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Paloma Parra Luz G. Gutierrez Rodolfo Valtierra Samuel Servin Isaac Valdez

Cicarización y hemostasia

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Paloma ParraLuz G. GutierrezRodolfo Valtierra

Samuel ServinIsaac Valdez

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PROCESO DE LA CURACION DE LAS HERIDASINTRODUCCION

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Los daños que sufren los tejidos como consecuencia de agresiones, ya sean físicas, químicas o biológicas en medicina reciben el nombre de lesiones.

La profundidad de las lesiones será en función del agente agresor y magnitud del daño.

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Las heridas son lesiones ocasionadas por traumatismos mecanicos.

Rotura en tejidos blandos

FracturaTejido semirrigido o rigido agredido

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Por contusion

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Por proyectil de arma de fuego

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Por mordedura

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CLASIFICACION POR PROFUNDIDAD

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LAS HERIDAS SE CLASIFICAN Y SE RECONSTRUYEN SEGÚN SU PROBABILIDAD DE INFECCION

Según su estado bacteriologico:

Tipo I: herida limpia. No contaminacion exogena ni endogena->no hay infeccion.

Tipo II: herida limpia contaminada. Sospecha de bacterias por tecnica eteril violada de quirofano.

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Tipo III: herida contaminada. Hay contaminacion evidente pero sin infalmacion, ni material purulento.traumatismos en vias publicas ointervencione con derrames del tubo digestivo.

Tipo IV: herida sucia o infectada. Infeccion evolutiva->largo tiempo (+12hrs.)o presencia de fuente septica bien identificada como perforacion de una ulcera peptica

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Cuando solo son del tipo I y II se sutura directamente los planos, del tipo III se sutura de forma parcial y por lo general las del tipo IV no se suturan, solo se aproximan para dejar salir el material purulento.

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SECUENCIA DE CAMBIOS DE LA CICATRIZACION

El proceso por el cual se llegan a sanaar las heridas se divide en 3 etapas:

Fase inflamatoria Fase proliferativa Fase de remodelacion

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FASE INFLAMATORIA En esta van a participar:

Plaquetas: produciendo prostaglandinas vasoconstrictoras como el tromboxano para favorecer a las hemostasia y ayudar en la formación del coagulo.

Después por la salida de plasma y otros elementos de la sangre se desencadena la cascada de la coagulacion, formando el coagulo de fibrina.

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FASE PROLIFERATIVA

Al igual que la inflamacion, la proliferacion celular tiene elementos fundamentales para la reconstruccion de herida

Epitelizacion: la respuesta de las cels. Epidermicas comienza dentro delas 1ras 24hrs despues de la lesion.

La mitosis tarda un poco mas, por lo general de 48-72hrs despues de la lesion.

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Angiogenesis: el terminno se utiliza para designar la proliferacion de células endoteliales o nuevos vasos.

También estas células participan en lo que es la matriz de la herida (sustancia fundamental) compuesta de proteinas fibrosas que ayudan a la formación de colágena.

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Van a aparecer fibroblastos entre 48 y 72hrs y junto con los nuevos vasos y la matriz van formar el tejido llamado ¨granulacion¨ el cual constituye unoo de los signos macroscopicos de evolucion de la herida hacia la cicatrizacion.

Todo esto para que las células tomen n a apariencia similar a la que tuvieron en condiciones basales

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CONTRACCIÓN DE LA HERIDA

- Mecanismo biológico por medio del cual las dimensiones de una herida extensa y no suturada disminuye durante la cicatrización

- Las fuerzas contráctiles producidas por este tejido son resultado de una transición entre fibroblastos y el musculo liso

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CONTRACCIÓN DE LA HERIDA

El cito esqueleto de los miofibrobalstos contienen filamentos de las proteínas contráctiles actina y miosina que ubican sobre las líneas de contracción

La contracción depende de la población celular y de la concentración de colágena en la herida

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FASE DE REMODELACIÓN

Cuando ha sido reparada la rotura de la continuidad de los tejidos, el estimulo angiogeno disminuye en intensidad

tensiones elevadas de oxígenos en los tejidos se inicia un periodo en el que la herida madura, presenta remodelación morfológica, disminuye la hiperemia y su vascularidad

