CIRUGÍA PERIODONTAL

MEDICACIÓN QUIRÚRGICA

La meta principal de la cirugía periodontal es estrictamente anti-infecciosa, significando que la modalidad quirúrgica busca eliminar infección de los sacos que no han respondido al tratamiento conservador y/o adjuntos medicinales. Por lo tanto, la intervención quirúrgica está indicada con sacos profundos, defectos intraóseos y compromisos de furca.

La meta secundaria es la corrección de defectos en casos de arquitectura gingival u ósea no- fisiológica, especialmente con respecto a la creación de condiciones que simplifiquen o garanticen un control de placa efectivo, especialmente en las áreas interdentarias.

Tratamiento Pre-Operatorio.

En principio, antes de todo procedimiento periodontal quirúrgico, la primera fase de la terapia inicial –remoción de placa y cálculo supragingival- debe ser realizada. Además se ha probado que es beneficioso que también se realice un desbridamiento subgingival. A parte de estas modalidades de tratamiento por parte del higienista dental, la educación del paciente debe llevar a un control de placa eficiente, especialmente en el área interdental.

Incluso en la historia médica inicial, los factores de riesgo alterables (estilo de vida, fumar, ele.) deben ser minimizados cuando sea posible. En el caso de las enfermedades sistémicas, la interconsulta con el médico tratante del paciente debe clarificar si se requiere profilaxis antibiótica, o si existe cualquier alteración del valor INR (anteriormente: Quick Test), o si se requerirá de medicamentos sedantes.

Pre-operatorio.-

Un día antes de la cirugía, se le instruye al paciente que se enjuague cada 12 horas con clorhexidina.

Si hay tendencia a la inflamación o dolor, el paciente debe tomar el antiflogístico y/o medicamento para el dolor antes de la cirugía y hasta 3 días después.

Protocolo Pre-Operatorio.-

Importante en cada caso: Selección del paciente Enjuague tópico de CHX Control de placa: IP Salud gingival relativa: SAS <15-20%

A ser realizado según este indicado:

Minimización de riesgos:o Ej., hábito de fumar

o Profilaxis por endocarditis

Medicación sistémica pre quirúrgica:o Reducir anticoagulante

o Antiflogísticos, secantes

Medicación durante la fase Pre-Operatoria.

Algunos pacientes necesitan, dada su situación sistémica, una premedicación especial:

Cobertura antibiótico

Control de la tensión arterial

Control de la coagulación

Sedación (oral, intravenosa)

Oxígenoterapia, etc.

Antimicrobiales Sistèmicos

*Uso consecutivo de drogas

Penicilina tetraciclina.

**Augmentin

Combinación de amoxicilina.

(AB) y el inhibidor de penicilinasa, ácido Clavulánico

*** Rodogyl:

Combinación de metronidazol y espiramicina.

Tratamiento Post-Operatorio.

El paciente debe cumplir ciertos acuerdos post-operatorios. Al paciente se le deben dar instrucciones por escrito, "procedimientos después de la cirugía," que describan las acciones necesarias. Un general, el paciente debe evitar exigencias corporales (deportes intensos), y debe evitar excesiva exposición al sol. El sitio intervenido debe ser estabilizado. Las suturas y vendajes deben ser protegidos.

En el caso de dientes altamente móviles, puede ser necesario proveer una férula temporal pre-operatoriamente.

La ingestión pre-operatoria de antiflogísticos debe ser continuada por unos 3-4 días adicionales.

Medidas de enfriamiento (ice pack) son recomendadas sobre la piel sobre el área de la operación. Además, se indican enjuagues de clorhexidina para eliminar la necesidad de higiene oral mecánica en el sitio de la operación. Las suturas y cubrimientos periodontales son removidos 7-10 días después de la intervención.

Una vez retirada la sutura se irriga el área tratada quirúrgicamente con un aerosol dental y se limpian con cuidado los dientes con una taza de goma y pasta para pulir. Si la cicatrización es satisfactoria para iniciar la higiene dental mecánica se instruye al paciente para que cepille suavemente el área operada con un cepillo dental que haya sido ablandado en agua caliente.

A partir de allí, un cuidadoso cepillado puede ser iniciado. Esta limpieza mecánica de los dientes potencia los enjuagues de clorhexidina.

Después de estas medidas post-operatorias, es importante que durante la subsecuente maduración de los tejidos se provea repetido control de la curación por varios meses (Westfelt y col. 1983): el área de la cirugía debe ser observada cada cuatro semanas, y debe ser limpiada profesionalmente, y se deben monitorear el control de placa llevado a cabo por el paciente.

