Cirugía toracica y de mama

CIRCIRUGIA UGIA TTORAORACICA CICA

Y MAMAY MAMA

Sección 28

Autor

Dr. FLORENTINO HERNANDO TRANCHO

Cirujano TorácicoFacultativo Especialista de Area

Hospital Clínico Universitario San CarlosMadrid

Jefe de Servicio: Prof. J. L. Balibrea Cantero

Capítulo I. TRAQUEA

Consideraciones anatómicasMalformaciones congénitasNeoplasias primariasTraumatismos

Capítulo II. PARED TORACICA

Malformaciones congénitasTumoresSíndrome del estrecho torácico superiorDiafragma

Capítulo III. PLEURA

NeumotóraxHemotóraxQuilotóraxDerrame pleural neoplásicoEmpiemaTumores

Capítulo IV. MEDIASTINO

Consideraciones anatómicasEnfisema mediastínicoHemorragia mediastínicaSíndrome de la vena cava superiorMediastinitisQuistes y tumores Tratamiento quirúrgico de la Miastenia

gravisTécnicas de abordaje quirúrgico

Capítulo V. PULMON

Tratamiento quirúrgico de procesosinflamatorios

NeoplasiasCirugía del tromboembolismo pulmonar

Capítulo VI. TRAUMATISMOS TORACICOS

IntroducciónLesiones de la pared torácicaLesiones del pulmónLesiones de la tráquea y bronquiosLesiones de corazón y grandes vasosLesiones del diafragmaLesiones del esófago

Capítulo VII. TRASPLANTE PULMONAR

Trasplante pulmonar

Capítulo VIII. CIRUGIA DE LA MAMA

Alteraciones del desarrollo y de lafisiología

Tumores benignos y enfermedadesrelacionadas

Tumores malignosCirugía reconstructora y estética

BIBLIOGRAFIA

INDICE DE MATERIAS

INDICE

CIRCIRUGIA TUGIA TORAORACICA YCICA YMAMAMAMA

Consideraciones anatómicas

Malformaciones congénitas

Neoplasias primarias

Traumatismos

TRATRAQQUEAUEA

Capítulo I

Indice

CONSIDERACIONES ANATOMICAS

Tiene una longitud de 10-12 cm. y un diámetro que oscilaentre 13 mm. en el eje antero-posterior y 28 mm. en el trans-versal. Comienza a unos 1,5-2 cm. distal a las cuerdas y su bi-furcación en ambos bronquios principales se encuentra a niveldel ángulo esternal, esto es, a la altura del borde inferior deD4.

Está constituida por 20 cartílagos en forma de U en su caraanterolateral, siendo su cara posterior fibromuscular. El epite-lio que la reviste es del tipo pseudoestratificado ciliado. Suirrigación es segmentaria y terminal a partir de ramas esofági-cas y bronquiales, así como de la tiroidea inferior. Mantienerelaciones en sus caras laterales con ambos nervios recurren-tes y anteriormente con el tronco arterial innominado.

LESIONES CONGENITAS

Entre ellas se encuentran:

— Diafragmas y anillos traqueales.— Agenesias y atresias: con o sin comunicaciones esofá-

gicas y casi siempre mortales al nacimiento.— Fístulas traqueoesofágicas: acompañando a atresias.— Estenosis congénitas: de varios tipos y acompañándo-

se de otras malformaciones, como el anillo de la arte-ria pulmonar izquierda aberrante

— Estenosis por compresión de malformaciones vascula-

res: como el arco aórtico doble o derecho, el ductusarterioso persistente, la arteria subclavia aberrante,etc.

— Condromalacia congénita

La clínica es de estridor inspiratorio y espiratorio, infeccio-nes de repetición y crisis de disnea. El diagnóstico ha de ser desospecha ante todo recién nacido que presente dificultad res-piratoria. El tratamiento se basa en técnicas endoscópicasablativas en el caso de anillos y diafragmas y en la cirugía,que ha de ser conservadora en un primer momento, realizándo-se traqueostomías por debajo o a través de las estenosis, paraposteriormente llevar a cabo resecciones y reconstruccionesprimarias en el niño mayor.

NEOPLASIAS PRIMARIAS

Abordaje quirúrgico: Si la porción de tráquea a resecar esdel tercio proximal será a través de cervicotomía; si del terciomedio se podrá extender a esternotomía media parcial o total;si del tercio inferior, a través de toracotomía posterolateral de-recha. Hoy día se puede resecar prácticamente el 60% de lalongitud de la tráquea y llevar a cabo anastomosis término-ter-minales primarias satisfactorias.

Tumores benignos

Son de crecimiento lento, a menudo menores de 2 cm. La

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Dra. SANDRA BLANCO GONZALEZ


presencia o ausencia de calcio no supone aquí un criterio debenignidad. Su clínica es de disnea, tos, hemoptisis y estridor.Todo ello debido a ulceración, inflamación y hemorragia en lasparedes de la tumoración. Los síntomas de obstrucción traque-al son posicionales y se producen cuando cerca del 75% de laluz traqueal se halla obstruida. El diagnóstico se basa en lasimágenes de atelectasia en la radiología simple de tórax y enlas técnicas de endoscopia. Son de interés la tomografía com-putarizada (CT) y alguna vez la resonancia magnética nuclear(RMN). El tratamiento se lleva a cabo mediante resección seg-mentaria quirúrgica o mediante endoscopia, sobre todo con lá-ser.

Entre las lesiones de este grupo cabe mencionar a :

Papilomatosis escamosa

Es el tumor benigno más frecuente. Afecta a laringe y trá-quea superior. En su patogenia se halla implicado el papilomavirus 6 y 11. En un 2% se malignizan y muestra cierta tenden-cia a regresar en los jóvenes y durante el embarazo. El trata-miento suele ser de fulguración endoscópica, pese al alto índi-ce de recurrencias (90%), y se está generalizando el uso de in-terferon.

Angiomas

El hemangioma es el tumor traqueal más frecuente en el ni-ño. Son más frecuentemente subglóticos y se asocian frecuen-temente a otras malformaciones vasculares. En los adultos re-gresan frecuentemente, por lo que el tratamiento ha de ser ex-pectante, salvo que sean persistentemente sintomáticos, encuyo caso se aconseja la resección quirúrgica.

Cartilaginosos

Incluye los condromas, que se dan entre los 40-60 años ypueden degenerar, por lo que se deben resecar mediante ciru-gía; los hamartomas y la llamada traqueobroncopatía osteo-plástica, que consiste en la presencia de múltiples nódulossubmucosos en tercio distal y bronquios, son rara vez sintomá-ticos. El tratamiento es la resección endoscópica si son sinto-máticos.

Otros

Otras lesiones menos frecuentes y cuyo tratamiento es tam-bién la resección local incluyen los fibromas, histiocitomas fi-brosos, neurogénicos (neurilemomas, neurofibromas), leiomio-

mas, mioblastoma de células granulosas, lipomas y tiroides ec-tópico.

Otras lesiones nodulares no tumorales incluyen: Wegener,amiloidosis, histoplasmosis, coccidioidomicosis y la tuberculo-sis.

Tumores malignos

Son poco frecuentes, aunque el 80% de los tumores traquea-les primarios son malignos.

— Carcinoma epidermoide: existen dos variedades, loca-lizada (exofítica, sangrante) y superficial infiltrante.Metastatiza a distancia en un tercio de los casos,siendo más frecuente la diseminación locorregional.El tratamiento es la resección quirúrgica del mismo.

— Carcinoma adenoide quístico: también llamado cilin-droma. Es de crecimiento lento y su tratamiento inclu-ye la cirugía y la radioterapia.

TRAUMATISMOS

— Abiertos. Heridas: son más frecuentes en el cuello. Enla reparación de cualquier lesión traqueal, lo primeroa tener en cuenta es la seguridad de que la función delas cuerdas vocales se halla conservada.

— Cerrados. Contusos: se dan tanto a nivel cervical co-mo torácico. La lesión más frecuente aparece en laporción membranosa a nivel de la carina. El diagnósti-co de la lesión se hace mediante endoscopia y el tra-tamiento ha de ser quirúrgico y de reparación lo másprecozmente posible.

— Postintubación: Son lesiones producidas por necrosispor presión, entre las que se encuentran el edema einflamación de las cuerdas y sus granulomas, la cica-triz fibrosa a nivel de la comisura posterior, los granu-lomas a nivel de los estomas traqueales en las tra-queostomías, la estenosis en el lugar de decúbito delbalón de los tubos orotraqueales y cánulas de traque-ostomías, la traqueomalacia entre el lugar del esto-ma y el del balón de la cánula y las fístulas traqueoe-sofágicas y traqueoinnominadas. El tratamiento con-siste en la resección de la zona dañada y la recons-trucción primaria en un solo tiempo, debiendo el pa-ciente salir extubado de la cirugía.

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TRAQUEA

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1

Qué longitud máxima de tráquea puede ser resecada si se quiere realizaruna anastomosis termino-terminal fiable tras la resección:

1. 20 %.2. 30 %.3. 60 %.4. 80 %.5. 10 %.

A partir de qué obstrucción de la luz traqueal ésta se hace sintomática:

1. 75 %.2. 25 %.3. 50 %.4. 90 %.5. 10 %.

¿Cuál es el tumor benigno de la tráquea más frecuente?:

1. Papilomatosis escamosa.2. Hamartoma.3. Histiocitoma.4. Hemangioma.5. Cilindroma.

Una de las siguientes afirmaciones es falsa, señálela:

1. El 80 % de los tumores traqueales primarios son benignos.2. El hemangioma es el tumor traqueal mas frecuente en el niño.3. La tráquea distal se debe abordar por toracotomía derecha.4. En la cirugía traqueal el paciente deberá salir extubado del qui-

rófano.5. La carina traqueal se encuentra a la altura de D4.

En uno de los siguientes tumores traqueales se halla implicado etiopato-génicamente el papilomavirus 6 y 11, señálelo:

1. Hemangioma.2. Hamartoma.3. Carcinoma epidermoide.4. Papilomatosis escamosa.5. Taqueobroncopatía osteomalácica.

Notas

3

4

5

RESPUESTAS: 1: 3; 2: 1; 3: 1; 4: 1; 5: 4.

