Cirugía Hepática

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La Habana, 2009

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Catalogacin Editorial Ciencias Mdicas

Quevedo Guanche, Lzaro L. Ciruga heptica / Lzaro L. Quevedo Guanche. La Habana:Editorial Ciencias Mdicas, 2009. 106 p. : il., grf., tab.

Bibliografa al fi nal de los captulos.

WO 500

1. HGADO / CIRUGA2. HEPATECTOMA3. TRASPLANTE DE HGADO / MTODOS

Edicin, correccin y emplane: Ing. Jos Quesada PantojaDiseo: DI Jos Manuel OubiaIlustraciones: Jos Carlos Urra Llanusa

Lzaro Leopoldo Quevedo Guanche, 2009 Sobre la presente edicin: Editorial Ciencias Mdicas, 2009

ISBN 978-959-212-431-8

Editorial Ciencias MdicasCentro Nacional de Informacin de Ciencias MdicasCalle 23, No. 117 e/ N y O, Edifi cio Soto, El Vedado,Ciudad de La Habana, CP 10400, Cuba.Correo electrnico: [email protected]: 838 3375 / 832 5338

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A la memoria del profesor Jos Antonio Llorens Figueroa:maestro, ejemplo de cirujano y amigo,

que siempre ser recordado.

A los cirujanos jvenes de nuestro pas,que tienen la misin de continuar esta obra.

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Prlogo

El hgado siempre constituy para los cirujanos un rgano de difcil acceso y de soluciones tcnicoquirrgicas muy limitadas. Como es un rgano vital, exista la necesidad de conocer mejor su embriologa, histologa, funciones, alteraciones patolgicas, y principalmente su anatoma quirrgica. Se puede afi rmar que no es hasta la segunda mitad del XX que se dan pasos de avance en el estudio y en el dominio de tcnicas quirrgicas dotadas de fundamentos slidos, refi namiento y mejores resultados.

El conocimiento anatmico de la segmentacin heptica fue la piedra angular para abordar con xito diversas lesiones del hgado, princi-palmente en los tumores y los traumatismos hepticos, incluyendo, adems, otras enfermedades como la hipertensin portal y los abs-cesos hepticos. No podemos negar que la incorporacin de tcnicas diagnsticas muy desarrolladas en los ltimos aos, como las pruebas funcionales del perfi l heptico, el ultrasonido diagnstico, la gam-magrafa y la angiografa, han contribuido de manera muy especial a hacer diagnsticos muy precisos, para un abordaje quirrgico ms racional y con mejores resultados, especialmente en lo que se refi ere a las resecciones hepticas y el trasplante de hgado, que comienzan a consolidarse a partir de la dcada de los 60.

Si de contribuciones hablamos, debemos dejar constancia de lo que ha signifi cado la participacin multidisciplinaria de los especialistas en estos problemas complejos: gastroenterlogos, endoscopistas, hematlogos, imagenlogos, onclogos y anestesilogos. Como tambin ha sido vital la participacin del intensivismo en los cuidados posoperatorios para lograr resultados cada vez ms exitosos.

El Hospital Clnico Quirrgico Hermanos Ameijeiras inaugurado el da 3 de diciembre de 1982 constituye un Centro de Referencia Nacio-nal, de desarrollo tecnolgico y uno de los pilares ms importantes del

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Sistema Nacional de Salud para la ampliacin y perfeccionamiento de una infraestructura cientfi co-tcnica. La institucin traz una poltica de preparacin y superacin de cuadros cientfi cos, profesionales, personal de enfermera y tcnicos en diversos pases y la asesora de cientfi cos extranjeros de gran renombre para lograr una atencin mdica de excelencia y enfrentar la introduccin y asimilacin de la tecnologa ms avanzada en el campo de la medicina.

Constituyen lneas principales de investigacin y desarrollo: el trasplan-te de rganos y tejidos, la microciruga, las enfermedades malignas y la ciruga de mnimo acceso, adems de proyecciones institucionales como la integracin de las ciencias bsicas a la clnica, la aplicacin de la computacin a la medicina y la introduccin de los avances ms actuales de la tecnologa en las ciencias mdicas. Adems, la docencia de posgrado para la formacin de especialistas y el perfeccionamiento de profesionales y tcnicos de la salud, nacionales y extranjeros, re-presenta una de las funciones principales del centro.

Desde la inauguracin del hospital el servicio de ciruga general tiene entre sus lneas de desarrollo principales el trasplante de rganos, la ciruga torcica y la ciruga hepatobiliopancretica. En particular se cre un grupo de trabajo multidisciplinario para enfrentar la ciruga heptica, incluyendo resecciones hepticas, la oclusin teraputica de la arteria heptica y el trasplante del hgado. Este grupo est dirigido por el profesor Lzaro Quevedo Guanche, quien a su vez es el vicedirector quirrgico, con una trayectoria profesional y acadmica muy importante y destacada.

La recopilacin de estos temas es un refl ejo plido de la obra que ha realizado en los ltimos aos al frente del grupo que da a da perfec-ciona tcnicas y procedimientos. Estos temas constituyen la mdula de los problemas de la ciruga heptica, con una actualizacin y un enfoque que resultar de mucho valor para todos los especialistas que se interesen en esta ciruga.

En realidad, aunque aparentemente el ltimo captulo se aparte un tanto de la temtica central de esta publicacin, hemos considerado correcto su inclusin, ya que la solucin de la enfermedad iatrog-nica quirrgica de la va biliar, debe ser abordada por cirujanos muy diestros en la ciruga heptica.

PROFESOR JOS A. LLORENS FIGUEROA

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Presentacin

Tengo la satisfaccin de presentar esta recopilacin de temas sobre ciruga heptica que conforman cinco captulos fundamentales de lo que debe saber un especialista en ciruga general para enfrentar las principales patologas quirrgicas de este rgano, en ellos se expresan los conocimientos actuales sobre el tema, pero en realidad son el fruto de la experiencia acumulada por un grupo de hepatocirujanos que en los ltimos 20 aos han puesto en prctica y enriquecido su experiencia en esta rama de la ciruga general y que ha servido para impartir los cursos de entrenamientos nacionales e internacionales que se han desarrollado en el Hospital Clnico Quirrgico Hermanos Ameijeiras y los impartidos en Mxico, Venezuela, Ecuador y otros pases.

En el primer captulo Anatoma quirrgica del hgado: importancia para las resecciones hepticas, se expresan los elementos anatmi-cos que sirven de base a la ciruga exertica del hgado por el primer gesto quirrgico y el ms empleado en las patologas quirrgicas del rgano en cuestin.

En el segundo captulo Oclusin teraputica de la arteria heptica se sealan los diferentes mtodos de desvascularizacin del hgado que son en la actualidad un arma importante en manos de radilo-gos, onclogos y cirujanos para tratar algunas lesiones del hgado, principalmente los tumores. Se expone la experiencia que se ha acu-mulado en nuestro medio con la ligadura de la arteria heptica y con la embolizacin por va angiogrfi ca acompaada de administracin de quimioterpicos o sola.

En el tercer captulo Indicaciones y tcnicas quirrgicas en el tras-plante heptico se desarrollan estos temas para que se conozcan en qu enfermos est indicada esta compleja intervencin y las tcnicas

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modernas para resolver algunos problemas de los pacientes que deben ser trasplantados.

En el cuarto captulo Tratamiento quirrgico de los tumores primi-tivos y secundarios del hgado, en forma general se resume la expe-riencia existente con el tratamiento en estas y se refl ejan las normas de conducta ante las diferentes variedades y sus resultados.

En el quinto captulo Tratamiento quirrgico de la va biliar en la enfermedad iatrognica quirrgica se refl eja la experiencia de nuestro grupo en cuanto al tratamiento de estas lesiones de manera que puedan ser abordadas rigurosamente y resueltos en la primera intencin quirrgica, para evitar que el paciente pase a un estadio ms avanzado con deterioro de la sufi ciencia heptica.

Quisiera sealar la valiosa cooperacin de mis principales colaborado-res, que han posibilitado acumular la experiencia que exponemos, los doctores Jess Gonzlez Villalonga, Ren Vallejo Witowska, Geno-vevo Bouza Gonzlez, Mario Combarro Gmez, Jos Daz Caldern, Domingo Prez Gonzlez, Carlos Scorza Snchez, Boris Gala Lpez, Jos A. Copo Jorge, as como Joaqun Menndez Nez y Jos L. Gonzlez Gonzlez. No puedo dejar de mencionar a dos personas que por las especialidades que profesan han sido muy importantes en el cmulo de xitos alcanzados por nuestro grupo en el trasplante hepti-co y en otras cirugas complejas: Lucas Cordov de Armas y Armando Pardo Nez, con los cuales he tenido la satisfaccin de trabajar en estos aos y de ellos es tambin el trabajo que aqu se expresa, que espero pueda ser til para los cirujanos interesados en esta rama de la ciruga. Tambin a la licenciada Bertha Gonzlez Valcrcel, que siempre me ha apoyado y estimulado en los momentos difciles de mi andar cientfi co e Isabel Prez Vega que con tesn y esmero tuvo a su cargo la revisin del manuscrito y su mecanografa.

