CIRUGIA RESECTIVA EN LINFEDEMAS.

Dr. JUAN CARLOS KRAPP. MD, PhD.

Doctor en Medicina.

Presidente de la Sociedad Argentina de Flebologia y Linfología.

Ex Jefe de Servicio de Flebología y Linfología del Hospital Militar Central- Buenos Aires- Argentina

Introducción.

Actualmente existe un criterio generalizado entre los linfólogos, que el linfedema de los miembros sea primario o

secundario debe ser tratado inicialmente en forma Conservadora Multidisciplinaria. Nosotros sostenemos el

mismo criterio, no obstante en el 1er y 2do CONSENSO Latinoamericano para el Tratamiento del Linfedema y en

base a nuestra experiencia, se estableció que existen casos especiales en los cuales una cirugía oportuna puede

ser beneficiosa para la mejor evolución de estos pacientes.

CIRUGIA RESECTIVA EN LINFEDEMA.

Dentro de esta clasificación se han descripto numerosas técnicas quirúrgicas en el tratamiento de linfedema.

Las que alcanzaron mayor difusión pueden ser agrupadas en 4 tipos según el tipo de técnica utilizada.

1) Técnicas descompresivas.

2) Técnicas combinadas Resectivo-Fisiológicas.

3) Técnicas Resectivas Propiamente dichas.

4) Técnicas de Colgajos Pediculados.

Técnicas Descompresivas.

En un linfedema congénito de miembros inferiores, originado por una Brida Amniótica, el tratamiento inicial de

elección es la “Z” plastia. Mediante este procedimiento, se descomprime la zona afectada, posibilitando el drenaje

correcto de la zona distal afectada a la vez que se facilita la regeneración del tejido linfático local. En estos

pacientes, a través de una Linfografía Radioisitópica, puede observarse daños difusos en las corrientes linfáticas

que se encuentran por debajo de la brida y corrientes linfáticas normales por encima de la misma. Por lo que si el

problema es solo mécanico, ocasionado por la compresión de los vasos linfáticos, es pasible de ser mejorada con

esta técnica.

La “Z” Plastia.

Esta técnica consiste en realizar una incisión en forma de “Z” en un rombo imaginario. Con una línea longitudinal

más larga y una transversal más corta. Se sutura de manera tal que el eje más largo quede horizontal y el más

corto vertical. De esta forma se logra aumentar la circunferencia de la zona, produciendo la descompresión de las

estructuras que se encuentran debajo.

1 2

1) Linfedema congénito bilateral, por Brida Amniótica, se realizó “Z” Plastia bilateral, con lo que se logra la

descompresión de la zona.

2) Linfedema Unilateral por brida Amniótica, “Z” Plástia unilateral.

Técnicas Combinadas - Resectivo-Fisiológicas.

1) Técnica de Thompson.

2) Técnica de Kinmonth.

3) Técnica de Goldsmith.

Técnica de Thompson.

En 1967, Thompson, propone una técnica quirúrgica fundamentada en la presunción de que en los linfedemas

primarios y en los secundarios avanzados, la mayor parte del drenaje se realiza por el plexo subdémico. Por lo

tanto propone derivar el edema del plexo subdérmico hacia los linfáticos profundos del miembro que presume

indemne y de esta forma facilitar su drenaje. Propone realizar un tiempo Interno y otro externo a los 6 meses,

tanto para M.S, como para M.I.

Cirugía de Thompson en Miembro Superiores.

Figura a)

Figura b)

1) Colgajo anterior adelgazado. 2) Aponeurosis profunda. 3) Borde posterior desepidermizado.

4) Paquete vascular. 5) Colgajo desepidermizado incluído en el espacio perivascular.

b

.

a

).

..

.

Técnica de Thompson.

Miembro Superior - Tiempo Interno.

Marcado de la piel de antebrazo que va a desepidermizar. Segmento de piel desepidermizada .

Comienzo de tratamiento de los colgajos de piel. Se está realizando la celulo-aponeurectomia.

Se ha completado la Celulo-aponeurectomía. Se ha profundizado colgajo posterior desepidermizado

en el espacio intermuscular.

Cirugía finalizada. Postoperatorio inmediato.

Paciente con Linfedema previo a la cirugía. Post-operatorio Thompson T. Interno 30 días

Técnica de Thompson.

Miembro Superior-Tiempo Externo.

Marcado de piel a despidermizar. Se esta completándo la celulo-aponeurectomía externa.