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FASE DE REMODELACIÓN

• Las macromoléculas dérmicas como la fibronectina, acido hialuronico, los proteoglucannos, y la colagena funcionan como andamio para la migración celular y soporte de los tejidos

• El aumento progresivo del deposito de colagena alcanza su máximo entre 2 a 3 semanas después de la lesión

• Aproximadamente 42 días después de la lesión la cicatriz contiene el total de la colagena que ha de acumula

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FASE DE REMODELACIÓN La remodelación representa entonces un

equilibrio entre síntesis y degradación que se efectúa por medio de enzimas

La hialuronidasa inicia su actividad hacia la segunda semana de la evolución de la herida

Los activadores del plasmininogeno convierte a esta substancia en plasmina la cual a su vez degrada algunas proteínas como la fibrina

Las colagenasas son secretadas por los granulocitos, macrófagos, los fibroblastos, y las células epiteliales

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CONCEPTOS DE REGENERACIÓN, REPARACIÓN Y CICATRIZACIÓN

La curación de la heridas es un proceso biológico fundamental que depende de la capacidad de la célula primordial para multiplicarse diferenciarse y reemplazarse a los tejidos que perdieron su viabilidad.

Desde la antigüedad se ha observa dado que la capacidad de regeneración esta suprimida en los tejidos especializados y en la actualidad se presume que esto sucede a nivel de la expresión genética

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CONCEPTOS DE REGENERACIÓN, REPARACIÓN Y CICATRIZACIÓN

La amputación de órganos o la resección de tejidos llega a sanar con la formación de una cicatriz fibrosa formada con tejido conectivo en la que participa solo en forma mínima la regeneración se recupera la continuidad física pero no se restituye la forma original ni la función.

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CÉLULAS MADRE Y REGENERACIÓN DE TEJIDOS

Las células que permanecen en el estado indiferenciado se llaman células madre, células tallo, troncales, o progenitoras

Están indentificadadas como los actores de la renovación constante de los tejidos, su actividad es mucho mas aparente en la renovación de los epitelios y de los elementos figurados de la sangre

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TIPOS DE CICATRIZACIÓN

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CIERRE POR PRIMERA INTENCIÓN

Son las heridas en las que no hay complicaciones, sus bordes son netos y limpios sanan en menos de 15 días cuando los tejidos se aproximan por medios de fijación en estos casos el metabolismo de la colagena es sano.

La remodelación por la actividad de la colagena se produce una cicatriz lineal fina de apariencia similar a las líneas de palma de la mano

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CIERRE PRIMARIO RETARDADO

• Por lo general es una herida abierta durante varios días con objeto de permitir que se limpie, una ves establecido el tejido de granulación sano, se realiza el cierre quirúrgico en forma diferida o retardada y se espera que evolucione de modo similar al cierre primario

• Asi se permite que los mecanismo de normales de defensa disminuyan el numero de bacterias y eliminen el tejido muerto

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CIERRE POR GRANULACIÓN • En México es usualmente llamado cierre

por granulación

• Su evolución toma mas de 15 días para sanar debido a que las fuerzas naturales de la contracción son complejas y el epitelio debe cubrir mayor superficie

• Cuando estas heridas son muy extensas o existen circunstancias patológicas que impiden la contracción y la formación del epitelio sano la herida llega a permanecer abierta por mas tiempo

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REEPITELIZACION Son lesiones dermoepidermicas del tipo de las

excoriaciones que solo implican el epitelio y la porción superficial de la dermis curan por regeneración

Cuando la perdida de piel no afecta sus capas las células epiteliales residuales los folículos pilosos y las glándulas sebáceas activan células que emigran y se reproducen [ara cubrir la dermis expuesta con nuevas células epiteliales

Al no haber deposito de colagena no se produce contracción y por lo tanto no queda cicatriz

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LINEAMIENTOS GENERALES EN EL MANEJO DE LAS HERIDAS

Determinar que posibilidad de evolución de la herida en relación a su estado bacteriológico.

