CIRUJANO GENERAL - medigraphic.com · Rosa María Guzmán Aguilar ... Luz Sujey Romero Loera, María Fernanda Torres Ruiz, Carlos Bravo Torreblanca, Itzé Aguirre Olmedo, ... Francisco

CIRUJANO GENERALÓrgano Ofi cial Científi co de la Asociación Mexicana de Cirugía General, A.C.

La revista Cirujano General es el órgano de difusión científi ca de la Asociación Mexicana de Cirugía General que se edita trimestralmente. Los derechos de traducción, características tipográfi cas y de producción, incluso por medios electrónicos, quedan reservados conforme a la ley que rige a los países signatarios de las Convenciones Panamericana e Internacional sobre los derechos de autor. Franqueo pagado. Publicación periódica; Registro No. 0540593. Características 220251118. Todos los derechos reservados, 1986 Asociación Mexicana de Cirugía General, que cuenta con licitud de título mediante certifi cado número 5687, expediente 1/432”91”77570 expedido el día 23 de abril de 1991, y licitud de contenido mediante certifi cado número 4389, expediente 1/432”91”77570 del día 23 de abril de 1991, por la comisión certifi cadora de publicaciones y revistas ilustradas de la Secretaría de Gobernación. La propiedad y responsabilidad intelectual de los artículos y fotografías fi rmados revierten en los autores; sin embargo, sólo la Asociación Mexicana de Cirugía General, a través de su editor, podrá autorizar cualquier tipo de reproducción total o parcial que se requiera hacer. Cirujano General está indizada en Medigraphic Literatura Biomédica, PERIODICA, Índice de Revistas Latinoamericanas en Ciencias y Salud: Ciencia (Sociedad Iberoamericana de Información Científi ca) Índice Copernicus. Diseñada, producida e impresa en México por Graphimedic, S.A. de C.V. Tels: 85-89-85-27 al 31. E-mail:[email protected] Impreso en México.

Disponible en versión completa en: www.medigraphic.com/cirujanogeneral

Apoyo EditorialAlicia Morales Fuentes

Miembros InternacionalesJoaquín Aldrete (EUA, Birmingham, AL)Hans Beger (Alemania)Attila Csendes (Chile, Chile)Jaime Escallón (Colombia, Bogotá)Carlos Fernández del Castillo (EUA, Boston, Ma)Julio García Aguilar (EUA, Minneapolis, MN)José Félix Patiño Restrepo (Colombia, Bogotá)Carlos A. Pellegrini (EUA, Seattle, WA)Hugo Villar (EUA, Arizona)Aurelio Rodríguez Vitela (EUA, Baltimore, MD)Luis Horacio Toledo-Pereyra (USA: Kalamazoo, MI)Manuel Trías I Folch (Barcelona, España)

Consejo EditorialLorenzo de la Garza Villaseñor, Luis Ize Lamache, Gilberto López Betancourt, Erich Basurto Kuba, Guillermo León López

EditorLuis Mauricio Hurtado López

Comité Editorial

Miembros NacionalesRafael Álvarez Cordero (México, D.F.)Roberto Anaya Prado (Guadalajara, Jal.)Víctor Manuel Arrubarrena Aragón (México, D.F.)Ernesto A. Ayala López. (México, D.F.)Francisco Campos Campos (México, D.F.)Luis Eduardo Cárdenas Lailson (México, D.F.)Guillermo Careaga Reyna (México, D.F.)José J. Christen y Florencia (México, D.F.)Jorge Cueto García (México, D.F.)Alejandro González Ojeda (Guadalajara, Jal.)José Fenig Rodríguez (México, D.F.)Gustavo Fink Josephi (México, D.F.)Francisco Gallegos Hernández (México, D.F.)César Gutiérrez Samperio (Querétaro, Qro.)Leopoldo Guzmán Navarro (México, D.F.)Juan C. Hernández Aranda (León, Gto.)Miguel F. Herrera (México, D.F.)Kuahuyama Luna Ortiz (México, D.F.)Abel Jalife Montaño (México, D.F.)José G. Montes-Castañeda (Cd. Juárez, Chihuahua)Juan Carlos Mayagoitia González (León, Gto.)Carlos Melgoza Ortiz (México, D.F.)Guillermo Padrón Arredondo (P. del Carmen, Q. Roo)Juan Pablo Pantoja Millán (México, D.F.)Alejandro A. Perea Sánchez (San Luis Potosí, S.L.P.)Jorge A. Pérez Castro y Vázquez (México, D.F.)Emilio Prieto-Díaz-Chávez (Colima, Colima)Abraham Pulido Cejudo (México, D.F.)Éctor J. Ramírez Barba (León, Gto.)Fernando Rodríguez- Ortega (México, D.F.)Eric Romero Arredondo (México, D.F.)Patricio Santillán Doherty (México, D.F.)Fermín Martínez de Jesús (Veracruz, Ver.)Luis Sigler Morales (México, D.F.)Francisco Terrazas Espitia (México, D.F.)Juan Carlos Ugalde Loredo (México, D.F.)Jorge Alejandro Vázquez Carpizo (Querétaro, Qro.)J. Dolores Velázquez Mendoza (Salamanca, Gto.)Javier Yañez Cortés (México, D.F.)Felipe Rafael Zaldívar Ramírez (México, D.F.)Eduardo Zazueta Quirarte (San Luis Potosí, S.L.P.)

Corrección de estilo, traducción y revisión de referencias bibliográfi casIngrid Mascher Gramlich

CIRUJANOGENERAL

ASOCIACIÓN MEXICANA DE CIRUGÍA GENERAL, A.C.

Suscripción anual: México $300.00 (USD $50.00) Instituciones nacionales $260.00, extranjeras $ 300.00 (USD $50.00); residentes y estudiantes $200.00 (USD $24.00).

Solicitud de suscripción dirigida a: Asociación Mexicana de Cirugía General, AC (editor). Calz. General Anaya No. 330, Col. del Carmen Coyoacán 04100 México, D.F. Tels.: 5658-22-63, 5658-24-31, 5658-24-17, Fax: 5658-21-93; E-mail:[email protected]. Dirección

Internet:http://www.amcg.org.mx

Mesa Directiva 2012

Presidente Dr. Jorge Arturo Vázquez RetaVicepresidente Dr. Enrique Luque de LeónSecretario General Dr. Amado de Jesús Athié AthiéTesorero Dr. José A. Marín MéndezSegundo Secretario Dr. Ángel Enrique Escudero FabreDirector Ejecutivo FNCAECG Dr. S. Francisco Campos CamposDirector Administrativo Lic. Alejandro Cuéllar Ramírez

Comités

Coordinador de Comités Dr. Carlos Hidalgo ValadezEducación Médica Continua Dr. Héctor F. Noyola VillalobosDel XXXVI Congreso Internacional de Cirugía Dr. Eduardo Francisco Moreno PaquentínCientífi co ECOS de Cirugía Dr. Abraham Pulido CejudoCientífi co IX Encuentro de Cirujanos Dr. Tomás Barrientos FortesCientífi co Regionales y Sesiones Especiales Dr. Abel Jalife MontañoCursos de Actualización en Cirugía Dr. José Luis Martínez OrdazAtención al Socio y Admisión Dra. Susana Calva LimónAsuntos Médico-Legales Dr. Jorge Alfredo Zendejas VázquezEnlace con Asociaciones y Sociedades Dr. Joaquín Valerio UreñaColegios y Sociedades Incorporadas Dr. Gustavo Linden BrachoAsuntos Socioeconómicos Internacionales Dr. Samuel Shuchleib ChabaEditorial Dr. Luis Mauricio Hurtado LópezE-Boletín Dr. Javier Niño SolísÉtica Dr. José Joaquín Christen y FlorenciaGestión de Calidad Dra. Adriana Chaparro DelgadilloInformática Dr. José Antonio Ruy-Díaz ReynosoAula Virtual Dra. Rosa María Guzmán AguilarInvestigación Dr. Fernando Azcoitia MorailaResidentes Dr. Arturo Vázquez Guerrero

Comisiones

Becas Dr. Héctor Marroquín GarzaCECMI Dr. Mauro Eduardo Ramírez SolísCertifi cación Profesional Dr. Efraín Moreno GutiérrezCirugía de Invasión Mínima Dr. Juan Antonio López CorvaláCirugía de Trauma Dr. Gaspar Iglesias MiramontesColon y Recto Dr. Rubén Vargas de la LlataHernia Dra. Adriana Hernández LópezCirugía de Hígado y Vías Biliares Dr. Miguel Ángel Mercado DíazTrasplantes Dr. Gustavo Martínez MierPie Diabético Dr. Fermín Martínez de JesúsRelaciones Internacionales Dr. Alberto Chousleb KalachRepresentante ante la FELAC Dr. Alfonso G. Pérez MoralesSeguridad en el Paciente Quirúrgico Dr. José Manuel Correa RoveloVinculación con Escuelas y Facultades de Medicina Dr. Enrique Alfredo López ArvizuMaestría y Doctorado Dr. Eduardo Montalvo Jave

