Cirugía Cardiaca

Cirugía Cardiaca

Taponamiento cardiaco

Dr. Cesar Pimienta Irala

Jefe de salaServicio de

Cardiocirugia

Taponamiento cardíaco

Es la compresión del corazón que ocurre cuando se acumula sangre o líquido en el espacio entre el miocardio (músculo del corazón) y el pericardio (saco exterior que cubre el corazón) y que produce un severo trastorno hemodinámico.

Taponamiento Cardiaco

El efecto principal de la compresión cardíaca es una alteración en el llenado de las cavidades durante la diástole, lo cual lleva a una disminución del gasto

cardíaco y de la presión arterial en un espectro variable en el que el paciente severamente comprometido puede estar en shock cardiogénico.

Anatomía.-Corazón ocupa la parte

central del mediastino medio.

-Pericardio: Irrigado por las ramas pericardiofrénicas de las mamarias internas y por las ramas pericárdicas de art. bronquiales, esofágicas y frénicas. Inervado por nervio frénico.

-Epicardio: irrigado por arterias coronarias. Inervado por fibras vasomotoras y sensitivas de los plexos coronarios.

Patología Quirúrgica del Pericardio.

Fisiopatología.•Capas serosa con capacidad de secreción y absorción.

•Funcion Lubricante y protectora.

•Las coronarias son epicardicas.

•Su eliminación no conllevatrastornos.

Taponamiento Cardíaco

Taponamiento cardíaco agudo

Taponamiento cardíaco crónico

Taponamiento cardíaco agudo

HemopericardioRuptura de la pared libre del ventrículo

postinfarto de miocardioAneurismo aórtico roto a cavidad pericárdicaDisección aórtica al pericardioNeoplasiasTratamiento anticoagulantePostoperatorio cirugía cardíacaPericarditis agudaBacterianaTuberculosaUrémicaEnfermedades del tejido conectivo

150 CC

Taponamiento cardíaco crónico

Causas infecciosasTuberculosisAlgunas parasitosisCausa no infecciosaUrémicoNeoplásicoMixedematosoPostirradiaciónSíndrome de DresslerSíndrome postpericardiectomíaQuilopericardio

1000 cc

Otras causas

Aneurisma aórtico disecante (torácico)

Cáncer pulmonar terminalAtaque cardíaco (IM agudo)Cirugía del corazónPericarditis causada por

infecciones virales o bacterianasHeridas en el corazón

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000181.htm



Otras causas potenciales abarcan:

Tumores cardíacosHipotiroidismoInsuficiencia renalColocación de vías centralesRadioterapia en el tóraxProcedimientos cardíacos invasivos

recientesCirugía reciente a corazón abiertoLupus eritematoso sistémico





Fisiopatología

• Acumulación de sangre en pericardio• Disminución volumen latido• Elevación compensatoria de la presión en

AD• Aumento del llenado diastólico en VD• Desplazamiento septo a la izquierda• Disminución del llenado VI• GC disminuido• Hipotensión isquemia miocardio acidosis

sistémica

Taponamiento cardiacoFisiopatología

La presión del espacio pericárdico es semejante a la AD.

>50cc en saco pericárdico la Presiones > o = a la PD de la AD y VD.

Se produce un colapso de las cavidades en diástole y TC.

Si hay hipovolemia el TC queda encubierto (elevación de P intrapericárdica y de la AD será menos notable).

Puede llegar al colapso de AI y VI

Disminuye el llenado diastólico y volumen sistólico en respuesta aumenta el tono simpático.(taquicardia,

resistencia arterial periférica elevada, disminuyen orina)

GC y PA disfunción , hipoperfusión, daño de bomba y deterioro de volumen por latido.

Manifestaciones Clínicas

• Signos Agudos:-Triada de Beck: Presión arterial baja Elevación de la presión venosa

central Ruidos cardiacos apagados

(corazón quieto)

- La ingurgitación yugular puede estar ausente debido a hipovolemia.

- Paciente estuporoso, agitado- Extremidades frías y húmedas- Taquipnea y taquicardia

Signo y examenes

No existen pruebas de laboratorio específicas para diagnosticar el

taponamiento. La ecocardiografía típicamente se usa

para ayudar a establecer el diagnóstico.