Cierre Primario H. Limpia Cierre Primario H. Limpia Contaminada

Profilaxis de la infección + Drenaje preventivo

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LINEAMIENTOS GENERALES EN EL MANEJO DE LAS HERIDAS

La herida no debe ser suturada con tensión excesiva de los tejidos

Las suturas de sostén se colocan en las fascias aponeuroticas y en la dermis

Los hilos de sutura fabricados con hebras trenzadas tienen mas posibilidad de albergar bacterias.

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LINEAMIENTOS GENERALES EN EL MANEJO DE LAS HERIDAS

Utilizar la mínima cantidad necesaria de hilos y materiales remanentes en un herida

Utilizar suturas absorbibles acorde al tiempo de cicatrizacion esperado por zona tratada.

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LINEAMIENTOS GENERALES EN EL MANEJO DE LAS HERIDAS

Se recomienda suturas subdermicas finas absorbibles en niños

Los bordes de la piel nunca deben estar, invertidos, evertidos o sobrepuestos.

Si se sutura erróneamente se puede provocar necrosis de la zona afectada.

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LINEAMIENTOS GENERALES EN EL MANEJO DE LAS HERIDAS

Se disminuyen las posibilidades de infección si se logra hemostasia efectiva y se elimina tejido necrotico.

Las incisiones hechas con instrumentos cortantes cicatrizan mejor que las hechas con electrocauterio, criocauterio o láser.

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LINEAMIENTOS GENERALES EN EL MANEJO DE LAS HERIDAS

Los agentes antisépticos son útiles para limpiar la piel intacta, pero utilizados en el interior de las heridas inhiben la proliferación celular.

La herida limpia y suturada debe estar cubierta durante las primeras 48 horas. Después de ese tiempo ya se formó un sello de epitelio y la herida se cubre con gasas solo por seguridad.

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LINEAMIENTOS GENERALES EN EL MANEJO DE LAS HERIDAS

Por lo general las heridas abiertas y contaminadas que no tienen mucha extension cierran por granulacion o segunda intencion.

El cambio frecuente de las gasas desprende el tejido muerto, los restos celulares y cuerpos bacterianos y expone limpio el tejido de granulacion

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LINEAMIENTOS GENERALES EN EL MANEJO DE LAS HERIDAS

Cuando las heridas abiertas son demasiado extensas para que lleguen a contraerse y se puedan cubrir de epitelio es preferible cubrirlas oportunamente con injertos libres de piel, o bien, se llena el defecto con colgajos cutáneos que se deslizan de las regiones adyacentes.

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LINEAMIENTOS GENERALES EN EL MANEJO DE LAS HERIDAS

Cuando la contaminacion bacteriana es elevada se prefiere optar por el cierre retardado.

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HERIDA CRÓNICA ABIERTA

Son lesiones que no cicatrizan en el tiempo normal.

Denota que existe el potencial de cicatrización pero esta temporalmente bloqueado.

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CAUSAS LOCALES DE RETRASO EN LA CICATRIZACIÓN Infección Enfermedades Arteriales Obstructivas Defectos en la técnica quirúrgica Presencia de tejido necrotico Aproximación No Anatómica Radioterapia

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CAUSAS GENERALES DE RETRASO EN LA CICATRIZACIÓN

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CICATRIZACIÓN EN TEJIDO FETAL

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CICATRIZACIÓN PATOLÓGICA

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CICATRIZACIÓN PATOLÓGICA

CICATRIZ QUELOIDE

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CICATRIZACIÓN PATOLÓGICA

CICATRIZ HIPERTROFICA

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CICATRIZACIÓN PATOLÓGICA

CARCINOMA EPIDERMOIDE

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CICATRIZACIÓN PATOLÓGICA

CONTRACTURA (DE DUPUYTREN)

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CICATRIZACIÓN PATOLÓGICA

DEHISCENCIA

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CICATRIZACIÓN PATOLÓGICA

EVENTRACION

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CICATRIZACIÓN PATOLÓGICA

FISTULACION

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CICATRIZACIÓN PATOLÓGICA

ULCERA

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HEMOSTASIA

Maniobra en la cual se detiene el sangrado de los vasos que se han seccionado y se dividen o separan lso vasos interpuestos para no incrementar la pérdida de sangre

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Cuando se secciona la pared de un caso sanguíneo, la sangre que sale tiende a coagularse espontáneamente en el sitio, impidiendo una mayor pérdida.