CIRUJANOGENERAL

Volumen 34, Número 3, Julio-Septiembre 2012

CONTENIDO

EDITORIAL

161 Los retos de la educación quirúrgica en el siglo XXI

Jesús Tapia Jurado

ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN

163 Mejoría en el score de riesgo cardiovascular por la cirugía bariátrica

Luz Sujey Romero Loera, María Fernanda Torres Ruiz, Carlos Bravo Torreblanca, Itzé Aguirre Olmedo,

José Manuel Morales Vargas, Luis Eduardo Cárdenas Lailson

169 Calidad de vida en pacientes operados de plastía inguinal mediante

short form 36 (SF-36)

Carlos Alberto Valdovinos-González, Felipe Rafael Zaldívar-Ramírez, Carlos Díaz-Contreras-Piedras,

César Athié-Gutiérrez

174 Colecistectomía de urgencia laparoscópica versus abierta

Jesús García Chávez, Francisco Javier Ramírez Amezcua

179 Sensibilidad y especifi cidad de la escala de Alvarado en apendicitis aguda en el Hospital

Regional de Alta Especialidad de Veracruz

Luis Hernández Miguelena, David Román Domínguez Solano

185 Manejo quirúrgico de apendicitis complicada sin colocación de drenajes

Leonardo Rojas Mondragón, Marcos José Serrato Félix, Fernando E. Herrera Fernández

189 Resultados en el manejo de quemaduras eléctricas en un hospital de tercer nivel

Guillermo Ramos-Gallardo, Ana Rosa Ambriz Plascencia, Rosalio Rodríguez Madrigal,

Luis González-Reynoso, Lenin Enríquez-Domínguez

193 Seguridad y utilidad de la maniobra de retrovisión en ciego y colon ascendente

Rafael Acuña Prats, Alejandro F. López Jiménez, Mabel E. Mondragón Villanueva, Ángel Reyes Dorantes,

Alejandro Acuña Macouzet, Jaime E. Nuño Álvarez

ARTÍCULO DE REVISIÓN

199 Diagnóstico, clasifi cación y tratamiento de las infecciones en el pie diabético

Fermín R. Martínez De Jesús, Guillermo Guerrero Torres, Patricia Ochoa Herrera, Roberto Anaya Prado,

José A. Muñoz Prado, Rocío Jiménez Godínez, Gustavo Márquez Salom, Yamile Jubiz Pacheco,

Giacomo Clerici, Landa Sánchez Marco, Pedro Gutiérrez Aguilar, Fermín N. Martínez Mendiola

HISTORIA DE LA CIRUGÍA

206 René Gerónimo Favaloro: Su trayectoria y su polémica decisión

Sofía Belén Soto, Fernando Abel Salas Díaz, José Manuel Ruiz Rincón, Gustavo Martínez Mier

CASOS CLÍNICOS

213 Resección laparoscópica de linfangioma cavernoso retroperitoneal residual

Alejandro Weber Sánchez, Dan Maya Goldsmit, Felipe Vega Rivera, Carlos Bravo Torreblanca,

Denzil Garteiz Martínez, Rafael Carbo Romano

217 Hematoma hepático subcapsular roto y choque hipovolémico como una complicación

inusual tras la realización de colangiopancreatografía retrógrada endoscópica

Reporte de un caso

Edgar Fabián Bartolo Rangel, Yanet Endoqui Anaya, José Trejo Suárez, Iris Esperón Lorenzana,

Hugo Dávila Jolly, Juan Álvarez Olmos, Agustín Montero López, Ricardo Ramos Xicoténcatl

CIRUJANOGENERAL

Volume 34, Number 3, July-September 2012

CONTENTS

EDITORIAL

161 Challenges of surgical education in the XXI century

Jesús Tapia Jurado

RESEARCH ARTICLES

163 Improvement in the cardiovascular risk score due to bariatric surgery

Luz Sujey Romero Loera, María Fernanda Torres Ruiz, Carlos Bravo Torreblanca, Itzé Aguirre Olmedo,

José Manuel Morales Vargas, Luis Eduardo Cárdenas Lailson

169 Quality of life in patients subjected to inguinal hernioplasty assessed through the

short form 36 (SF-36)



174 Laparoscopic versus open emergency cholecystectomy


179 Sensitivity and specifi city of the Alvarado Score in acute appendicitis, and its

anatomopatological correlation at the High Specialty Regional Hospital of Veracruz, Mexico


185 Surgical management of complicated appendicitis without using drainages


189 Results in the management of electrical burns at a third level health care hospital

Guillermo Ramos-Gallardo, Ana Rosa Ambriz Plascencia, Rosalio Rodríguez Madrigal,

Luis González-Reynoso, Lenin Enríquez-Domínguez

193 Safety and usefulness of the retrograde-viewing maneuver in the cecum and ascending

colon

Rafael Acuña Prats, Alejandro F. López Jiménez, Mabel E. Mondragón Villanueva, Ángel Reyes Dorantes,

Alejandro Acuña Macouzet, Jaime E. Nuño Álvarez

REVIEW ARTICLE

199 Diagnosis, classifi cation, and treatment of infections in the diabetic foot




HISTORY OF SURGERY

206 René Gerónimo Favaloro: his trajectory and his controversial decision


CASE REPORTS

213 Laparoscopic resection of a residual retroperitoneal cavernous lymphangioma



217 Ruptured hepatic subcapsular hematoma and hypovolemic shock as an unusual

complication after endoscopic retrograde cholangiopancreatography.

Report of one case

Edgar Fabián Bartolo Rangel, Yanet Endoqui Anaya, José Trejo Suárez, Iris Esperón Lorenzana,

Hugo Dávila Jolly, Juan Álvarez Olmos, Agustín Montero López, Ricardo Ramos Xicoténcatl

161Volumen 34, Núm. 3 Julio-Septiembre 2012

www.medigraphic.org.mx

EDITORIAL

Cirujano General Vol. 34 Núm. 3 - 2012

Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina, UNAM.Recibido para publicación: 20 noviembre 2012Aceptado para publicación: 25 noviembre 2012

Correspondencia: Dr. Jesús Tapia JuradoFacultad de Medicina, Departamento de Cirugía, UNAM.Av. Insurgentes Sur s/n, Col. Copilco Universidad, 04360,

Delegación Coyoacán, México, D. F.

Este artículo puede ser consultado en versión completa en: http://www.medigraphic.com/cirujanogeneral

Los retos de la educación quirúrgica en el siglo XXIChallenges of surgical education in the XXI century

Jesús Tapia Jurado

Podemos asegurar que la cirugía del presente siglo será cada día más segura, anatómica y fi siológica, así como menos traumática y mutilante. Los avances de la cirugía de los últimos 100 años nos han permitido comprender la respuesta orgánica al trauma quirúrgico e infección, y se han desarrollo nuevas técnicas operatorias con innovaciones tecnológicas novedosas, lo que ha llevado a la toma de decisiones más certeras en el diagnóstico, tratamiento y pronóstico quirúrgicos, que a su vez, han hecho indispensable ajustes en su sistema de enseñanza y aprendizaje.

Suenan recientes las palabras del doctor Halsted (1852-1922), quien mencionaba: “Necesitamos un siste-ma, que seguramente lograremos, para producir no sólo cirujanos, sino cirujanos de excelencia que estimulen a médicos jóvenes a estudiar cirugía y a entregar toda su energía y su vida a elevar el conocimiento de la ciencia quirúrgica”. En estos últimos años han ido apareciendo toda una serie de innovaciones que no existían, tales como trasplantes, laparoscopia, robótica, bioética, cirugía a dis-tancia, informática médica, buscadores sociales, etcétera. Además, la información medicoquirúrgica que se genera es abundante y compleja, resultado de una investigación cada vez más formal y dura. Por lo tanto, periódicamente debemos hacer un análisis de qué, cómo y quién debe enseñar la cirugía y cuál debe ser el compromiso que el profesor de cirugía debe tener. Otro factor que nos obliga a perfeccionar la enseñanza de la cirugía es el reconoci-miento de que el paciente quirúrgico se encuentra en un riesgo elevado. Y por lo tanto, debemos conocer, enfrentar y resolver los eventos adversos y errores médicos que se pueden presentar, que si bien es cierto, lo más importante es evitarlos; si aparecen, reconocerlos tempranamente y darles el manejo pertinente.

Las tendencias actuales de la educación son infl uir decididamente en el saber, el hacer y el ser del estu-

diante de cirugía, es decir, ponderar la adquisición de conocimientos, habilidades clínicas y quirúrgicas, así como actitudes y valores éticos y morales que permitan la generación de un profesional quirúrgico efi ciente, con juicio crítico y refl exivo, que tome las mejores decisiones en benefi cio de su paciente, además de tener la sufi cien-te humildad para reconocer sus limitaciones y aceptar apoyos diversos o recurrir a opiniones más reconocidas; es decir, que también sepa trabajar en equipo. Se trata de que siempre busque la mejor evidencia científi ca del momento para brindar la decisión correcta, ya que como dice Frank Davidoff: “Todos queremos que se utilice la mejor evidencia en la toma de decisiones sobre nuestra salud. Lo justo es que los pacientes bajo nuestro cuidado también la reciban”.