Signos:– La presión arterial puede bajar (pulso paradójico) cuando la

persona inhala profundamente.– La respiración puede ser rápida (más de 12 respiraciones por

minuto en un adulto)– La frecuencia cardíaca puede estar por encima de 100 (lo

normal es entre 60 y 100 latidos por minuto)– Los ruidos cardíacos se desvanecen durante un examen con

un estetoscopio.– Las venas del cuello pueden estar dilatadas (distendidas),

pero la presión arterial puede estar baja.– Los pulsos periféricos pueden estar débiles o ausentes.




TAPONAMIENTO CARDIACO

PRESION VENOSAELEVADA

HIPOTENSION

RC APAGADOS

PULSOPARADOJICO

DISTENCION VENOSA

TRIADA DE BECK

En esta afección, la sangre o el líquido se acumula dentro del pericardio. Esto impide que los ventrículos se expandan completamente. El exceso de presión del líquido impide que el corazón trabaje normalmente.


Exploraciones Complementarias. E.C.G.:Alteración de la repolarizacionventricular. ST y T.Alternancia eléctrica.Disminución de la amplitud de los potenciales.


Ecografía.Separación de los ecos del pericardio.Colapso diastólico Ad y Vd.Aumento del diámetro VD y

disminucióndel diámetro VI durante la inspiración.Desplazamiento del tabique IV.Aumento del patrón venoso en venassuprahepaticas.

Ecocardiografía:

-Sensibilidad de 90%-Especificidad 97%-Exactitud 90%-Detecta líquido a partir de 50 cc-No invasivo-Inconveniente: derrame pleural o

neumotórax puede confundir al observador.

-Falsos negativos 5 a 10 %

TRATAMIENTO

La medida básica para tratar el taponamiento cardíaco es la extracción de líquido para eliminar la

compresión del corazón, por medio

de la pericardiocentesis

o por métodos quirúrgicos.

Diagnósticos

Ventana pericárdica:-Hasta hace poco era el método gold

estándar para diagnóstico de hemopericardio.

-Incisión vertical por la línea media sobre apófisis xifoideo se visualiza el pericardio y si hay sangre dentro de él.

-Seguro, invasivo, rápido y preciso.

Pericardiocentesis Definición Es la obtención de liquido pericárdico mediante aspiración utilizando una aguja. Es un procedimiento de urgencia.


CVCECOCARDIOGRAMA

PERICARDIOCENTESISMETODO SUBXIFOIDEO

ALTO INDICE DE SOSPECHANO RPTA A RESUCITACION

Pericardiocentesis

Indicaciones– Diagnostica– Terapéutica: taponamiento

pericardico, drenaje pericardico.

– Como auxiliar en el tratamiento preoperatorio del paciente que requiere pericardiectomia

• La mejor ruta de acceso para la pericardiocentesis es la subxifoidea, pues evita lesiones de las arterias coronarias.

• Previa asepsia con alcohol yodado y bajo anestesia local (en los casos urgentes se omite la anestesia) se efectúa la punción 5 cm por debajo de la punta del apéndice xifoides y 1 cm a la izquierda de la línea media, con la aguja en ángulo de 45 grados y dirigida hacia el hombro izquierdo.

Pericardiocentesis

Contraindicaciones• Alteraciones anatómicas de la pared

torácica o de su contenido.

• Infecciones locales en el trayecto de la punción

• Trastornos de la coagulación.

Expectativas (pronóstico)

• El taponamiento es potencialmente mortal sin tratamiento.

• El pronóstico suele ser bueno si la afección se trata oportunamente, pero el taponamiento puede reaparecer.


La elección del tipo de

tratamiento es difícil

Depende de la disponibilidad de personal capacitado,

De medios de ayuda pero, principalmente, de la enfermedad que llevó al taponamiento cardíaco.

LESIONESCardiovasculares

Formas anatomoclínicas

•Daño infligido al cuerpo por una energía ambiental superior a la resistencia del cuerpo

TRAUMA

TRAUMA CERRADO

(CONTUSO)Resulta de la aplicación de energía sobre los tejidos, lo cual los lesiona, sin violar su integridad.

TRAUMA ABIERTO (PENETRANTE)

Corresponde a una lesión que viola la integridad de los tejidos; en el caso del trauma de tórax se define como la lesión que atraviesa la pleura parietal.

Según su incidencia Tx. cerrado

5%

20%

25%

50%

Pared torácica * fx. costales * torax inestable * fx. esternal

Les. cardiovasculares * contusión cardíaca * rotura aórtica * rotura / taponamiento cardíaco

Lesiones pulmonares * contusión pulmonar * hemotórax * neumotórax * rotura tráqueo-bronquial

Otras: * rotura esofágica * lesiones diafragmáticas

¿Qué estructuras afecta cada lesión?