Se ha profundizado el colgajo desepidermizado. Cirugía de Thompson T.Externo, finalizada.

Cirugía de Thompson - Control a 7 años de evolución.

Técnica de Thompson.

Miembro Inferior- Tiempo Interno.

La téc. originalmente descripta por Thompson, consiste en una incisión longitudinal en la linea media de todo

M.I., desde el muslo al maléolo. Celulo-aponeurectomía del mismo, con adelgazamiento de los colgajos

anterior y posterior, con profundización de una segmento de piel desepidermizada del borde posterior,en un

plano vascular intermuscular y posterior cierre de la piel. En el Servicio de Flebolinfología del Hospital Militar

Central ( Buenos Aires –Argentina), se realiza otra técnica, que es combinación de la técnica propuesta por

Thompson en pantorrilla, con una modificación propuesta por Kinmonth, para el tratamiento del muslo llamada

Indian Club. ( por tener forma de pluma).

Esquema de la Técnica propuesta por Thompson para miembro inferior.

Esquema del Tratamiento del Muslo con resección con técnica de Kinmonth “ Indian Club”.

Técnica combinada Thompson en pantorrilla y técnica de Kinmonth Indian Club en muslo.

Marcado previo del segmento Marcado de muslo en

de piel a desepidermizar. Forma de pluma ( Indian Club)

Thompson en pantorrilla Tiempo Externo.

Marcado del segmento de piel a desepidermizar. Segmento de piel desepidermizado.

Tratamiento del colgajo anterior de piel y celular. Los dos colgajos de piel y celular expuestos.

Se ha realizado la celulo-aponeurectomía. Profundización del colgajo posterior. Cirugía finalizada.

Cirugía de Thompson. Tratamiento del Pie.

Tratamiento del colgajo de piel. Celulo-aponeurectomía realizada. Sutura de piel. Cirugía finalizada.

Cirugía Resectiva en Linfedemas de Miembro Superior.

Cuando hay alguna paciente refractaria al tratamiento médico o que no logra estabilizarse con un tratamiento

descongestivo en un período de tiempo ranozable y recupera rápidamente su estadío anterior, muchas veces es

conveniente realizar una disminución de la masa linfedematosa, que está infiltrada por tejido colágeno. Una de las

técnicas reséctivas para lograr este fin es la propuesta de Kinmonth.

Técnica de Kinmonth.

Se realiza una incisión en la cara interna del miembro superior desde la base del brazo hasta la zona de la muñeca

terminando en la misma en forma de una “Y”. El tratamiento de los colgajos se realiza en forma similar a la

técnica de Thompson, dejando un poco más grueso el TCS, con una resección con rebaje de mayor a menor y el

colgajo posterior, que se desepidermiza en un segmento de unos 3cm de ancho, se coloca sin suturar en el espacio

intermuscular perivascular y se suturan los bordes de piel en un solo plano. Se realiza solamente un tiempo

interno.

Tallado de colgajos en cara interna, con inclusión del colgajo posterior desepidermizado en plano intermuscular.

a b

a) Linfedema post-mastectomía. Se realizó Tto .Médico, redujo volumen pero con rápida recidiva sin lograr estabilizarse.

b) Op. de Kinmonth en cara interna, reducción de volumen, que se mantiene. Continúa con T.M. de mantenimiento.

Técnica de Goldsmith.

Consiste en una cirugía de 2 tiempos, un tiempo abdominal y un tiempo en el brazo o el miembro inferior

afectado. Fue descripta por el autor para tratamiento de los linfedemas de M.I., pero fue realizada también en

Miembros superiores. La fundamentación de esta técnica se basa en que el epiplón mayor es un órgano muy rico

en linfáticos y por lo tanto funcionaría como “suctor” de la linfa del miembro con linfedema.

Técnica de Goldsmith: tiempo abdominal.

Se realiza la apertura del abdomen por la línea media y una vez abordado el estómago, se esqueletiza el epiplón

mayor, dejándolo por un lado unido a los vasos y la otra punta se desliza por una tunelización del plano celular

abdomial hacia la zona inguinal del M.I., o hacia la axila del brazo con linfedema.

Técnica de Goldsmith: tiempo Braquial o en Miembro inferior.

Se realiza una cirugía resectiva a la manera de Thompson en la cara interna del brazo y luego se desliza el epiplón

mayor por una tunelización en el celular del tórax , desde el abdomen hacia la axila y se fija el epiplón con un

punto en la zona axilar del brazo afectado, o en la zona inguinal si se realiza para el tratamiento de miembros

inferiores.