2

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CIRUGIA TORACICAY MAMA

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Malformaciones congénitasTumores

Síndrome del estrecho torácico superiorDiafragma

PPARED TARED TORAORACICACICA

Capítulo II

Indice

MALFORMACIONES CONGENITAS

Pectus Excavatum. Es la más frecuente. El trastorno es pri-mariamente de los cartílagos costales, que siendo cóncavosdeprimen el esternón. La clínica se manifiesta como alteracio-nes de la función cardiaca, sobre todo al hacer ejercicio en de-cúbito supino. Las indicaciones del tratamiento son más fre-cuentemente de tipo cosmético y social. La corrección quirúrgi-ca consiste en la resección subpericóndrica de los cartílagosafectos, liberación del esternón y osteotomía transversa poste-rior en la unión cuerpo-manubrio. La edad ideal para llevar acabo esta intervención es los 3 años, antes de los 5 a ser posi-ble.

Fisura Esternal: superior, inferior o completa.Síndrome de Poland: constituido por la ausencia del pectoral

mayor, hipoplasia del menor, ausencia de cartílagos costales,hipoplasia de mama y tejido subcutáneo y braquisindactilia.

Pectus Carinatum: El trastorno primario reside en los cartíla-gos costales y el tratamiento consiste en la resección subpe-rióstica de los mismos y de las protuberancias óseas.

TUMORES

Alrededor del 8% de los tumores primarios óseos aparecenen la pared torácica.

— Benignos: el más frecuente es el condroma, sobre to-do en costillas y menos frecuentemente en el ester-

nón. Otros tumores incluyen el osteocondroma, quis-tes óseos y la displasia fibrosa. Su tratamiento con-siste en la resección en bloque con margen amplio deunos 4 cm.

— Malignos: El más frecuente es el condrosarcoma, cuyotratamiento es la resección quirúrgica. Los tumoresmalignos de esta localización que son radiosensiblesson el de Ewing, Hodgkin, sarcoma de células reticu-lares y el plasmocitoma.

— Metástasis: Por invasión local de un carcinoma pul-monar o por diseminación a distancia de otros tumo-res, sobre todo mama. El papel de la cirugía es diag-nóstico, cosmético y paliativo.

SINDROME DEL ESTRECHO TORACICOSUPERIOR

Consiste en la compresión del plexo braquial, arteria o venasubclavias entre el estrecho torácico superior y la inserción delpectoral menor en la apófisis coracoides.

Etiología

Costillas cervicales, procesos transversos largos en C7, alte-raciones congénitas de los escalenos, cambios posturales dehiperabducción, fracturas costales de la primera costilla, tumo-res y cambios degenerativos como escoliosis cervicotorácicas.

Dra. ANA GOMEZ MARTINEZ

Clinica

Síntomas de tipo nervioso, como debilidad, dolor y pareste-sias en dedos y mano, sobre todo en región ulnar. De tipo vas-cular, como dolor isquémico, fatiga, cianosis y edema.

Diagnóstico

Se basa en una serie de maniobras clínicas que ponen demanifiesto los síntomas y determinados signos, como soplos odisminución de la amplitud del pulso: inspiración y rotación dela cabeza hacia el lado sintomático, llevar los hombros atrássacando el pecho, hiperabducción del miembro afecto o la ma-niobra del test de elevación del brazo durante 3 minutos en ab-ducción y rotación externa mientras se abren y cierran las ma-nos. El diagnóstico diferencial hay que hacerlo con patologiadiscal y síndrome del túnel carpiano. Entre las exploracionesdiagnósticas se hallan la radiología simple, la flebografía, ple-tismografía, electromiografía y potenciales evocados.

Tratamiento

En principio conservador, con pérdida de peso y fisioterapia.Si aparecen los síntomas y no mejoran en unos 4 meses, sedebe practicar cirugía de resección de la primera costilla, mása menudo por via supraclavicular.

DIAFRAGMA

Hernias diafragmáticas congénitas

— Posterolateral (Bochdaleck): se sitúa en la zona costalposterior a nivel de la X-XI costilla. El 90% de las ve-ces es izquierda y se suele dar de forma aislada. Lossíntomas son derivados de la compresión pulmonarejercida por las vísceras abdominales herniadas o porincarceración o volvulación de las mismas. El diagnós-tico es radiológico, y el tratamiento quirúrgico de re-paración con sutura primaria o utilizando prótesis enlos defectos más amplios, se llevará a cabo por tora-cotomía en el lado derecho y por laparotomía en el iz-quierdo.

— Subcostoesternal (Morgagni): Defecto lateral al apén-dice xifoides. Los síntomas son tardíos y coincidiendocon obesidad y embarazo. La víscera más frecuente-mente herniada es el colon.

— Hiatal

Hernia diafragmática traumática

Se da tanto en traumatismos abiertos como contusos. El90% son izquierdas, sobre todo en la zona posterior. Contienepor orden decreciente en frecuencia de aparición: estómago,bazo, colon e intestino delgado. El tratamiento es quirúrgico dereparación del defecto y reposición de las vísceras herniadas.El abordaje es por laparotomía si la corrección es temprana yen el lado izquierdo, mientras que será por toracotomía si estardía o derecha.

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6

El pectum excavatum es debido a una alteración en:

1. Manubrio esternal.2. Cuerpo esternal.3. Apéndice xifoides.4. Cartílagos costales.5. Costillas.

El síndrome de Poland no incluye:

1. Ausencia de pectoral mayor.2. Hipoplasia de mama.3. Braquisindactilia.4. Hipertrofia de cartílagos costales.5. Hipoplasia de pectoral menor.

Uno de los siguientes movimientos no se incluye entre las maniobras a rea-lizar en el diagnóstico del síndrome del estrecho torácico superior:

1. Inspiración.2. Rotación de cabeza contralateral al lado sintomático.3. Hiperabducción del miembro superior afecto.4. Rotación externa del miembro superior afecto.5. Apertura y cierre alternativo de las manos.

Una de las siguientes frases es falsa:

1. La hernia de Bochdaleck es más frecuentemente izquierda.2. El abordaje de una hernia diafragmática traumática aguda debe

ser mediante toracotomía izquierda.3. El 90 % de las hernias traumáticas diafragmáticas son izquier-

das.4. El tumor óseo benigno más frecuente en la pared torácica es el

condroma.5. La mejor edad para la corrección del pectus carinatum es a los 2

años.

La mejor edad para la corrección del pectum excavatum es:

1. Antes de los 5 años.2. 10 años.3. 15 años.4. Antes de los 3 años.5. Cualquier edad.

7

8

9

10

RESPUESTAS: 6: 4; 7: 4; 8: 2; 9: 2; 10: 1.28


Tumores

Por afectación de otros tumores que crecen en continuidadoriginados en pulmón, hígado y esófago.

Primarios: Los benignos son los más frecuentes; entre ellosse encuentran los quistes bronquiales, mesoteliomas o terato-mas. De entre los malignos, el más frecuente es el fibrosarco-ma. El tratamiento debe ser la resección.

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PARED TORACICA

NeumotóraxHemotóraxQuilotórax

Derrame pleural neoplásicoEmpiemaTumores

PLEURAPLEURA

Capítulo III

Indice

NEUMOTORAX

Acúmulo de aire en la cavidad pleural. Existen, por su formade producción, dos tipos: espontáneo y secundario.

Espontáneo

Debido a ruptura de quiste aéreo subpleural o bulla en unpulmón normal de un adulto joven. Un 3% se acompaña de he-motórax por desgarro de adherencias. Más frecuente en HLA2B40. La presencia en cavidad pleural de una presión superior a15-20 cm. H2O puede interferir con el retorno venoso y suponerun bajo gasto cardíaco.

La clínica es de dolor, tos y disnea de instauración brusca. Eldiagnóstico se lleva a cabo con la clínica y la radiología simplede tórax en espiración.

Tratamiento: si afecta al 5-20% de la cavidad pleural y esasintomático será de reposo con inhalación de oxígeno, dadoque aumentará la reabsorción del aire al disminuir la presiónparcial de nitrógeno en sangre. Si afecta a más del 20% de lacavidad, es sintomático y se trata de un primer episodio se co-locará drenaje endotorácico conectado a sello de agua y aspi-ración. Si se permite la reexpansión excesivamente rápida delparénquima pulmonar puede aparecer edema pulmonar ex va-cuo. Si el neumotórax es recurrente, persiste fuga aérea, éstaes masiva, el paciente es portador de lesiones groseras en la

radiografía, el paciente por motivos laborales o de cualquierotro tipo se halla expuesto a cambios bruscos de presión (pilo-tos, submarinistas, etc.), o si el paciente reside en zonas aisla-das, está indicada la cirugía de resección de las lesiones bullo-sas y realización de sínfisis pleural mediante abrasión, pleu-rectomía o agentes químicos. Hoy día se ha extendido el usode la videotoracoscopia para la realización de esta interven-ción. En el 15-20% de los neumotórax intervenidos no se en-cuentra lesión macroscópica responsable en el transcurso dela intervención.

Secundario

El producido en el seno de otro tipo de entidades clínicas,como traumatismos, barotrauma (ventilación mecánica), obs-trucción crónica al flujo aéreo, absceso pulmonar, asma, fibro-sis pulmonar, neoplasias, metástasis (sobre todo osteosarco-ma en niños) y catamenial (90% derechos). El tratamiento es elde la enfermedad de base.

Neumotórax a tensión

Se produce por mecanismo valvular que permite la salida deaire hacia el espacio pleural de forma continua. El acúmuloprogresivo de aire produce desplazamiento progresivo del me-diastino y el consiguiente compromiso respiratorio y hemodi-námico. Su tratamiento consiste en el drenaje.

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HEMOTORAX

Acúmulo de sangre en la cavidad pleural. Etiología. Secundario a traumatismo, infarto pulmonar, neo-

plasia pleural pulmonar, neumotórax, o cirugía de tórax; o es-pontáneo habitualmente por malformaciones arteriovenosas.

La sangre en el tórax sufre un proceso de desfibrinizaciónparcial, por lo que algunos hemotórax estériles pueden ser re-absorbidos totalmente. Es indicación de toracotomía de urgen-cia el que el débito de sangre a través de un drenaje torácicosea mayor de 1.000 cm.3 bruscamente o mayor de 200 cm.3/h.Muchos autores abogan por la evacuación quirúrgica de un he-motórax de forma precoz (antes de las 3 semanas) para evitarla formación de un fibrotórax.