Post-Operatorio:

Bolsas de hielo o sacos fríos son recomendadas inmediatamente después de la cirugía. Dependiendo del tipo de procedimiento quirúrgico, enjuagues con CHX deben ser realizados por 2-6 semanas.

No se debe realizar higiene oral mecánica en el área quirúrgica, pero se pueden utilizar palillos de dientes para remover cuidadosamente los alimentos impactados.

Antiflogísticos, p.r.n. Dosis relativamente altas después de cirugías mucogingivales en todos los casos (¡a pesar de la cicatrización más lenta resultante!).

Protocolo Post-Operatorio.-

A ser realizado en cada caso:

Información del paciente sobre las medidas post-operatorias (por escrito) Termoterapia fría Mediación analgésica No realizar higiene oral mecánica en el área por 10-40 días (dependiendo del tipo de

cirugía) Enjuagues con CHX Remoción de suturas y/o vendaje periodontal en aprox. 7-10 días

A ser realizado según este indicado:

Medicación antiflogística

Medicación durante la fase Post-Operatoria.

Analgesia Control de la infección (antimicrobianos locales y/o sistémicos) Controles: a los 7, 15, 30, 60 días

Agentes Anti-inflamatorios no-Esteroideos

DAINES—"Drogas Antí-Inflamatorias No Esteroideas"

Estas sustancias rcductoras del dolor y anti-inflamatorias representan diversos grupos químicos, los cuales todos reducen la síntesis de prostaglandina (PGE2) bloqueando las

cicloxigenasas 1 y 2 (COX-1 y COX-2; p. 49). Debido a la posibilidad de efectos adversos importantes (sangrado/hemorragia, irritación estomacal), solo los inhibidores puros de COX-2 deben ser usados a largo plazo y en dosis más altas (Salvi y col. 1997, Morton y col. 2001, HoJzhauseny col. 2002).

Terapia Antimicrobial Sistèmica Vs. Local (Tòpica)

Los antibióticos - sistémicos o tópicos - sólo deben ser prescritos bajo las más estrictas indicaciones. Los antibióticos no pueden compensar un tratamiento mecánico/instrumental mediocre: la instrumentación mecánica es de primordial importancia, debido a que en cada paciente, la etiología de la inflamación y destrucción -biopeiícula bacteriana- debe ser removida o al menos reducida para que los medicamentos puedan trabajar efectiva y directamente sobre la microbiota.

Los medicamentos ingeridos sislémicamente tiene la ventaja de que se alcanzan todas las áreas vascularízadas del cuerpo, incluyendo también los tejidos periodontaies. Las desventajas incluyen su baja concentración dentro de los tejidos, la necesidad de que el paciente tome la medicación por el tiempo apropiado, y la posible eliminación de bacterias "beneficiosas" no patogénicas, así como también efectos secundarios adversos.

Los medicamentos aplicados localmente (tópicamente) pueden ser extremadamente efectivos si altas concentraciones son aplicadas en el área afectada por un tiempo suficiente.

Una desventaja, sin embargo, es el extremadamente limitado radio de acción, ej., áreas vecinas periodontaimente afectadas pueden ser re-infectadas rápidamente, llevando a una cicatrización pobre (Mombelii y col 1997).

Una tableta (A) comienza el largo camino hacia su meta, el "periodonto." Absorbida en el intestino (B), y modificada en el hígado (C), se disemina dentro del sistema vascular (D), y finalmente llega, muy diluida, a los tejidos periodontales (F.); el antibiótico llega entonces al compartimiento de tejido conectivo del saco periodontal, y finalmente a la misma biopelicula antes de que se "evapore" en la cavidad oral (F).

El medicamento altamente concentrado y su portador son insertados directamente en el saco periodontal.

Administración Administración Sistémica/

Sistémica Tópica Local Resultados

Amplio espectro de actividad Espectro de eficacia estrecho, limitado

Distribución

Baja concentración local Alta concentración local Concentración local

También alcanza reservorios distantes de microorganismos patogénicos

Mejor efecto contra biopelículas

Ventajas

Efectos secundarios sistémicos Posible re-infección de los sitios no tratados

Desventajas

Elección del antibiótico, determinado por el patógeno

Izquierda; Medicamentos sistémicamente aplicados alcanzan los tejidos periodontales de toda la dentición y por lo tanto son buenos para casos nuevos aún no tratados. Debido a que las concentraciones de antibiótico son bajas, todos los sacos periodontales deben ser desbridados completamente de antemano.

