Cirugía examen RM PLUS 1

8/12/2019 Ciruga examen RM PLUS 1

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EXAMEN DE CIRUGA RM PLUS MEDIC

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Curso Virtual Residentado Mdico 2011 www. US-medica.com

Reaccin sistemtica a la lesin y apoyo metablico

1.- Cul de las opciones seria tpica de una frmula enteral para insuficienciaheptica?A. Menos volumen de lquido, potasio y magnesio.B. Reduccin de 50% de los carbohidratos.C. Hasta 50% de las protenas se halla en forma de aminocidos de cadena ramificada(leucina, isoleucina y valina).D. Aumento de la arginina, cidos grasos omega -3 y betacaroteno.E. Mayor cantidad de potasioRespuesta : C

Comentario:Cerca de 50% de las protenas en las frmulas para la insuficiencia heptica se encuentra

en forma de aminocidos de cadena ramificada: Leucina, isoleucina y valina.

El objetivo de tal frmula es reducir los nivelesde aminocidos aromticos y aumentar losaminocidos de cadena ramificada, lo cual pue-de revertir la encefalopata en pacientes coninsuficiencia heptica.

Sin embargo, el uso de esta frmula es motivo de controversia porque no se handemostrado beneficios claros en los estudios clnicos. Debe evitarse la restriccin deprotenas en individuos con enfermedad heptica en etapa terminal porque tienen

desnutricin proteica y calora notoria, lo que los predispone a morbilidad y mortalidadadicionales.

2. Cuntos das pueden permanecer en ayuno los pacientes saludables sometidosa una operacin no complicada (con apoyo de lquidos intravenosos) antes de laaparicin de catabolismo proteico grave?

A. Dos das.B. Cuatro das.C. Siete das.D. 10 das.E. 15 das

Respuesta: D

Comentario:Los sujetos saludables sin desnutricin sometidos a una operacin no complicadapueden tolerar 10 das de inanicin parcial es decir, mantenindose solo con lquidosintravenosos) antes de iniciar el catabolismo proteico significativos.



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Control de lquidos y electrolitos en el paciente quirrgico

3. La acidosis metablica con brecha aninica normal ocurre en:A. Cetoacidosis diabtica.B. Insuficiencia renal.C. Diarrea intensa.D. Inanicin.E. UremiaRespuesta: C

Comentario:La acidosis metablica con brecha aninica (Anin GAP) normal se debe a:

-Administracin de cido(HC1 o NH 4+)-Prdida gastrointestinal de bicarbonato por diarrea, fistulas (entrica, pancretica obiliar).

-Ureteosigmoidostoma.-Prdidasrenales.

La prdida de bicarbonato se acompaa de una ganancia de cloro, por lo que la brechaaninica permanece sin cambio (recuerden que ANION GAP = Na+ - (HCO3 + Cl) ).

4. Un nivel srico de sodio de 129 mEq/l en el periodo postoperatorio inmediato.A. Amerita tratamiento intensivo con solucin salina hipertnica para prevenirconvulsiones.B. Debe tratarse con bolos de solucin de cloruro de sodio al 0.9% hasta su correccin.C. Es un problema autolimitado debido al aumento transitorio de la secrecin de hormona

antidiurtica.D. Se debe al exceso de lquidos administrador durante la operacin.E. Se debe al sangrado intraoperatorio.Respuesta: C

Comentario:Delimitacin del problema:Cuando detectamos hiponatremiaen un paciente , tenemos que hacernos las siguientespreguntas:Es sintomtica?Es aguda o crnica?Cul es la osmolaridad srica?

La hiponatremia ms frecuente es HIPOSMOLAR, la cual se clasifica en 3 tipos :hipovolmica, euvolmica e hipervolmica.La hiponatremia que se presenta en el perodo postoperatorio generalmente eseuvolmica o dilucional debido a SIHAD. Se presenta un incremento del ACT (aguacorporal total) por una secrecin inapropiada de hormona antidiurtica con un Na+corporal total normal.

Los pacientes recin operados tienen una tendencia particular al aumento de la secrecinde hormona antidiurtica, lo cual incrementa la resorcin de agua libre en los riones.. Porlo general, este proceso se limita por s solo.


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En los pacientes postoperados podra producirse tambin una hiponatremiahipovolmicapor:-Disminucin de la ingestin de sodio, como la derivada de una dieta baja en sodio oalimentacin enteral que suele ser baja en sodio.-Prdidas gastrointestinales (vmito, aspiracin nasogstrica prolongada o diarrea).

