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Cirugía Antirrreflujo R3CG Ana Lilia Pacheco Carrillo

Cirugía Antireflujo

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  • 1. Ciruga Antirrreflujo R3CG Ana Lilia Pacheco Carrillo

2. Objetivos 3. La ciruga antirreflujo es un tratamiento adecuado y eficaz : ERGE refractaria al tratamiento mdico Reciben tratamiento supresor del cido durante toda su vida Efectos adversos del tratamiento mdico. Surg Clin N Am 88 (2008) 943958 4. Introduccin Rudolph Nissen 1956. Ciruga 360 Modificaciones: Andr Toupet Jacques Dor Vicente Guarner Mario Rossetti 1991 Bernard Dallemagne Cirugia Laparoscpica Antirreflujo JSLS (2010)13:332341 The Evolution and Long-Term Results of Laparoscopic Antireflux Surgery for the Treatment of Gastroesophageal Reflux Disease, Davis CS et al. 5. JSLS (2010)13:332341 The Evolution and Long-Term Results of Laparoscopic Antireflux Surgery for the Treatment of Gastroesophageal Reflux Disease, Davis CS et al. 6. Algoritmo Terapeutico Surg Clin N Am 88 (2008) 943958 7. Tcnica Quirurgica 8. Objetivo Establecer una presin eficaz del EEI La CA abierta Cuando no disponemos de ninguna tcnica laparoscpica . Contraindicaciones de la CA laparoscpica: Coagulopata no corregible EPOC grave Embarazo en el primer trimestre. Qx abdominal superior previa y, en particular CA abierta anterior Surg Clin N Am 88 (2008) 943958 9. Tratamiento quirrgico del reflujo gastroesofgico del adulto por laparotoma 10. Indicaciones quirrgicas Consenso franco-belga de enero de 1999 Paciente que, con un reflujo tpico, no puede prescindir de un tratamiento de mantenimiento eficaz Resistencia al tratamiento medico. Mahon compar la tcnica de Nissen con el tratamiento mdico, todas las puntuaciones de calidad de vida fueron mejores para el tratamiento quirrgico. M. Scott, J. Lubrano, J.-M. Muller, E. Huet. Tratamiento quirrgico del reflujo gastroesofgico del adulto por laparotoma. EMC - Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo 2007:1-20 11. Eleccin de la va de acceso Abierta: Contraindicaciones generales de la laparoscopia Fracasos y complicaciones peroperatorias de la laparoscopia Reintervenciones por fracaso o recidiva Reflujo complicado con estenosis, braquiesfago o esfago de Barrett que no pueden tratarse por laparoscopia. M. Scott, J. Lubrano, J.-M. Muller, E. Huet. Tratamiento quirrgico del reflujo gastroesofgico del adulto por laparotoma. EMC - Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo 2007:1-20 12. Principios bsicos del tratamiento quirrgico Principios quirrgicos bsicos: Reconstruccin anatoma normal segmento 3-4 cm de esfago terminal en el abdomen Permita restablecer un esfnter con una presin normal Sistema valvular Objetivo: Suprimir los sntomas evitando los efectos secundarios asociados al propio tratamiento 13. Va de acceso Abdominal Media supraumbilical Subcostal izquierda Transversal biinfracostal Torcico Toracica Izquierda 7 EIC M. Scott, J. Lubrano, J.-M. Muller, E. Huet. Tratamiento quirrgico del reflujo gastroesofgico del adulto por laparotoma. EMC - Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo 2007:1-20 14. Hay et al: cojn colocado entre la punta del omplato y la apfisis xifoides. M. Scott, J. Lubrano, J.-M. Muller, E. Huet. Tratamiento quirrgico del reflujo gastroesofgico del adulto por laparotoma. EMC - Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo 2007:1-20 Una vez el paciente est colocado, se elige la va de acceso, media o subcostal izquierda. La exposicin de la regin del hiato se efecta colocando un separador de tipo valva de Toupet y una valva flexible protegida con la que se rechaza hacia arriba y a la derecha el lbulo izquierdo del hgado para poder acceder a la regin hiatal. 