Los planes de estudio de la actualidad se están basando en una serie de características que conjun-tan conocimientos, habilidades y actitudes para lograr profesionales de alto nivel, competentes en cualquier lugar. Por lo tanto, se busca que posean conocimientos amplios básicos y clínicos, habilidades de comunicación y destrezas quirúrgicas completas, pensamiento crítico y refl exivo; que sean éticos, profesionales íntegros, responsables; apasionados por la educación continua, sabedores del manejo de la informática médica, y con un deseo de desarrollo y crecimiento personal constante. Indudablemente, para mejorar todo el proceso educativo debemos evaluar por igual a alumnos, profesores, pro-gramas e instituciones y, dependiendo de los resultados obtenidos, realizar las adecuaciones pertinentes.

Los nuevos programas de estudio deben favorecer para que el profesor sólo actúe como tutor y guía, con una educación dinámica, participativa, interactiva; centrada en el alumno, con supervisión y evaluación de los programas y apoyo en elementos que faciliten el aprendizaje, como son las estrategias de enseñanza:

Dr. Tapia

162 Cirujano General


medicina basada en problemas y medicina basada en evidencias, asociando múltiples ejemplos, analogías, metáforas, comparaciones activas y prácticas mixtas, olvidándonos del enfoque educativo pasivo, conductista y memorístico, cambiándolo por una estrategia que pone énfasis en las necesidades del alumno, no en las de la institución, ni en las del profesor; se trata de que se au-mente la motivación del estudiante para su aprendizaje autónomo y educación continua, y así sea el principal responsable de su aprendizaje, el cual debe ser cons-tructivista y refl exivo, es decir, debe permitir al alumno ir a la búsqueda de su propio conocimiento.

Por otro lado, debemos insistir en la adquisición de habilidades quirúrgicas por medio de la simulación biológica o no biológica antes de realizar el acto quirúrgi-co en el ser humano. Actualmente ya tenemos modelos sintéticos adecuados y biológicos, animales vivos o no vivos, además de modelos virtuales, para poder adquirir las habilidades fundamentales para enfrentar con cer-teza el acto quirúrgico sobre el paciente, en donde es de gran importancia tener herramientas de evaluación que permitan conocer si realmente se adquirieron las habilidades propuestas.

Vale la pena insistir en que la investigación quirúrgica es también una herramienta adecuada para la educación, permite al médico perfeccionar su actuar a través del método científi co acrecentando su educación continua, su espíritu innovador y la inquietud de la búsqueda de la verdad del momento.

También es importante mencionar que debemos cam-biar el tipo de trabajo que realizan nuestros estudiantes en los hospitales, ya que como se ha informado, los residentes se encuentran la mayoría de las veces ago-tados, adormilados y con baja capacidad para adquirir conocimientos y habilidades; por lo tanto, debemos entender que los residentes se encuentran en una etapa de capacitación y no de empleados “saca chambas”, que están obligados a completar un trabajo que corresponde a otro tipo de personal.

Como ha mencionado el doctor Harden en su conocida “escalera del saber”, aprendamos a escalar, ampliando cada día las posibilidades del aprendizaje, superando los primeros escalones de la concientización y coordinación temporal, rebasando la partición y relación exterior de los conocimientos hasta llegar a la multidisciplinariedad e interdisciplinariedad de los mismos.

Finalmente, debo decir que debemos seguir capa-citándonos los profesores y tutores, para saber guiar y tutorar a nuestros alumnos; debemos ofrecerles nuestro máximo esfuerzo, respeto y ejemplo, ya que como dice Albert Schwaizer: “Para infl uir en otros, el ejemplo no es lo principal, es lo único”. Por tanto, lu-chemos por mantener y acrecentar las cualidades del profesor líder, integridad, visión, excelencia, respeto, responsabilidad, autocrítica, y aceptemos los retos que la educación del siglo XXI nos ofrece, aprovechando la oportunidad para cambiar la forma de educar a nuestros futuros cirujanos.



ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN


División de Cirugía Endoscópica, Hospital General “Dr. Manuel Gea González”Recibido para publicación: 25 noviembre 2012Aceptado para publicación: 20 diciembre 2012

Correspondencia: Dra. María Fernanda Torres RuizHospital General “Dr. Manuel Gea González”. Servicio de Cirugía General y Endoscópica, Calzada de Tlalpan Núm. 4800, Col: Torie-

llo Guerra, 14000 Tlalpan, México, D.F. Tel: 40003000, ext. 3329 Cel: 0445541927363


Mejoría en el score de riesgo cardiovascular por la cirugía bariátricaImprovement in the cardiovascular risk score due to bariatric surgery

Luz Sujey Romero Loera, María Fernanda Torres Ruiz, Carlos Bravo Torreblanca, Itzé Aguirre Olmedo, José Manuel

Morales Vargas, Luis Eduardo Cárdenas Lailson

AbstractIntroduction: Obesity has been considered a risk fac-tor for acute coronary events. The main factors to develop this type of diseases are present in most of the patients subjected to bariatric surgery.Objective: To assess the cardiovascular risk of pa-tients subjected to bariatric surgery preoperatively and at 2-years follow-up.Setting: General Hospital “Dr. Manuel Gea González”.Design: Retrospective, longitudinal, observational, and comparative study.Patients and methods: Patients from the bariatric surgery clinic, operated with the gastric bypass technique, calculating the cardiovascular risk pre-operatively and at 2-year follow-up.Results: The study included 64 patients (13 men and 51 women). Average age of men was 42 years, their average body mass index was 49.44 kg/m2, preop-erative cardiovascular risk score was 5.15 (2-9). At 2-year follow-up, their BMI diminished to 36.23 kg/m2, the cardiovascular risk score was 2.38 (0-5). In women, average age was of 36 years, their body mass index before surgery was of 45.32 kg/m2, the cardiovascular risk score was 4.3 (-10 a 13). At 2-year follow-up, their average body mass index reduced to 28.64 kg/m2 (20.1-42.1), and the cardiovascular risk score was -4.1 (-11 to 8).Conclusion: Bariatric surgery has not only been demonstrated as an effi cacious and safe method to reduce body weight in patients with morbid obesity but also to diminish the cardiovascular risk depicted by these patients.

ResumenIntroducción: La obesidad se ha considerado como un factor de riesgo para desarrollar eventos coronarios agudos. Los principales factores para desarrollar este tipo de enfermedades están presentes en la ma-yoría de los pacientes sometidos a cirugía bariátrica.Objetivo: Evaluar el riesgo cardiovascular de los pacientes sometidos a cirugía bariátrica en forma preoperatoria y postoperatoria tras un seguimiento a dos años.Sede: Hospital General “Dr. Manuel Gea González”.Diseño: Estudio retrospectivo, longitudinal, obser-vacional y comparativo.Material y métodos: Pacientes de la clínica de ciru-gía bariátrica, operados con la técnica de bypass gástrico, calculando el riesgo cardiovascular de forma preoperatoria y posteriormente a dos años de seguimiento.Resultados: Se incluyeron 64 pacientes (13 hombres y 51 mujeres). La edad promedio de los hombres fue 42 años su índice de masa corporal promedio fue 49.44 kg/m2, la puntuación del riesgo cardiovas-cular preoperatoria fue: 5.15 (2-9). Al seguimiento a dos años su índice de masa corporal promedio disminuyó a 36.23 kg/m2, la puntuación del riesgo cardiovascular fue: 2.38 (0-5). En las mujeres la edad promedio fue de 36 años, su índice de masa corporal promedio previo a la cirugía fue 45.32 kg/m2, la puntuación del riesgo cardiovascular fue: 4.3 (-10 a 13). A un seguimiento de dos años su índice de masa corporal promedio fue 28.64 kg/m2 (20.1-42.1), la puntuación del riesgo cardiovascular fue -4.1 (-11 a 8).

Dr. Romero



Conclusión: La cirugía bariátrica no sólo ha demos-trado ser un método efi caz y seguro para la dismi-nución del peso corporal en pacientes con obesidad mórbida, también aquí se demuestra que disminuye el riesgo cardiovascular que poseen estos pacientes.

Palabras clave: Cirugía bariátrica, riesgo cardiovascular, método Framingham.Cir Gen 2012;34:163-168

Key words: Bariatric surgery, cardiovascular risk, Fra-mingham method.Cir Gen 2012;34:163-168

IntroducciónDesde el punto de vista epidemiológico, un factor de ries-go es aquella condición o característica de un individuo o población que se presenta en forma prematura, es decir, se asocia con una mayor posibilidad de desarrollar una enfermedad de modo más temprano.

Se conocen múltiples factores de riesgo para que se presente una enfermedad cardiovascular, como son: la edad, la hipertensión arterial, el género masculino, la presencia de tabaquismo, dislipidemia, diabetes mellitus tipo 2 (DM2) y obesidad, entre otros.1 Estos factores interactúan entre sí y, a su vez, multiplican la probabilidad de presentar un evento cardiovascular. En la literatura médica se han propuesto diferentes métodos o fórmulas para intentar predecir el riesgo de enfermedad.