-Perdidas renales (diurticos o enfermedad renal primaria).5. Cul de los siguientes es un signo temprano de hiperpotasemia?A. Ondas T puntiagudas.B. Ondas P puntiagudas.C. Complejo QRS puntiagudo (acortado)D. Ondas U puntiagudasE. Ondas T negativas.

Respuesta: AComentario:Los principales sntomas de hiperpotasemia son :

-Digestivos: nuseas., vmitos, clico intestinal y diarrea-Neuromusculares : desde debilidad hasta parlisis ascendente e insuficiencia respiratoria.-Cardiovasculares: arritmias cardiacas.. Los cambios ECG que pueden verse en la hiperpotasemia son los siguientes:

Ondas T puntiagudas (cambio temprano)Ondas P puntiagudasIntervalo PR prolongado (bloqueo de primer

grado)Complejo QRS ensanchadoFormacin de onda sinusoidal

Fibrilacin ventricular.

6. Cul de los siguientes frmacos produce deficiencia de magnesio?A. Anfotericina.B. Penicilina.

C. Cefuroxima.D. Ciprofloxacina.E. AmikacinaRespuesta A

Comentario:Adems, los frmacos como la Anfotericina, aminoglucsidos, foscarnet, cisplatino eifosfamida, que inducen deficiencia de magnesio, tambin causan perdida renal de potasio.

Si la deficiencia de potasio se debe a carencia de magnesio,es difcil reponer el potasio, a menos que se corrija antes la

hipomagnesemia.


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Hemostasia, hemorragia quirrgica y transfusin

7. Cul de los siguientes NO es uno de los cuatro fenmenos fisiolgicosprincipales de la hemostasia?

A. Fibrinlisis.B. Vasodilatacin.C. Formacin de tapn plaquetario.D. Produccin de fibrina.E. Aumento de la permeabilidad capilarRespuesta: B

Comentario:Son cuatro los fenmenos fisiolgicos principales del proceso hemosttico; se producen ensecuencia y de manera interdependiente:-Constriccin vascular-Formacin del tapn plaquetario

-Sntesis de fibrina-FibrinlisisOcurren en ese orden general, pero los productos de los cuatro procesos seinterrelacionan de tal forma que existe un continuo mltiples reforzamientos.

Exposicin Liberacinde colgena Adhesin de factor hstico

subendoterialy

Agregacin plaquetarias

Fibrinlisis

Choque

8. En presencia de prdida aguda de sangre, la precarga cardiaca adecuada alprincipio se mantiene por:A. Desarrollo de taquicardia.B. Efectos hormonales de la angiotensina.C. Efectos hormonales de la renina.D. Aumento de la resistencia vascular sistmica.E. Efecto del pptido natriurtico cerebral

Respuesta: D

LESINVASCULAR

Vasoconstriccin Coagulacin

Hemostasia


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Comentario:Los efectos de la angiotensina, hormona antidiurtica y reninason importantes paramantener la homeostasis, pero su accin es relativamente lenta.La taquicardia atena el efecto de la precarga porque reduce el tiempo de llenadodiastlico. Los aumentos del tiempo venoso y la resistencia vascular sistmica elevan laprecarga en un esfuerzo para mantener el gasto cardiaco.

9. Un paciente con sndrome de insuficiencia respiratoria agua (ARDS) presentetodo lo siguiente, EXCEPTO:A. Descenso de la distensibilidad pulmonar.B. Hipercapnia.C. Hipoxia.D. Infiltrados en parche en la radiografa torcica.E. HIpocapneaRespuesta: B

Comentario:

El ARDS se caracteriza por hipoxia a pesar del oxigeno complementario, descenso de ladistensibilidad pulmonar, edema pulmonar no cardiaco e infiltrados difuso o en parchesen la radiogrfica torcica.

ARDS

Por la difusin persistente de CO2a travs de la interfaz capilar pulmonar, la hipercapniano es un hallazgo caracterstico en este sndrome.

10. El choque neurgeno se caracteriza por la presencia de:A. Piel hmeda y fra.B. Aumento del gasto cardiaco.C. Descenso de la resistencia vascular perifrica.D. Reduccin del volumen sanguneo

E. Disminucin del volumen plasmtico efectivoRespuesta: C

Comentario:El choque neurgeno se debe a la prdida del tono arterial y venoso a causa de parlisis(como ocurre con la anestesia espinal alta), dilatacin gstrica aguda o dolor sbito .