QUILOTORAX

Acúmulo de quilo (linfa) en la cavidad pleural. Derrame deaspecto lechoso cuyas causas más frecuentes son los trauma-tismos -ya sea por lesión quirúrgica o en movimientos de hipe-rextensión espinal- y los tumores. La lesión del conducto torá-cico por encima de D5—D6 originará un quilotórax izquierdo,mientras que si es inferior será derecho. Lo problemas queacarrean son de insuficiencia respiratoria por acúmulo de líqui-do y de malnutrición debida a la pérdida de componentes delquilo. El diagnóstico se establece por el aspecto lechoso delderrame, un índice triglicéridos/colesterol >1 y la presencia demás de 70% de linfocitos en el recuento leucocitario del líqui-do.

Tratamiento: si es postquirúrgico, la reintervención precoz yligadura del conducto torácico a nivel de su lesión. Si es neo-plásico o traumático se debe intentar el tratamiento conserva-dor mediante drenaje torácico y dieta rica en triglicéridos decadena media. Si éste resultara infructuoso en 3-4 semanas,se llevará a cabo intento de pleurodesis y ligadura del conduc-to torácico a nivel del hiato esofágico.

DERRAME PLEURAL NEOPLASICO

Es más frecuentemente un exudado sanguinolento sintomá-tico y masivo. Su tratamiento es siempre paliativo, se realizarásiempre que sea sintomático, e incluye la evacuación e intentode sínfisis pleural mediante la instilación de agentes químicos(talco, tetraciclinas, bleomicina, etc.) a través del tubo de dre-naje o por vía toracoscópica. Se debe tener en cuenta que notodo drenaje pleural debido a neoplasias es citológicamentepositivo para malignidad (tan sólo el 60% lo son), pudiendo serdebido a obstrucción bronquial, linfática o hipoproteinemia.

EMPIEMA

Acúmulo de líquido purulento en la cavidad pleural. Puede

ser agudo o crónico, dependiendo del tiempo de evolución, yse denomina necesitatis cuando el líquido purulento aflora a lasuperficie cutánea de forma espontánea.

Entre sus causas se encuentran las infecciones pulmonares,fístulas esofágicas y traqueobronquiales, y los traumatismos.También puede ser consecuencia de determinadas intervencio-nes quirúrgicas. Los gérmenes responsables con más frecuen-cia son estafilococo, estreptococo, gramnegativos y anaero-bios.

El diagnóstico se lleva a cabo con el aspecto purulento delexudado pleural, que presenta un pH bajo (<7,2) y una concen-tración de glucosa menor de 40 mg./ml. y de LDH>1.000 U/ml.

El tratamiento supone el control del proceso primario y anti-bioticoterapia, y los procedimientos quirúrgicos encaminados ala evacuación del contenido y la reexpansión del pulmón. Estosincluyen la toracocentesis, instilación de fibrinolíticos, el tubode toracostomía cerrada, la toracostomía abierta (tras al me-nos 15 días, cuando la cavidad empiematosa se encuentra ais-lada del resto de la cavidad pleural), y la empiemectomía y de-corticación (empiemas crónicos, loculados o tras una mala evo-lución de empiemas agudos tratados correctamente durantemás de 10 días).

TUMORES

Primarios

Mesotelioma difuso o maligno

De muy mal pronóstico. Relacionado con la inhalación deasbesto. Más frecuentemente el tipo epitelial que el sarcoma-toso. Se asocia a trombocitosis. Su tratamiento es poco satis-factorio y se basa en la radioterapia paliativa (dolor) y pleurec-tomía paliativa para evitar los derrames recidivantes. Se hanconseguido muy pocas supervivencias y largos períodos de pa-liación con pleuroneumonectomías.

Mesotelioma fibroso o benigno o fibroma mesotelial

15%. Su clínica deriva de su crecimiento lento comprimien-do órganos vecinos y el tratamiento de los sintomáticos es laresección.

Secundarios

Son las metástasis de tumores de otros órganos, los másfrecuentes la mama en la mujer y el pulmón en el varón y laafectación por contigüidad de otros tumores.

El tratamiento es el del tumor primario y de la pleura con ca-rácter paliativo, buscando la pleurodesis con el fin de evitar elacúmulo recurrente de líquido pleural.

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PLEURA

Consideraciones anatómicasEnfisema mediastínicoHemorragia mediastínicaSíndrome de la vena cava superior

MediastinitisQuistes y tumoresTratamiento quirúrgico de la Miastenia gravisTécnicas de abordaje quirurgico

MEDIASTINOMEDIASTINO

Capítulo IV

Indice

CONSIDERACIONES ANATOMICAS

El mediastino se define como el espacio torácico comprendi-do entre las dos cavidades pleurales, cuyos límites son:

— Anterior: cara dorsal del esternón.— Posterior: ligamento espinal longitudinal anterior.— Superior: estrecho torácico superior.— Inferior: cara diafragmática superior.— Laterales: las superficies mediastínicas de ambas

pleuras parietales.

De todas las compartimentalizaciones mediastínicas utiliza-das, la subdivisión del mediastino en compartimentos anteriory visceral, y sulcus paravertebral parece la más apropiada (ta-bla I).

ENFISEMA MEDIASTINICO

Se define como tal la presencia de aire, procedente del esó-fago, árbol traqueobronquial, abdomen o cuello, en el medias-tino.

Etiología: Por perforación de las estructuras ya citadas deforma yatrogénica, por heridas penetrantes o por traumatismos

abiertos. Traumatismos cerrados y ventilación mecánica a al-tas presiones que conlleve rotura alveolar. Enfisema mediastí-nico por rotura de bullas en enfermedad broncoespástica.

Diagnóstico: clínica de dolor subesternal, crepitación en elyugulum, pared torácica y cuello. Síntomas derivados de com-presión de estructuras mediastínicas que sugieren el diagnós-tico. Diagnóstico confirmado mediante Rx simple de tórax.

Tratamiento: dirigido a la corrección de la causa. Si coexistecon neumotórax: tubo de drenaje torácico. No suele ser nece-sario drenaje quirúrgico.

HEMORRAGIA MEDIASTINICA

Etiología: Secundaria a traumatismos que lesionen estructu-ras vasculares. Disección de aorta torácica y rotura de aneuris-mas aórticos. Tras procedimientos quirúrgicos torácicos. He-morragia mediastínica espontánea.

Diagnóstico: clínica producida por compresión de estructu-ras mediastínicas. En la Rx simple de tórax observaremos en-sanchamiento mediastínico.

Tratamiento: quirúrgico para hacer hemostasia del vaso san-grante.

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SINDROME DE VENA CAVA SUPERIOR

Proceso agudo o subagudo resultado de la obstrucción alflujo sanguíneo a través de la vena cava superior.

Etiología: Suele afectarse la desembocadura de la ácigos,en más de la mitad de los casos se forma un trombo. Origenfundamentalmente neoplásico (sobre todo carcinoma bronco-génico, seguido en frecuencia por linfoma y carcinoma metas-tásico).

Diagnóstico: clínica resultante de detención de retorno ve-noso de cabeza, cuello y tórax alto: congestión venosa cervical,plétora, edema facial y de miembros superiores, cianosis, dis-nea, edema laríngeo, etc.

Rx simple de tórax: ensanchamiento mediastínico. Lo verdaderamente importante es llegar al diagnóstico his-

tológico de la causa.Tratamiento: oxigenoterapia, esteroides, diuréticos y dismi-

nución del aporte de sodio en la dieta. Radioterapia en situa-ciones de emergencia y en procesos tumorales no quimiosensi-bles.

Cirugía si fracasara radio y quimioterapia, o en procesos denaturaleza benigna.

MEDIASTINITIS

Mediastinitis aguda

Postesternotomía

Tras cirugía torácica o cardiaca, por contaminación e infec-

ción de la herida quirúrgica o colecciones hemáticas mal dre-nadas. Gérmenes más a menudo responsables: S. aureus y epi-dermidis.

Clínica de sepsis precedida o no de síntomas locales de tipoinflamatorio.

Tratamiento quirúrgico de drenaje y desbridamiento am-plios, junto con antibióticoterapia (penicilinas sintéticas resis-tentes a penicilinasa, vancomicina).

Perforación esofágica

Debida a traumatismos cerrados o abiertos que conlleven lalesión del esófago, ingesta de cuerpos extraños, yatrogénicatras manipulaciones esofágicas, o en el seno de un síndromede Boerhaave.

Clínica: dolor torácico, enfisema mediastínico y/o subcutá-neo, disnea, grave afectación del estado general, fiebre y sig-nos analíticos de cuadro séptico.

Rx simple de tórax muestra enfisema, posible presencia dederrame pleuropericárdico y de cuerpos extraños radiopacos.La prueba diagnóstica princeps es el contraste baritado quepondrá en evidencia la fuga si existe.

Tratamiento quirúrgico: sutura precoz de la fístula si seefectua en las primeras 24 h., o drenaje torácico y mediastíni-co amplio con exclusión esofágica y yeyunostomía para nutri-ción enteral, si es posterior.

Mediastinitis necrotizante descendente

Generalmente a partir de infecciones orofaríngeas (odontó-

1812

MEDIASTINO

TABLA IDistribución por compartimentos de las estructuras anatómicasdel mediastino

Anterior Visceral Sulcus paravertebral

Timo Pericardio y corazón Arterias y venasVasos mamarios internos Grandes vasos intercostalesGanglios linfáticos Tráquea y porciones Porciones proximales degrasa y tejido conjuntivo proximales de ambos ramas anteriores y

Estructuras bronquios principales comunicantes de losanatómicas Esófago nervios intercostales

Tejido linfático Ganglios raquídeosNervios frénico y vago torácicosConducto torácico Tronco del simpáticoSistema ácigos Tejido conectivo yTejido conjuntivo y linfáticograsa

genas, abscesos peritonsilares y retrofaríngeos, angina de Lud-wing y perforaciones faríngeas yatrogénicas). Gérmenes aero-bios gramnegativos y anaerobios. El foco de infección se pro-paga a través de las vainas carotídeas y de espacios peritra-queales y retroviscerales hacia los compartimentos anterior yvisceral.

Clínica: dolor, hinchazón y tumefacción cervicales, disfagia ysintomatología séptica, todo ello entre 12h y 15 días siguien-tes al cuadro clínico del foco primario.

Diagnóstico: clínico. Rx de tórax: ensanchamiento retrocervi-cal y mediastínico, niveles hidroaéreos, enfisema mediastínico,derrame pleural y/o pericárdico. El CT es la prueba comple-mentaria más útil.

Tratamiento: quirúrgico, agresivo y precoz. Incluye cervicoto-mía, mediastinotomía y/o toracotomía y drenaje subxifoideo yantibioticoterapia.