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Contenido

Captulo 1. Anatoma quirrgica del hgado: importanciapara las resecciones hepticas / 1

Cisuras / 1Cisura sagital o mediana / 1Cisura portoumbilical / 2Cisura lateral derecha / 3Cisura lateral izquierda / 3

La segmentacin heptica / 4Pedculos glissonianos / 5Venas suprahepticas / 6Lbulo de Spiegel, caudado o segmento I / 8

Resecciones hepticas / 9Indicaciones de las resecciones hepticas / 10Recomendaciones tcnicas / 11Complicaciones de las resecciones hepticas / 14Nuestras experiencias / 15Referencias bibliogrfi cas / 19

Captulo 2. Oclusin teraputica de la arteria heptica / 23Breve resea histrica / 23Recuento anatmico / 25Mecanismos del dao celularen la isquemia del hgado / 26Indicaciones de la ligadura de la arteria heptica / 27

Traumatismo heptico / 27Biopsia percutnea con aguja / 28Fstula arteriovenosa intraheptica / 28Aneurismas de la arteria heptica / 28Angiomatosis heptica / 29Hemobilia / 30Tumores malignos primitivos y metastsicos inextirpables / 31

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Nuestras experiencias / 38Referencias bibliogrfi cas / 39

Captulo 3. Indicaciones y tcnicas quirrgicasen el trasplante heptico / 43

Indicaciones / 43Cirrosis heptica / 44

Tumores malignos / 46Colangitis esclerosante / 46Enfermedades metablicas / 46Necrosis heptica masiva o submasiva / 47Sindrome de Budd Chiari / 47Atresia biliar / 47

Contraindicaciones / 47Absolutas / 47Relativas / 48

Criterios de seleccin del donante / 48Tcnicas de extraccin heptica en una extraccin multiorgnica / 49

Tcnica de extraccin heptica clsica / 49Hepatectoma total en el receptor / 50Colocacin del injerto / 52Tcnicas innovadoras en el trasplante ortotpico / 53

Trasplante heptico reducido / 54Trasplante segmentario / 55Trasplante split / 55Trasplante de donante vivo / 55

Nuestras experiencias / 56Referencias bibliogrfi cas / 59

Captulo 4. Tratamiento quirrgico de los tumores primitivosy secundarios del hgado / 63

Diagnstico / 63Resecciones hepticas / 66Oclusin de la arteria heptica / 67

Ligadura de la arteria heptica / 67Desarterializacin heptica / 68Ligadura de la arteria heptica o desarterializacin / 69Embolizacin por va angiogrfi ca / 70Combinacin de infusin y embolizacin de la arteria heptica / 71

Trasplante heptico / 71

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Tumores slidos benignos / 72Hemangioma cavernoso / 73Adenoma hepatocstico / 74Hiperplasia nodular focal / 74

Tumores hepticos malignos primarios / 76Tumores secundarios del hgado (neoplasias metastsicas) / 78Nuestras experiencias / 82Referencias bibliogrfi cas / 83

Captulo 587

Tratamiento quirrgico de la va biliar en la enfermedadiatrogenia quirrgica / 87

Breve resea histrica / 89Incidencia / 90Consideraciones tcnicas / 90Diagnstico / 91Clasifi caciones / 92Tratamiento / 93Nuestras experiencias / 98Referencias bibliogrfi cas / 103

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CAPTULO 1

Anatoma quirrgica del hgado: importancia para las resecciones hepticas

En las resecciones hepticas es muy importante el conocimiento exac-to de la anatoma quirrgica del hgado, no debe ser realizada su ciruga exertica si no somos capaces de identifi car en el interior del rgano su circulacin sangunea y biliar teniendo en cuenta las diferentes cisuras que representan las puertas de entrada a su interior, para el dominio de estos elementos anatmicos que deben ser considerados y as obtener una adecuada reseccin heptica que minimice las posibles complicaciones y obtener mejores resultados posoperatorios.1

CisurasPara el estudio de la anatoma quirrgica del hgado2 debemos tener en

cuenta que posee 4 cisuras principales que son: Cisura sagital o mediana.1. Cisura porto umbilical (la nica visible en la superfi cie heptica).2. Cisura lateral derecha.3. Cisura lateral izquierda.4.

Cisura sagital o medianaEs la cisura principal que divide al hgado en 2 porciones o hemihgados:

derecho e izquierdo; se extiende desde el lecho vesicular hasta el borde iz-quierdo de la vena cava (fi gura 1.1). En su interior se encuentra, en un plano superior, el trayecto de la vena supraheptica media y en un plano ms inferior la divisin del pedculo glissoniano principal en derecho e izquierdo.

El tronco comn de la vena supraheptica media ocupa en la parte pos-terior de la cisura, la mitad izquierda del tringulo de insercin posterior del ligamento falciforme, pues la mitad derecha est representada por la vena cava inferior.

La vena supraheptica media se considera el asa vascular del hgado, que se une generalmente a la vena supraheptica izquierda para desembocar en un tronco comn en la vena cava inferior.

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2 CIRUGA HEPTICA

Figura 1.1 Cisura sagital o mediana.

Esta cisura forma con la cara inferior del hgado un ngulo que vara de 55o a 70o, generalmente alrededor de 65 y corta al hilio a nivel de la bifurcacin portal. No es totalmente avascular, pero no est atravesada por ramas vasculares muy gruesas. Es la que debemos abordar para la realizacin de las hemihepatectomas derecha e izquierda.

Cisura portoumbilicalEs la nica cisura visible y bien conocida de los antiguos anatomistas, en

su interior est determinada por el canal de Arantius y del receso de Rex o seno portoumbilical (dilatacin de la vena porta izquierda despus de su aco-dadura en ngulo recto dentro de la cisura) y en su cara superior est dada por la insercin del ligamento falciforme (fi gura 1.2), corresponde clsicamente a la divisin del hgado en 2 lbulos: a la izquierda es el lbulo izquierdo clsico y a la derecha, entre ella y la cisura mediana el segmento medial o subsegmento IV de Couinaud, lo que constituye el lbulo derecho.

En su parte superior posee el ligamento falciforme que se divide en su parte posterior en 2 hojas para formar el tringulo de insercin posterior de este ligamento que posee en su tercio derecho la vena cava inferior, mientras que en sus 2 tercios izquierdo existe el tronco comn por la unin de las venas suprahepticas media e izquierda. En ocasiones esta cisura est dada por una vena supraheptica intermedia de menor calibre que la media y no presente en todos los casos.


ANATOMA QUIRRGICA DEL HGADO 3

Figura 1.2 Cisura portoumbilical, en su interior el receso de Rex o seno portoum-bilical.

El abordaje de esta cisura permite la lobectoma izquierda y la derecha, en la actualidad la segmentectoma lateral es muy importante para la nueva tcnica del donante vivo relacionado en los pacientes peditricos.

Cisura lateral derechaCorresponde en su interior con el trayecto de la vena supraheptica

derecha y es la ms gruesa de las venas suprahepticas (fi gura 1.3).Est dada en un plano posterior por la hoja superior del ligamento

coronario derecho hasta seguir al origen del ligamento triangular dere-cho, a este nivel la cisura desciende hacia delante paralelamente al borde inferior y derecho del hgado; en la cara inferior del hgado sigue paralela al borde vesicular para terminar en la extremidad derecha del silln hiliar transverso.

Esta cisura nos permite el abordaje transparenquimatoso para las seg-mentectomas anterior y posterior.

Cisura lateral izquierdaClsicamente parte del origen o desembocadura de la vena supraheptica

izquierda describiendo un trayecto arciforme oblicuo a la izquierda hacia delante para terminar a un travs de dedo de la mitad del borde anterior del lbulo izquierdo. En su interior se halla el trayecto de la vena supraheptica


4 CIRUGA HEPTICA

izquierda y es el lmite de divisin entre los subsegmentos II y III del lbulo izquierdo, es la va de abordaje para las resecciones de estos subsegmentos como en la tcnica de Longmire para una colangioyeyunostoma.

Figura 1.3 Cisura lateral derecha.

La segmentacin hepticaLa existencia de las cisuras materializa en el hgado su divisin en cin-

co segmentos principales: el primero corresponde al lbulo caudado o de Spiegel, situado en su cara inferior como si fuera independiente del resto de la glndula; despus tenemos el segmento lateral que est constituido por todo el lbulo izquierdo, o sea, a la izquierda de la cisura portoumbilical; el segmento medial o IV est situado entre la cisura media y la portoumbi-lical; a nivel del hemihgado derecho existen 2 segmentos: el anterior entre la cisura media y la cisura lateral derecha y el posterior que es el resto del parnquima que queda a la derecha de la cisura lateral derecha, todo este conocimiento nos permite hacer las resecciones segmentarias, importantes para la ciruga exertica de los tumores benignos y metastsicos.

La distribucin intraparenquimatosa de las venas suprahepticas da origen a las cisuras principales y estas a su vez a la divisin en cinco segmentos.

Si estudiamos los pedculos glissonianos, que entran a nivel del hilio heptico, estn constituidos por las ramas de la arteria heptica, de la vena



porta y el conducto biliar que van los 3 juntos cubiertos por tejido fi brocon-juntivo formado por la cpsula de Glisson a su entrada en el hgado; estos pedculos van a irrigar o terminar en 8 porciones del hgado que constituyen los subsegmentos.3

Los 5 segmentos dan origen a los siguientes subsegmentos:Segmento dorsal: subsegmento I o lbulo caudado o de Spiegel. 1. Segmento lateral: subsegmento II y III (es el lbulo izquierdo).2. Segmento medial: subsegmento IV.3. Segmento anterior: subsegmento V y VIII.4. Segmento pos5. terior: subsegmento VI y VII.

Pedculos glissonianosA nivel del hilio heptico la entrada de los elementos anatmicos:

arteria, vena y conducto biliar, reciben una envoltura fi broconjuntiva dada por la cpsula de Glisson, lo que hace que en todo su trayecto intraparen-quimatoso los tres elementos vayan unidos hasta terminar en cada uno de los subsegmentos que van a irrigar.2 Se debe estudiar aparte el pedculo del segmento dorsal o segmento I que constituye el clsico lbulo caudado o de Spiegel, que es independiente.