Se caracteriza por un descenso de la resistencia vascular perifrica. Por lo general, losindividuos afectados presentan piel tibia y seca, frecuencia del pulso menor a la normal ehipotensin, casi siempre se conserva la normovolemia y se mantiene el gasto urinario.


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Aunque las mediciones del volumen sanguneo indica un volumen intravascular normal, elgasto cardiaco decrece por el aumento marcado de la capacidad de reservorio de lasarteriolas y vnulas, lo que reduce el retorno venoso hacia el lado derecho del corazn .

Infecciones quirrgicas

11. La transferrina participa en la defensa del hospedador por:A. Secuestro de hierro, que es necesario para el crecimiento microbiano.B, Aumento de la capacidad del fibringeno para atrapar microbios.C. Lesin directa a la membrana celular bacteriana.D. Dao directo a las mitocondrias bacterianas.E. Destruccin de las bacterias en el macrfagoRespuesta: A

Comentario:Una vez que los microbios ingresan a un compartimiento (ej. Cavidad pleural o peritoneal)o tejido corporal estril, las defensa adicionales del hospedador actan para limitarlos o

eliminarlos. Al principio, varias defensas primitivas y relativamente inespecficas delhospedador actan para contener el nido de infeccin, el cual puede incluir microbios ydetritos, tejido desvitalizado y cuerpos extraos, segn sea la naturaleza de la lesin.

Estas defensas incluyen la barrera fsica del tejido mismo, adems de la capacidad de lasprotenas como la lactoferrina y la transferrinapara secuestrar el hierro, factor crticopara el crecimiento microbiano, con lo cual limitan su crecimiento, asimismo, elfibringeno del liquido inflamatorio tiene la capacidad de atrapar grandes cantidades demicroorganismos durante el proceso de polimerizacin a fibrina.

En la cavidad peritoneal existen defensas nicas que incluyen un mecanismodiafragmtico de bombeo en el que las partculas en el liquido peritoneal, incluidos los

patgenos, se erradican de la cavidad abdominal mediante estructuras especializadas en lacavidad abdominal mediante estructuras especializadas en la superficie inferior deldiafragma.

Al mismo tiempo, la contencin del epipln, el llamado portero del abdomen y el

intestino, sirve para ltimos procesos y la captura por la fibrina contribuyan a la formacinde un absceso intraabdominal.

12. Los pacientes con alergia a la penicilina tienen la MENOS probabilidad de teneruna reaccin cruzada con:A. Penicilinas sintticas.

B. Agentes de tipo carbapenemC. CefalosporinasD. Frmacos de clase manobactamE. UreidopenicilinasRespuesta: D

Comentario:

Ante una reaccin ante un frmaco hay que tener cuidado de asegurar que consiste ensntomas y signos alrgicos reales, como urticaria, broncoespasmo y otras manifestacionessimilares, y no indigestin o nusea. La alergia a la penicilina es muy frecuente; laincidencia publicada vara de 0.7 a 10%.


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Aunque es adecuado evitar el uso de cualquier beralactmico en individuos con reaccionesalrgicas notorias a las penicilinas, la incidencia de reactividad cruzada parece ms altapara el carbapenemy agentes similares, mucho menor para las cefalosporinas (alrededorde 5 a 7%) y muy baja o inexistente para el grupo del monobactam.

13. El antibitico profilctico ms apropiado para suministrar en un sujetosometido a una intervencin quirrgica por obstruccin del intestino delgado es:A. Cefazolina.B. Ceftriaxona.C. Ampicilina-sulbactamD. Aminoglucsido.E. ClindamicinaRespuesta: C

Uso profilctico de antibiticos

sitio AntibiticoAlternativa (p. ej. Alergia a

penicilina)

Procedimiento

Cardiovascular

rea Gastroduodenal

Vas biliares con infeccinactiva (p. ej. Colecistitis)