El método de Framingham es un algoritmo que permite estimar el riesgo de cada persona para presentar un evento cardiovascular en un periodo de 10 años.

Este cálculo se hace por medio de una ecuación que calcula el riesgo coronario tanto de morbilidad como de mortalidad para el siguiente decenio y su cálculo se hizo a base del seguimiento de una cohorte que se inició en 1948 con una muestra original de 5,209 hombres y mu-jeres con edades entre 30 y 62 años, en una población de Massachusetts.2

El método de Framingham como herramienta para establecer el riesgo de una enfermedad cardiovascular ha sido validado en Estados Unidos y ha sido calibrado para diferentes poblaciones del mundo. En México, en un estudio reciente3 en el que se compara este modelo con otro algoritmo, se sugiere que el modelo Framingham es adecuado para el cálculo de riesgo en nuestro país, ya que no contamos aún con cohortes tan amplias como las del estudio original.

Las variables consideradas por el método de Fra-mingham son: edad, sexo, tabaquismo, tensión arterial, niveles de colesterol, de lipoproteínas de alta densidad (HDL) y la presencia de DM2.

El objetivo de nuestro trabajo fue comparar el riesgo cardiovascular de los pacientes del grupo de cirugía bariátrica sometidos a bypass gástrico del Hospital General “Dr. Manuel Gea González” de forma preoperatoria y postoperatoria tras un seguimiento de dos años.

Si el bypass gástrico reduce los factores de riesgo individuales ya mencionados, el riesgo acumulado de enfermedad cardiovascular debe reducirse.

Pacientes y métodosRealizamos un estudio observacional retrospectivo de 64 pacientes de la clínica de cirugía bariátrica del Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, operados con la téc-nica de bypass gástrico. Se incluyeron aquellos pacientes mayores de 18 años sin evidencia de haber presentado una enfermedad cardiovascular previa, que contaban con un expediente completo y en los que se completó el seguimiento postoperatorio mínimo a dos años.

Se registró el peso, la talla y el índice de masa corporal (IMC). Para calcular el riesgo cardiovascular a 10 años se utilizó el método de Framingham, analizando todas sus variables (Cuadro I).

Se consideraron pacientes diabéticos aquéllos con glucemia en ayuno mayor o igual a 126 mg/dl o con tratamiento hipoglucemiante o insulina. Se determinaron los niveles plasmáticos de colesterol total y lipoproteí-nas de alta densidad (HDL) en ayuno de 12 horas con métodos automatizados estandarizados en el laboratorio y se consideraron dislipidémicos aquéllos con cifras de colesterol total mayor a 200 mg/dl o HDL menor a 40 mg/dL. Se designó como fumador al paciente que reconocía el consumo de cualquier cantidad de tabaco en el último mes.

Los datos descriptivos se expresaron como media ± desviación estándar (DS) y en porcentajes. Para la comparación entre los grupos se empleó el test de la t de Student y la t pareada. El análisis se realizó con el programa EPIDAT y se consideró signifi cación estadís-tica en los valores con p < 0.05.

ResultadosSe incluyeron 64 pacientes operados en la clínica de cirugía bariátrica de nuestro hospital. Se dividieron en dos grupos según el sexo, obteniendo 13 hombres (20.3%) y 51 mujeres (79.6%). La edad media del grupo

Cuadro I. Variables de Framingham para calcular el riesgo cardiovascular a 10 años.

EdadSexo

Tensión arterialColesterol total

Lipoproteínas de alta densidadDiabetes mellitus tipo 2

Tabaquismo


Cirugía bariátrica y riesgo cardiovascular


Este documento es elaborado por Medigraphicde hombres al momento de la cirugía fue de 38 años (24-49 años); su IMC fue 49.48 kg/m2 (DS 6.9 kg/m2) y la puntuación del riesgo cardiovascular por el método de Framingham fue 5.15 (DS 2.15). A un seguimiento de dos años, la media del IMC fue 33.15 kg/m2 (DS 5.5 kg/m2), la puntuación del riesgo cardiovascular postquirúrgico fue: 2.07 (DS 1.84). La disminución tanto del IMC como del riesgo cardiovascular estimado a 10 años presentó una p estadísticamente signifi cativa (p = 0.000).

En el grupo de mujeres, la edad media preoperato-ria fue de 36 años (22-58 años). El IMC inicial fue de 45.5 kg/m2 (DS 6.8 kg/m2) y la puntuación del riesgo cardiovascular fue: -0.6 (DS 5.4). A un seguimiento de dos años su IMC tuvo una media de 29.2 kg/m2 (DS 5.6 kg/m2), la puntuación del riesgo cardiovascular fue -4.3 (DS 6.2). En ambos casos con una p signifi cativa (p = 0.000 y p = 0.002).

En el total de pacientes (64), la media del IMC pre-quirúrgico fue 46.3 kg/m2 (DS 7) y disminuyó a 30.1 kg/m2 (DS 5.7) p = 0.000, y el puntaje de Framingham prequirúrgico era 0.5 (DS 5.4) y el postquirúrgico -3.0 (DS 6.2) p = 0.000.

El riesgo cardiovascular prequirúrgico en el grupo de los hombres tuvo una media de 9.38% (DS 4.8) con una disminución a dos años a 4.53% (DS 1.8) y una p = 0.000.

En el grupo de las mujeres, el riesgo cardiovascular prequirúrgico tuvo una media de 2.72% (DS 2.9) con una disminución a dos años a 1.84% (DS 1.6) y una p = 0.063.

En el global de pacientes, el riesgo cardiovascular prequirúrgico tuvo una media de 4.07% (DS 4.2) y a dos años de postoperados disminuyó a 2.39% (DS 2.00) con una p = 0.005.

El bypass gástrico disminuyó el riesgo absoluto de una enfermedad cardiovascular a 10 años en un 43.8% (DS 27.32) en el grupo masculino y 20.6% (DS 25.40) en las mujeres. En el total de la muestra la disminución fue de 25.3% (DS 27.25) (Cuadros II y III).

Los factores de riesgo cardiovasculares utilizados para el cálculo del método de Framingham se presen-taron con la siguiente frecuencia al inicio del estudio: tabaquismo en el 48.4%, hipertensión arterial 35.9%, hi-percolesterolemia 32.8%, dislipidemia 79.6% y diabetes mellitus 9.3%. El tabaquismo, la hipertensión arterial y la dislipidemia presentaron una disminución postquirúrgica estadísticamente signifi cativa (Cuadro IV).

En el grupo de las mujeres, las cifras de glucosa prequirúrgica tuvieron una media de 105 mg/dl con una mínima de 81 mg/dl y una máxima de 273 mg/dl. A los dos años de seguimiento la media de glucosa fue de 86 mg/dl con una mínima de 61 mg/dl y una máxima de 143 mg/dl. En el grupo masculino también se notó una disminución importante de estas cifras, obteniendo al inicio del seguimiento una glucosa media de 108 mg/dl, con una mínima de 78 mg/dl y una máxima de 181 mg/dl. Posterior a la cirugía la glucosa promedio fue de 94 mg/dl, con una mínima 79 de mg/dl y una máxima de 162 mg/dl.

Las cifras de tensión arterial sistólica promedio pre-quirúrgicas en el grupo de los hombres fueron de 133 mmHg y la diastólica de 84 mmHg, en ambos casos disminuyeron a los dos años de la cirugía; la sistólica a 120 mmHg y la diastólica a 74 mmHg en promedio. En el grupo del sexo femenino, la tensión arterial sistólica promedio antes de la cirugía fue de 123 mmHg y la diastólica 80 mmHg, disminuyendo ambas a los dos años de seguimiento en promedio a 111 y 70 mmHg, respectivamente.

Además de los datos anteriores, en el cuadro V se observa el comportamiento de las cifras del perfi l lipídico en nuestra población de estudio.

DiscusiónDebido al incremento en la prevalencia de la obesidad mórbida en nuestro país, el número de cirugías bariátri-cas que se realizan cada año ha aumentado exponencial-mente, logrando en pacientes bien seleccionados y en conjunto con importantes modifi caciones al estilo de vida resultados positivos.5 Se ha documentado ampliamente que los problemas metabólicos asociados a la obesidad pueden ser revertidos parcial o incluso completamente;6 sin embargo, falta mayor difusión de las ventajas de los procedimientos bariátricos como demostró Frangou7 en su estudio de 2006, en donde un cuarto de los médicos familiares reconoce que el bypass gástrico resuelve o mejora signifi cativamente la diabetes mellitus tipo 2.

Cuadro II. Efecto del bypass gástrico en el riesgo cardiovascular a 10 años según el método de Framingham.

Preoperatorio A los dos años p

IMC hombres 49.48 (DS 6.9) 33.15 (DS 5.5) 0.000 (1)IMC mujeres 45.50 (DS 6.8) 29.2 (DS 5.6) 0.000 (1)IMC totales 46.34 (DS 7) 30.1 (DS 5.7) 0.000 (1)

Índice de Framingham hombres 5.15 (DS 2.15) 2.07 (DS 1.8) 0.000 (1)Índice de Framingham mujeres -0.6 (DS 5.4) -4.3 (DS 6.2) 0.002 (1)Índice de Framingham totales 0.5 (DS 5.4) -3.0 (DS 6.2) 0.000 (1)

Cuadro III. Disminución del riesgo absoluto de enfermedad cardiovascular.