Mediastinitis crónica esclerosante

Proceso inflamatorio crónico con exagerada tendencia a lafibrosis dentro del compartimento visceral del mediastino, conla consiguiente compresión de las estructuras contenidas en elmismo.

Etiología: Infecciosa: micótica (aspergilus, histoplasma ycriptococo), micobacterias, bacterias (nocardia, actinomices).Otros: sarcoidosis, fiebre reumática, neoplasias, traumatismos,fármacos e idiopática.

Clínica: el síndrome más frecuente es el de vena cava supe-rior; también aparecen disfagia, hemoptisis, tos y estridor. Cur-so generalmente autolimitado, pero puede ser progresivamen-te incapacitante y mortal.

Anatomía patológica: masa de tejido fibroso hialinizado queatrapa e infiltra las estructuras adyacentes.

Diagnóstico: radiológico: Rx simple de tórax y CT.Tratamiento: meramente paliativo de descompresión o by-

pass, salvo en caso de infección por micobacterias u hongos.

QUISTES Y TUMORES

Los tumores mediastínicos más comunes por orden decre-ciente en frecuencia son los siguientes: Neurogénicos, Tími-cos, Quistes, Linfomas y Células germinales.

En la tabla II se muestran la distribución de los tumores me-diastínicos por compartimentos y frecuencias de aparición,siendo el compartimento anterosuperior en el que más fre-cuentemente asientan tumores (54%) y en el que más frecuen-te es encontrar un tumor maligno (59%). El tumor maligno másfrecuente en el mediastino es el linfoma.

En la tabla III se indican los distintos síndromes clínicos ori-ginados por las secreciones hormonales de estos tumores.

A continuación haremos mención a determinados datos sig-nificativos de los tumores más frecuentes.

Neurogénicos

A menudo asintomáticos, suelen ser hallazgos radiológicos.

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11

¿ Cuál de los siguientes circunstancias no se incluye entre las indicacionesquirúrgicas del tratamiento del neumotórax espontáneo?:

1. Segundo episodio de neumotórax espontáneo.2. Persistencia de fuga aérea a traves de drenaje torácico durante

mas de 5-7 días.3. Profesión submarinista y primer episodio de neumotórax espon-

táneo.4. Neumotórax espontáneo bilateral sincrónico.5. Neumotórax espontáneo mayor del 80 %.

Una de las siguientes afirmaciones no es correcta:

1. Algunos hemotórax estériles pueden reabsorberse.2. Uno de los criterios analíticos del empiema pleural es pH del lí-

quido pleural menor de 7,2.3. La causa mas frecuente de quilotórax son traumatismos y tumo-

res.4. El neumotórax catamenial es más frecuentemente derecho.5. El tratamiento del mesotelioma difuso es fundamentalmente

quirúrgico.

La causa más frecuente de síndrome de vena cava superior es:

1. Linfoma.2. Tuberculosis.3. Carcinoma broncogénico.4. Timoma.5. Histoplasmosis.

Ante la sospecha de perforación esofágica la prueba diagnóstica princepses:

1. Rx tórax.2. Esofagoscopia.3. Esofagograma baritado.4. CT tórax.5. Laparotomía exploradora.

Los tumores mediastínicos más frecuentes son:

1. Neurogénico.2. Linfoma.3. Timoma.4. Sarcoma.5. Carcinoma.

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RESPUESTAS: 11: 5; 12: 5; 13: 3; 14: 3; 15: 1.28


10% de ellos se introducen en el canal medular. El más fre-cuente es el neurilemoma, seguido del neurofibroma, ambostienen tratamiento resectivo quirúrgico curativo. Otros son elneurosarcoma, de mal pronóstico pese a la resección; el gan-glioneuroma, más frecuente en niños, de situación paraverte-bral y tratamiento quirúrgico; el ganglioneuroblastoma, cuyosestadios I y II se curan con la cirugía; el neuroblastoma, de ori-gen simpático, asociado a síndromes paraneoplásicos tipo feo-cromocitoma y que presenta regresiones espontáneas, y el pa-raganglioma, que constituye en esta localización el 2% de losfeocromocitomas y su mejor tratamiento es la cirugía.

Timoma

El tumor más frecuente en el mediastino anterosuperior.Tiene variedades de predominio epitelial, linfocitario y mixto ofusocelular. Tiene dos picos de incidencia en los 30 y los 50años. Se asocia a multitud de síndromes clínicos de trasfondoautoinmune, el más frecuente de ellos la Miastenia gravis, queaparece en cerca del 50% de los timomas, de forma significati-va en los pacientes de más edad y acompañando a formas másfrecuentemente benignas de estos tumores.

La benignidad o malignidad de estos tumores se basa sobretodo en el aspecto invasivo que muestren en el momento de lacirugía, siendo ésta su tratamiento de elección asociada a la

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MEDIASTINO

TABLA IIDistribución de los tumores mediastínicos en los diferentescompartimentos. Frecuencias de aparición

Tipo de quiste o tumor Porcentaje

Mediastino anterosuperiorNeoplasias tímicas 31%Linfomas 23%Tumores de células germinales 17%

Benigno 9%Maligno 8%

Carcinoma 13%Quistes 6%Mesenquimal 4%Endocrino 5%Otros 1%

Mediastino medioQuistes 61%Linfomas 20%Mesenquimal 8%Carcinoma 6%Otros 5%

Mediastino posteriorNeurogénicos 52%

Benignos 40%Malignos 12%

Quistes 32%Mesenquimal 10%Endocrino 2%Otros 4%

radioterapia. Se obtienen supervivencias mayores del 80% alos 5 años

Tumores de células germinales

Son idénticos a los tumores de las gónadas, aunque no sonmetástasis de ellos ni están relacionados. Incluye los terato-mas, típicos del anterosuperior, en la 2-3 década, y cuyo gradode malignidad y tratamiento se establecen con la cirugía.

De entre los malignos podemos diferenciar por una partelos seminomas, que producen gonadotropina coriónica muy ra-ramente y nunca alfa fetoproteína, constituyen el 50% de es-tos tumores, invaden localmente y su tratamiento es la cirugíasiempre que puedan ser resecados completamente dado queson también radiosensibles. Y por otra los no seminomatosos,entre los que se incluyen el coriocarcinoma, carcinoma de cé-lulas embrionarias, teratoma maligno y el del saco vitelino. Es-tos tumores segregan una o las dos sustancias mencionadasanteriormente, son más agresivos y menos radiosensibles, sin-tomáticos, con alteraciones cromosómicas y diseminación me-tastásica en el momento del diagnóstico, por lo que rara vez sepuede hacer una resección completa y el papel de la cirugía esaquí, de tipo diagnóstico-biópsico y adyuvante de la quimiote-rapia.

Linfomas

El mediastino se afecta en el 70% de los linfomas, que sue-len ser sintomáticos.

Carcinomas primarios

De origen desconocido, el más frecuente es el de tipo célu-las grandes indiferenciado y su pronóstico es infausto pese acualquier tratamiento.

Tumores endocrinos

Incluyen los tiroideos, tanto ectópicos como por crecimientosubesternal, rara vez son captantes y rara vez son malignos;los paratiroideos, más frecuentemente en mediastino antero-superior (timo) que en posterior (paraesofágicos) y de trata-miento resectivo, y los carcinoides, que provienen de la célulasde Kultchisky alojadas en el timo, no suelen mostrar síndromecarcinoide y sí sin embargo el de Cushing y cuyo tratamientomás recomendado es el quirúrgico.

Quistes primarios

— Broncogénicos: son los más frecuentes. En generalasintomáticos. Tapizados de epitelio respiratorio cilia-do. Rara vez en contacto con la luz del árbol traqueo-bronquial. La cirugía proporciona el diagnóstico defini-tivo, alivia los síntomas y previene complicaciones ylas rarísimas malignizaciones.

— Pericárdicos: Los segundos en frecuencia. Habitual-

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El compartimento del mediastino donde más frecuentemente se localizantumores y en el que además son más frecuentemente malignos es:

1. Visceral.2. Posterior.3. Anterosuperior.4. Intermedio.5. Inferior.

Una de la siguiente afirmaciones no es correcta:

1. El timoma es el tumor más frecuente en el mediastino anterosu-perior

2. El timoma puede acompañarse de miastenia gravis hasta en el50% de las ocasiones

3. El 30 % de las miastenias gravis se asocian a timoma4. En el tratamiento del timoma se obtienen supervivencias de has-

ta el 80% a los 5 años5. Existen dos picos de incidencia en la miastenia gravis: a los 30 y

a los 50 años

¿Cuál de los siguientes tumores mediastínicos raramente producen Beta-HCG, nunca Alfafetoproteína y cuyo tratamiento es la cirugía y/o ra-dioterapia?:

1. Coriocarcinoma.2. Teratoma maligno.3. Carcinoma de células embrionarias.4. Seminoma.5. Teratoma.

¿Cuál de las siguientes regiones ganglionares no es accesible a la medias-tinoscopia?:

1. Paratraqueal derecha alta.2. Paratraqueal derecha baja.3. Paratraqueal izquierda.4. Ventana aorto pulmonar.5. Paraesofágicas.

¿Cuál de las siguientes situaciones no constituye indicación de mediasti-notomía?:

1. Biopsia ganglionar ventana aortopulmonar.2. Biopsia ganglionar en región prevascular.3. Biopsia de tumor mediastino anterosuperior.4. Biopsia ganglionar en región paratraqueal derecha.5. Estadificación carcinoma broncogénico de lóbulo superior iz-

quierdo.

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RESPUESTAS: 16: 3; 17: 3; 18: 4; 19: 5; 20: 4.28


mente situados en el ángulo pericardiofrénico, sobretodo derecho. La cirugía tiene el mismo papel que enlos anteriores y los siguientes.

— Entéricos: Tienen su origen en las divisiones del intes-tino primitivo y se encuentran siempre cercanos alesófago.

TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LAMIASTENIA GRAVIS

En principio se indica tratamiento quirúrgico en cuanto apa-recen síntomas generalizados, esto es, a partir del estadio II deOsserman. El tratamiento consiste en la timectomía, recalcan-do el hecho de que para que ésta sea efectiva ha de ser com-pleta. No se conoce exactamente el mecanismo por el cual latimectomía mejora la miastenia. Las vías de abordaje son va-riadas e incluyen la cervicotomía transversa, la esternotomíamedia parcial o total asociada o no a la cervicotomía y última-mente se comienza a abordar mediante videotoracoscopia.

Los resultados de la cirugía son: 57-86% de mejorías clíni-cas, algunas aparecen de 3 a 5 años después de realizada la ti-mectomía, y 20-36% de remisiones permanentes .