Obstruccin de intestino

delgado

rea colorrectal

Cabeza y cuello

Procedimiento

Neuroquirrgico

Ciruga ortopdica

Mama

Cefazolina

Cefazolina, cefotetn,cefoxitina, ampicilina-sulbactam

Cefotetn

Cefoxitina.Ampicilina-sulbactam

Ticarcilina-clavulanato,Piperacilina-tazobactamCarbapenem

Cefazolina

Cefazolina

Cefazolina

Cefazolina

Vancomicina

Fluoroquinolona msclindamicina ometronidazol

Aminoglucsido msclindamicina

Vancomicina

Vancomicina

Vacomicina


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Traumatismo

14.Cul de las siguientes situaciones llevaran a realizar una artrografa o

exploracin de una posible lesin en la arteria femoral por herida de arma defuego?A. Proximidad del trayecto probable del proyectil al paquete neurovascular.B. Un pequeo hematoma en el sitio de entrada.C. Presin sistlica con diferencia de 5% entre ambas piernas.D. Presin sistlica con diferencia de 10% entre ambas piernas.E. Un soplo sobre el sitio de la lesin.Respuesta: A

Comentario:

El diagnostico fsico sirve para identificar y localizar las lesiones arteriales en muchoscasos. Los hallazgos fsicos se clasifican como signos duros o blandos .

En general, los signos duros constituyen indicaciones para exploracin quirrgica, mientrasque los signos blandos son indicaciones para observacin o pruebas adicionarles.

La arteriografapuede ser til para localizar la lesin en algunos individuos con lesionespenetrantes y signos duros. Por ejemplo, una bala que entra por la parte media,acompaada de una fractura ene cuerpo femoral con ausencia de pulso poplteo, pudodaar la arteria femoral o la popltea casi en cualquier punto. La arteriografa ayuda alocalizar la lesin y limitar la diseccin.

En caso de traumatismo vascular existe controversia sobre el tratamiento de personas consignos blandos de lesin, sobre todo en aquellos con lesiones prximas a vasos deimportancia. Se sabe que algunos de estos pacientes tienen lesiones arteriales queameritan reparacin. Una conducta consistente en comparar el lado lesionado con el sano.Si existe una diferencia menor de 10%, est indicada la arteriografa.

15. Cul de las siguientes es causa de choque cardigeno en un individuotraumatizado?A. Hemotrax.B. Lesin penetrante en la aorta.C. Embolia area.D. Aumento iatrgeno en la postcarga por los agentes presores.E. NeumotraxRespuesta C

Comentario:

En los sujetos traumatizados, el diagnstico diferencial del choque cardigeno incluye unalista corta.

1. Neumotrax a tensin.2. Taponamiento cardiaco,3. Contusin o infarto del miocardio.4. Embolia area.

El neumotrax a tensin es la causa ms frecuente de insuficiencia cardiaca. Por lo general,el taponamiento pericardio traumtico se relaciona con una lesin penetrante del

corazn.


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Conforme la sangre escapa del corazn daado, se acumula en el caso pericrdico.Como el pericardio no puede distenderse en poco tiempo, la presin dentro delsaco pericardio se eleva hasta igualar la de la cmara lesionada. Dado que estapresin casi siempre es mayor que la auricular derecha la precarga ventricularderecha. Esto reduce el gasto ventricular derecho e incrementa la presin venosa

central. La elevacin de la presin intrapericrdica tambin impide el flujosanguneo miocrdico, lo que produce isquemia subendocardica y disminucinadicional del gasto cardiaco.

Este crculo vicioso progresa en forma insidiosa con la lesin de cada vena cava ola auricular, o bien avanza con rapidez cuando se daa algn ventrculo. En caso detaponamiento agudo, cantidades tan pquelas como 100ml. de sangre dentro delsaco pericrdico pueden provocar hemodinmico con peligro para la vida.

Por lo general, los pacientes se presentan con una lesin penetrante proximal al

corazn, con hipotensin y distensin venosa cervical o aumento de la presinvenosa central.

Los hallazgos habituales de la triada de Beck (hipotensin, distencin venosacervical y ruidos cardiacos amortiguados) y el pulso paradjico no son indicadoresconfiables del taponamiento agudo.

La ecografa en la sala de emergencia con una vista subxifoide o paraesternal esmuy til si hay hallazgo positivos definitivos aunque, es frecuente que los hallazgossean dudosos. En la fase temprana de la evolucin del taponamiento, la presinarterial y gasto cardiaco mejoran en forma transitoria con la administracin de

lquido. Esto puede hacer que el cirujano cuestione el diagnstico o adquiera unafalsa sensacin de seguridad.

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