15. Diseccin y Movilizacin Incisin de la membrana frenoesofgica Identificacin de los pilares del diafragma, se rodea al esfago. Colocar un lazo que permite una diseccin ms amplia del esfago y su descenso en 4-5 cm. Movilizar el : abrir la parte superior del epipln menor Arteria heptica izquierda (disecar y rechazarla hacia abajo) M. Scott, J. Lubrano, J.-M. Muller, E. Huet. Tratamiento quirrgico del reflujo gastroesofgico del adulto por laparotoma. EMC - Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo 2007:1-20 16. M. Scott, J. Lubrano, J.-M. Muller, E. Huet. Tratamiento quirrgico del reflujo gastroesofgico del adulto por laparotoma. EMC - Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo 2007:1-20 Acceso del esfago abdominal. Exposicin del nervio vago anterior izquierdo. 17. M. Scott, J. Lubrano, J.-M. Muller, E. Huet. Tratamiento quirrgico del reflujo gastroesofgico del adulto por laparotoma. EMC - Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo 2007:1-20 Maniobras de diseccin digital del esfago torcico inferior. 18. Colocacin de un lazo alrededor del esfago abdominal liberado. M. Scott, J. Lubrano, J.-M. Muller, E. Huet. Tratamiento quirrgico del reflujo gastroesofgico del adulto por laparotoma. EMC - Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo 2007:1-20 19. M. Scott, J. Lubrano, J.-M. Muller, E. Huet. Tratamiento quirrgico del reflujo gastroesofgico del adulto por laparotoma. EMC - Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo 2007:1-20 Aproximacin de los pilares del diafragma: -El esfago se lateraliza hacia la izquierda con un lazo y/o una pinza curva de diseccin. -El pilar izquierdo se rechaza hacia la derecha con una pinza de Babcock. 20. M. Scott, J. Lubrano, J.-M. Muller, E. Huet. Tratamiento quirrgico del reflujo gastroesofgico del adulto por laparotoma. EMC - Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo 2007:1-20 Maniobra de Collis Comprobar la permeabilidad del orificio esofgico del diafragma por va abdominal tras la aproximacin de los pilares del diafragma. 21. M. Scott, J. Lubrano, J.-M. Muller, E. Huet. Tratamiento quirrgico del reflujo gastroesofgico del adulto por laparotoma. EMC - Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo 2007:1-20 Maniobra de Collis por va torcica. 22. M. Scott, J. Lubrano, J.-M. Muller, E. Huet. Tratamiento quirrgico del reflujo gastroesofgico del adulto por laparotoma. EMC - Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo 2007:1-20 Procedimientos quirrgicos Tcnicas de reposicin anatmica Tcnicas valvulares Intervenciones indirectas. 23. M. Scott, J. Lubrano, J.-M. Muller, E. Huet. Tratamiento quirrgico del reflujo gastroesofgico del adulto por laparotoma. EMC - Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo 2007:1-20 Procedimientos de reposicin anatmica Intervencin de Lortat- Jacob Aproximacin de los pilares del diafragma con dos o tres puntos separados de hilo no reabsorbible. Cierre del ngulo de His fijacin del borde derecho del fundus al borde izquierdo del esfago fijacin del vrtice del polo superior a la cpula diafragmtica 24. M. Scott, J. Lubrano, J.-M. Muller, E. Huet. Tratamiento quirrgico del reflujo gastroesofgico del adulto por laparotoma. EMC - Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo 2007:1-20 Intervencin de Hill 1967 A. Paso de los puntos entre los bordes anterior y posterior de la curvatura menor del estmago y el ligamento arqueado del diafragma. B. Aspecto final. Puntos apretados entre la curvatura menor y el ligamento arqueado. Mortalidad 0,2% Morbilidad 1% Eficacia a largo plazo del 80-83% 25. Procedimientos valvulares Belsey Nissen Fundoplicaturas parciales de tipo Toupet (180) Subtotales de 270. M. Scott, J. Lubrano, J.