TECNICAS DE ABORDAJE QUIRURGICO

Mediastinoscopia

Técnica útil para la biopsia del mediastino visceral y antero-superior, a través de una incisión de 5 cm. a nivel del yugulumesternal bajo anestesia general.

Indicaciones: Diagnóstico de procesos inflamatorios y/o neo-plásicos de mediastino anterosuperior. Estadiaje y valoraciónde resecabilidad de neoplasias pulmonares mediante biopsiade ganglios paratraqueales superiores e inferiores, derechos eizquierdos, traqueobronquiales de ambos lados y subcarinalesanteriores.

Mediastinostomía

Acceso paraesternal para la exposición del mediastino ante-rosuperior.

Indicaciones: Biopsia diagnóstica de lesiones en mediastinoanterior y superior, sobre todo izquierdo. Evaluación de reseca-bilidad y estadificación de neoplasias pulmonares, sobre tododel lóbulo superior izquierdo, mediante biopsia de ganglios deventana aortopulmonar y prevasculares.

Otros accesos: esternotomía media, toracotomía anterolate-ral, axilar y posterolateral.

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MEDIASTINO

TABLA IIISíndromes sistémicos causados por tumores mediastínicosproductores de hormonas

Síndrome Tumor

Hipertensión Feocromocitoma, quemodectoma, ganglioneuroma, neuroblastoma.Hipoglucemia Mesotelioma, teratoma, fibrosarcoma, neurosarcoma.Diarrea Ganglioneuroma, neuroblastoma, neurofibroma.Hipercalcemia Adenoma/carcinoma paratiroideo, enfermedad de Hodgkin.Tirotoxicosis Adenoma/carcinoma tiroideo.Ginecomastia Tumores de células germinales no seminomatosos.

Tratamiento quirúrgico de procesosinflamatorios

Neoplasias

Cirugía del tromboembolismo pulmonar

PULMONPULMON

Capítulo V

Indice

TRATAMIENTO QUIRURGICO DE PROCESOSINFLAMATORIOS

Tuberculosis

La resección quirúrgica constituye hoy día el tratamientoquirúrgico de elección en la tuberculosis pulmonar. La resec-ción ha de ser preferentemente de tipo lobectomía o neumo-nectomía, esto es, con sutura sobre algún bronquio principal olobar.

Las indicaciones de la resección pulmonar en la tuberculosisson las siguientes:

— Baciloscopia positiva tras 6 meses de tratamiento co-rrecto médico en presencia de lesión cavitada locali-zada.

— Infección por gérmenes multirresistentes en presenciade lesión cavitada localizada.

— Lesión tuberculosa en forma de masa.— Hemoptisis importante.— Fístula broncopleural.— Pacientes con lesiones cavitadas localizadas que no

van a seguir el tratamiento médico adecuado.

— Pulmón destruido totalmente y atrapado.

Las diversas formas de colapsoterapia están hoy obsoletas yla toracoplastia se reserva para situaciones en las que el pa-ciente, que por otra parte tendría indicación de resección, noestá en condiciones de tolerar la cirugía.

Hidatidosis

La localización de los quistes es preferencialmente en lóbu-los inferiores, rara vez son sintomáticos, suelen ser hallazgosradiológicos ocasionales. Todos ellos tienen indicación quirúr-gica de resección por el peligro que supone su rotura espontá-nea o traumática. El tratamiento consiste en la enucleación delmismo, no hay adherencias firmes entre el quiste y la periquís-tica (tejido pulmonar comprimido por el crecimiento quístico).Dependiendo del espacio muerto que deje la enucleación delmismo habrá que realizar o no una resección del lecho.

Bronquiectasias

El diagnóstico se realiza actualmente con la CT de alta reso-lución, aunque todavía tiene su papel en situaciones específi-

1817

cas y dudosas la broncografía. El tratamiento quirúrgico es deresección y se halla indicado si existen síntomas persistentespese a un tratamiento médico adecuado y si las bronquiecta-

sias son localizadas, ya sea uni o bilateralmente. Las reseccio-nes han de ser lo más económicas posibles, abordando primerolas zonas más afectas y con el paciente intubado

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PULMON

TABLA IVClasificación internacional del carcinoma broncogénico (Mountain)

Tumor primario (T)

TX: tumor probado por la presencia de células malignas en secreciones broncopulmonares, pero novisualizado radológica o broncoscópicamente.

T0: sin evidencia de tumor primario.TIS: carcinoma in situ.T1: tumor cuyo diámetro mayor es de 3 cm. o menor, rodeado por pulmón o pleura visceral, y sin

evidencia de invasión proximal a un bronquio lobar en broncoscopia1.T2: tumor cuyo diámetro mayor sea superior a 3 cm., o un tumor de cualquier tamaño que invade la

pleura visceral, presente atelectalasias o neumonitis obstructivas asociadas, para extenderse hastala región hiliar. En la broncoscopia, la extensión más proximal demostrable del tumor debe estaren un bronquio lobar o a menos de 2 cm. distal de la carina principal. Cualquier atelectasia oneumonitis obstructiva asociada debe afectar a menos que un pulmón entero.

T3: tumor de cualquier tamaño, con extensión directa hacia la pared torácica (incluyendo tumores delsulcus superior), diafragma, la pleura mediastínica o el pericardio, sin afectación del corazón,grandes vasos, tráquea, esófago o cuerpo vertebral, o un tumor en el bronquio principal en los 2cm. cercanos a la carina, pero sin invasión de esta última.

T4: tumor de cualquier tamaño, con invasión del mediastino o que afecta al corazón, grandes vasos,tráquea, esófago, cuerpo vertebral o carina, o presencia de derrame pleural maligno2.

Afectación ganglionar (N)

N0: no se demuestran metástasis en adenopatías regionales.N1: metástasis en adenopatías peribronquiales o de la región hilar homolateral, o ambas, incluyendo

la extensión directa.N2: metástasis en adenopatías mediastínicas homolaterales y subcarinales.N3: metástasis en adenopatías mediastínicas contralaterales, hiliares contralaterales, o en adenopatías

de la región escalénica o supraclavicular homolateral o contralateral.

Metástasis a distancia (M)

M0: sin metástasis a distancia conocidas.M1: metástasis a distancia presentes. Especifíquense los lugares.

1. Se clasifica como T1 el infrecuente tumor superficial de cualquier tamaño, en el que el componente invasivo está limitado ala pared bronquial y que puede extenderse de forma proximal al bronquio principal.

2. La mayoría de los derrames pleurales asociados con cáncer de pulmón se deben al tumor. Sin embargo, hay algunos pocospacientes en los que el examen citopatológico repetido (>1) del líquido pleural es negativo para tumor, el líquido no es he-morrágico y no constituye un exudado. En los casos en que estos elementos y el juicio clínico indican que el derrame pleuralno está relacionado con el tumor, el paciente debe ser clasificado como T1, T2 y T3, excluyendo el derrame pleural como unelemento de clasificación.

orotraquealmente con un tubo de doble luz, con el fín de evitarel paso de secreciones al pulmón contralateral en el transcursode la intervención.

Absceso pulmonar

Se define como una zona localizada de supuración y/o cavi-tación del parénquima pulmonar. En su etiología participan latuberculosis, micosis, bronquiectasias, infarto pulmonar, lasneoplasias y los estados de inmunodeficiencia. Su patogeniase relaciona con la aspiración de secreciones sépticas de laorofaringe hacia el pulmón, de ahí que la zona más frecuentede localización en el pulmón sea el segmento apical y posteriordel lóbulo superior derecho, que es el más declive cuando elsujeto se halla en decúbito supino. Los agentes más frecuente-mente indicados son los anaerobios, estreptococo, estafiloco-co y gramnegativos.

El tratamiento debe ser en principio médico, con la clidami-cina como protagonista, quedando la cirugía de resección parael tratamiento de las complicaciones, como es el caso de he-moptisis importantes, no respuesta adecuada al tratamientomédico o la presencia de cavidades de paredes gruesas y grantamaño (>6 cm.).

Micosis

El tratamiento quirúrgico de las micosis pulmonares es de ti-po resectivo en bloque englobando la lesión, y se halla indica-do en las siguientes situaciones: en cavitaciones > de 3 cm.,crecientes o de paredes gruesas, lesiones cavitadas rotas, enpacientes inmunosuprimidos o en presencia de hemoptisis im-portantes, recurrentes o persistentes.

NEOPLASIAS

Tumores benignos. Adenomas bronquiales

Carcinoide

Constituye el 83% de los adenomas bronquiales y del 0,6 -2% de los tumores carcinoides. Se desarrollan a partir de célu-las argentafines neuroendocrinas de la mucosa bronquial (cé-lulas de Kulchitsky), integradas en el sistema APUD, que se-gregan sustancias de tipo neuroendocrino.

El 15% de ellos se comportan de forma agresiva, son tam-bién llamados atípicos. Suelen ser perféricos en su localizacióny de morfodinamia maligna.

El síndrome carcinoide tan sólo aparece en el 3% de los tu-mores, siendo los síntomas más frecuentes los derivados de laobstrucción bronquial. El tratamiento consiste en la resecciónquirúrgica, siempre que sea posible de tipo conservador bron-coplástico si es del tipo benigno. El maligno ha de ser tratadocomo cualquier carcinoma de pulmón añadiendo linfanectomía.

El pronóstico es de supervivencias cercanas al 95% en losbenignos resecados y del 60% en los malignos resecados.

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21Una de las siguientes afirmaciones no es cierta en cuanto al tratamiento

quirúrgico de la tuberculosis:

1. El tratamiento quirúrgico de la tuberculosis pulmonar es funda-mentalmente resectivo.

2. Una de la indicaciones es la infección por gérmenes multirresis-tentes en presencia de lesión cavitada localizada.

3. La hemoptisis importante constituye una de sus indicaciones.4. La lesión cavitada constituye siempre indicación quirúrgica.5. Las técnicas de colapsoterapia se encuentran prácticamente ob-

soletas.

¿Cuál de los siguientes asertos no es correcto?:

1. La indicación de resección de las bronquiectasias viene dadapor la localización de las mismas

2. La hidatidosis pulmonar sólo debe ser intervenida quirúrgica-mente si es sintomática

3. El tratamiento del absceso pulmonar es fundamentalmente mé-dico, no quirúrgico

4. El tratamiento del micetoma es fundamentalmente quirúrgicoresectivo

5. Actualmente el diagnóstico de las bronquiectasis se lleva a ca-bo con CT de alta resolución

¿Cuál de las siguientes afirmaciones es cierta acerca del carcinoide bron-quial?:

1. Es el menos frecuente de los adenomas bronquiales.2. El 15 % de ellos son atípicos, de comportamiento agresivo.3. Los síntomas se derivan fundamentalmente del síndrome carci-

noide.4. El tratamiento se basa en la radioterapia.5. Su pronóstico es infausto.