En la extremidad del silln transverso o silln hiliar o surco transverso de Haller el pedculo heptico se constituye en dos pedculos glissonianos. El pedculo del lado derecho es corto, menor de 1 cm de longitud, pues rpidamente se divide en dos ramas, una horizontal que va hacia el seg-mento posterior del hgado derecho, que a su vez se dividir en el interior del segmento en dos ramas para los subsegmentos VI y VII, y una rama vertical para el segmento anterior que dar las ramas de los subsegmentos V y VIII. Por lo que para asegurar la ligadura del pedculo derecho en la hemihepatectoma derecha es necesario ligar por separado a travs del tronco ambas ramas: anterior y posterior.4

El pedculo izquierdo es cuatro veces ms largo que el derecho, por lo que es ms fcil disecar y ligar, se encuentra por delante de la cara anterior del lbulo de Spiegel que constituye su punto de reparo, que tiene una orientacin horizontal y ms superfi cial que el derecho. Se dirige hacia atrs y a la izquierda es ms profundo de lo que se cree y a nivel de la cisura portoumbilical se incurva hacia delante formando un ngulo casi recto para tomar una direccin posteroanterior.

En este pedculo termina la insercin del ligamento redondo que constituye su segundo punto de reparo, que emite principalmente 3 gru-pos de ramas colaterales a nivel de la insercin del ligamento redondo y que son:


6 CIRUGA HEPTICA

Por su cara derecha emite de 2 a 5 ramas secundarias de convexidad 1. anterior destinados al segmento medial o subsegmento IV.En su cara izquierda emite una rama glissoniana destinada al subseg-2. mento III, esta es paralela a la cara inferior del hgado. En su cara izquierda a menos de 1 cm por detrs del origen de la rama 3. para el subsegmento III, da a la rama para el subsegmento II.

El segmento posteroanterior de la vena porta izquierda recibe el nombre de seno portoumbilical por Ton That Tung o receso de Rex, su dimetro es el doble de la vena porta izquierda, su extremidad anterior corresponde con la insercin del ligamento redondo como vestigio de la vena umbilical, todos estos elementos forman el interior de la cisura portoumbilical.

Venas suprahepticasClsicamente existen tres como estudiamos al describir las cisuras del

hgado: la media, la derecha y la izquierda.

Vena supraheptica mediaOcupa el plano de la cisura media o sagital por lo tanto divide al hgado

en dos partes: derecha e izquierda, por eso se le conoce como el asa vascular del hgado (fi gura 1.4).

Figura 1.4 Vena supraheptica media.



Recolecta la sangre de los segmentos anterior y medial y va desde el borde izquierdo de la vena cava inferior donde generalmente desemboca en un tronco comn con la vena supraheptica izquierda hasta el borde anterior del lecho vesicular del fondo de la vescula biliar.

Su origen es por encima de la divisin portal a nivel hilio heptico por reunin de 2 venas: la del segmento V y la del segmento medial.

Ms arriba posee dos colaterales constantes, a la derecha la vena del subsegmento VIII y a la izquierda la vena del segmento medial, general-mente muy desarrollada.5

Vena supraheptica derechaEs la vena ms gruesa del sistema que drena casi toda la sangre del

hgado derecho (fi gura 1.5). Tiene una longitud de 11-12 cm, toma su origen del ngulo anteroinferior del hgado y su calibre puede llegar a alcanzar la mitad de la vena cava inferior, drenando a nivel de esta sobre el polo superior del lbulo Spiegel, generalmente a 1-2 cm por debajo de la desembocadura de las venas izquierda y media. Su trayecto traza exactamente a la cisura lateral derecha. Sus colaterales parten de los segmentos posterior y anterior en nmero de 10 a 12, pero las colaterales ms importantes son 4 o 5 y la ms gruesa se encuentra hacia la cara posterior del hgado.

Figura 1.5 Vena supraheptica derecha.


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Vena supraheptica izquierdaDrena toda la sangre del lbulo izquierdo o segmento lateral en la vena

cava inferior, tiene un trayecto muy corto de 1-2 cm, despus de la reunin de sus 3 ramas de origen, pasando por encima del lbulo de Spiegel para desembocar en un tronco comn con la vena supraheptica media en la vena cava inferior, este tronco comn posee solamente 5 mm. Es raro que desemboquen separadamente, para Couinaud esto ocurre en el 3 % de los hgados estudiados.3

Sus 3 ramas de origen son una anteroposterior, la ms importante pro-veniente del subsegmento III, una transversal que drena el subsegmento II y una intermedia, bisectriz del ngulo determinado por los 2 primeros de origen, que no es constante.

En la fi gura 1.6 se resume la divisin heptica en cisuras principales, que muestra en su interior a las venas suprahepticas y a los pedculos glissonianos que dan origen a los subsegmentos.

Figura 1.6 Esquema de la divisin heptica en cisuras principales.

Lbulo de Spiegel, caudado o segmento I Es la nica porcin del hgado que posee un sistema venoso de drenaje

independientemente de las 3 venas suprahepticas. Drena por venas dorsa-les que forman dos grupos: el primero corresponde a pequeas venas que drenan a la vena cava inferior por pequeos orifi cios minsculos a lo largo de la vena cava y el segundo est dado por venas muy desarrolladas que generalmente son: superior, media e inferior.



Esta riqueza de venas suprahepticas a nivel del lbulo de Spiegel, nos da la posibilidad de restablecer el drenaje de retorno portal despus de la ligadura de una o dos grandes venas suprahepticas, por lo que debemos respetar este lbulo en el curso de las resecciones mayores del hgado y principalmente en las trisegmentectomas o hemihepatectomas ampliadas, evitando as una hipertensin portal aguda como complicacin.

Resecciones hepticasAl estudiar la anatoma del hgado hemos constatado lo importante que

es conocerlo, as como el tratamiento para la ciruga exertica de la glndula, teniendo en cuenta que la glndula heptica puede ser extirpada del 75-80 %, siempre y cuando el tejido parenquimatoso restante sea funcionalmente til, lo que ha permitido hacer grandes resecciones, adems de tener en cuenta su posibilidad de regeneracin.6-7

Teniendo en cuenta la anatoma del hgado, es posible, por tanto, realizar en el hgado las siguientes resecciones anatmicas:8

Lobectomas. Hemihepatectomas. Hemihepatectomas ampliadas o trisegmentectomas. Segmentectomas. Subsegmentectomas.

Dentro de las hepatectomas mayores consideramos las derecha, iz-quierda y medial, en hemihepatectomas.

En cuanto a la medial se considera la reseccin de los segmentos anterior y IV como lobectoma media (subsegmento IV, V y VIII).

En cuanto a las hemihepatectomas ampliadas o trisegmentectomas se trata de las resecciones mayores que pueden ser realizadas resecando tres segmentos a la vez, por ejemplo, en una hemihepatectoma derecha ampliada quedara solamente el segmento lateral o lbulo izquierdo, mientras que en una del lado izquierdo quedara solamente el segmento posterior del hemi-hgado derecho. Esto es factible si el segmento heptico remanente posee un parnquima normal desde el punto de vista funcional.9-10

La hemihepatectoma izquierda ampliada (fi gura 1.7) puede tratarse de una reseccin de todo el hemihgado izquierdo ms algunas de las partes siguientes del resto del hgado:

El lbulo caudado o de Spiegel. El subsegmento VIII. Los subsegmento V y VI. El segmento ant erior (subsegmentos V y VIII).


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Figura 1.7 Hemihepatectoma izquierda ampliada.

La hepatectoma medial o lobectoma medial ampliada es aquella en que adems de resecar los segmentos anterior y medial (lbulo medio), puede resecarse los subsegmentos VI o III.

Dentro de las segmentectomas la ms simple, porque adems fue el primer tipo de reseccin heptica que se realiz, est la segmentectoma lateral o lobectoma izquierda, por la que comienza todo cirujano dedicado a la exresis del hgado.

Las subsegmentectomas son las operaciones menores, muy tiles, que podemos realizar sobre el hgado, pero que necesitan tambin un dominio de la anatoma y la prctica en su diseccin. Pueden ser utilizadas en las metstasis hepticas y para el trasplante heptico del donante vivo.

Indicaciones de las resecciones hepticas En los tumores benignos y malignos de la glndula heptica, son las ms frecuentes en la actualidad. En los tumores malignos secundarios, principalmente en los originados por el cncer colorrectal donde cada vez se hace ms frecuente esta intervencin quirrgica, que existe curacin en algunos casos bien seleccionados.11En la ruptura traumtica del hgado, pues en determinados casos se hace necesaria la ciruga exertica.En la litiasis intraheptica, donde puede tener una indicacin abso- luta, existen otros mtodos conservadores que deben ser ensayados, que tienen en otros casos una indicacin necesaria para su solucin



radical, como en estrechamiento o estenosis canalicular, que provoca difi cultad al descenso de los clculos a la va biliar principal.12-15En algunos abscesos localizados de origen angiocolticos en casos complicados de litiasis intraheptica mltiple en 3 pacientes que han necesitado una lobectoma izquierda a pesar del tratamiento conservador se demostr en 2 de ellos una litiasis intraheptica y en otro una enfermedad de Caroli. En pases asiticos esto ha sido consecuencia de la migracin de parsitos a las vas biliares, sobre todo del Ascaris lumbricoides.2Otra indicacin es facilitar una derivacin biliodigestiva intraheptica en lesiones iatrognicas de vas biliares muy altas con compromiso de la confl uencia de los conductos hepticos o de los conductos biliares principales, con el objetivo de obtener una derivacin biliar en tejido sano, de paredes normales que aseguren una anastomosis, usando en algunos de estos casos la reseccin de la mitad anterior del segmento IV y en otros, principalmente cuando ha fallado la tcnica de Hepp donde hay que realizar resecciones subsegmentarias como la del V, VI y III como segunda va de drenaje conservando la intrahepato-ductoyeyunostoma.16En la actualidad se emplean tcnicas de reseccin heptica como mtodo de reduccin para su trasplante en edad infantil debido a la escasez de rganos donantes dada la alta mortalidad en lista de espera de algunos centros de trasplantes. En 1984, Bismuth y Houssin reportan su expe-riencia con hgado reducido para el trasplante ortotpico poco tiempo despus Broelsch y Otte reportan su experiencia. En estos ltimos aos se ha utilizado la tcnica para el donante vivo relacionado donde la madre o el padre dona un segmento para un hijo con atresia biliar.