-M. Muller, E. Huet. Tratamiento quirrgico del reflujo gastroesofgico del adulto por laparotoma. EMC - Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo 2007:1-20 26. Tcnica de Belsey-Mark Fundoplicatura parcial de 240 practicada por va torcica izquierda A. Va torcica izquierda. Paso de la primera bolsa entre el esfago y el estmago. B. Paso de la segunda bolsa entre el esfago por arriba y el estmago y el diafragma por abajo. 27. C. Paso de la segunda bolsa abarcando el diafragma. D. Aspecto del corte frontal. La primera bolsa se ha apretado y la segunda est preparada y pasada por el diafragma. E. Aspecto final en el corte frontal. Las dos bolsas se han apretado y el montaje definitivo queda en situacin subdiafragmtica. 28. M. Scott, J. Lubrano, J.-M. Muller, E. Huet. Tratamiento quirrgico del reflujo gastroesofgico del adulto por laparotoma. EMC - Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo 2007:1-20 F. Aspecto final en el corte transversal. La vlvula abarca dos tercios de la circunferencia del esfago. G. Aspecto final (visin endotorcica izquierda). 85% de buenos resultados a largo plazo, con un 11% de recidivas. A los 10 aos, la mortalidad es del 1%. 29. M. Scott, J. Lubrano, J.-M. Muller, E. Huet. Tratamiento quirrgico del reflujo gastroesofgico del adulto por laparotoma. EMC - Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo 2007:1-20 Intervencin de Nissen y variantes 30. M. Scott, J. Lubrano, J.-M. Muller, E. Huet. Tratamiento quirrgico del reflujo gastroesofgico del adulto por laparotoma. EMC - Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo 2007:1-20 Nissen clsica: Ligadura de los vasos cortos Las dos partes de la vlvula se presentan con pinzas de Babcock. Los hilos se pasan por las dos vlvulas y por la pared anterior del esfago. 31. M. Scott, J. Lubrano, J.-M. Muller, E. Huet. Tratamiento quirrgico del reflujo gastroesofgico del adulto por laparotoma. EMC - Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo 2007:1-20 Tcnica de Nissen-Rosseti: Fundoplicatura total a expensas de la cara anterior, sin ligadura de los vasos cortos. 32. M. Scott, J. Lubrano, J.-M. Muller, E. Huet. Tratamiento quirrgico del reflujo gastroesofgico del adulto por laparotoma. EMC - Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo 2007:1-20 Tcnica de Nissen laxa Ligadura de los vasos cortos Adosamiento de 2 cm de las dos partes de la vlvula con una sonda de calibracin impide la compresin del esfago. 33. M. Scott, J. Lubrano, J.-M. Muller, E. Huet. Tratamiento quirrgico del reflujo gastroesofgico del adulto por laparotoma. EMC - Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo 2007:1-20 Nissen laxo con calibracin intraesofgica y ligadura de los vasos cortos. 34. Buenos resultados a largo plazo en el 87% de los casos Reintervenciones del 1% Mortalidad del 1% [40]. El principal objetivo de este procedimiento es el de reconstruir la funcin del esfnter esofgico inferior y de la longitud del esfnter. M. Scott, J. Lubrano, J.-M. Muller, E. Huet. Tratamiento quirrgico del reflujo gastroesofgico del adulto por laparotoma. EMC - Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo 2007:1-20 35. Intervencin de Toupet y fundoplicatura posterior de 270 M. Scott, J. Lubrano, J.-M. Muller, E. Huet. Tratamiento quirrgico del reflujo gastroesofgico del adulto por laparotoma. EMC - Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo 2007:1-20 36. A. Fundoplicatura posterior de 180. La vlvula se fija por detrs a los pilares del diafragma y a los lados en los bordes derecho e izquierdo del diafragma. M. Scott, J. Lubrano, J.