¿En qué estadio no se encuentra indicada la cirugía con intención curativaen el tratamiento del carcinoma broncogénico no microcítico?:

1. I.2. II.3. IIIa.4. IIIb.5. En todos.

A partir de qué cifras de FEV1 postoperatorio predecible contraindicaríauna resección pulmonar:

1. 800 cc.2. 1.200 cc.3. 1.500 cc.4. 1.800 cc.5. 2.000 cc.

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RESPUESTAS: 21: 4; 22: 2; 23: 2; 24: 4; 25: 1.28


Carcinoma adenoide quístico

Son también conocidos como cilindromas. Constituyen el12% de los adenomas bronquiales y son más frecuentementemalignos que los carcinoides. Infiltran la submucosa y presen-tan tres patrones histológicos que de mayor a menor diferen-ciación se denominan tubular, cribiforme y sólido Su trata-miento es la resección quirúrgica con linfadenectomía y el pro-nóstico una vez resecados es bueno.

Carcinoma mucoepidermoide

1-5% de los adenomas. Constituido por una mezcla de tiposcelulares mucosos, epidermoides e intermedios. Existen for-mas de bajo y alto grado de malignidad, siendo las primerasmás frecuentes. El tratamiento quirúrgico resectivo proporcio-na supervivencias del 95% en las formas de bajo grado y del60% en las de alto grado de malignidad.

Tumores epiteliales

Papiloma, pólipos y tumorlets (lesiones proliferativas de cé-lulas argentafines).

Su resección quirúrgica proporciona el diagnóstico y trata-miento definitivos.

Tumores mesenquimales

Hemangioma, linfangioma, fístula A-V, hemangiopericitoma,fibroma, condroma, lipoma, leiomioma, tumor de células gra-

nulosas. Su resección quirúrgica proporciona el diagnóstico ytratamiento definitivos.

Tumores nerviosos

Neurinoma, neurofibroma y neurilemoma. Su resección qui-rúrgica proporciona el diagnóstico y tratamiento definitivos.

Otros

Hamartoma: el tumor benigno más frecuente del pulmón.Constituye el 8% de todos los nódulos pulmonares solitariosdel pulmón. Se han desccrito malignizaciones; teratoma, che-modectoma, tumor de células claras, timoma, histiocitoma,pseudolinfoma, xantoma y amiloidoma.

Su resección quirúrgica proporciona el diagnóstico y trata-miento definitivos.

Cirugía en el carcinoma broncogénico

Carcinoma broncogénico no microcítico

La única esperanza de curación de estos tumores viene demano de la cirugía.

Estos tumores incluyen las variedades epidermoide, Adeno-carcinoma e Indiferenciado de Células Grandes. La estadifica-ción se expresa en las tablas IV y V.

La irresecabilidad viene dada por los criterios que sitúen ala enfermedad en estadio IIIb o IV.

De entre los criterios que afectan a la operabilidad de lospacientes y que les convierten en candidatos de riesgo prohibi-

1820

PULMON

TABLA VEstadiaje del carcinoma broncogénico

Carcinoma oculto Tx N0 M0

Estadio 0 TIS(Carcinoma in situ)

Estadio I T1 N0 M0T2 N0 M0

Estadio II T1 N1 M0T2 N1 M0

Estadio III-A T3 N0 M0T3 N1 M0T1-3 N2 M0

Estadio III-B Cualquier T N3 M0T4 Cualquier N M0

Estadio IV Cualquier T Cualquier N M1

tivo para esta cirugía cabe mencionar los siguientes: infartoagudo de miocardio en los 6 meses previos, insuficiencia car-diaca congestiva, índice de Karnofsky < 20, FEV1 postoperato-rio predecible < 800-1.000 c.c, Pa CO2 basal > 45 mmHg., hi-pertensión arterial pulmonar en reposo y fracción de eyección<30%. Las indicaciones del tratamiento quirúrgico de estos ti-pos tumorales son las siguientes:

Cirugía resectiva

— Con intención curativa:En los Estadios Clínicos I, II, y IIIa por T3. En el tumorde Pancoast tras la radioterapia.Indicación controvertida en el Estadio Clínico IIIa porN2. Parece que hay consenso en la utilización de qui-mioterapia neoadyuvante seguida de cirugía, para locual es necesaria la confirmación histológica de laafectación ganglionar mediante punciones, mediasti-noscopia; mediastinotomía. Se realizan resecciones, en principio no menores quelobectomía, y se debe realizar linfadenectomía me-diastínica. No se debe llevar a cabo en los Estadios Clínicos IIIb yIV, salvo en el caso de la metástasis craneal, única re-secable. Existe por otra parte un papel de la cirugíaadyuvante en los pacientes que respondieron a la qui-mioterapia encuadrados en el Estadio IIIb.

— Con intención paliativa:Se lleva a cabo poco frecuentemente. En caso de absce-sos o hemoptisis de difícil manejo. Hoy día no tiene sen-tido la cirugía de reducción de masa tumoral (debulking).

Toracotomía exploradora

Se lleva a cabo en los escasos casos de resecabilidad dudo-sa preoperatoria.

Cirugía en el carcinoma broncogénico microcítico

Tiene indicación de cirugía resectiva los casos de estadioslocalizados sin adenopatías (I y II), seguido de Quimioterapia,conocida la estirpe histológica preoperatoriamente y aquelloscasos en que ésta se conoce intraoperatoriamente y el tumores resecable.

Cirugía de las metástasis pulmonares

Alrededor del 10-20% de los pacientes con metástasis pul-monares tienen éstas confinadas únicamente al pulmón. Losrequisitos necesarios para que la enfermedad metastásica delpulmón sea resecable son :

Todas las metástasis han de ser resecables, el paciente es-té en condiciones de tolerar la resección, el tumor primario hade estar controlado (esto es, que no haya metástasis en otrolugar) y la enfermedad no sea abordable por otros métodos.

La valoración diagnóstica debe incluir necesariamente el CTy si la enfermedad es bilateral se podrá abordar por esternoto-

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26¿Cuál de los siguientes factores no afecta al pronóstico en la resección

quirúrgica de las metástasis pulmonares?:

1. El tipo del tumor primario.2. El número de metástasis. 3. El lado afecto.4. El intervalo libre de enfermedad entre el tumor primario y la

aparición de metástasis.5. La bilateralidad.

Una de las siguientes afirmaciones es falsa:

1. El carcinoma broncogénico microcítico tiene indicación de re-sección si es localizado y no era conocida la histología preope-ratoriamente.

2. Se deben resecar las metástasis pulmonares si el tumor primiti-vo está controlado y las metástasis son todas resecables.

3. El tratamiento del tumor de Pancoast es inicialmente la radiote-rapia.

4. El estadio IIIa por N2 en el carcinoma broncogénico no microcíti-co tiene mejor pronóstico que el estadio IIIa por T3.

5. El abordaje bilateral de las metástasis pulmonares se puede lle-var a cabo mediante esternotomia media.

¿Qué método considera más eficaz, actualmente, en el diagnóstico de lasbronquiectasias?:

1. Broncografía.2. RMN.3. CT alta resolución.4. Rx tórax.5. Ecografía.

Con respecto a la hidatidosis pulmonar, no es cierto que:

1. Localización más frecuente en lóbulos inferiores.2. Más frecuentemente sintomáticas.3. Siempre tienen indicación quirúrgica.4. En algún caso, puede ser necesario realizar resecciones seg-

mentarias.5. No hya adherencias firmes entre quística y periquística, lo que

permite la enucleación.

La afectación tumoral de las adenopatías de la región escalénica homo ocontralateral suponen en la estadificación del Ca broncogénico la ca-lificación de:

1. T4.2. N2.3. N3.4. IIIa.5. M1.

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RESPUESTAS: 26: 3; 27: 4; 28: 3; 29: 2; 30: 3. 28


mía o por toracotomía anterior bilateral transversa, si lo fuereunilateral por toracotomía, realizando siempre resecciones lomás económicas posibles.

De entre los factores que gravan el pronóstico se encuentran:el tipo de tumor primario, el número de metástasis, la bilaterali-dad de las mismas y el intervalo libre de enfermedad entre el tu-mor primario y la aparición de las metástasis. La supervivenciatras la resección alcanza valores del 30-40% a los 5 años.

Existen las metástasis endobronquiales, que son poco fre-cuentes y suelen provenir de riñón, mama y colon.

CIRUGIA DEL TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

Interrupción de la vena cava inferior: mediante ligadura, pli-

catura, clip o la colocación de un paraguas intravascular porvía transyugular o transfemoral. Sus indicaciones son las con-traindicaciones de la anticoagulación, las recurrencias pese altratamiento anticoagulante correcto, la hipertensión pulmonary post embolectomía pulmonar.

Embolectomía pulmonar: La indicación se da en los pacien-tes con hipotensión refractaria y persistente pese al trata-miento de resucitación con incuestionable embolismo pulmo-nar masivo demostrado por angiografia o gammagrafia. Selleva a cabo bajo circulación extracorpórea, siendo extraídoslos trombos con la ayuda del catéter-balón de Fogarty. Suscomplicaciones más frecuentes son la hemorrgia bronquial yel edema de reperfusión. Se consiguen de un 30 - 70% de su-pervivencias.

1822

PULMON

IntroducciónLesiones de la pared tóracicaLesiones del pulmónLesiones de la tráquea y bronquios

Lesiones de corazón y grandes vasosLesiones del diafragmaLesiones del esófago

TRATRAUMAUMATISMOS TISMOS TTORAORACICOSCICOS

Capítulo VI

Indice

INTRODUCCION

La cuarta parte de las muertes por traumatismos son debi-das al traumatismo torácico. Menos del 10% de los traumatis-mos de tórax requieren toracotomía. Se clasifican en abiertoso penetrantes, más del 80% cursan con hemotórax y práctica-mente el 100% con neumotórax, y cerrados, cuyo mecanismode producción es la desaceleración brusca o el golpe directo.