Recomendaciones tcnicasTodo paciente que tenga indicada una ciruga exertica del hgado debe

haber sido estudiado con los siguientes medios diagnsticos, dependiendo de la patologa que indica una reseccin heptica:17

Perfi l heptico completo (anlisis de laboratorio clnico). Ultrasonido y tomografa axial computarizada. Gammagrafa heptica. Arteriografa heptica. Laparoscopia con biopsia de la lesin y del hgado que quedar.

De esta forma podemos planear estratgicamente qu tipo de reseccin efectuar. La incisin debe ser de inicio subcostal derecha amplia que puede


12 CIRUGA HEPTICA

ser convertida en bilateral despus que exploremos al paciente y se deter-mine su necesidad, muy raramente se necesita la prolongacin torcica, en ocasiones puede obtenerse una exposicin con una ampliacin en lnea media hacia el apndice xifoides (incisin de Mercedes).

Se realiza la liberacin del hgado de sus ligamentos de acuerdo con el tipo de reseccin a realizar: ligamento redondo y falciforme y los ligamentos triangulares derecho e izquierdo, esto permite una liberacin amplia del hgado que se puede movilizar casi hasta exteriorizar y hacer ms fcil la operacin.

Debemos recordar al seccionar el ligamento falciforme que este posee un tringulo de insercin posterior que en su mitad derecha corresponde a la vena cava inferior y en su mitad izquierda al tronco comn de las venas suprahepticas media e izquierda.

A continuacin se traza la incisin mediante el electrobistur, sobre la cpsula de Glisson de acuerdo con la reseccin que se va a realizar teniendo en cuenta las cisuras externas y para lo cual la incisin no se har precisa-mente sobre la cisura sino de 1-2 cm a la derecha o izquierda, de acuerdo con la exresis, para evitar daar las venas suprahepticas y conseguir solamente caer sobre las ramas que es necesario ligar para dicha reseccin. Pongamos un ejemplo: en la hemihepatectoma derecha debemos abrir la cpsula de Glisson de 1-2 cm a la derecha de la cisura media o sagital para respetar la vena supraheptica media, pues ella va a continuar drenando del segmento medial del hemihgado izquierdo.

Despus de abierta o trazada la incisin sobre el hgado en su cara superior e inferior, con la salvedad que adems de incidir la cpsula debe abrirse unos milmetros de parnquima heptico que permitan a continuacin la digitoclasia, o destruccin del parnquima mediante su pinzamiento, por los dedos ndice y pulgar, abrirse paso por va intraparenquimatosa respetando los elementos vsculobiliosos, que no pueden ser seccionados con los dedos y que deben ser ligados antes por ambas partes, esta maniobra disminuye el sangramiento y la posibilidad de que queden conductos biliares abiertos y as evitar una fstula biliar posoperatoria.

En pacientes con hgado cirrtico, por ser el parnquima de mayor con-sistencia, en ocasiones la digitoclasia no es factible y es necesario realizar esta maniobra con el extremo de una pinza hemosttica y tambin puede ser usado el cavitron o escalpelo ultrasnico.

En las hepatectomas siempre trataremos de conservar lo ms posible el lbulo caudado, pues constituye una va de drenaje venoso de suplencia



muy efi caz y por otra parte puede hipertrofi arse para compensar el tejido heptico faltante y evitar una hipertensin portal aguda posoperatoria.

Despus de resecada la porcin del hgado, debe valorarse la superfi cie del mun heptico remanente a la que no es necesario realizar ningn otro procedimiento y simplemente dejarlo abierto para no interferir con la posi-bilidad de regeneracin heptica, ni que queden zonas desvascularizadas del hgado que puedan ser fuente de infeccin o de trastornos de la coagulacin en el posoperatorio. S debemos drenar bien la regin para lo cual se deja un drenaje multiperforado por encima y por debajo de la superfi cie cruenta del hgado y que se retirar de acuerdo con la evolucin posoperatoria, ge-neralmente a las 72 horas o cuando sea necesario, teniendo en cuenta que no haya sangramiento ni bilirragia.

El conocimiento de la distribucin de los pedculos glissonianos en el interior del hgado, conociendo sus puntos de reparo, son datos de gran valor en la ciruga de exresis, pues permite ligar al unsono los tres elementos que lo forman y se disminuye la prdida de sangre y la posi-bilidad de bilirragia o fstula biliar en el posoperatorio lo que posibilita por otra parte resecciones cada vez ms conservadoras de parnquima heptico til o funcional.

Este objetivo se consigue, adems, con la digitoclasia, pero en el comien-zo podemos realizar el clampaje del pedculo heptico a nivel del hiato de Winslow mediante una pinza de Satinsky o de un torniquete que envuelve el pedculo y lo comprime con la ayuda de una pinza hemosttica. Este clampaje no debe ser de ms de 15 minutos en normotermia y se hara en el caso de las hepatectomas hasta tanto se realice la ligadura del pedculo glissoniano principal en el interior del hgado, momento en que puede ser retirado y continuar con la digitoclasia hasta la total ablacin de la porcin a resecar, este procedimiento es la maniobra de Pringle intermitente, la ms usada, aunque se puede hacer la maniobra de manera continua, tambin el clampaje vascular hemiheptico y la exclusin vascular, en dependencia de la localizacin del tumor y su tamao. Nosotros utilizamos siempre el mtodo de la digitoclasia o fracturamiento del parnquima heptico me-diante la presin de la pinza digital o ayudados por la forcipresin de una pinza hemosttica para un abordaje transparenquimatoso de los pedculos glissonianos a travs de las cisuras hepticas.10

Actualmente se han descrito algunas variantes tcnicas que permiten ser utilizadas en determinados casos ante resecciones complejas.4

Se usa por algunos el cavitrn o escalpelo ultrasnico con aspirador como mtodo de fracturamiento del parnquima, conservando los ele-


14 CIRUGA HEPTICA

mentos biliovasculares para que puedan ser ligados, tambin se usa la coagulacin bipolar como complemento, planteando Yamamoto18 que este mtodo permite la reseccin sin oclusin vascular evitando as la isquemia heptica.

Hannoun y colaboradores19 describieron en 1990 un nuevo mtodo para las resecciones hepticas mayores extendidas o ampliadas usando proteccin tipo trmico con lo que se obtuvo en los primeros 12 pacientes una prdida mnima de sangre, tolerndose un tiempo de isquemia hasta de 4 horas con soluciones a 4 oC de temperatura.

Delriviere y Hannoun20 tambin trabajaron con prolongacin del tiempo de exclusin vascular en las resecciones complejas, con el mtodo ex situ donde el hgado se exterioriza por seccin del rea supraheptica conservan-do la integridad del hilio heptico, este sistema tiene signifi cativa ventaja sobre el mtodo descrito como ex vivo con tcnica de banco publicado por Pichmayr y colaboradores,21 al evitar complicaciones que surgen en la realizacin de las reconstrucciones portal, arterial y biliar.

Esta tcnica es indicada en los tumores que invaden venas suprahepti-cas en la confl uencia con la vena cava, pues en la diseccin in situ de estas lesiones existe un alto riesgo de hemorragia y embolismo gaseoso que se incrementa en los grandes tumores que interesan esta rea supraheptica y que la hacen inaccesible con los mtodos de reseccin usuales.22

Complicaciones de las resecciones hepticasLas complicaciones posoperatorias que pueden ser vistas despus de

las resecciones hepticas son:Hipertensin portal aguda posoperatoria. Absceso subfrnico. Peritonitis biliar o fstula biliar. Trombosis de venas suprahepticas. Coma heptico.

La hipertensin portal aguda posoperatoria se debe a la supresin de una o dos vas principales de retorno despus de la hepatectoma, por lo que se recomienda tratar de conservar el lbulo caudado como territorio de drenaje supraheptico, adems de que se debe tratar por todos los medios siempre de conservar una vena supraheptica ms el lbulo caudado23.

El absceso subfrnico y la peritonitis biliar o fstula biliar son mani-festaciones por escape biliar principalmente cuando existe gran dilatacin de vas biliares intrahepticas donde haya dehiscencia de la ligadura de



estos conductos lo que debe tenerse en cuenta a la hora de ligarlos, cuando los conductos tienen un tamao normal esto no ocurre, pues la digitoclasia permite detectarlos y ligarlos antes de ser seccionados.

No es necesario, por tanto, en el posoperatorio, dejar una sonda en T en el coldoco ni inyectar contraste para verifi car escapes de bilis en el transoperatorio si hemos realizado una tcnica de digitoclasia minuciosa.

La trombosis cancerosa posoperatoria despus de la hepatectoma ha sido descrita en la reseccin de grandes tumores en que no se ha detectado la invasin de vena porta o de venas suprahepticas. Esta complicacin es rara pero puede ser evitada tambin con la diseccin intraparenquimatosa delicada y prevista en los estudios preoperatorios.

El coma heptico posoperatorio es una complicacin grave que se observa en el cncer primario con cirrosis. Lo ms importante es el cono-cimiento de la calidad del parnquima restante, pues en una reseccin en un cirrtico hay que tenerlo en cuenta por la posibilidad de que quede poco parnquima til o funcional.24

Nuestras experienciasEn 20 aos de trabajo se realizaron 259 resecciones hepticas en 253

pacientes, de ellas 208 fueron resecciones tpicas o regladas y 51 atpicas o no anatmicas.