Disminución del riesgo cardiovascular (%)

Hombres 43.8 (DS 27.32)Mujeres 20.6 (DS 25.40)Totales 25.3 (DS 27.25)

Dr. Romero



El impacto de la cirugía bariátrica para modifi car directamente el riesgo cardiovascular fue estudiado por primera vez por Torquati y colaboradores8 en una cohorte de 500 pacientes con obesidad grado II y III y con un seguimiento a un año, reportando que la disminución más importante del riesgo cardiovascular se encontraba en los pacientes diabéticos, masculinos. Posteriormen-te, Kligman9 en el 2008, publicó su experiencia en 101 pacientes con un año de seguimiento, reportando una disminución de más del 50% del riesgo cardiovascular en los pacientes postoperados de bypass gástrico. Dos años más tarde, Ocón10 reporta el efecto del bypass gástrico en el síndrome metabólico, con una muestra de 46 pacientes demuestran que esta cirugía disminuye la resistencia a la insulina, así como otros factores de riesgo cardiovascular.

En nuestro estudio, los resultados obtenidos al calcular el riesgo cardiovascular postoperatorio en los pacientes sometidos a bypass gástrico muestran una disminución signifi cativa tanto en el grupo de las muje-res como en el de los hombres. La edad promedio y el índice de masa corporal (IMC) en el grupo de las mujeres fueron menores que en el de los hombres. Analizando cada una de las variables utilizadas en el método de Framingham, es importante destacar que existe un aban-dono del hábito tabáquico postquirúrgico en casi el 50% de los pacientes, esto probablemente relacionado con el

cambio de estilo de vida que el manejo multidisciplinario de nuestra clínica de obesidad realiza.

En cuanto a la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) presente en seis pacientes prequirúrgicos, en cuatro de ellos se normalizaron las cifras de glucosa y dos pacientes per-sistieron con la enfermedad de manera postquirúrgica, lo que corresponde a una disminución del 66%. Como está descrito en la literatura, las personas con esta enfermedad tienen el doble de riesgo de presentar un infarto al miocardio o un evento isquémico que quienes no la padecen.11 En múltiples artículos se ha demostrado el efecto favorable de la cirugía bariátrica en el control de la DM2.12,13 En un estudio Torquati y colaboradores14 demostraron una resolución de dicha enfermedad en el 74% de los pacientes sometidos a bypass gástrico, lo cual concuerda con los datos obtenidos en nuestra población y con estudios anteriores como el de Peltonen y colaboradores,11 en el que la resolución de la DM2 a un seguimiento a 10 años fue de 64%.

Existe una clara relación entre obesidad e hiperten-sión, triplicándose la prevalencia de la hipertensión en pacientes obesos comparados con pacientes delgados.15 En un metaanálisis del 2004,16 la tasa de curación o de mejoría signifi cativa de la hipertensión fue de 79% rela-cionada con cirugía bariátrica.

En nuestra población antes de la cirugía, sólo el 64% del total de los pacientes presentaba rangos normales

Cuadro IV. Factores de riesgo utilizados para el cálculo de Framingham y su comportamiento postquirúrgico.

Hombres (%) Mujeres (%) Global (%)

Preqx Postqx p Preqx Postqx p Preqx Postqx p

Tabaquismo 84.6 46.1 0.09 (1) 41.1 19.6 0.03 (2) 48.4 25 0.01 (2)Diabetes mellitus 2 23.0 23.0 - 5.8 1.9 0.61 (1) 9.3 6.2 0.74 (2)Hipertensión arterial 76.9 23.0 0.018 (2) 25.4 3.9 0.005 (2) 35.9 7.8 0.000 (2)Colesterol > 200 23.0 0 0.22 (1) 35.2 23.5 0.27 (2) 32.8 18.7 0.105 (2)HDL < 45 84.6 61.5 0.37 (2) 78.4 47.0 0.002 (2) 79.6 50 0.000 (2)

(1) Exacta de Fisher.(2) Chi cuadrada.

Cuadro V. Cifras promedio de tensión arterial, de glucosa y del perfi l lipídico antes y dos años posteriores a la cirugía.

Valor a dos años de Valor a dos años deValor prequirúrgico postoperados Valor prequirúrgico postoperadas

Hombres Hombres Mujeres Mujeres

TA sistólica (mmHg) 133 (110-160) 120 (100-140) 123 (100-140) 111 (100-130)TA diastólica(mmHg) 84 (70-90) 74 (60-90) 80 (60-100) 70 (60-90)Glucosa(mg/dl) 108 (78-181) 94 (79-162) 105 (81-273) 86 (61-143)Colesterol total 189 (164-233) 153 (90-200) 195 (132-308) 175 (113-275)HDL 35 (21-52) 45 (29-72) 36 (21-57) 50 (32-85)LDL 108 (89-141) 81 (40-118) 115 (47-171) 107 (39-207)Triglicéridos 212 (121-333) 113 (222-30) 190 (404-79) 112 (420-43)


Cirugía bariátrica y riesgo cardiovascular


de tensión arterial y posterior al procedimiento quirúrgi-co, esta cifra aumentó a 92% tanto en el grupo de los hombres como en el de las mujeres, este incremento fue notorio. En el grupo de los pacientes del sexo masculino, 76% presentaban presiones arteriales entre el rango de 140-159/90-99 (hipertensión) y después del procedimien-to únicamente un paciente persistió hipertenso; el 77% (10 pacientes) presentaron una tensión arterial normal y dos se clasifi caron en prehipertensión según el JNC 7.17

El grupo de las mujeres se comportó de una manera similar, presentando prequirúrgicamente 19 pacientes hipertensas (37%), de los cuales sólo tres (5.8%) per-sistieron con las cifras de tensión arterial en el rango de 140-159/90-99 de manera postquirúrgica. La disminución de este parámetro consideramos que es uno de los más signifi cativos en nuestra muestra para disminuir el riesgo cardiovascular estimado a 10 años.

El perfi l de lípidos posterior a cirugía bariátrica también ha demostrado cambios signifi cativos, mejorando hasta en un 70% los pacientes sometidos a procedimientos malabsortivos.16 Cifras de colesterol total en este estudio por arriba del nivel deseable según el Adult Treatment Panel III (mayor de 200 mg/dl),18 se encontraron en el 32% de los pacientes obesos de forma preoperatoria; en los estudios postoperatorios, 15.6% mantuvieron cifras elevadas; sin embargo, el nivel de colesterol total no superó la cifra de los 240 mg/dl.

La pérdida sostenida de peso después del bypass gástrico mejora el perfi l lipídico en los pacientes obe-sos.19,20 Incluso, en pacientes sometidos a otros proce-dimientos bariátricos, como el bypass ileal, se encontró una disminución del colesterol total del 23% y del 38% en el colesterol LDL.21

En nuestra muestra, ninguno de los pacientes pre-quirúrgicos presentó valores de lipoproteínas de alta densidad (HDL) mayores de 59 mg/dl; sin embargo, en el seguimiento postquirúrgico nueve pacientes alcanzan esta cifra. El 80% de los pacientes, previo a la cirugía, tenían colesterol HDL menor a 44 mg/dl; después de los dos años el 30% de los pacientes presentó mejoría, por lo que el aumento de HDL es otro de los factores determinantes para disminuir el riesgo cardiovascular a 10 años.

Diferentes factores, ya sean solos o en combinación, son responsables de los cambios observados en el riesgo cardiovascular después de un procedimiento bariátrico. El bypass gástrico modifi ca de forma positiva cada uno de los factores que infl uyen en el riesgo de presentar enfermedad cardiovascular, esto se traduce en la disminución global del riesgo cardiovascular, disminuyendo a su vez la morbimortalidad relacionada.

Conocer el riesgo cardiovascular que posee un indivi-duo asintomático es el primer paso para poder establecer medidas preventivas que modifi quen y disminuyan este riesgo. En el estudio de Framingham, una reducción del 10% del peso se tradujo en una disminución del 20% del riesgo de enfermedad cardiovascular.22

Podemos concluir que las enfermedades cardiovas-culares representan la principal causa de muerte en el mundo. El desarrollo de medidas preventivas es una

conducta racional que disminuye la morbimortalidad asociada (con la consecuente mejoría en la calidad de vida). La cirugía bariátrica no sólo ha demostrado ser un método efi caz y seguro para la disminución del peso corporal en pacientes con obesidad mórbida, sino que también disminuye el riesgo cardiovascular que poseen estos pacientes.

Referencias

1. Wilson PW, D’Agostino RB, Levy D, Belanger AM, Silbershatz H, Kannel WB. Prediction of coronary heart disease using risk factor categories. Circulation 1998; 97: 1837-1847.

2. Dawber TR. The Framingham study. The Epidemiology of Atherosclerosis Disease. Cambridge, MA: Harvard University Press 1980; 1-68.