LESIONES DE LA PARED TORACICA

— Fracturas costales: Es la lesión más frecuente. La le-sión de las primeras costillas se asocia frecuentemen-te a lesiones vasculares (14% de ellas se asocian afracturas de la primera costilla). La clínica es de dolora la inspiración y el tratamiento estriba en la analge-sia y la fisioterapia respiratoria.

— Volet costal: movimiento de respiración paradójicaque conduce a una hipoventilación sintomática. Seproduce cuando existen más de 4 arcos costales rotosanterior y posteriormente (bifocales) o si existen 4-5

anteriores bilaterales. Puede no ser reconocido en elpaciente consciente y su tratamiento suele ser la ven-tilación mecánica (fijación interna), aunque si el pa-ciente es intervenido por otra razón o el único impedi-mento para su desconexión es el volet, el paciente de-be ser operado y llevar a cabo una fijación externa.

— Neumotórax abierto: al producirse una herida de másdiámetro que la laringe. Debido al mecanismo valvularcada vez entra más aire. Su tratamiento consiste enhacerlo cerrado y drenarlo.

LESIONES DEL PULMON

Contusión pulmonar: supone un descenso de la compliancepulmonar y aumento de la barrera alvéolo-capilar. El trata-miento es de soporte de su hipoxemia y procurar balances hí-dricos negativos. El neumotórax traumático ha de ser drenadosiempre. Los criterios de toracotomía urgente por traumatismotorácico se comentan anteriormente.

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Dr. OSCAR GONZALEZ LOPEZ

Dr. FLORENTINO HERNANDO TRENCHO

LESIONES DE LA TRAQUEA Y BRONQUIOS

La tráquea se rompe en los cerrados a nivel de la carina ensu pars membranosa, por compresión aérea con glotis cerrada.Aparecen enfisema mediastínico y subcutáneo, así como neu-motórax. El diagnóstico se realiza mediante broncoscopia. Eltratamiento es quirúrgico de reparación lo más precozmenteposible, sobre todo para evitar estenosis cicatriciales.

LESIONES DE CORAZON Y GRANDES VASOS

Contusión cardíaca: Aparece en un 20% de los traumas ce-rrados, siendo el ventrículo derecho el más frecuentementeafecto. Se producen arritmias, soplos y dolor torácico. El diag-nóstico se confirma con el ecocardiograma y el tratamiento esde soporte.

Taponamiento: Se produce más frecuentemente en losabiertos. 150 ml. ya producen alteraciones hemodinámicas.Aparece la tríada de Beck: distensión de venas del cuello, dis-minucion de los ruidos cardiacos e hipotensión. El tratamientoinmediato es la pericardiocentesis.

Aorta: La mayoria son fatales. El diagnóstico se lleva a cabopor el ensanchamiento mediastínico en la radiografia simple,la pérdida del contorno habitual, arteriografia etc. El trata-miento es de reparación primaria o la utilización de prótesis ,sobre todo de polifluoroetileno

LESIONES DEL DIAFRAGMA

Suelen pasar inadvertidas en el momento agudo. El 85% deellas tienen lesiones abdominales asociadas y el diagnósticoes accidental durante la laparotomía. La reducción del conteni-do herniario y la herniorrafia se hace por vía abdominal si esque son recientes, si no por toracotomía.

LESIONES DEL ESOFAGO

Aparece un dolor agudo y suele ser evidente el neumome-diastino en la radiología de toráx. El diagnóstico se basa en lasospecha y en su confirmación con un tránsito baritado. El tra-tamiento ha de ser idealmente precoz (menos de 6 horas), conel fin de realizar desbridamiento, limpieza y sutura primaria.Los que diagnosticamos tardíamente padecen mediastinitis su-purada y el tratamiento consiste en la exclusión esofágica,drenaje mediastínico y posteriormente sustitución esofágica.

RESPUESTAS: 31: 3; 32: 4; 33: 3; 34: 3; 35: 4.

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TRAUMATISMOS TORACICOS

El tratamiento del volet costal es:

1. Siempre quirúrgico.2. Nunca es quirúrgico.3. Habitualmente es la ventilación mecánica.4. Incluye la fijación esterotáxica.5. Es la analgesia.

Las lesiones diafragmáticas traumáticas:

1. Se abordan siempre por toracotomía.2. Se abordan siempre por laparotomía.3. Rara vez pasan inadvertidas en el momento agudo.4. Suelen asociarse a otras lesiones abdominales.5. Son menos frecuentes en el lado izquierdo.

¿Cuál es la región traqueal más frecuentemente afecta en los trauma-tismos torácicos cerrados?:

1. Subcricoideo.2. Tercio medio.3. Carina, pars membranosa.4. Tercio proximal.5. Ninguna especialmente.

¿Qué % de los traumatismos torácicos requieren toracotomía urgente?:

1. 90%.2. 50%.3. <10%.4. >70%.5. Ninguno.

¿Cuál de los siguientes factores es más determinante en el pronósticode las lesiones traumáticas del esófago?:

1. Tratamiento antibiótico.2. Tratamiento quirúrgico.3. Endoscopia digestiva alta precoz.4. Tiempo de retraso en instaurar el tratamiento.5. Tipo de agente traumático.

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Trasplante pulmonar

TRASPLANTE PULMONTRASPLANTE PULMONARAR

Capítulo VII

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TRASPLANTE PULMONAR

Las entidades susceptibles de tratamiento mediante tras-plante pulmonar se mencionan en la tabla VI.

Los criterios de selección de los candidatos a receptores deun trasplante pulmonar aparecen en la tabla VII.

Hoy día se realizan dos tipos de trasplante pulmonar de for-ma mayoritaria: el unilateral, que es el más frecuentementeutilizado, acarrea una menor morbimortalidad, se utiliza sobretodo en pacientes jóvenes y para el que es contraindicaciónformal las enfermedades infecciosas crónicas. El bilateral se-cuencial se indica en pacientes mayores y de mayor volumen

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TABLA VIEnfermedades pulmonares tratadas mediante trasplante pulmonar

Enfisema incluyendo déficit de alfa1-anti-tripsina.Fibrosis quística.Hipertensión pulmonar.Fibrosis pulmonar idiopática/enfermedadespulmonares intersticiales.

Bronquiolitis obliterante.Granuloma eosinofílico.Linfangiomiomatosis.Sarcoidosis.Bronquiectasias.

Dra. ANA GOMEZ MARTINEZ

corporal, en algunas situaciones de obstrucción crónica al flujoaéreo y toleran mejor la bronquiolitis obliterante, que constitu-ye la limitación de la supervivencia del trasplante a largo plazo(40-50% de los supervivientes a largo plazo la padecen).

Los criterios de selección del donante se establecen en la

tabla VIII. Cabe señalar que tan sólo menos del 25% de los do-nantes múltiples de órganos son fuente de pulmones para tras-plantar.

La supervivencia del trasplante pulmonar se encuentra hoydía alrededor del 60% a los 5 años.

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TRASPLANTE PULMONAR

Enfermedades pulmonares en estadios terminales con evidencia de progresión de enfermedad yesperanza de vida inferior a 12-18 meses.

Inexistencia de otra enfermedad sistémica.

Seguimiento demostrado de regímenes médicos.

No contraindicación de inmunosupresión.

Psicológicamente estable: no historia reciente de alcoholismo o drogadicción.

Debe ser ambulatorio con 02 como se requiera.

Abstinencia de tabaco >6 meses.

No infecciones extrapulmonares.

Ausencia de marcada obesidad.

Prednisona a ≤20 mg./día.

Trasplante pulmonar unilateral. Edad ≤65 años.

No enfermedad pulmonar séptica, como bronquiectasias o fibrosis quística.

Trasplante pulmonar bilateral. Edad < 60 años.

TABLA VIICriterios de selección de receptor en trasplante pulmonar

TABLA VIIICriterios de selección de donante

Edad< 55 años.Compatibilidad ABO.Radiografía de tórax, clara.Ajuste de tamaños adecuado.≤ 20 cajetillas/año.No traumatismos torácicos significativos.No aspiración/sepsis.Datos de Gram y cultivo si intubación prolongada.No operación cardiaca/pulmonar previa.Oxigenación: Tensión arterial de oxígeno >300 mmHg. con una FiO2 de 1 y 5 cm. de H2O dePEEP.

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Notas

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RESPUESTAS: 36: 5; 37: 4; 38: 1; 39: 4; 40: 1.

¿Cuál de las siguientes entidades no es susceptible de trasplante pulmo-nar?:

1. Fibrosis quística.2. Bronquiolitis obliterante.3. Linfangioleiomiomatosis.4. Hipertensión pulmonar.5. Distress respiratorio del adulto.

¿Cuál de las siguientes situaciones no es un criterio de selección de re-ceptor en el trasplante pulmonar?:

1. Enfermedad pulmonar en estadio terminal.2. No contraindicación de inmunosupresión.3. Abstinencia de tabaco.4. Enfermedad pulmonar séptica.5. Estabilidad psicológica.

¿Cuál de las siguientes situaciones no constituye criterio de selección dedonante para trasplante pulmonar?:

1. Edad menor de 70 años.2. Compatibilidad ABO.3. No aspiración o sepsis.4. PaO2 > de 300 mmHg con FiO2 de 1.5. Tamaño pulmonar adecuado al receptor.

La supervivencia del trasplante pulmonar a los 5 años se encuentra alre-dedor de:

1. 20 %.2. 30 %.3. 10 %.4. 60 %.5. 80 %.

¿Cuál de las siguientes aseveraciones es falsa?:

1. El trasplante pulmonar más frecuentemente utilizado es el bila-teral.

2. Las enfermedades infecciosas contraindican el trasplante pul-monar unilateral.

3. La bronquiolitis obliterante constituye la limitación a largo pla-zo de la supervivencia en el trasplante pulmonar.

4. Menos del 25% de los donantes múltiples se constituyen endonantes de pulmón.

5. Se han descrito recidivas de linfangioleiomiomatosis en pulmo-nes trasplantados.

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Alteraciones del desarrollo y de la fisiologíaTumores benignos y enfermedades relacionadas

Tumores malignosCirugía reconstructora y estética

CIRCIRUGIA DE LA MAMAUGIA DE LA MAMA

Capítulo VIII

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ALTERACIONES DEL DESARROLLO Y DE LAFISIOLOGIA MAMARIA

Ginecomastia

Es la hipertrofia mamaria en el varón. Puede ser de tipo pu-beral, uni o bilateral y senescente, a menudo bilateral y que sepuede ver exagerada por el consumo de determinados fárma-cos como: digoxina, tiacidas, estrógenos, fenotiacinas y teofili-na. También puede constituir una manifestación de enferme-dad hepática, renal o de malnutrición. El tratamiento quirúrgicode resección de la mama se realiza si no desaparece espontá-neamente o aumentan de tamaño.

