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Revisión de las técnicas quirúrgicas

Actualidad en el diagnóstico y tratamiento de la parálisis laríngeaLa parálisis laríngea es una patología que se puede tratar

con fármacos o bien mediante cirugía. En este último

caso y dados sus buenos resultados, recomendamos

la lateralización del aritenoides como técnica

de primera opción.

Jorge Llinás Ceballos1, Roberto Bussadori2, Luis García Sanz3, Beatriz Belda López4, Juan Flores Gámez4 y Gabriele Di Salvo5

1DVM, especialista en cirugía maxilofacial. Hospital Veterinario Valencia Sur (Valencia). jorgellinas44@hotmail.com2DVM, especialista en cirugía torácica. CV Gran Sasso (Milán, Italia)3DVM Servicio de Cirugía Ambulatoria AQV. Clínica Veterinaria Ejea (Ejea de los Caballeros)4DVM, Hospital Veterinario Valencia Sur (Valencia)5DVM, CV Gran Sasso (Milán, Italia)Imágenes cedidas por los autores

La parálisis laríngea es el fallo completo o parcial de la abducción de los cartílagos aritenoides y pliegues vocales durante la inspiración, lo que causa disnea obs-tructiva leve o intensa. Se presenta por la disfunción de los músculos laríngeos, nervio vago o laríngeo recurrente o por una anquilosis cricoaritenoidea, siendo la causa más frecuente la enfermedad neuro-lógica congénita o adquirida.

La deficiencia de uno o ambos ari-tenoides para la aducción durante la deglución predispone a la aspiración del alimento y las secreciones, mientras que el estrechamiento originado por la inca-pacidad para abducir la laringe durante la inspiración incrementa la resistencia al flujo de aire creando una turbulencia que provoca el signo clínico más carac-terístico de esta patología, el estridor laríngeo.

La parálisis laríngea puede tener un origen congénito y los signos clínicos aparecen en perros menores de un año. Algunas razas como Dálmata, Husky Siberiano o Terranova presentan cierta predisposición a padecer esta patolo-gía. La forma adquirida frecuentemente es idiopática aunque también puede estar causada por un traumatismo o por enfermedad neuromuscular (polineuro-patía, hipotiroidismo). Estudios recientes apuntan que la parálisis laríngea adqui-rida no es un signo clínico aislado sino que forma parte de un desorden neu-romuscular generalizado. Algunas razas predispuestas a la parálisis adquirida idiopática son el Golden Retriever, Ame-

rican Stafford, Rottweiler y sus cruces. En la especie felina la parálisis laríngea es poco común y no se ha descrito predi-lección racial (mirar cuadro)

Diagnóstico

Algunos pacientes pueden ser asin-tomáticos en reposo en numerosas oca-siones, sobre todo los perros de raza pequeña donde está asociada al colapso traqueal. La parálisis unilateral es asin-tomática o de sintomatología leve en la mayoría de ocasiones, por lo que los

plano muy superficial. Un estudio reciente comparó como técnicas de diagnóstico de la parálisis laríngea la ecografía, la visua-lización directa bajo sedación y la larin-goscopia transnasal, concluyendo que la técnica de mayor sensibilidad es la visuali-zación directa.

Se ha de diferenciar si el movimiento de máxima abducción de los aritenoides coincide con la inspiración porque en caso contrario puede deberse al aleteo del cartílago por el paso del aire en la espiración o a un movimiento paradójico del pliegue vocal.

La radiología puede ser empleada para descartar complicaciones como el edema obstructivo o la neumonía.

Diagnóstico

Los signos clínicos más frecuentes son:• Estridor inspiratorio • Cambio de voz• Intolerancia al ejercicio• Cianosis

Particularidades de la especie felina

• Hay que descartar otras causas de afección laríngea: la neoplasia (linfoma o carcinoma de células escamosas como más comunes), quistes, inflama-ción y/o trauma, así como una polineu-ropatía.

• Un signo característico es la disfonía (cambios en la voz y ronroneo).

• Los casos leves pueden ser tratados médicamente con buenos resultados.

• Se diferencian de la especie canina en que toleran mejor la actividad física aun con mayor grado de parálisis laríngea.

• Los tubos de traqueostomía son menos tolerados pues se obstruyen y se los quitan más fácilmente.

• La administración de corticoides intra-venosos preoperatorios disminuirá el riesgo de edema laríngeo propio de la especie.

• Anatómicamente se diferencian del perro en que el cartílago interaritenoideo y el ligamento vestibular no existen.

• El pronóstico quirúrgico es bueno y se han descrito las neumonías por aspi-ración con menos frecuencia que en el perro.