Las principales patologas que motivaron las intervenciones quirrgicas fueron los hemangiomas, el hepatocarcinoma y las metstasis del cncer colorrectal y las resecciones ms empleadas fueron la hemihepactectoma derecha, la lobectoma izquierda y las segmentectomas.

Entre las resecciones mayores las ms realizadas fueron en orden decreciente: la hemihepactectoma derecha, la lobectoma izquierda, la trisegmentectoma y la lobectoma media.

Entre las resecciones menores ms realizadas fueron en orden de-creciente: las subsegmentectomas, la reseccin del lbulo cuadrado, segmentectomas y las bisubsegmentectomas y trisubsegmentectomas. Las resecciones no regladas o atpicas fueron realizadas solo en los casos indicados (fi gura 1.8).

Las patologas benignas ms operadas fueron en primer lugar el he-mangioma, los quistes simples, la hiperplasia nodular focal y los adenomas (fi gura 1.9), y las patologas malignas primarias ms operadas el hepato-carcinoma, los colangiocarcinomas y un caso de sarcoma embrionario. Los tumores malignos secundarios ms frecuentes fueron el cncer colorrectal, el carcinoma mamario y el tumor carcinoide (fi gura 1.10).


16 CIRUGA HEPTICA

Fuente: Historias clnicas e informes operatorios del Hospital Clnico Quirrgico Hermanos Ameijeiras.

Figura 1.8 Tipos de resecciones.


Figura 1.9 Distribucin de pacientes con neoplasias benignas.

Hemihepatectoma derechaHemihepatectoma izquierdaLobectoma derechaLobectoma izquierdaLobectoma mediaTrisegmentectomaSegmentectomasSubsegmentectomasBisubsegmentectomasTrisubsegmentectomaReseccin del lbulo cuadradoTumorectomasAtpicas

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

Mayores Menores No regladas

N = 259

63

137

0

10

20

30

40

50

60

70

Hemangioma

Quistes

Hiperplasia nodular

Adenomas

24

N = 107

Fue necesario realizar una tcnica de reseccin heptica en otras enti-dades menos frecuentes no tumorales como lesiones iatrognicas de vas biliares para una derivacin biliodigestiva, la litiasis intraheptica y en la ruptura traumtica del hgado (fi gura 1.11).



0

10

20

30

40

Primaria 67 Secundaria 58

HepatocarcinomaLinfoma hepticoSarcoma embrionarioCarcinoma vescula biliarNeoplasia vas biliaresColorectalesMamaCarcinoideVescula biliarAdrenal

50

N = 125


Figura 1.10 Distribucin de pacientes con neoplasias malignas.

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Lesiones iatrognicas de vas

biliares

Estenosis benignas no

iatrognica de va biliar

Litiasis intraheptica

Traumtica

Fibrosis esclerosante primaria

Colangitis segmentaria

Absceso heptico pigeno

Seudotumor inflamatorio

N = 27


Figura 1.11 Otras causas de resecciones heptica.

La va de abordaje ms frecuente usada fue la incisin subcostal bila-teral con prolongacin al xifoides (incisin de Mercedes) en el 72 % de los casos, que ayudada por la colocacin de dos retractores costales brind una magnfi ca exposicin, no se utilizaron incisiones ampliadas al trax, lo que hizo disminuir la morbilidad cuando se us esa va.


18 CIRUGA HEPTICA

En el 100 % de las intervenciones realizadas se us la maniobra de Pringle para el control del sangramiento durante la transeccin del pa-rnquima heptico, y el tiempo de promedio del clampaje de 7 minutos no pasando nunca los 15 minutos y el volumen promedio de sangrado fue de 700 ml, con cifras menores en los tumores benignos y mayores en los malignos.

Se observaron complicaciones transoperatorias en el 10 % de los casos encontrndose una relacin estadsticamente signifi cativa entre estos y el tipo de reseccin (p < 0,01). Transcurri el periodo posoperatorio sin com-plicaciones en el 76 % de los casos observndose en el 24 % complicaciones tales como colecciones perihepticas, el derrame pleural y la sepsis de la herida quirrgica. Fue necesario la relaparotoma en 15 ocasiones, 9 por colecciones subfrnicas, 4 por sangramiento del remanente heptico y 2 por dehiscencias de anastomosis biliodigestivas.

Se observ una mayor tendencia al desarrollo de complicaciones posoperatorias en los pacientes a los que se realiz resecciones mayores(p < 0,01), los pacientes con enfermedad maligna (p < 0,05) y tambin en los que sangraron intensamente durante la intervencin quirrgica (p < 0,05). La edad no mostr una relacin estadsticamente signifi cativa con las compli-caciones posoperatorias.

La mortalidad total relacionada con la ciruga fue del 4 % en la primera dcada de trabajo y nula en los ltimos 10 aos.25

Hubo 7 pacientes con enfermedad tumoral maligna que sufrieron una segunda reseccin heptica por recidiva de la enfermedad al cabo de un periodo que oscil de 5-18 meses, afectados 5 por metstasis colorrectal, 1 con hepatocarcinoma y 1 con carcinoma de mama. En la segunda interven-cin quirrgica no hubo morbimortalidad con una supervivencia promedio de 2 aos.

En todos los casos se us la maniobra de Pringle intermitente con mag-nfi cos resultados en cuanto al control de las prdidas de sangre, aunque en otros casos, dependiendo del tamao del tumor y su localizacin y estado cardiovascular del paciente, podra ser necesario una maniobra de Pringle continua o una exclusin vascular total.26

En nuestra experiencia con el mtodo exertico utilizado durante ms de 20 aos se alcanz morbimortalidad comparable con la literatura mundial y ha servido de enseanza e investigaciones para los futuros especialistas en su formacin en la rama de la ciruga heptica.27-30

Por otra parte la introduccin de la ecografa intraoperatoria (fi gura 1.12) es el hecho ms relevante en la ciruga heptica moderna, porque



le permite al cirujano realizar e interpretar en el quirfano la anatoma del caso en concreto, localizar la lesin, establecer las relaciones con los vasos, mrgenes de reseccin, realizar punciones dirigidas, en-tre otras, datos imprescindibles para una correcta planifi cacin de la reseccin.31-32

Figura 1.12 Uso del ultrasonido intraoperatorio.

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20 CIRUGA HEPTICA

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CAPTULO 2

Oclusin teraputica de la arteria heptica

Breve resea histricaHistricamente siempre existi una gran controversia acerca del desen-

lace fatal que podra obtenerse si la ligadura de la arteria heptica era practicada.

Los conocimientos heredados de generaciones precedentes de mdicos y bilogos impedan la oclusin de las arterias hepticas en el hombre.

Las primeras observaciones que condenaban la oclusin de la arteria heptica datan de un trabajo clnico llevado a cabo por Graham y Connell1 en 1933, sealando la muerte de 16 en 28 pacientes en quienes se haba ligado la arteria heptica o sus ramas.

El prestigioso Sir Gordon Taylor,2 sealaba durante una reunin de la British Medical Association en 1943: Resulta una verdad amarga que en el hombre la ligadura de la arteria heptica o sus ramas principales pone la vida en peligro. Adems, afi rmaba: La ligadura de la arteria heptica en la cisura portal ms all de las ltimas ramas invariablemente va seguida de muerte, casi siempre en plazo de 15-20 horas.

Tales afi rmaciones se basaban en experiencias con perros, conejos y ratas. En trabajos que duraron 20 aos se estudi la ligadura de la arteria en el perro, observando que ligar la arteria heptica ms all de sus ltimas tributarias en el perro casi invariablemente iba seguido de muerte en plazo de 24-48 horas. En la autopsia el hgado se haba transformado en una papilla maloliente. El examen microscpico de este tejido demostr la presencia de millones de bacilos anaerobios parecidos al bacilo de Welch y disolucin casi total de la estructura heptica. Se seal que ligando la arteria heptica en un punto proximal a las arterias gstrica derecha y gastroduodenal, los perros sobrevivan, pero despus de la oclusin de la arteria heptica, ms all de las arterias gstrica derecha y gastroduodenal los perros moran. Esto cre el axioma de que cuando ms cerca del hgado se liga la arteria heptica, mayor es el peligro de necrosis del rgano. Estas informaciones pasaron a ser una verdad irrefutable citada en los textos de medicina de esa poca.


24 CIRUGA HEPTICA

Los anatomistas pronto confi rmaron el dogma incesantemente repetido de que la ligadura de las arterias hepticas era mortal, llegaron a considerar que los vasos menores que terminan dentro del hgado no participan en anastomosis subcapsulares, por lo tanto, eran arterias terminales.

Algunos pensaban que no haba ninguna comunicacin entre las arterias hepticas derecha e izquierda, que el lbulo derecho del hgado estaba com-puesto de lobulillos secundarios, cada cual provisto de su arteria terminal y no haba anastomosis cervicales entre las arterias menores del hgado, pues estas eran todas arterias terminales.

Con posterioridad, Michels en 1960, confi rmaba estas ideas expresan-do: Cada arteria heptica es terminal, con distribucin selectiva para una zona defi nida del hgado por lo tanto, no puede sacrifi carse sin causar la necrosis del rgano.3

En resumen, se lleg a pensar que se trataba de una intervencin qui-rrgica peligrosa basndose en 4 hechos:

El informe clnico de Graham y Connell en 1933.1. La necrosis heptica sptica en perros, conejos y ratas.2. La localizacin de la ligadura.3. La idea de que las arterias hepticas eran terminales.4.