3. Alcocer LA, Lozada O, Fanghänel G, Sánchez-Reyes L, Campos-Franco E. Estratifi cación del riesgo cardiovascular global. Comparación de los métodos Framingham y score en población mexicana del estudio PRIT. Cir Cir 2011; 79: 168-174.

4. Li TY, Rana JS, Manson JE, Willet WC, Stampfer MJ, Colditz GA, et al. Obesity as compared with physical activity in predict-ing risk of coronary heart disease in women. Circulation 2006; 113: 499-506.

5. Leslie D, Kellogg TA, Ikramuddin S. Bariatric surgery primer for the internist: keys to the surgical consultation. Med Clin North Am 2007; 91: 353-381.

6. Folli F, Pontiroli AE, Schwesinger WH. Metabolic aspects of bariatric surgery. Med Clin North Am 2007; 91: 393-414.

7. Frangou C. Family physicians still wary of bariatric surgery. General Surgery News 2006; 1-20.

8. Torquati A, Wright K, Melvin W, Richards W. Effect of gastric bypass operation on Framingham and actual risk of cardio-vascular events in class II to III obesity. J Am Coll Surg 2007; 204: 776-783.

9. Kligman MD, Dexter DJ, Omer S, Park AE. Shrinking cardiovas-cular risk through bariatric surgery: application of Framingham risk score in gastric bypass. Surgery 2008; 143: 533-538.

10. Ocón J, García B, Benito P, Gimeno S, García R, López P. Efecto del bypass gástrico en el síndrome metabólico y en el riesgo cardiovascular. Nutr Hosp 2010; 25: 67-71.

11. Sjöström L, Lindroos AK, Peltonen M, Torgerson J, Bouchard C, Carlsson B, et al. Lifestyle, diabetes, and cardiovascular risk factors 10 years after bariatric surgery. N Engl J Med 2004; 351: 2683-2693.

12. DeMaria EJ, Sugerman HJ, Kellum JM, Meador JG, Wolfe LG. Results of 281consecutive total laparoscopic Roux-en-Y gastric bypasses to treat morbid obesity. Ann Surg 2002; 235: 640-645.

13. Schauer PR, Burguera B, Ikramuddin S, Cottam D, Gourash W, Hamad G, et al. Effect of laparoscopic Roux-en Y gastric bypass on type 2 diabetes mellitus. Ann Surg 2003; 238: 467-485.

14. Torquati A, Lutfi R, Abumrad N, Richards WO. Is Roux-en-Y gastric bypass surgery the most effective treatment for type 2 diabetes mellitus in morbidly obese patients? J Gastrointest Surg 2005; 9: 1112-1116.

15. Brown CD, Higgins M, Donato KA, Rohde FC, Garrison R, Obarzanek E, et al. Body mass index and the prevalence of hypertension and dyslipidemia. Obes Res 2000; 8: 605-619.

16. Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E, Jensen MD, Pories W, Fahrbach K, et al. Bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2004; 292: 1724-1737.

17. The Seventh Report of the Joint National Committee on Pre-vention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. NIH Publication No. 03-5233. December 2003.

Dr. Romero



18. Third Report of the Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. NIH Publication No. 02-5215 September 2002.

19. Nguyen NT, Varela E, Sabio A, Tran CL, Stamos M, Wilson SE. Resolution of hyperlipidemia after laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass. J Am Coll Surg 2006; 203: 24-29.

20. Zlabek JA, Grimm MS, Larson CJ, Mathiason MA, Lambert PJ, Kothari SN. The effect of laparoscopic gastric bypass surgery

on dyslipidemia in severely obese patients. Surg Obes Relat Dis 2005; 1: 537-542.

21. Buchwald H, Williams SE, Matts JP, Nguyen PA, Boen JR. Overall mortality in the program on the surgical control of the hyperlipidemias. J Am Coll Surg 2002; 195: 327-331.

22. Gordon T, Kannel WB. Obesity and cardiovascular diseases: the Framingham study. Clin Endocrinol Metab 1976; 5: 367-375.





Servicio de Cirugía General, Hospital General de México.Recibido para publicación: 20 septiembre 2012

Aceptado para publicación: 8 enero 2013Correspondencia: Dr. Felipe Rafael Zaldívar-Ramírez

Hospital General de México, Servicio de Cirugía General 307,Dr. Balmis Núm. 148, Col. Doctores, 06720, México, D.F.

Teléfono: (52-55) 27-89-2000 ext. 1260E-mail: [email protected]


Calidad de vida en pacientes operados de plastía inguinal mediante short form 36 (SF-36)Quality of life in patients subjected to inguinal hernioplasty assessed through the short form 36 (SF-36)



AbstractObjective: To demonstrate self-perception of pa-tients regarding their quality of life before and after inguinal plasty in a third level health care hospital of the health sector, by means of the SF-36 health questionnaire. Setting: Hospital General de México, Mexico City. Design: Prospective, longitudinal, comparative and observational study. Statistical analysis: Central tendency measures, Wil-coxon ranks tests and general linear model.Patients and methods: We included 67 patients, in whom inguinal plasty was performed with the Li-chtenstein technique between March 1st and May 31st 2012, applying the SF-36 questionnaire one day before and 3 months after surgery. Results: The group consisted of 64 men and 3 women, average age of 44.73 (SD ± 13.2). Regardless of the type of hernia (Nythus classifi cation), all patients perceived a signifi cant improvement in their quality of life (p <0.05). Patients with less than 1 year with symptoms caused by the inguinal hernia did not per-ceive an improvement in the quality of life (p >0.05). Those cases with more than 1 year with symptoms perceived a signifi cant improvement in their quality of life (p <0.05).Conclusions: Those patients with more than one year of evolution with the inguinal hernia were the ones to perceive the best improvement in their quality of life (SF-36) after surgery.

ResumenObjetivo: Demostrar la autopercepción de los pa-cientes en su calidad de vida antes y después de operados de plastía inguinal en un hospital de ter-cer nivel de atención del sector salud, mediante el cuestionario de salud SF-36.Sede: Hospital General de México. Diseño: Estudio prospectivo, longitudinal, compara-tivo y observacional.Análisis estadístico: Medidas de tendencia central, prueba de rangos de Wilcoxon y modelo lineal ge-neral.Pacientes y métodos: Se incluyeron 67 pacientes a quienes se les realizó plastía inguinal con técnica de Lichtenstein, del día 1 de marzo al 31 de mayo de 2012, aplicando el cuestionario SF-36 un día previo al procedimiento quirúrgico y a los 3 meses posteriores a éste.Resultados: Se conformó el grupo con 64 hombres y 3 mujeres, con edad promedio de 44.73 (DE ± 13.2). Sin importar el tipo de hernia (clasifi cación de Nyhus), todos los pacientes percibieron una mejoría signifi -cativa en su calidad de vida (p <0.05). Los pacientes con menos de un año de síntomas ocasionados por la hernia inguinal no percibieron mejoría en su cali-dad de vida (p >0.05). Los casos con síntomas por más de 1 año manifestaron una mejoría signifi cativa en su calidad de vida (p <0.05).Conclusiones: Los pacientes con más de un año de evolución de la hernia inguinal fueron los que perci-

Dr. Valdovinos-González



bieron mayor mejoría en su calidad de vida (SF-36) después de la cirugía.

Palabras clave: Hernia inguinal, calidad de vida, SF-36.Cir Gen 2012;34:169-173

Key words: Inguinal hernia, quality of life, SF-36.Cir Gen 2012;34:169-173

IntroducciónLas hernias de la pared abdominal son comunes, con una prevalencia del 1.7% para todas las edades y un 4% para los mayores de 45 años. Las hernias ingui-nales representan el 75% de las hernias de la pared abdominal, con un riesgo de presentarse en la vida del 27% en hombres y del 3% en mujeres. La plastía inguinal es una de las operaciones más comunes en cirugía general, con tasas que van del 10 por 100,000 de la población en Reino Unido a 28 por 100,000 en los Estados Unidos.1 Se han descrito diversas técnicas para su ejecución.2-4

Los estudios que evalúan la efectividad de los procedi-mientos quirúrgicos utilizan, como variable de resultado, la incidencia de recidivas, la cual se encuentra por debajo de 0.43%5-11 con materiales protésicos, o la evaluación de la inguinodinia, que se describe hasta en 30% de los pacientes.1,12-15

En contraparte a la cirugía, existen estudios en los que se demuestra un bajo índice de complicacio-nes en pacientes con hernia inguinal mínimamente sintomática, que no son sometidos a tratamiento quirúrgico.16,17

La evaluación de la calidad de vida relacionada con la salud, desde la perspectiva del paciente, resulta innovadora; la información se obtiene a través de en-trevistas o cuestionarios (en vez de instrumentación u observaciones clínicas), lo que ha atraído el interés de los investigadores.

Uno de los medios que evalúan la autopercepción de calidad de vida es el cuestionario de salud SF-36 (Short Form). Éste es un instrumento genérico que contiene 36 ítems que cubren ocho dimensiones del estado de salud (función física, rol físico, dolor corporal, salud general, vitalidad, función social, rol emocional, salud mental) y proporcionan un perfi l del mismo. Sus ítems detectan tanto estados positivos como negativos de la salud. Para cada dimensión, los ítems se codifi can, agregan y transforman en una escala que tiene un recorrido desde 0 (el peor estado de salud para esa dimensión) hasta 100 (el mejor estado de salud).18-19

Su contenido, que incluye tanto salud física como mental, su robustez psicométrica y su relativa simplicidad son factores que pueden facilitar la utilización de este cuestionario en la investigación.