-M. Muller, E. Huet. Tratamiento quirrgico del reflujo gastroesofgico del adulto por laparotoma. EMC - Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo 2007:1-20 37. B. Fundoplicatura posterior de 270. La vlvula se fija por detrs a los pilares del diafragma. A los lados el adosamiento entre el esfago y el borde derecho de la vlvula polar se efecta en dos planos superpuestos. 38. El principal inconveniente de las fundoplicaturas de 180 es la degradacin de los resultados con el tiempo. Presin normal: 85% a 3 aos Disfagia 0-3% M. Scott, J. Lubrano, J.-M. Muller, E. Huet. Tratamiento quirrgico del reflujo gastroesofgico del adulto por laparotoma. EMC - Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo 2007:1-20 39. M. Scott, J. Lubrano, J.-M. Muller, E. Huet. Tratamiento quirrgico del reflujo gastroesofgico del adulto por laparotoma. EMC - Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo 2007:1-20 Tcnica de Dor Fundoplicatura anterior de 180. El borde derecho de la vlvula se fija al pilar derecho del diafragma. 40. Intervenciones indirectas Prtesis de Angelchik M. Scott, J. Lubrano, J.-M. Muller, E. Huet. Tratamiento quirrgico del reflujo gastroesofgico del adulto por laparotoma. EMC - Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo 2007:1-20 41. Derivacin duodenal o intervencin de Holt y Large La intervencin consiste en efectuar una vagotoma troncular bilateral y una antrectoma, restableciendo la continuidad digestiva mediante un asa en Y de 70 cm de longitud. Modificacin de la composicin del reflujo cuyo contenido no puede ser cido debido a la vagotoma y la antrectoma, ni alcalino a causa de la creacin del asa en Y que evita el reflujo biliar al mun gstrico. M. Scott, J. Lubrano, J.-M. Muller, E. Huet. Tratamiento quirrgico del reflujo gastroesofgico del adulto por laparotoma. EMC - Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo 2007:1-20 42. A. Tubulizacin por va torcica con grapado mecnico. M. Scott, J. Lubrano, J.-M. Muller, E. Huet. Tratamiento quirrgico del reflujo gastroesofgico del adulto por laparotoma. EMC - Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo 2007:1-20 43. B. Tcnica de Collis-Nissen. Tubulizacin gstrica y vlvula circular de 360. M. Scott, J. Lubrano, J.-M. Muller, E. Huet. Tratamiento quirrgico del reflujo gastroesofgico del adulto por laparotoma. EMC - Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo 2007:1-20 44. C. Tcnica de Collis-Nissen por va abdominal. Tras la transfixin del estmago con una pinza mecnica circular, se corta y se grapa el estmago (tubulizacin) y se efecta una fundoplicatura completa. M. Scott, J. Lubrano, J.-M. Muller, E. Huet. Tratamiento quirrgico del reflujo gastroesofgico del adulto por laparotoma. EMC - Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo 2007:1-20 45. En cuanto a la eleccin de la intervencin Nissen y de Toupet son eficaces en el control del reflujo La fundoplicatura anterior es superior al Nissen en lo que se refiere a la reintervencin precoz por fracaso Toupet es superior a la fundoplicatura anterior en el control del reflujo Complicaciones funcionales son ms frecuentes Nissen Dor se adapta al tratamiento del reflujo durante las miotomas de Heller y permite, adems de tratar el reflujo, recubrir la seccin muscular anterior y garantizar una cicatrizacin con menor riesgo de fstula postoperatoria. Por el momento no existen resultados a largo plazo que permitan confirmar la superioridad de una tcnica en cuanto a la disfagia, la recidiva del reflujo o la calidad de vida. 46. Tratamiento quirrgico laparoscpico del reflujo gastroesofgico 47. Los principios: Diseccin y movilizacin del esfago para disponer de un segmento de esfago intraabdominal. Aproximacin de los pilares por detrs del esfago. Confeccin de una vlvula retroesofgica sin tensin. M. Scott, J. Lubrano, E. Huet. Tratamiento quirrgico laparoscpico del reflujo gastroesofgico no complicado. EMC - Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo 2008:1-11 [Article 40-188]. 