No obstante estas afi rmaciones, otros bilogos y cirujanos consideraban que estos argumentos contra la oclusin de la arteria heptica no eran vlidos. Tambin se pens que entre las arterias hepticas siempre hay anastomosis fi nas, bien sea entre las ramas terminales dentro del hgado o por va de los vasos sanguneos de la cpsula en la periferia. Cierto nmero de casos demuestran arcadas anastomticas intrahepticas entre la rama derecha y la izquierda localizadas cerca del hilio.

Desafortunadamente, los primeros investigadores no contaban con la tecnologa sufi ciente para estudiar el riego sanguneo arterial intraheptico en el hombre vivo.

Al estudiar el hgado del cadver humano con inyeccin selectiva de las ramas de la arteria heptica, Mays4 y May y Wheeler5 plantean los mismos resultados que hicieron sus antecesores y arribaron al concepto de que no haba anastomosis intraheptica.

Al aplicar la tecnologa moderna que cateteriza selectivamente la ar-teria heptica en hombres vivos, despus de ligar varias arterias hepticas y utilizando intensifi cadores de imagen, se pudieron delinear colaterales intrahepticas, translobares y subcapsulares capaces de restablecer el riego sanguneo en el sistema ligado en un plazo de 24 horas, si se haba ligado la


OCLUSIN TERAPUTICA DE LA ARTERIA HEPTICA 25

arteria heptica derecha se llenaba por colaterales intrahepticas procedentes de la izquierda. Cuando se ligaba la arteria heptica comn, las colaterales frnica inferior y pancretico duodenal eran las encargadas de reconstruir el riego sanguneo arterial intraheptico.

Bengmark y Rosengren6 efectuaron estudios angiogrfi cos que tambin mostraron circulacin colateral despus de ligar la arteria heptica en el hombre. Posteriormente en la literatura mdica comenzaron a aparecer informes acerca de pacientes cuyas arterias hepticas haban sido ligadas como, por ejemplo, una publicacin realizada por Andreassen, Linderberg y Winkler7 referente a los datos de 4 individuos no cirrticos en quienes se haba ligado la arteria heptica propia por diversos motivos; no hubo ninguna muerte ni tampoco lesin duradera para el parnquima heptico.

Brittain8 revis los datos de 5 pacientes que haban sufrido ligadura accidental de la arteria heptica en el curso de ciruga de vas biliares, no hubo seal de necrosis heptica en ninguno de estos pacientes.

Tambin es de sealar que en humanos sanos las bacterias no circu-lan a travs de los vasos esplnicos como ocurre en animales inferiores. Solamente cuando existe sepsis de rganos que estn drenados por venas esplnicas se observa que las bacterias proliferan en la vena porta y en el hgado de los enfermos.

Esta ausencia de bacteriemia portal es una variable que explica la super-vivencia en humanos despus de ligar la arteria heptica y de esto se infi ere que la muerte despus de oclusin de la arteria heptica suele depender de graves trastornos metablicos ms que de necrosis sptica del hgado.

Recuento anatmicoLa arteria heptica nace del tronco celaco al igual que lo hacen la

coronaria estomquica y la esplnica, llega al hgado siguiendo el trayecto del ligamento hepatoduodenal situndose a la izquierda del coldoco y por delante de la vena porta. En su trayecto da tres ramas colaterales, la arteria gastroduodenal, la gstrica derecha y la supraduodenal, por ltimo, a nivel del hilio heptico y especfi camente debajo de la bifur-cacin de la vena porta, se divide en dos ramas terminales una derecha y otra izquierda.

La rama izquierda se divide muy pronto, fuera del parnquima heptico en 3 ramas secundarias destinadas al lbulo de Spiegel, al cuadrado y al lbulo izquierdo. No es raro ver algunas de estas ramas y especialmente la del lbulo izquierdo, subdividirse en 2 o 3 pequeas ms.


26 CIRUGA HEPTICA

La rama derecha es ms voluminosa que la izquierda y puede seguir sin dividirse hasta su entrada en el parnquima heptico, o bien ramifi carse en 2 o 3 despus de haber dado la arteria cstica.

Todas estas divisiones de la arteria heptica, as como las de la vena porta y los conductos biliares van a encontrarse rodeadas por fi bras con-juntivas que provienen de la cpsula de Glisson, penetrando con ellos en el interior del parnquima heptico, a esta unin es lo que se denomina pedculos glissonianos.

El trabajo realizado por Michels3 donde se analizaronn 200 disecciones de cadver se demostr netamente que el riego sanguneo arterial heptico se produce a travs del tronco celaco en el 53 % de los casos, lo que se debe a que la arteria heptica no solo puede provenir del tronco celaco sino que pueden observarse variaciones, en este anlisis se encontr que en un 25 % la arteria gstrica izquierda daba origen a la arteria heptica izquierda, en un 12 % de los cadveres se observ que la arteria heptica derecha era rama de la arteria mesentrica superior y en un 17 % encuentr que existe otra arteria heptica derecha (adicional) procedente de la arteria mesentrica superior.

Mecanismos del dao celularen la isquemia del hgado

La isquemia del hgado puede ser incompleta cuando el fl ujo sanguneo que recibe este rgano es reducido o puede ser total cuando es completa-mente suspendido. Por otro lado, se denomina isquemia global cuando esta afecta a todo el parnquima heptico y regional cuando solo se afectan lbulos o segmentos.9

El dao celular se produce durante el periodo isqumico, debido a varios factores como el insufi ciente aporte de oxgeno y nutrientes y a la acumulacin de sustancias de desecho celular que contribuyen directamente a este dao.10

Especial signifi cacin tiene el insufi ciente aporte de oxgeno11 porque el nivel energtico celular se reduce rpidamente y se desencadenan varias alteraciones en la funcin celular que pueden resumirse en:

Disfuncin mitocondrial. Impermeabilidad de la membrana celular. Disminucin de la sntesis proteica.

Esta disfuncin celular lleva implcito alteraciones bioqumicas impor-tantes desde el punto de vista enzimtico, las que producen radicales libres de oxgeno que por peroxidacin de los cidos grasos originan productos



de fragmentacin lipdica que se comportan como poderosos agentes oxigenantes y destruyen la membrana celular del hepatocito, provocando irreversiblemente la muerte de la clula.12-13

Indicaciones de la ligadura de la arteria hepticaExisten varias indicaciones para efectuar la oclusin operatoria de la

arteria heptica

Traumatismo hepticoEs una de sus indicaciones ms frecuentes, tiene como objetivo detener

la hemorragia producto de una herida del parnquima heptico. No cabe duda que la muerte en estos pacientes se debe al sangramiento.

Generalmente se realiza de urgencia como nico procedimiento para detener el sangramiento y la ligadura de la arteria heptica, que ha venido a mejorar su pronstico y drenar la herida heptica. Algunos autores plan-tean resultados asombrosos con una recuperacin total de sus pacientes sin necesidad de recurrir a una nueva intervencin una vez ligada la arteria heptica.14

En realidad es una tcnica que puede ser realizada por cualquier ciru-jano sin necesidad de instrumental sofi sticado para este tipo de operacin, cobrando suma importancia su aplicacin en la ciruga de guerra. Lo ms rpido y prctico consiste en realizar una incisin en la lnea media, si el hgado est fi surado hay que identifi car la arteria heptica comn a nivel del ligamento hepatoduodenal.

Cuando hay afectacin de ambos lbulos o una gran fi sura a lo largo de la cisura lobar no necesita ms diseccin, la arteria se interrumpe por medio de una ligadura o clip. Si solo es una lesin del lbulo derecho hay que efectuar diseccin adicional liberando la arteria heptica comn hasta su bifurcacin, siguiendo la rama derecha hasta su entrada en el parnqui-ma heptico y luego practicar su ligadura. Si la lesin se limita al lbulo izquierdo se diseca la arteria heptica izquierda y se liga. Debemos sealar que en estos pacientes el riego sanguneo se restablece por colaterales de las arterias intrahepticas en un plazo de 12-24 horas, este hecho puede ser comprobado en el periodo posoperatorio con arteriografas hepticas selectivas.

Las arteriografas no son necesarias para el cuidado y tratamiento en un paciente que se recupera sin complicaciones, pero si la hemorragia no ha sido controlada este procedimiento es esencial para determinar si se ha ligado la arteria adecuadamente o si es necesario un procedimiento por


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tcnicas endovasculares.15 Tratamos 5 pacientes con esta afeccin en los cuales la ligadura de la arteria heptica de algunas de sus ramas resolvi el sangramiento durante el acto operatorio.

Biopsia percutnea con agujaCon esta tcnica diagnstica puede ocurrir una complicacin, la herida

externa del hgado, por lo que la ligadura de la arteria heptica es su prin-cipal tratamiento, pues nunca debe cerrarse ya que ello crea un mecanismo para que se presente la hemobilia, solo se ligar la rama del lbulo que est interesado. Bismuth y Franco en Francia informaron 4 observaciones en este procedimiento, demostrando arteriogrfi camente que despus de la ligadura cesa el sangramiento y que rpidamente se constituyen nuevas vas de revascularizacin arterial por el lbulo interesado sin que recidive el sangramiento.

Fstula arteriovenosa intrahepticaLas fstula entre la arteria heptica y la vena porta dentro del hgado

no suele originar un aumento importante del gasto cardiaco. Esto contrasta netamente con las fstulas arteriovenosas en la gran circulacin.

El hgado desempea cierto papel controlando y modifi cando la cir-culacin, quizs esta diferencia entre las fstulas arteriovenosas hepticas y las fstulas arteriovenosas de la gran circulacin depende del control neurohumoral y de la resistencia en los sinusoides hepticos.