Derecha: Durante las citas de seguimiento, y antes de los procedimientos regenerativos (cráteres óseos) los sacos activos aislados pueden ser tratados con la aplicación tópica de medicamentos.

Antimicrobiales Locales

PerioChip

Ingrediente activo; 2.5 mg de digluconato de chlorhexidina

Vehículo: Gelatina reabsorbible

El vehículo era sensible a la temperatura y por esta razón el empaque estéril debió ser mantenido en el refrigerador.

Este problema ahora ya está resuelto.

Derecha: Visto de cerca; el PerioChip es de aprox. 3x4 mm de tamaño.

Colocación:

El chip es removido del refrigerador inmediatamente antes de su inserción en el saco periodontal; esto es necesario para asegurar que el chip retenga la rigidez necesaria. Usando una pinza, el PerioChip es insertado lentamente, al menos 5 mm dentro del saco periodontal y forzado hasta el fondo del saco, usando la pinza. Debe quedar completamente subgingival.

Elyzol (Colgate)

Agente activo: 25% Benzoato de Metronidazol

Vehículo: Mezcla de glicerolmonooleato/aceite de sésamo.

Tiempo de efectividad: 24-36 horas.

Aplicación de los contenidos preparados del carpule, a través de una cánula especial, directamente dentro del saco periodontal. La gel se solidifica al entrar en contacto con fluido. La aplicación debe ser repetida a los 7 dias.

Atridox (Block Drug)

Ingrediente activo: 8.5% hiclato de doxicilina

Vehículo: Tecnología Atrigel; debe estar refrigerado.

El ingrediente activo y el vehículo viene en jeringas separadas (listo para usar después de mezclar el contenido de las dos jeringas con 50 movimientos de adelante hacia atrás)

Después del mezclado final, las jeringas son separadas y se fija la cánula.

La cánula es insertada en el saco de 6mm. El saco es llenado desde apical, rápidamente debido a que el gel solidifica rápidamente. Después de la deposición, la cánula es extraída rápidamente del saco.

Apósitos Quirúrgicos Periodontales.

Los apósitos periodontales se usan principalmente:

Para proteger la herida en el postoperatorioPara obtener y mantener una adaptación estrecha de los colgajos mucosos sobre el hueso subyacente (en especial cuando un colgajo ha sido reubicado apicalmente)Para comodidad del paciente

Además, durante la fase inicial de la cicatrización los apósitos periodontales pueden prevenir el sangrado postoperatorio y, si están correctamente aplicados en el segmento operado (sobre todo en dirección interproximal), impedir la formación de tejido de granulación excesivo.

Los apósitos periodontales deben poseer las siguientes propiedades:

Ser blandos pero conservar una plasticidad y una flexibilidad suficientes para facilitar su aplicación en el área operada y permitir la adaptación correcta

Endurecerse dentro de un tiempo razonable. Después de endurecerse deben ser lo bastante rígidos como para no fracturarse ni

desplazarse La superficie deberá ser lisa después del endurecimiento, para no irritar los labios y

los carrillos De preferencia deben tener propiedades bactericidas para prevenir la formación

excesiva de placa No deben interferir en forma perjudicial sobre la cicatrización

Se ha propuesto la incorporación de antibacterianos a los apósitos periodontales para prevenir el crecimiento de bacterias en el área de la herida durante la cicatrización. Sin embargo, los resultados de los estudios clínicos y de la evaluación in vitro de las propiedades antibacterianas de diversos apósitos periodontales indican que la actividad antibacteriana de la mayoría de los apósitos comercializados se agota antes de terminar el período de 7-14 días durante el que por lo general se mantiene el apósito sobre el segmento operado (O'Neil 1975; Haugen y col. 1977).

El enjuague bucal con antibacterianos como la clorhexidina no impide la formación placa debajo del apósito (Plüss y col. 1975) y por consiguiente no debe considerarse un recurso para mejorar o acortar el período de cicatrización de las heridas.

Por otra parte, los resultados de estudios y de experiencias clínicas indican que muchas veces es innecesario o incluso poco deseable colocar un apósito periodontal después de operaciones con colgajo y que puede ser remplazado convenientemente por colutorios de clorhexidina (Sanz y col. 1989; Vaughan y Garnick 1989).