48. Colocacin del paciente M. Scott, J. Lubrano, E. Huet. Tratamiento quirrgico laparoscpico del reflujo gastroesofgico no complicado. EMC - Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo 2008:1-11 [Article 40-188]. 49. Colocacin de los trocares M. Scott, J. Lubrano, E. Huet. Tratamiento quirrgico laparoscpico del reflujo gastroesofgico no complicado. EMC - Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo 2008:1-11 [Article 40-188]. 50. Exposicin de la regin hiatal M. Scott, J. Lubrano, E. Huet. Tratamiento quirrgico laparoscpico del reflujo gastroesofgico no complicado. EMC - Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo 2008:1-11 [Article 40-188]. 51. Acceso al esfago: incisin de la pars condensa y diseccin del pilar derecho M. Scott, J. Lubrano, E. Huet. Tratamiento quirrgico laparoscpico del reflujo gastroesofgico no complicado. EMC - Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo 2008:1-11 [Article 40-188]. 52. Acceso al esfago: incisin de la membrana frenoesofgica M. Scott, J. Lubrano, E. Huet. Tratamiento quirrgico laparoscpico del reflujo gastroesofgico no complicado. EMC - Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo 2008:1-11 [Article 40-188]. 53. Acceso al esfago: diseccin del pilar izquierdo en el borde izquierdo del esfago. M. Scott, J. Lubrano, E. Huet. Tratamiento quirrgico laparoscpico del reflujo gastroesofgico no complicado. EMC - Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo 2008:1-11 [Article 40-188]. 54. Acceso al esfago: paso de la brecha retroesofgica M. Scott, J. Lubrano, E. Huet. Tratamiento quirrgico laparoscpico del reflujo gastroesofgico no complicado. EMC - Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo 2008:1-11 [Article 40-188]. 55. Exposicin del hiato tras la movilizacin del esfago M. Scott, J. Lubrano, E. Huet. Tratamiento quirrgico laparoscpico del reflujo gastroesofgico no complicado. EMC - Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo 2008:1-11 [Article 40-188]. 56. Aproximacin de los pilares del diafragma por detrs del esfago M. Scott, J. Lubrano, E. Huet. Tratamiento quirrgico laparoscpico del reflujo gastroesofgico no complicado. EMC - Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo 2008:1-11 [Article 40-188]. 57. Paso de la vlvula por detrs del esfago M. Scott, J. Lubrano, E. Huet. Tratamiento quirrgico laparoscpico del reflujo gastroesofgico no complicado. EMC - Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo 2008:1-11 [Article 40-188]. 58. Movilizacin de la vlvula con la seccin de los vasos cortos 59. Procedimiento de Nissen M. Scott, J. Lubrano, E. Huet. Tratamiento quirrgico laparoscpico del reflujo gastroesofgico no complicado. EMC - Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo 2008:1-11 [Article 40-188]. 60. Procedimiento de Toupet M. Scott, J. Lubrano, E. Huet. Tratamiento quirrgico laparoscpico del reflujo gastroesofgico no complicado. EMC - Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo 2008:1-11 [Article 40-188]. 61. El xito de la Ciruga Antireflujo en el tratamiento de la ERGE descansa en gran medida en el conocimiento de la misma y en su diagnstico, en la adecuada seleccin del paciente, en la tcnica quirrgica slida y en el tratamiento postoperatorio. Surg Clin N Am 88 (2008) 943958