TRAUMA MATOX Y FELICIANO

TRAUMA DE TÓRAXCondiciones que amenazan la vida

Neumotórax a tensión

Neumotórax abierto

Tórax Inestable

Hemotorax masivo


REVISION SECUNDARIALESIONES TORACICAS QUE PONEN EN

PELIGRO LA VIDA

EXAMEN FISICO COMPLETO Y DETALLADO

PLACA DE TORAX GASES ARTERIALES

OXIMETRO DE PULSO ELECTROCARDIOGRAMA

Trauma cardiovascularSospecha ante todo TT grave

• Contusión cardíaca• Taponamiento• Disección/rotura aórtica

Emerg Med Clin North Am 1999;17(1):41-62

CONTUSION CARDIACA

• Común en trauma cerrado• Puede semejar IAM• ECG anormal: monitoreo de cambios• Oxígeno / ventilación• Tratar arritmias

Contusión cardíaca

Manejo– ABC, O2 a alto flujo– Líquidos IV

• Con precaución (crepitantes en bases, T4 niños…)

– Monitor ECG• Arritmias: tratamiento estándar• ECG x 12 si posible

– Vasopresores en hipotensión– Transporte en SVA a Centro de

Trauma


ECG

ECG N – sin complicacionesAltt. ECG – OR 3.2 – 26.0

Incidencia ECG aN 54 % descenso inespecífico ST cambios en la onda T altt. conducc, desv. ejes, disritmias


Eco TransEsofágico

S 39-50 %E 82-97 %

para complicaciones



Troponinas


S ETroponina I 100 % 100 %Troponina T 27-31 % 91 % (vs. 9 % CK-MB)


CK-MB


baja sensibilidad

Disección/rotura aórtica

• Causas:– Accid. Tráfico, precipitados, aplastamiento torácico,

patadas de animales– TT cerrado (15% de todos los fallecidos en trauma

cerrado)

• Presente en 1 de cada 6 fallecidos en AT– 85% de forma instantánea– 10-15% sobrevive al traslado

• 1/3 en 6 h• 1/3 en 24 h• 1/3 en 3 ó más días

Es necesario sospecharla


• Manejo– ABC, O2 a alto flujo– TAS mínima en la disección

• limitando el uso de líquidos– Transporte en SVA a Centro de Trauma

• Dotado de cirugía vascular• Vigilando velocidad y vibraciones

LESION VASCULAR MAYORSignos radiológicos Rx

• Ensanchamiento del mediastino.

• Fracturas de 1ª y 2ª costillas.

• Botón aortico borrado• Tráquea desviada a la

derecha.• Opacidad pleural

apical (gorro).

• Bronquio derecho elevado y desviado a la derecha.

• Bronquio izq. Deprimido.

• Obliteración espacio de A.pulmonar-Aorta.

• Esófago desviado (SNG)


TAC

S E 74-100 % 82-100 % (23 %)


ETE

RUPTURA TRUMATICA DEAORTA

• Aceleración / desaceleración• Ligamento arterioso• Sobrevida: Identificación precoz!• Valoración por Cx

Taponamiento cardíaco

• Manejo– ABC, O2 a alto flujo– Líquidos IV– Pericardiocentesis

• Prehospitalaria: PCR en DEM– Transporte en SVA a Centro de

Trauma

• Otros exámenes pueden abarcar:• Tomografía computarizada o

resonancia magnética del tórax• Radiografías del tórax• Angiografía coronaria• ECG






La pericardiocentesis es buena alternativa en

prácticamente todas las enfermedades pericárdicas, aún en las relacionadas con radiación, diálisis, enfermedad reumática, neoplasias o pericarditis idiopática.

No debe olvidarse la probabilidad de recurrencia del taponamiento cardíaco cuando se trata con pericardiocentesis, por lo cual deberá

repetirse el procedimiento o hacer los

preparativos para llevar al paciente a cirugía.

Pericardiocentesis

Tratamiento quirúrgico La pericardiostomía subxifoidea,

que se efectúa bajo anestesia local con resección del apéndice xifoides y una incisión pequeña en el pericardio, a través de la cual se drena el líquido y se conoce como procedimiento de ventana.

Con este procedimiento es posible efectuar una exploración reducida del espacio pericárdico, liberar adherencias pericárdicas, obtener biopsias del pericardio y dejar una sonda de drenaje, en caso de taponamiento no constrictivo y reversible (pericarditis por diálisis o idiopática).