Un aposito periodontal de uso común es Coe-Pak"; (Coe Laboratories Inc., Chicago, IL, EE.UU.), que se comercializa en dos tubos. Uno de los tubos contiene óxidos de distintos metales (sobre todo óxido de cinc) y lorotidol (un fungicida). El segundo tubo contiene ácidos carboxílicos no ionizantes más clorotimol (un bacteriostático). Inmediatamente antes de la inserción se mezclan partes iguales de ambos tubos. El tiempo de endurecimiento puede ser prolongado agregando un retardador.

En la región de los dientes anteriores y sobre todo después de una cirugía mucogingival, resulta útil un apósito de fotocurado, por ejemplo Barricaid® (Dentsply International Inc., Milford, DE, EE.UU.), puesto que posee una apariencia estética favorable y puede aplicarse sin desplazar tejidos blandos. Sin embargo, a causa de su blandura y fluidez previa al curado, el apósito fotocurable no es el apósito de elección en situaciones en las que el colgajo debe ser retenido apicalmente.

Los cianoacrilatos también han sido usados como apósitos periodontales con resultados variables. Los apósitos de tipo cianoacrilato se aplican en forma líquida directamente sobre la herida o se rocían sobre la superficie de ésta. Aunque su aplicación es sencilla, sus propiedades a menudo no cumplen con las exigencias clínicas, razón por la cual su uso es bastante limitado en la actualidad.

Técnica de aplicación

Se asegura que el sangrado de los tejidos operados haya cesado antes de colocar el material del apósito.

Se secan a fondo los dientes y los tejidos blandos antes de aplicar el apósito, para que éste tenga una adherencia óptima.

Se humedecen los guantes quirúrgicos para evitar que el material se adhiera a la punta de los dedos.

Cuando se utiliza el material Coe-Pak" se llenan primero las áreas interproximales. Luego se aplican sobre las caras vestibulares y linguales de los dientes rollos delgados del apósito, de longitud adecuada para cubrir todo el campo de la operación. Los rollos se comprimen contra las superficies dentales y el material es forzado dentro de las áreas interproximales. Coe-PakK también puede aplicarse sobre la superficie de la herida con una jeringa de plástico. Es importante asegurarse de que el material del apósito nunca sea introducido entre el colgajo y el hueso o la superficie radicular subyacente.

Después se alisa la superficie del apósito y se retira el material excesivo con un instrumento adecuado. El apósito no debe cubrir más que el tercio apical de las superficies dentarias. Además se debe controlar con sumo cuidado que no interfiera sobre estructuras mucogingivales (p. ej., el fondo de surco vestibular, los frenillos) para evitar su desplazamiento durante las funciones normales.

El apósito de fotocurado (Barricaid®) se aplica de preferencia con la jeringa provista por el fabricante, se adapta y luego se realiza el fotocurado. Para obtener una adherencia óptima es importante secar bien los dientes y los tejidos blandos antes de la aplicación. El exceso de material puede retirarse con facilidad después del curado con un bisturí o con fresas para acabado a baja velocidad.

Clasificación según su presentación:

Apósito periodontal:

Cementos en forma de pasta. Se colocan en la zona de la cirugía. No poseen propiedades curativas. Ayuda a la cicatrización.

Funciones:

Control de la hemorragia.- Facilita cicatrización evitando traumas.- Protege contra el dolor.- Minimiza la infección.- Proporciona cierta ferulización a dientes.-

Clasificación:

Según su presentación:

Pastas (Base y Catalizador)

Polvo y líquido.

Fotocurado (jeringa)

Según su composición:

CON EUGENOL:

a veces Alergias

– (enrojecimiento, dolor quemante).

Algunos: sustancias toxicas

– asbesto y ác. tánico.

SIN EUGENOL:

Son los más utilizados:

– A base de: Oxido metálico y ácidos grasos.-

CIANOCRILATOS:

(pegamentos de tejido)

– Histocril y Bucrilato.

ACONDICIONADORES DE TEJIDO:

Geles de metacrilato (resinas)

– riesgo de reacciones alérgicas

Indicaciones post operatorias:

Analgesia Control de la infección (antimicrobianos locales y/o sistémicos) Controles: a los 7, 15, 30, 60 días

Complicaciones post operatorias:

Hemorragia Infección Dolor

http://www.perioimplantelsalvador.com/Informacion/clases/APOSITOS_PERIODONTALES.pdf