Cartílagos aritenoideos vistos por endoscopia. (a) Laringe de perro: veánse cartílagos aritenoi-deos desplazados hacia medial durante la inspiración. (b) Laringe de perro tras la lateralización del cartílago aritenoideo izquierdo. (c) Laringe de gato con parálisis: obsérvese deficiencia en la abducción de los cartílagos aritenoideos durante la inspiración. (d) Laringe de gato con parálisis durante la espiración. Figura 1. TAC dinámico de la laringe. Corte transversal. Cartílagos ari-

tenoideos (flechas rojas).

t• Tos• Carraspeo• Ansiedad

perros que se presentan en la consulta con disnea obstructiva por parálisis larín-gea suelen sufrirla de manera bilateral.

Como diagnóstico diferencial encontra-mos el colapso laríngeo, el colapso traqueal y masas o traumatismos en las vías altas.

La evaluación del funcionamiento larín-geo requiere anestesia general pero en un

La radiología puede ser empleada para descartar complicaciones como el edema obstructivo o la neumonía.

Con la electromiografía se puede eva-luar la función de los músculos laríngeos además de confirmar o descartar una posible neuropatía generalizada. Esta técnica pone de manifiesto cambios en la

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electroconductividad de las fibras nervio-sas del nervio laríngeo recurrente.

Es recomendable realizar una analítica sanguínea que nos ayude en la evaluación general del paciente, así como evaluar los niveles de hormonas tiroideas.

Actualmente estamos empezando a emplear el TAC dinámico de laringe, el cual permite realizar un estudio tomográ-fico de un espesor de corte predefinido y concreto a lo largo del tiempo, que puede mostrar in situ deficiencias funcionales en la aducción o abducción de los cartílagos aritenoideos (figura 1).

Opciones terapéuticas

Manejo médico Los pacientes que se presenten con

cianosis o con colapso requerirán tra-tamiento de urgencia. La suplementa-ción con oxígeno ayudará a reducir la hipoxia. Si la disnea es grave se puede administrar una sedación con acepro-macina o con butorfanol. Si se sospecha de edema laríngeo, se proporcionará una dosis antiinflamatoria de corticoides intravenosa así como diuréticos como la furosemida. Si presentan hipertermia necesitarán baños fríos y fluidoterapia. Si se mantiene la cianosis y la disnea es grave se ha de proceder a la ventilación y un plano ligero de anestesia para evi-tar el esfuerzo respiratorio y disminuir el riesgo de colapso. Si la fatiga respiratoria aumenta, se ha de valorar una traqueos-tomía de urgencia.

Si los signos clínicos son leves, un buen manejo médico puede conducir a aliviar los síntomas. Los perros de raza pequeña responden mejor que los de razas grandes. Las pautas de manejo engloban el control del peso, pues la obesidad empeora la sintomatología, y evitar las situaciones de

estrés y de actividad física prolongada, así como las temperaturas elevadas.

Es importante advertir a los dueños que la parálisis laríngea es progresiva, y que estos pacientes requerirán trata-miento quirúrgico si los signos llegan a ser más graves o la calidad de vida se ve afectada.

Tratamiento quirúrgico Estará indicado en los pacientes con

signos moderados y graves de disnea obs-tructiva así como en los casos en los que no hay respuesta al tratamiento.

El objetivo del tratamiento quirúrgico será ampliar la entrada laríngea lo sufi-ciente como para permitir el paso del aire durante la inspiración sin resisten-cia pero impidiendo la aspiración de ali-mento o saliva.

Se han descrito muchas técnicas para la resolución de la parálisis laríngea, como por ejemplo la escisión del pliegue vocal, la aritenoidectomía parcial con tijera y la combinación de ambas, pero tienen mayor

el paladar blando, pues estos perros pue-den presentar un aumento de la resis-tencia al paso del aire que, sumado al incremento de la presión intraglótica, puede exacerbar la elongación de dicha estructura. Por ello es frecuente encon-trar el paladar blando elongado. En estos casos se realizará la estafilectomía con láser CO2 al finalizar la intervención como complemento a la lateralización del aritenoides, lo que mejora notable-mente los resultados de la cirugía.

Discusión

La parálisis laríngea bilateral suele responder escasamente al tratamiento médico, por lo que la mejor opción a largo plazo es la corrección quirúrgica.

En nuestra experiencia la lateralización del aritenoides consigue un mejor resul-tado con escasas complicaciones asociadas y sin necesidad de realizar traqueotomía, por lo que consideramos la técnica como primera opción.

Técnica quirúrgica

La laringe se expone mediante un abordaje cervical lateral tras seccionar la piel, el tejido subcutáneo ventral de la yugular y cortar el músculo tirofaríngeo en el borde dorsal del cartílago tiroideo.