Toracotomía Intercostal • Se lleva a cabo bajo

anestesia general y posibilita la resección de gran parte del pericardio parietal anterolateral, lo cual permite una mejoría más definitiva.

• La resección se realiza hasta el área donde se localiza el nervio frénico izquierdo. Es de utilidad en caso de pericarditis purulenta

ESTERNOTOMIA MEDIANA

ESTERNOTOMIA MEDIANA

• Corazón• Aorta Ascendente• Arteria Pulmonar• Tronco Innominado• Carótida Izquierda• Vena Cava

• Corazón• Aorta Ascendente• Arteria Pulmonar• Tronco Innominado• Carótida Izquierda• Vena Cava

SOCIEDAD PANAMERICANA DE TRAUMA

TRAUMA DE TÓRAXTAPONAMIENTO CARDÍACO

Ocupación aguda de la cavidad

pericárdica, debida a trauma cardíaco

penetrante o cerrado.

El resultado inmediato es

hipotensión si el grado de

compresión cardíaca es

significativa.La pericardiocentesis con aguja puede

ser como una maniobra temporal para descomprimir

parcialmente la cavidad

pericárdica.

El mejor abordaje terapéutico es la cirugía definitiva, si se considera la existencia de una herida cardíaca.

PATOFISIOLOGÌAACUMULO DE SANGRE EN EL PERICARDIO

COMPENSADOR DE LA PRESION AURICULA

DERECHA

DEL LLENADO DIASTOLICO

VENTRICULAR DERECHO

DEL VOLUMEN SISTOLICO

DESPLAZAMIENTO DEL TABIQUE A LA IZQUIERDA

DEL LLENADO VENTRICULAR

IZQUIERDO

GASTO CARDIACO

HIPOTENSION

ACIDOSIS METABOLIC

A

ISQUEMIA MIOCARDIC

A

HIPOTENSIÓNRUIDOS

CARDIACOS VELADOS

DISTENCIÓN DE LAS VENAS DEL CUELLO

TRIADA DE BECK


SOLO PRESENTE DE 10 -40 %

OTROS SIGNOS: • ELEVACION DE AL PVC CON DISTENSION DE LAS VENAS DEL

CUELLO• CIANOSIS EN CABEZA Y CUELLO• PULSO PARADOJICO (DESCENSO DE LA PRESION ARTERIAL SISTOLICA SUPERIOR A

10 mmHg DURANTE LA FASE INSPIRATORIA DE LA RESPIRACION)

TRAUMA DE TÓRAX

¿POR QUE SE MUEREN NUESTROS PACIENTES?

CAUSAS DE MUERTE EVITABLES:

• PROBLEMAS DE VIA AEREA• PROBLEMAS VENTILATORIOS• PROBLEMAS CIRCULATORIOS

REVISION PRIMARIALESIONES QUE PONEN EN PELIGRO LA VIDA

LOS PROBLEMAS MAYORES SE CORRIGEN CONFORME SE IDENTIFICAN

• NEUMOTORAX SIMPLE.• HEMOTORAX.• CONTUSION PULMONAR.• LESIONES DEL ARBOL TRAQUEO - . BRONQUIAL.

• LESIONES CARDIACAS CERRADAS.

• RUPTURA TRAUMATICA DE AORTA

• LESIONES TRAUMATICAS DEL . DIAFRAGMA.

• LESIONES QUE ATRAVIESAN EL . MEDIASTINO.

LESIONES POR EL CINTURON DE SEGURIDAD

OBSTRUCCION DE VIA AEREA

SHOCKHEMORRAGIA

FRACTURAESTERNON

FRACTURACLAVICULA

HEMO Y NEUMOTORAX A TENSION

HEMOPRICARDIO Y DAÑO CARDIACO

FRACTURA DE COSTILLASLESION DE PULMON

FRACTURA DE COSTILLASLESION DE BAZO

LESION INTESTINAL

RUPTURA AORTA

RUPTURA TRAQUEA

RUPTURA ESOFAGO POR

FRACTURACOSTILLAS SUP

DAÑO HEPATICO

LESIONES POTENCIALMENTE

LETALES EVALUACION SECUNDARIA• Neumotórax simple• Hemotórax• Contusión pulmonar• Lesiones traqueobronquiales• Contusión cardiaca• Ruptura de aorta• Ruptura diafragmática• Heridas que atraviesan mediastino

Documents

Cirugía Cardiaca