La manifestacin clnica ms notable de estas fstulas es la hiperten-sin portal, es fundamental poner al descubierto su presencia mediante los estudios angiogrfi cos, pues debe tratarse diferente de las tcnicas de cortocircuito empleadas para la hipertensin portal clsica.

En estos casos si no resuelven con la desarterializacin debe realizarse ligadura regional de la vena porta y si no est plenamente justifi cado, la lobectoma heptica, la cual es ms riesgosa.

Aneurismas de la arteria hepticaEn el pasado, el diagnstico de aneurisma de la arteria heptica rara-

mente se efectuaba si no era en la autopsia. La muerte por rotura y shock eran las manifestaciones ms frecuentes de esta afeccin.

El 80 % se rompan al tiempo de ser descubiertos, el 43 % de los aneu-rismas en la cavidad peritoneal, el 41 % en la vescula biliar o conductos biliares y el 7 % en estmago o duodeno, con menos frecuencia se abran en la vena porta.16



La utilizacin de la arteriografa en el diagnstico de los aneurismas ha sido un eslabn fundamental en la localizacin y tratamiento precoz de esta enfermedad.

Los aneurismas de la arteria intraheptica no pueden tratarse por nin-gn otro mtodo que no sea la ligadura de la arteria que debe efectuarse inmediatamente despus de establecido el diagnstico.17-18

Es aconsejable en los aneurismas extrahepticos realizar la ligadura de la arteria heptica y en los aneurismas extrahepticos pequeos, algunos recomiendan la angioplastia y otros que preconizan la ligadura de la arteria heptica.19

Hemos operado 3 pacientes portadores de esta afeccin a los cuales se le resec el aneurisma sin necesidad de revascularizacin.20

Angiomatosis hepticaLos hemangiomas hepticos crean un conducto amplio abierto entre

arterias y venas. Tales fstulas arteriovenosas intrahepticas aceleran la frecuencia del pulso, aumentan la presin y el llene cardiaco o incrementan el gasto cardiaco (fi gura 2.1).

Figura 2.1 Tomografa axial computarizada de hgado que muestra hemangio-matosis.

Hay un aumento del volumen plasmtico compensador. La presin en el ventrculo izquierdo al fi nal de la distole aumenta en forma crnica y la insufi ciencia cardiaca congestiva da al traste con la vida del paciente.


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Existe un intervalo variable entre el comienzo de la insufi ciencia cardiaca y el momento de la muerte. De ordinario, los lactantes que se vuelven sintomticos despus de las 6 semanas de edad probablemente tengan un lento aumento del volumen de sus cortocircuitos arterioveno-sos. Cuando se presente una insufi ciencia cardiaca rebelde en la primera infancia, la hemangiomatosis heptica probablemente ser difusa y ge-nera un cortocircuito extraordinariamente grande. La hepatomegalia est siempre presente, en ocasiones se percibe un soplo sistlico a nivel del hgado. Las molestias respiratorias se presentan en plazo de 6 semanas en la mitad de los pacientes, suele haber al mismo tiempo hemangiomas cutneos mltiples.

De Lorimier y colaboradores21 revisaron pacientes con hemangioma-tosis heptica. Todos menos 2 sufran de insufi ciencia cardiaca congestiva de gasto elevado, por los voluminosos cortocircuitos intrahepticos, 22 pacientes con insufi ciencia cardiaca de gasto elevado murieron. En la serie se sealan una nia nacida con hepatomegalia y hemangiomas cutneo mltiple, exista una gran cardiomegalia y congestin pulmonar; ligaron la arteria heptica de la pequea paciente, lo cual alivi su insufi ciencia cardiaca y se recuper.

Como el hgado est afectado en forma difusa por esta afeccin, no cabe pensar en la reseccin heptica como el tratamiento de eleccin, adems, tales criaturas estn demasiado enfermas para sobrevivir a una operacin como es la lobectoma heptica, pero la ligadura de la arteria heptica es un tratamiento seguro, simple y rpido en esta enfermedad.22

HemobiliaLa hemorragia dentro de los conductos biliares fue descrita por Owen.

En ocasiones, en pacientes sin tratamiento, la hemobilia puede tener un carcter prolongado y episdico.

Se publicaron los datos de un paciente que tuvo hemobilia episdica durante 21 semanas, el diagnstico sugiere la triada de dolor abdominal a tipo clico, sangramiento digestivo e ictericia de tipo obstructivo.

Los gammagramas hepticos y la arteriografa selectiva muchas veces puede confi rmar el diagnstico, en otros casos esto solo puede lograrse al operar y detectar la presencia de sangre en el interior de la vescula biliar o el coldoco. Para tratar la hemobilia el cirujano ha de dividir primeramente los pacientes en dos grupos.

Cuando la hemobilia proviene de una cavidad intraheptica discreta, el tratamiento de eleccin es la reseccin heptica. La imagen qustica intra-



heptica puede describirse, por imagen de centelleo, arteriografa heptica selectiva o por ambos.

En 1966 Mac Vaugh y colaboradores23 reunieron los casos publicados de hemobilia y comprobaron que por reseccin heptica que contena una cavidad necrtica en 7 de 40 pacientes solo hubo una muerte, mientras que en 33 pacientes tratados sin reseccin heptica hubo 12 fallecidos. Tales resultados hacen que la mayor parte de los cirujanos estn de acuerdo con la reseccin heptica cuando la hemobilia proviene de una cavidad intrahe-ptica. Pero cuando los ganmagramas y arteriografas hepticas selectivas no logran precisar una imagen qustica intraheptica,la ligadura de la arteria heptica es la operacin ms sencilla y segura para la hemobilia.

A continuacin relacionamos las principales causas de hemobilia:Traumatismos. Accidentes quirrgicos. Biopsia de hgado con aguja. Colangiografa transheptica. Infl amacin del hgado. Infl amacin en vas biliares. Infl amacin en pncreas. Enfermedades parasitarias. Colelitiasis. Tumores. Aneurisma de la arteria heptica.

Tumores malignos primitivosy metastsicos inextirpables

Uno de los problemas actuales es el tratamiento del paciente portador de un tumor heptico primitivo o metastsico inextirpable, pues la supervi-vencia de estos enfermos es tan breve que los mdicos los abandonan.

Para quienes prefi eren tratar a estos pacientes, los mtodos principales han sido la quimioterapia o la extirpacin quirrgica. La quimioterapia tiene el inconveniente de que cambia algo la calidad de la vida de estas personas, los pacientes estn obligados a constantes recuentos leucocitarios y de plaquetas, pierden pelo, tienen glositis y estomatitis, pueden padecer de algn tipo de toxicidad especifi ca peligrosa para la vida de los enfermos delicados.

En 1923 Segall public sus estudios de cncer de hgado y seal que la sangre portal no interviene en la nutricin de las metstasis tumorales y que los conductos biliares estn totalmente sustituidos o desplazados


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lateralmente por las metstasis en el interior del hgado, el riego arterial es el nico que queda para la nutricin del tumor.

Breedis y Young24 despus de investigar la circulacin de los tumores hepticos implantados en animales y en piezas de autopsia de pacientes humanos, confi rmaron las observaciones de Segall, lo que tambin confi r-maron experimentalmente Ackerman y colaboradores,25 en el caso de las metstasis calcularon que del 80-100 % de la circulacin de estos tumores provena de la arteria heptica.

Diversos mtodos utilizando tcnicas arteriografas y materiales radio-activos han seguido confi rmando que las metstasis hepticas reciben su nutricin de la parte arterial del doble riego aferente que tiene el hgado.26

Esta hiptesis es apoyada por las siguientes evidencias:Estudios anatmicos en humanos y animales, portadores de tumores hepticos, mediante el uso de tcnicas corrosivas, inyeccin de co-lorantes y estudios radiogrfi cos contrastados, los cuales han corro-borado la irrigacin arterial fundamental de estos tumores. Estudios fi siolgicos del fl ujo sanguneo en humanos donde se utiliz el xenn radioactivo demostraron su disminucin en un 90-95 % despus de practicarle la ligadura de la arteria heptica a pacientes portadores de tumores en dicho rgano, lo que es comparado con solo una disminucin del 35 % en el tejido normal.En animales portadores de tumores hepticos a los cuales se les prac- tic ligadura de la arteria heptica, se observ una necrosis selectiva del rea tumoral con una prolongacin de la supervivencia. Posteriormente, publicaciones de autores que tratan de casos aislados sobre ligadura de la arteria heptica en humanos como tratamiento de los tumores hepticos, demostraron una selectiva destruccin del tumor sin daar el tejido heptico no tumoral.

A continuacin relacionamos los diferentes mtodos utilizados actual-mente que tienen como fi n la interrupcin de la circulacin arterial del hgado en el tratamiento de estos tumores.

Ligadura de la arteria hepticaLas primeras publicaciones de la ligadura de la arteria heptica inten-

cional con el objetivo teraputico en tumores hepticos en humanos y ratas datan de 1966 y 1967.27-28 Algunas se refi eren a una considerable regresin del tumor despus de efectuada la ligadura, y al examen microscpico solo se observan escasas clulas tumorales que permanecan viables en su periferia.



En otras ocasiones exista una disminucin del tamao de las metstasis hepticas despus de la ligadura, lo que facilitaba la reseccin del tumor en una segunda intervencin.29-30 Sin embargo, resulta poco probable que la oportunidad de resecar estas lesiones se realice de forma satisfactoria, debido a la tendencia que tienen las metstasis hepticas de diseminarse en forma difusa y amplia.

La esperanza tan alentadora de estas publicaciones iniciales desafortuna-damente no se correspondi en igual magnitud que con el ensayo clnico.

Petrelli y colaboradores31 en un estudio reciente de 97 pacientes porta-dores de metstasis hepticas secundarias a un cncer de colon, en un rea heptica afectada de aproximadamente un 50 %, el tiempo promedio de su-pervivencia despus de la ligadura de la arteria heptica fue de 9,5 meses.