La articulación cricotiroidea se transecta para separar el cartílago tiroideo y suturarlo a la piel con un punto en U (figura 2); de esta manera lo lateralizamos. Tras ello identificamos el proceso muscular del cricoaritenoideo dorsal y des-articulamos la articulación cricoaritenoidea.

Aunque algunos autores describen la sección del ligamento interaritenoideo nosotros no lo realizamos por el elevado riesgo de penetrar la mucosa laríngea.

Con sutura no reabsorbible pasamos un punto desde el proceso muscu-lar del aritenoideo al cartílago tiroideo por la zona caudodorsal y otra sutura desde el proceso muscular aritenoideo hacia la zona caudodorsal del cricoi-deo. Ajustando estas dos suturas con la supervisión de un asistente que veri-fica la abducción mediante la visualización intraoral de la laringe conseguimos lateralizar el aritenoides desde el proceso corniculado (figura 3).

Al no haber cortado el ligamento interaritenoideo veremos que la laringe es desplazada ligeramente de manera unilateral. Normalmente realizamos la lateralización del aritenoides izquierdo (figura 4); si se realiza la lateralización bilateral conseguiremos ampliar más la entrada laríngea pero el riesgo de aspi-ración de alimentos y saliva es muy alto y no lo recomendamos.

Una vez comprobado que la abducción del cartílago es correcta se procede al cierre por planos aproximando los músculos seccionados.

Técnicas complementarias opcionales: fotovaporización laríngea y estafilectomía con láser CO2

La ablación del proceso corniculado del aritenoides mediante fotovapori-zación con láser CO2 nos permite ampliar la entrada laríngea unos milímetros sin las complicaciones de la resección con tijera gracias a los efectos del láser CO2 (figura 5). Posicionamos al paciente en decúbito esternal y accedemos a la laringe mediante abordaje intraoral. Podemos sujetar el proceso corniculado del aritenoides izquierdo con pinzas o incidir directamente con el haz del láser CO2 provocando la citorreducción y la ablación fototérmica de todo el proceso corniculado.

La estafilectomía se realiza en casos en los que el paladar blando esté elon-gado, provocando una obstrucción al flujo del aire y por lo tanto una mayor presión que exacerbará la sintomatología de la afección laríngea.

El proceso no implica sangrado ni complicaciones y se puede emplear como complemento a la lateralización aritenoidea. Al despertar deberemos supervi-sar la aparición de jadeo y secreciones que dificulten la respiración; en estos casos se recomienda la traqueostomía, que podremos retirar en 12-24 h.

Figura 3. Imagen tras la lateralización del cartílago aritenoi-des izquierdo (flecha). Comprobación intraoral del grado de abducción del mismo. La estafilectomía se realiza en casos en los que el paladar blando está elongado y provoca obs-trucción (asterisco).

Figura 4. Lateralización del cartílago aritenoideo izquierdo. Obsérvese que el cartílago se tiende a mover en dirección caudodorsal.

Figura 5. Citorreducción del proceso corniculado derecho. Esta téc-nica puede emplearse de modo opcional junto con la lateralización del cartílago aritenoideo izquierdo para ampliar unos milímetros la rima glottidis.

La lateralización del aritenoides consigue un mejor resultado con escasas complicaciones asociadas y sin necesidad de realizar

traqueotomía por lo que consideramos la técnica como primera opción.

La ablación del proceso corniculado con láser CO2 es una técnica comple-mentaria que nos permite obtener mejo-res resultados. No se recomienda como única técnica debido a que ofrece resul-tados insuficientes y requiere con mayor frecuencia traqueostomía. Actualmente realizamos la lateralización del aritenoi-des izquierdo combinada con la abla-ción con láser del proceso corniculado del aritenoides derecho con excelentes resultados.

Puntos clave Resaltamos la importancia de realizar

correctamente el diagnóstico y recordamos que encontrar paladar blando elongado no excluye la parálisis laríngea, ya que pue-den aparecer de manera conjunta en la mayoría de las ocasiones. o

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índice de complicaciones posquirúrgicas además de unos resultados pobres en la mayoría de los casos, y por este motivo han caído en desuso.

Nosotros empleamos una laringoplastia derivada de la lateralización del aritenoi-des tradicional con la que hemos obtenido unos resultados excelentes en la mayoría de los casos intervenidos por parálisis laríngea bilateral (ver cuadro).

Es importante que, independiente-mente de la técnica empleada, revisemos

t

Figura 2. Retracción del cartílago tiroideo mediante sujeción a la piel con punto U.

Dorsal

Craneal

*