El SF-36 está diseñado para aplicarse de manera integral y no dividir los reactivos en una sola de sus partes; es decir, no debe aplicarse para evaluar sólo la función física y pretender decir que, si el puntaje es elevado en este rubro, la autopercepción es de mejoría en la calidad de vida, cuando otros rubros (salud general o dolor corporal, por ejemplo) se encuentren en punta-

jes bajos. Estos instrumentos no están diseñados para evaluar por separado su contenido, en el entendido de que el ser humano no puede reducirse sólo a su estado físico, sin importar su estado mental, afectivo o sus ac-tividades habituales.

El término “calidad de vida” se menciona en varios artículos médicos sin aplicación de un instrumento di-señado para conocer este fi n, en la mayoría de éstos se limitan a señalar que el paciente está “satisfecho” o qué tanto dolor presentó en el sitio intervenido con la cirugía efectuada. Esta situación altera el concepto mismo de calidad de vida.

Se ha utilizado el SF-36 para evaluar la calidad de vida en pacientes operados de plastía inguinal, comparando técnicas abiertas versus técnicas lapa-roscópicas, así como para evaluar diferentes tipos de mallas;20-23 sin embargo no se ha evaluado, espe-cíficamente, si la calidad de vida del paciente varía antes y después de ser intervenido quirúrgicamente (por plastía inguinal); ése es el motivo del presente estudio.

Pacientes y métodosEn el servicio de Cirugía General del Hospital Ge-neral de México, se realizó un estudio prospectivo, longitudinal, comparativo, observacional en pacientes de ambos sexos, mayores de 18 años, sometidos a plastía inguinal unilateral no recidivante con técnica de Lichtenstein con material protésico, del 1 de marzo al 31 de mayo de 2012.

Para el cálculo del tamaño de la muestra se utilizó el software de G-Power versión 3.1.2 (Universidad Kiel, Alemania); para comparar medias en muestras pareadas, prueba de rangos de Wilcoxon, con α de 0.05 (nivel de confi anza), poder estadístico (1-β) de 95% y tamaño del efecto (effect size) de 0.5, obteniendo un total de 57 pacientes para el presente estudio y 5% de casos adicionales por pérdidas, para un tamaño total de la muestra de 60 casos.

Se aplicó el cuestionario SF-36 en español, validado por la Organización Mundial de la Salud, el día previo y a los tres meses de la cirugía.

Se analizó con base en el tipo de hernia según la clasifi cación de Nyhus, el tiempo de evolución con la hernia inguinal (menor a un año, de 1 a 5 años y más de 5 años) y el resultado preoperatorio y postoperatorio del SF-36.

Todos los pacientes fi rmaron su consentimiento informado para participar en el estudio de manera libre y voluntaria. El protocolo fue aprobado por los comités de ética y de investigación del Hospital Ge-neral de México.



Para el análisis estadístico se utilizaron medidas de tendencia central, prueba de rangos de Wilcoxon y mo-delo lineal general de medidas repetidas, utilizando el programa informático SPSS Satistics versión 17.

ResultadosDurante el periodo del estudio, se aplicaron 75 cues-tionarios a pacientes que cumplían los criterios de inclusión. Se eliminaron 8 casos por no acudir a la cita de seguimiento a los 3 meses, de tal forma que un total de 67 pacientes fueron incluidos en el análisis fi nal de los datos. Fueron 64 hombres y 3 mujeres, la edad promedio fue 44.7 años, con una desviación estándar (DE ± 13.2).

Mediante el análisis de los datos obtenidos del cuestionario SF-36, con la prueba de normalidad de Kolmogorov-Smirnov, se encontró que no hay normali-dad en los datos al obtener una signifi cancia de 0.0001, por lo que se utilizó el test de rangos de Wilcoxon (no paramétrica) para buscar diferencias en los puntajes

preoperatorios y postoperatorios del cuestionario SF-36 aplicado a estos pacientes, con una p = 0.0001; es decir, el puntaje de la prueba SF-36 difi ere antes y después de realizar la plastía inguinal.

En cuanto al tipo de hernia (clasifi cación de Nyhus), hubo 39 pacientes (58.2%) con hernia del tipo II, 12 casos tipo IIIA (17.9%) y 16 casos tipo IIIB (23.9%).

Sin importar el tipo de hernia de acuerdo a la cla-sifi cación de Nyhus, todos los pacientes percibieron una mejoría signifi cativa en su calidad de vida según el puntaje postoperatorio de la SF-36 (Figura 1 y cuadro I).

Se dividieron los casos de acuerdo al tiempo de evolu-ción desde que notaron su hernia inguinal. Los pacientes con menos de un año de síntomas ocasionados por la hernia inguinal refi rieron no percibir mejoría en su calidad de vida a 3 meses del procedimiento quirúrgico. (Figura 2 y cuadro II).

En cambio, los casos con síntomas ocasionados por la hernia inguinal por más de 1 año son los que manifes-taron percibir una mejoría signifi cativa en su calidad de vida de acuerdo al puntaje postoperatorio de la SF-36. De hecho, a mayor tiempo con la hernia, mayor percepción de esta mejoría en la calidad de vida.

No hubo defunciones ni recidivas de la hernia inguinal en el tiempo que duró el estudio.

DiscusiónEn el Hospital General de México, las plastías ingui-nales son uno de los procedimientos realizados con mayor frecuencia, por lo que contar con herramientas con las cuales podamos evaluar no sólo el éxito qui-rúrgico, sino la satisfacción del paciente es de suma importancia.

Aun cuando no exista un consenso generalizado de la técnica quirúrgica más adecuada, la tendencia muestra la realización de técnicas sin tensión y con el uso de mallas, para el tratamiento de la plastía inguinal.10,11,20,24

Un objetivo del presente trabajo fue conocer si la plas-tía inguinal cumple el objetivo de reintegrar al paciente a su vida habitual y le permite, de una manera satisfactoria y funcional, retomar la calidad de vida que tenía antes de que se presentaran las limitaciones propias de los síntomas de una hernia inguinal.

Continúa la controversia en cuanto a cuál es el mo-mento oportuno del tratamiento quirúrgico de las hernias

Fig. 1. Modelo lineal de valoración SF-36 preoperatorio y postoperatorio de acuerdo con el tipo de hernia inguinal (Clasifi cación Nyhus).

Clasifi caciónNyhus IINyhus IIIaNyhus IIIb68.00

66.00

64.00

62.00

Med

ias

mar

gina

les

estim

adas

Preoperatorio PostoperatorioSF36

Cuadro I. Valoración SF36 pre y postoperatorio de acuerdo con el tipo de hernia inguinal (Clasifi cación Nyhus) y signifi cancia estadística.

SF-36 Media DE ± IC 95%

Nyhus n Pre Post Pre Post Inferior Superior p

II 39 62.1 63.7 13.1 14 - 2.95 - 0.18 0.025**III a 12 64.2 68.1 11.7 12.8 - 7.05 - 0.85 0.017**III b 16 65.5 68.9 11 12.4 - 6.72 - 0.09 0.003**

Dr. Valdovinos-González



Este documento es elaborado por Medigraphic

asintomáticas, aceptándose una conducta expectante con seguimiento continuo.

En el presente trabajo, los enfermos con hernias de poco tiempo de evolución (menos de un año) y asintomáticos fueron los que no percibieron mejoría alguna en su calidad de vida. Situación contraria a la que ocurrió cuando la hernia ya presentaba síntomas importantes. Las recomendaciones de la Society of Surgery for the Alimentary Tract25 respecto al trata-miento de la hernia son:

1) Reparar casi todas las hernias inguinales.2) Las hernias inguinales deben repararse, debido

a que aumentan de tamaño con el tiempo, lo que difi culta su reparación y conlleva un mayor riesgo de complicaciones o recidiva.

3) Los pacientes con hernias inguinales deben some-terse a una evaluación quirúrgica en el mes siguiente a la detección.

Una forma estructurada para la recolección de datos de los pacientes es mediante escalas validadas, como la SF-36 que proporciona un enfoque más coherente y completo de la evaluación preoperatoria y postoperatoria, con la ventaja de ser una herramienta barata, fácil y de rápida aplicación

En estos tiempos donde el paciente demanda un perfi l de mayor información en las técnicas quirúrgi-cas a las que se someterá y respecto de los posibles resultados y consecuencias de la intervención, debe-mos elaborar estudios donde sea el propio paciente quien nos dé su opinión de cómo la cirugía mejoró su calidad de vida.

En el presente estudio se observó que, según la opinión de los enfermos, el haberse realizado la plastía inguinal sin tensión y con malla representó una mejoría en la calidad de vida después de la cirugía.