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Pero cuando los vasos lesionados son de calibre importante el sangrado no se detiene y se presenta la hemorragia, en este momento el cirujano tiene que ejecutar la maniobra quirúrgica conocida como hemostasia

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HEMOSTASIA QUIRÚRGICA TEMPORAL

Con esta maniobra se busca detener el sangrado de modod inmediato y se usa mientras no se pueda aplicar el medo definitivo.

En la hemostasia temporal se recurre a medios mecánicos como la presión.

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HEMOSTASIA QUIRÚRGICA TEMPORAL

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La hemostasia instrumentada es muy precisa porque se hace con instrumentos que ocluyen y fijan de manera temporal el vaso o los vasos que sangran; la más comun es la hemostasia por pinzamiento.

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El medio más técnico en cirugía consiste en identificar en forma oportuna los vasos que se han de seccionar, aplicar dos pinzas hemostáticas en cada lado y dividirlos entre ellas.

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Pinzas arteriales o vasculares, de bocado atraumático:

Estas pinzas toman el vaso sin dañar sus paredes y lo ocluyen transitoriamente.

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MÉTODO HEMOSTÁTICO TEMPORAL

Taponamiento: Se hace con compresas o tiras de gasa para detener hemorragias “en capa” producidas por múltiples lesiones de vasos pequeños que serían difícil de localizar individualmente. Se ejerce compresión en organos como el hígado, páncreas o pulmon.

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TAPONAMIENTO

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HEMOSTASIA DEFINITIVA

Es la que se hace quirúrgicamente al obliterar en forma directa y permanente los vasos sangrantes o al reconstruir la solución de continuidad de las paredes de un vaso sanguíneo roto.

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LIGADURA DE LOS VASOS Es el método más

empleado. En pequeños vasos sangrantes en el tejido adiposo se usa por lo común hebra de catgut simple de calibre 2 a 3-0.

Para vasos arteriales:material inabsorbible o absorbible sintetico del mismo calibre.

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TRANSFIJACIÓN

El vaso o tejido que se desea obliterar se traspasa con aguja e hilo, se rodea el elemento anatómico con el hilo y se anuda firmemente.

Se usa para la ligadura de vasos grandes o tejidos muy vascularizados.

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RECONSTRUCCIÓN VASCULAR Cuando no se desea

obliterar vasos de gran calibre que están sangrando, se toman los dos cabos del vaso con pinzas arteriales de bocado atraumático y se hace reconstrucción arterial para restablecer el flujo de sangre al retirar las pinzas.

Ej: vasos de la importancia de los ilíacos y femorales

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GRAPAS METÁLICAS

Se colocan con una pinza especial para obliterar individualmente vasos de pequeño calibre en las zonas de dificl acceso o que etsan rodeadas con tejido laxo.

Se aplica con una pinza especial que rodea el vaso por ocluir; a medida que el mecanismo del aplicador se acciona las mandíbulas cierran la pieza metálica que se deja alojada en forma permanente en los tejidos.

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GRAPAS METÁLICAS

Ej: neurocirugía y en la cardiovascular

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CERA DE HUESOS

En el hueso no es posible realizar ligaduras así que, por lo general, se oblitera el tejido sponjoso sangrante con cera de abejas estéril que se unta en la superficie ósea y detiene el sangrado.

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HEMOSTASIA POR MEDIOS QUÍMICOS

Estos métodos no son tan utilizados dado a que no hay ningún sustituto para la hemostasia quirúrgica.

Dentro de estos métodos tenemos los siguientes:

• Compresa de gelatina• Celulosa oxidada.

• Colágena microcristalina

• Trombina para uso tópico

• Adhesivos Biológicos.