Uno de los factores que infl uyen negativamente en el pronstico de estas ligaduras es la presencia de metstasis extrahepticas con gran toma del estado general y el grado de insufi ciencia heptica.

En un subgrupo de enfermos donde esos factores no estaban presentes, la supervivencia media fue de 12,4 meses. Sin embargo, en otras publicaciones se considera que la ligadura de la arteria heptica por s sola no prolonga la supervivencia de forma signifi cativa cuando se compara con la evolucin natural de la enfermedad en aquellos pacientes no tratados.32-33

Desarterializacin hepticaLa desarterializacin heptica es un procedimiento muy extendido

que elimina toda la circulacin arterial mayor y menor, que constituye la completa desconexin del hgado de todas las estructuras que lo rodean con excepcin de la vena porta, al coldoco y las venas suprahepticas. Segn algunos autores34-35 esta tcnica presenta un mayor nmero de complica-ciones posoperatorias y tambin del ndice de mortalidad.

La muerte en estos casos se produce por diferentes causas como el san-gramiento, la insufi ciencia heptica, la infeccin, formacin de abscesos, entre otras. Todos estos inconvenientes hacen que su aplicacin tenga un valor limitado en la actualidad.

Ligadura de la arteria heptica o desarterializacin combinadaLa desarterializacin heptica como nico procedimiento no puede

prolongar la supervivencia a pesar de que en la mayora de los pacientes se observa una marcada regresin del rea tumoral acompaada de necrosis de las clulas cancerosas, es por ello que muchos autores recomiendan el tratamiento combinado con drogas citotxicas.


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Fortner36 y Gulesserian37 describen la colocacin de un catter intrarterial distal al sitio de la ligadura heptica para la administracin regional durante el posoperatorio. Parece existir un efecto paliativo positivo cuando compa-ramos la ligadura de la arteria heptica combinada con la administracin de 5-fl uoracilo (5 FU) intrarterial con los controles de pacientes no tratados.

Las complicaciones y mortalidad posoperatoria referida con este tipo de tratamiento pueden catalogarse como mnimas.

Murray-Lyon38 y Taylor39 tambin realizan estos procedimientos quirr-gicos, lo combinaron con quimioterapia por infusin administrando a travs de la vena porta y sealan una supervivencia de 6-20 meses en pacientes portadores de metstasis hepticas por tumores primarios del colon o de la propia glndula.

Desarterializacin intermitenteEl alto rango de complicaciones posoperatorias y de la mortalidad an-

tes mencionada, as como la rpida aparicin de colaterales arteriales que probablemente reducen el efecto sobre el tumor indujeron el desarrollo de un mtodo de desarterializacin intermitente.

Este procedimiento consiste en ligar previamente todos los comunicantes arteriales del hgado excepto la arteria heptica; alrededor de esta se coloca un cabestrillo de polietileno, que se exterioriza por una incisin aparte en la pared abdominal. Otra va de colocacin del catter es a travs de la arteria gastroduodenal para el control de la oclusin y la posterior infusin de drogas citotxicas.40

Cuando el paciente se ha recuperado de los efectos inmediatos de la anestesia, la arteria heptica es ocluida 16 horas. Las ventajas de este m-todo son:

El desarrollo de colaterales arteriales puede no ocurrir si la oclusin fuera tan corta como 16 horas.El trauma quirrgico y el de la exclusin arterial no coinciden, lo cual puede disminuir el porcentaje de complicaciones.La arteria heptica queda intacta para la infusin de drogas citotxicas.

En 1981 Dahl y colaboradores41 publicaron que a 20 pacientes con tumores tratados de esta forma a los cuales una vez realizada la desarterializacin se les infundi 5 FU por un periodo de 3 semanas con resultados aceptables.

En pacientes con el tumor localizado en el hgado la supervivencia me-dia fue de 24 meses y en enfermos con tumores sincrnicos extrahepticos fue de 10 meses.



Existi una respuesta tumoral objetiva en el 50 % de los casos, aunque se present un alto grado de complicaciones.

Debe sealarse que a pesar de que la supervivencia media despus de la desarterializacin intermitente fue mayor que la de los pacientes tratados solo con infusin intrarterial de 5 FU y considerablemente mayor que los controles histricos, en el presente no podemos pretender prolongar la vida de enfermos con metstasis colorectales despus de la desarterializacin intermitente.

El Domeiri y Mojab42 realizaron oclusin intermitente de la arteria heptica por un catter con baln colocado en dicho vaso, que fue ocluido durante 1 hora 2 veces al da por un periodo de 3 semanas, fue seguido por la infusin regional fue 5 FU. El aadir la desarterializacin no mostr re-sultados superiores a los comparados cuando se realiz la infusin sola en relacin con el porcentaje de complicaciones, podemos concluir que este procedimiento es efectivo en los tumores por metstasis carcinoides.

En un estudio de 16 pacientes, 2 fallecieron en el posoperatorio in-mediato y supervivieron los 14 restantes, aunque en 1 de ellos el periodo libre de sntomas solo fue de 6 meses, en los restantes, se prolong hasta 42 meses y la media fue de 14.

En un esfuerzo por mejorar el mtodo de la desarterializacin heptica intermitente, Penson y colaboradores43 han desarrollado un equipo implan-table que ha sido probado en animales de experimentacin y en un pequeo grupo de pacientes.

Embolizacin de la arteria heptica por va angiogrfi caLa radiologa intervencionista ofrece una tcnica en el tratamiento de

los pacientes con neoplasias irresecables del hgado.44-46 La embolizacin arterial es una tcnica relativamente nueva que muestra

grandes perspectivas y evita la necesidad de una intervencin quirrgica en este grupo de pacientes comprometidos, de ah que reciba tambin el nombre de ciruga endovascular (fi gura 2.2).

TcnicaLa colocacin selectiva de un catter angiogrfi co es indispensable para

la embolizacin e inyeccin a travs de agentes quimioterpicos, este proce-dimiento puede hacerse sin complicaciones en el 95 % de los pacientes.

El catter debe ser colocado lo ms cerca posible del rea tumoral para asegurar la interrupcin completa de la circulacin.

Los materiales empleados con frecuencia en la embolizacin son el polvo de gelfoam o partculas de ivaln (polyvinyl alcohol).


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Figura 2.2 Embolizacin de la arteria heptica.

Para provocar una oclusin del vaso ms efectiva el etanol puede ser adicionado al mbolo.

El polvo de gelfoam produce embolizacin perifrica, pero no inte-rrumpe la perfusin en el sinusoide heptico desde la vena cava porta y por lo tanto el hgado se mantiene viable. En estudios experimentales el polvo de gelfoam produjo interrupcin total del fl ujo arterial heptico, pero rpidamente se desarrollaron microcolaterales a travs de la arteria capsular, plexo arterial peribiliar y los vasa-vasorum de la vena porta.

En otro estudio experimental, la embolizacin con gelfoam en perros caus algn dao heptico, estimado por la liberacin de enzimas, sin em-bargo, hubo recuperacin a las 6 semanas.47

La embolizacin con gelfoam en 8 pacientes con carcinoma hepa-tocelular en quienes se realiz subsecuentemente hepatectoma mostr necrosis completa del tumor en 4 pacientes y necrosis incompleta en los 4 restantes.48-49

Los angiogramas evolutivos a la embolizacin con gelfoam mostraron que la recanalizacin del rea principal embolizada ocurre dentro del mes o probablemente antes.50

Las partculas de ivaln tienen ventajas que han sido reportadas com-paradas con el polvo de gelfoam.51

Demostrada en perros que sufrieron embolizacin con estas partculas las alteraciones funcionales hepticas fueron mnimas y el hgado fue normal tanto macro como microscpicamente.

Otro mtodo de embolizacin consiste en la inyeccin de diferentes tipos de microsferas de drogas anticancerosas, que seran las causantes de la oclusin de la circulacin a travs de los vasos.52



ContraindicacionesLa presencia de cirrosis, ctero, obstruccin de la vena porta, metstasis

extensas son contraindicaciones relativas. Cuando un trombo intrnseco tumoral obstruye la vena porta debe indicar

la embolizacin heptica en un solo segmento o lbulo.Un tumor que ocupe el 70 % del hgado es considerado una contraindica-

cin de embolizacin de la arteria heptica. Una gran necrosis tumoral despus de embolizacin puede causar dao renal en estos pacientes a los que se les realizan pequeas embolizaciones en un perodo de varias semanas.

ComplicacionesLas complicaciones reportadas son escasas. La mayora de los pacientes

sufren de dolor en el cuadrante superior derecho, fi ebre, nuseas y vmitos por pocos das. La funcin heptica revela una elevacin de la deshidroge-nasa lctica, fosfatasa alcalina y glutamil oxalactica, las cuales regresan a sus valores iniciales al cabo de los 7-10 das. El fallo heptico, el sndrome hepatorrenal y la encefalopata tambin pueden aparecer, aunque es poco frecuente.53

La necrosis focal heptica tambin ha sido observada, pero no causa serias complicaciones.54

La infeccin y formacin de abscesos hepticos tambin ha sido des-crita. La infeccin aunque descrita es rara y en la mayora de los centros no se usan antibiticos de rutina, sin embargo, otros administran antibiticos profi lcticos y tambin aaden 1 g de cefalosporina al material utilizado para embolizar.

Combinacin de infusin y embolizacin de la arteria hepticaEl uso combinado de infusin y embolizacin intrarterial ha sido recien-

temente aplicado por muchos autores. Okamura55 us adriamycin (40-60 mg) en la arteria heptica seguido de gelfoam como material emblico y logr necrosis com

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