Epiplón mayor esqueletizado que se dirige desde el abdomen hacia la axila por una tunelización realizada

en la pared torácica y se lo fija en la axila del brazo con linfedema.

Paciente con una mastectomía bilateral con linfedema importante del miembro superior izquierdo,

a la que se le realizó cirugía con técnica de Goldsmith. 9 años de evolución.

Otras técnicas Resectivas propiamente dichas.

Son aquellas que realizan una ablación de parte o la totalidad del tejido linfedematoso del miembro afectado.

Vamos a mencionar las que llegaron a tener difusión y fueron realizadas por distintos cirujanos.

Kondoleón en 1912, propone la aponeurectomía longitudinal externa e interna del miembro afectado, con el

objetivo de unificar el plano linfático superficial con el plano linfático profundo y así permitir el escurrido o el

drenaje de la linfa por el sistema profundo, esta técnica se realizó por un tiempo y al observarse que la recidiva era

frecuente, cayó en desuso por descubrirse que la aponeurosis se regeneraba y de esta forma se perdía el sentido

de la técnica.

Charles en 1912, propone la resección de toda la piel del miembro afectado con linfedema y luego resecar todo el

tejido celular linfedematoso y las aponeurosis y posteriormente cubrir la superficie muscular con injertos libres de

la misma piel extraída del paciente al comienzo de la cirugía.

Fotografía de un paciente operado en un centro europeo con técnica de Charles, la misma es realmente muy traumatica y los resultados

estéticos y funcionales no son buenos.

Sistrunk, en 1918, basado en el concepto anterior de Kondoleón, agrega a la aponeurectomía longitudinal, la

resección del tejido linfedematoso del sector, dejando solamente una delgada capa de grasa en piel y sutura

posteriormente la misma sobre el plano muscular.

Homans en 1936, propuso realizar una celulo-aponeurectomia del M.I. En cuatro ( 4) tiempos, espaciados en

varios meses. En cada etapa se realiza el injerto de piel total con escasa grasa , cubriendo el músculo, tendones

y huesos desde la rodilla al pie, buscando erradicar todo el tejido lifedematoso.

Servelle, propone algo similar a lo propuesto por Homans, pero en solo dos tiempos, realizando un tiempo

interno, con resección de toda la grasa del tejido, pero si seccionar la piel de la cara anterior del Miembro

inferior y luego pasados unos 3 meses o más realiza un tiempo externo. Se reseca todo el tejido linfedematoso y

se coloca la piel como un injerto de piel total sobre los planos musculares.

RESUMEN

Cuando debe realizarse actualmente una cirugía resectiva en linfedemas.

En Miembros Superiores: En pacientes con linfedema en estadío avanzado cuando a pesar de tener resultados

iniciales favorables con terapia multidisciplinaria, no se llega a una etapa de estabilidad que permita pasar a la

etapa de mantenimiento.( DLM semanal de mantenimiento + contención elástica) Cirugía Resectiva de tipo

Kinmonth.

En Miembros Inferiores:

Existen tres (3) indicaciones muy precisas.

1) Cuando después de una terapia combinada, queda tejido redundante o residual.

Indicamos cirugía resectiva, cuando después de un tratamiento multidisciplinario, se alcanza una reducción

importante de volumen del miembro tratado y queda tejido residual que puede ser el inicio de una recidiva o de un

proceso infeccioso, por lo tanto se realiza la resección del mismo.

2) Cuando después de una terapia combinada, persiste un block de tejido fibrótico localizado en el M.I.

Cuando luego de tratamiento multidisciplinario, se logra reducir el volumen y mejorar la calidad de la piel, pero

queda un block indurativo localizado de tejido colageno que es irreversible, debe ser extirpado y colocamos un

injerto libre de piel.

3) Cuando el volumen inicial es muy importante y no permite realizar tratamiento médico eficiente y es

necesario disminuir “ la masa linfática” para optimizar los resultados de la Técnica descongestiva Combinada.

Cuando un linfedema primario se presenta con un gran volumen inicial, no permite el manejo kinésico adecuado del

mismo, por lo tanto se hace necesario la reducción de la masa linfedematosa para que al tener menor volumen sea

manejable y se optimice el rendimiento de la terapia multidisciplinaria.

En Linfedemas genitales:

El linfedema genital, ya sea de escroto o de prepucio, es el único de los linfedemas que tiene tratamiento quirúrgico

como primera indicación.

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