Oxitocina (contracción del útero después del parto). Astringentes (vasoconstricción).

Oxigenación hiperbárica

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COMPRESAS DE GELATINA Es una substancia hemostática absorbente que es una

solución de gelatina purificada a la que se ha dado consistencia espumosa, secada y esterilizada con calor seco.

Su tamaño puede variar.

Para su utilización, esta se sumerge en un suero salino caliente y se exprime contra una superficie plana antes de entregarla al cirujano.

Cuando se coloca sobre un área de hemorragia capilar, la fibrina se deposita en los intersticios y la compresa se hincha, formándose una coágulo resistente.

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Ésta puede absorber 45 veces su propio peso en sangre.

Demora de 20 a 45 días en reabsorberse.

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CELULOSA OXIDADA Son derivados absorbibles de celulosa y

se obtienen en forma de compresas similares al algodón absorbente o mallas de gasa, como mallas fibrilares o en polvo.

Se oprime fuertemente contra el sitio de hemorragia hasta lograr la hemostasia.

Al contacto con la sangre la celulosa

oxidada forma inmediatamente un coagulo. Esta aumenta de tamaño y forma un gel que inhibe la hemorragia.

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COLÁGENA MICROCRISTALINA

Es un polvo hecho con el corion de bovino perfectamente purificado que se usa como hemostático tópico.

Esta al ponerse en contacto con una superficie de hemorragia capilar, se logra la hemostasia por la adhesión de las plaquetas y el rápido deposito de fibrina entre los intersticios de la colágena cuya cohesión es un propiedad inherente.

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TROMBINA

Es una enzima que se extrae de la sangre de bovino y se usa como hemostático tópico.

Tiene la propiedad de acelerar la coagulación de la sangre y detener la hemorragia capilar.

Solo se utiliza de forma local, nunca intramuscular o intravenosa.

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ADHESIVOS BIOLÓGICOS.

Es mas fisiológico el uso de plasma autólogo obtenido de la sangre del paciente que se opera o de un solo donante, llamado homólogo.

El fibrinógeno, tibio a 37 C, se aplica con un volumen igual de trombina para obtener hemostasia en las superficies sangrantes.

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MÉTODOS MECÁNICOSINSTRUMENTOS DE HEMOSTASIA. Las pinzas para ocluir vasos tienen bordes dentados en

la parte que “pinza”, se estabilizan con una cremallera y se controlan con unos anillos.

Se utilizan para tomar pequeñas cantidades de tejido o para comprimir vasos sanguíneos.

Existen una gran variedad de modelos de pinzas que se usan para obtener hemostasia.

Entre algunas de las mas importantes dado a importantes cirujanos son:

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Toda pinza hemostática tiene un bocado, una cruz, ojos para los dedos y una cremallera de cierre, se diferencia en sus tamaños y en la forma, longitud y en la delicadeza del bocado.

ListonPean

KocherHalsted

Crile

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TÉCNICA DE HEMOSTASIA EN PLANOS SUPERFICIALES

Después de la incisión de la piel y al iniciar la división del tejido celular subcutáneo, los planos comienzan a sangrar; el ayudante y el cirujano colocan una compresa que absorba la sangre en cada uno de los lados de la incisión.

La maniobra tiene el doble propósito de exponer los planos mas profundos al separar las compresas y realizar hemostasia comprimiendo en forma directa los pequeños vasos generalmente dejan de sangrar en pocos minutos por el solo mecanismo fisiológico.

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ELECTROCAUTERIO

Otra técnica de hemostasia para planos superficiales es el uso del electrocauterio.

El oscurecimiento del vaso indica que se ha

coagulado o carbonizado y como resultado tenemos la hemostasia.

No se debe abusar del uso del electrocauterio porque podría causar una inflamación secundaria a la quemadura.

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BIBLIOGRAFÍA Cirugia Educacion quirúrgicaAbel Archundia3era. ediciónpanamericana

Tecnicas de quirofano de Berry y KohnLucy Jo AtkinsonMary Louise KohnQuinta edición.interamericana