Telorrea

Es muy frecuente. Si aparece por las dos mamas y es de co-lor lechoso se denomina galactorrea y se asocia a aumentosde la prolactina. Cuando aparece de forma unilateral y no eslechosa habrá de descartarse la posibilidad de que sea un car-cinoma mamario, sobre todo si es hemorrágico.

La causa más frecuente no obstante es el papiloma intra-ductal solitario. Otras causas son la mastopatía fibroquística yla ectasia quística subareolar, esta última en mujeres mayores.

Mastodinia

Es más frecuentemente de tipo funcional por tratamientos

estrogénicos o premenstrual y en la mastopatía fibroquística.Muy rara vez la causa es neoplásica.

Mastopatía fibroquística

Consiste en la asociación de quistes, nódulos mamarios,proliferación estromal e hiperplasia epitelial. Se produce poruna respuesta exagerada del estroma y del epitelio a determi-nadas hormonas y factores de crecimiento.

Galactocele

Quiste, circunscrito, movible, lleno de leche. Acontece trasel cese de la lactancia. Aparece en la zona central bajo el pe-zón y su tratamiento es la aspiración. Si existieran dificultadesen la punción habría de ser resecado.

Ausencia e hiperplasias de tejido mamario

La amastia y la atelia son muy poco frecuentes. Los rudi-mentos y las hipertrofias unilaterales son más frecuentes.También son comunes la polimastia y la politelia, siendo pocofrecuente el que haya más de un pezón para una sola mama.Más frecuente es el hallar varios pezones supernumerararios alo largo de la línea de la leche que va desde la axila al pubis,tanto en el varón como en la mujer.

El tejido mamario accesorio se suele encontrar por encimade la mama a nivel axilar. El tratamiento qurúrgico de resec-

Dr. LUIS DIEZ VALLADARES


ción se lleva acabo si el tamaño es grande, por razones cosmé-ticas o como prevención del aumento de tamaño durante em-barazo y lactancia.

TUMORES BENIGNOS Y ENFERMEDADESRELACIONADAS

Quistes mamarios

Cavidades recubiertas de epitelio, llenas de líquido, de dife-rentes tamaños, solitarios o múltiples, que oscilan entre masaspalpables y quistes microscópicos. Parece ser que son debidosa la destrucción y dilatación de lóbulos y ductus terminales.Son más frecuentes por encima de los 35 años de edad y hastala menopausia, siendo infrecuentes por debajo de los 25 y pos-teriomente a la menopausia. No parece que supongan un ma-yor riesgo de padecer neoplasias y su diagnóstico se lleva acabo con la palpación y la mamografia y se confirma con lapunción que les sirve de tratamiento.

Fibroadenoma

Es un tumor benigno compuesto de elementos epiteliales yestroma. Constituye el segundo tumor sólido más frecuente,por detrás del carcinoma. Se da en la mujer menor de 30 años,y es de consistencia sólida, firme y sin contenido líquido. Eltratamiento es la biopsia excisional, que además proporcionael diagnóstico, resecando la mínima cantidad de mama posiblemediante incisiones cosméticas.

La variedad Juvenil o Gigante es mayor de 5 cm. y es máscelular que el típico, su tratamiento es quirúrgico y puede serdiíicil de diferenciar del cistosarcoma phillodes. Los hamarto-mas y adenomas son clínicamente indistinguibles del fibroade-noma y su diagnóstico y tratamiento es la biopsia excisional.

Abscesos e infecciones mamarias

Aparecen más frecuentemente en el tejido subareolar, y lacausa no está clara, aunque parece producirse por ectasia duc-tal subareolar y la obstrucción de conductos mayores.

El tratamiento del absceso agudo es en principio conservadorcon antibioticoterapia; si no revierte, incisión y drenaje, y si fue-ran recurrentes, la excisión de los conductos subareolares.

Las mastitis son celulitis del tejido mamario, constituidaspor infecciones ascendentes que comienzan en los ductos su-bareolares y que suelen ser complicación de la lactancia. Clíni-camente aparece eritema, induración, dolor y fluctuación en lazona afecta. El tratamiento ha de ser en principio conservadorutilizando técnicas de vaciado de los conductos y la antibioti-coterapia.

Papiloma

Son pólipos verdaderos del epitelio que recubre los conduc-tos. Es más frecuentemente subareolar, menor de 1 cm. Sonbenignos y no se malignizan. Puede acompañarse de telorrea

Con respectro a la telorrea es falso:

1. Es muy poco frecuente.2. La galactorrea se asocia a aumentos de prolactina.3. La causa mas frecuente de telorrea hemorrágica es el papiloma

intraductal solitario.4. La telorrea hemorrágica habrá de alertar acerca de un carcinoma.5. Entre las causas se encuentra la mastopatía fibroquística.

¿Cuál de los siguientes no se asocia a ginecomastia?:

1. Digoxina.2. Teofilina.3. Enfermedad hepática.4. Paracetamol.5. Malnutrición.

La mastectomía radical modificada de Patey incluye la resección de lossiguientes elementos anatómicos excepto uno, señálelo:

1. Pectoral menor.2. Mama.3. Linfadenectomía axilar.4. Pectoral mayor.5. Ganglios interpectorales.

No constituye una contraindicación formal de cirugía conservadora en elcáncer de mama:

1. Carcinoma in situ menor de 2 cm.2. Carcinoma en varón.3. Cistosarcoma filloides.4. Angiosarcoma.5. Multicentricidad.

¿Cuál de las siguientes afirmaciones no es correcta?:

1. La cirugía conservadora de la mama muestra un mayor numerode recidivas que la cirugía radical.

2. El carcinoma inflamatorio se debe tratar en el seno de protoco-los multidisciplinarios.

3. El mayor factor de riesgo de padecer un cáncer de mama es ha-ber padecido otro previamente.

4. El tratamiento del carcinoma de mama en los estadios IIIa y IIIbes exclusivamente quirúrgico.

5. La reconstrucción mamaria en la misma intervención que larescción mamaria no aumenta el número de recidivas.

RESPUESTAS: 41: 1; 42: 4; 43: 4; 44: 1; 45: 4.

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CIRUGIA DE LA MAMA

sanguinolenta y su tratamiento es la reseccion del mismo conuna incisión subareolar.

Lesiones esclerosantes

— Adenoma Esclerosante: Aumento del estroma y de losductus terminales y acinis. Es frecuente y benigno ysu diagnóstico diferencial con el carcinoma no sueleser fácil.

— Escara radial: Forma parte de un grupo de lesiones es-clerosantes complejas y se puede confundir con elcarcinoma.

— Necrosis grasa: Se da en mamas péndulas muy gra-sas, a veces se asocia con traumatismos. Es frecuen-temente biopsiado por sus síntomas y es benigna.

TUMORES MALIGNOS

Tan sólo analizaremos aquí el papel de la cirugía en el trata-miento de estos tumores. Otros aspectos importantes de losmismos se tratan en otros lugares de la obra.

En su mayor parte el papel de la cirugía está enfocado altratamiento del carcinoma de mama potencialmente curable,esto es, el confinado a la mama y sus ganglios linfáticos.

Procedimientos quirúrgicos

— Mastectomía radical (Halsted): resección de mama,ambos pectorales y linfadenectomía axilar completa,a todo lo largo de la vena axilar

— Mastectomía radical extendida (Urban): como en elHalsted pero añadiendo la linfadenectomía de la ca-dena de la mamaria interna y supraclariculares.

— Mastectomía radical modificada: preservando el pec-toral mayor (Patey), preservando ambos pectorales(Auchincloss)

— Cirugía preservadora de la mama: lumpectomías, cua-drantectomías (Veronesi).

En las últimas décadas se ha impuesto como técnica están-dar las mastectomías radicales modificadas en el tratamientodel carcinoma de mama operable.

Indicaciones

Las indicaciones generales de la mastectomía son las si-guientes: preferencia de la paciente, enfermedad multifocal o

difusa, contraindicaciones médicas, embarazo, presumible po-bre resultado cosmético de la lumpectomía, accesibilidad y ca-lidad baja de la radioterapia.

Pasemos a analizar las indicaciones más específicas:En los estadios I y II el tratamiento puede ser la mastecto-

mía radical modificada y linfadenectomía axilar o la asociaciónde cirugía conservadora de la mama, linfadenectomía y radio-terapia, siempre que el tumor sea menor de 2 cm. ya que re-cientes estudios no han mostrado diferencias significativas en-tre los resultados de ambos regímenes terapéuticos.

En los estadios IIIa-IIIb el papel de la cirugía es el de adyu-vancia en protocolos de tratamiento multidisciplinarios.

En el caso del carcinoma inflamatorio la cirugía se lleva acabo también posteriormente a la quimioterapia en el seno deprotocolos multidisciplinarios que incluyen también la radiote-rapia.

En cuanto al carcinoma in situ Intraductal el tratamiento de-penderá del diámetro del tumor y su multicentricidad, esto esmastectomía o cirugía conservadora, dependiendo del tamaño,con o sin radioterapia, y linfadenectomía de territorios ganglio-nares bajos. En el caso del in situ lobular el tratamiento debeser la observación informada de la paciente, salvo que la mis-ma decidiera mastectomía, dado que el significado de esta en-tidad es el de un mayor riesgo de padecer una neoplasia perono la constituye en sí misma.

En el caso del carcinoma de mama en el varón es la mastec-tomía radical modificada con o sin radioterapia adyuvante y sien la linfadenectomía se encontraran ganglios positivos seasocia quimioterapia.

Por lo que respecta a tumores no epiteliales como el angio-sarcoma y el cistosarcoma Philloides, la cirugía es el trata-miento de elección y ha de ser de mastectomía sin necesidadde linfadenectomías.

CIRUGIA RECONSTRUCTORA Y ESTETICA

En principio hay acuerdo en que tras la cirugía de resecciónla reconstrucción ha de hacerse de inmediato, no en diferido.Se reserva la cirugía diferida (2 años) para aquellas mujeresque no están decididas del todo o en mujeres con riesgosanestésicos.

Se utilizan los implantes protésicos de silicona o rellenosde suero salino, los expansores tisulares en casos de escasezde piel nativa y los implantes de tejido autólogo a expensas dedorsal ancho o rectos del abdomen.

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INDICE INDICE DE DE

MAMATERIASTERIAS

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Cirugía toracica y de mama