Los pacientes con defectos herniarios con tiempo de evolución menor a un año no mostraron cambios signifi cativos en su calidad de vida posterior a la plastía inguinal, probablemente debido a que la mayoría de las hernias en esta situación eran asintomáticas o con mínimas molestias que evitaran situaciones capaces de modifi car sus hábitos de vida (cargar pesado, ejercicio, etcétera). Esta situación fue observada y analizada por Turaga y asociados, quienes realizaron un análisis muy completo abordando la cuestión de la conducta expec-tante en las hernias asintomáticas, haciendo hincapié en que aun en eventos agudos (dolor o incarceración), la situación a veces puede corregirse sin una operación urgente,26 dejando a consideración del cirujano la reco-mendación del momento de la cirugía con base en su conocimiento y experiencia.

La percepción de mejoría fue más notable en los ca-sos con más de un año de padecer una hernia inguinal sintomática. El tipo de defecto herniario no fue un factor que modifi cara esta percepción de mejoría en la calidad de vida.

Podemos concluir que la aplicación del cuestionario SF-36 es un procedimiento reproducible, fácil de realizar y que nos permite conocer la autopercepción del paciente en su calidad de vida posterior a la realización de una plastía inguinal.

Fig. 2. Modelo lineal de valoración SF-36 preoperatorio y postoperatorio de acuerdo con el tiempo de evolución con la hernia inguinal.

Tiempo de evoluciónMenor a 1 año1 a 5 añosMayor a 5 años

72.00

70.00

68.00

66.00

64.00

62.00

60.00

58.00

Med

ias

mar

gina

les

estim

adas

Preoperatorio PostoperatorioSF36

Cuadro II. Valoración SF-36 preoperatorio y postoperatorio de acuerdo con el tiempo de evolución con la hernia inguinal y signifi cancia estadística.

SF-36 Media DE ± IC 95%

Evolución n Pre Post Pre Post Inferior Superior p

< 1 año 13 61.5 61.7 13.5 12.7 - 1.2 0.82 0.3451 a 5 36 66.6 70 11.6 13.1 - 5.5 - 1.3 0.001**

> 5 años 18 57.9 59.6 11.3 11.8 - 2.9 - 0.2 0.003**


Calidad de vida en pacientes operados de plastía inguinal


Referencias

1. Jenkins JT, O’Dwyer PJ. Inguinal hernias. BMJ 2008; 336: 269-272.

2. McVay CB. Inguinal hernioplasty. Common mistakes and pitfalls. Surg Clin North Am 1966; 46: 1089-1100.

3. Hay JM, Boudet MJ, Fingerhut A, Poucher J, Hennet H, Habib E, et al. Shouldice inguinal hernia repair in the male adult: the gold standard? A multicenter controlled trial in 1578 patients. Ann Surg 1995; 222: 719-727.

4. Berney CR. Guidelines for laparoscopic (TAPP) and endo-scopic (TEP) treatment of inguinal hernia. Surg Endosc 2012; 26: 3350-3351.

5. Bittner R, Schwarz J. Inguinal hernia repair: current surgical techniques. Langenbecks Arch Surg 2012; 397: 271-282.

6. Nordin P, Bartelmess P, Jansson C, Svensson C, Edlund G. Randomized trial of Lichtenstein versus Shouldice hernia repair in general surgical practice. Br J Surg 2002; 89: 45-49.

7. Beets GL. Randomized clinical trial on chronic pain after the transinguinal preperitoneal technique compared with Lichten-stein’s method for inguinal hernia repair. Br J Surg 2012; 99: 1373.

8. Prieto-Díaz-Chávez E, Medina-Chávez JL, Anaya-Prado R. A cost-effectiveness analysis of tension-free versus shouldice inguinal hernia repair: a randomized double-blind clinical trial. Hernia 2009; 13: 233-238.

9. O’Reilly EA, Burke JP, O’Connell PR. A meta-analysis of sur-gical morbidity and recurrence after laparoscopic and open repair of primary unilateral inguinal hernia. Ann Surg 2012; 255: 846-853.

10. Zendejas B, Ramirez T, Jones T, Kuchena A, Martineza J, Ali SM, et al. Trends in the utilization of inguinal hernia repair techniques: a population-based study. Am J Surg 2012; 203: 313-317.

11. Robbins AW, Rutkow IM. Mesh plug repair and groin hernia surgery. Surg Clin North Am 1998; 78: 1007-1023.

12. Powell R, Johnston M, Smith WC, King PM, Chambers WA, Krukowski Z, et al. Psychological risk factors for chronic post-surgical pain after inguinal hernia repair surgery: a prospective cohort study. Eur J Pain 2012; 16; 600-610.

13. Reinpold WM, Nehls J, Eggert A. Nerve management and chronic pain after open inguinal hernia repair: a prospective two phase study. Ann Surg 2011; 254: 163-168.

14. Alfi eri S, Amid PK, Campanelli G, Izard G, Kehlet H, Wijsmuller AR, et al. International guidelines for prevention and manage-ment of post-operative chronic pain following inguinal hernia surgery. Hernia 2011; 15: 239-249.

15. Tolver MA, Rosenberg J, Bisgaard T. Early pain after laparo-scopic inguinal hernia repair. A qualitative systematic review. Acta Anaesthesiol Scand 2012; 56: 549-557.

16. Sarosi G, Wei Y, Gibbs J, Reda D, McCarthy M, Fitzgibbons RJ, et al, A clinician’s guide to patient selection for watchful waiting management of inguinal hernia. Ann Surg 2011; 253: 605-610.

17. Turaga K, Fitzgibbons RJ, Puri V. Inguinal hernias: should we repair? Surg Clin North Am 2008; 88: 127-138.

18. Alonso J, Prieto L, Anto JM. La versión española del SF-36 Health Survey (Cuestionario de Salud SF-36): un instrumento para la medida de los resultados clínicos. Med Clin (Barc) 1995; 104: 771-776.

19. Nikkolo C, Lepner U, Murruste M, Vaasna T, Seepter H, Tikk T. Randomized clinical trial comparing lightweight mesh with heavyweight mesh for inguinal hernioplasty. Hernia 2010; 14: 253-258.

20. Abbas AE, Abd Ellatif ME, Noaman N, Negm A, El-Morsy G, Amin M, et al. Patient-perspective quality of life after laparo-scopic and open hernia repair: a controlled randomized trial. Surg Endosc 2012; 26: 2465-2470.

21. Holzheimer RG. First results of Lichtenstein hernia repair with Ultrapro-mesh as cost saving procedure--quality control combined with a modifi ed quality of life questionnaire (SF-36) in a series of ambulatory operated patients. Eur J Med Res 2004; 9: 323-327.

22. Yener O, Aksoy F, Güzel P, Bölük S, Dağ E, Atak T. Long-term quality of life after hernioplasty using a Prolene hernia system in adult inguinal hernia. Hernia 2012; 16: 29-32.

23. Butte BJM, León GF, Van Sunt JDN, Hevia SC, Zuñiga AA, Ibañez Al, et al. Hernioplastía inguinal con técnica Prolene hernia system. Evaluación de los resultados a largo plazo. Rev Chil Cir 2007; 59: 421-441.

24. Pulido-Cejudo A, Carrillo-Ruiz JD, Jalife-Montaño A, Zaldívar-Ramírez FR, Hurtado-López LM. Inguinodinia en postoperados de plastía inguinal con técnica de Lichtenstein con resección versus preservación del nervio ilioinguinal ipsilateral. Cir Gen 2012; 34: 18-24.

25. Turaga K, Fitzgibbons RJ, Puri V. Hernias inguinales: ¿se deben reparar? Surg Clin N Am 2008; 88: 127-138.





Hospital General, “Dr. Darío Fernández Fierro”, ISSSTE, México, D.F.Recibido para publicación: 6 diciembre 2012Aceptado para Publicación: 10 enero 2013Correspondencia: Dr. Jesús García Chávez

Fujiyama Núm. 11, Col. Las Águilas, Deleg. Álvaro Obregón, 01710, Tel: 5523266308.E-mail: [email protected]


Colecistectomía de urgencia laparoscópica versus abiertaLaparoscopic versus open emergency cholecystectomy


AbstractObjective: To compare laparoscopic cholecystectomy versus open cholecystectomy for acute vesicular pathology.Setting: General Hospital “Dr. Darío Fernández Fie-rro”, ISSSTE, Mexico City.Design: Retrospective, comparative, cross-sectional observational study.Statistical analysis: Student’s t test and χ2.Patients and methods: The study included two groups of patients with vesicular pathology confirmed through ultrasound, who required emergency surgi-cal management in the period from January to De-cember 2011. One group of 60 patients was subjected to open cholecystectomy and the second group of 52 patients was subjected to laparoscopic chole-cystectomy. The assessed variables were: gender, age, surgical time, transoperative complications, in-hospital stay, postoperative pain, and aesthetic satisfaction.Results: Age, gender, preoperative diagnosis did not show any statistically signifi cant difference; only four variables presented statistical signifi cance, these were average surgical time (p = 0.0016), pain perceived during the fi rst 24 hours after surgery (p = 0.0048), time of postsurgical in-hospital stay (p = 0.0038), and aesthetic perception (p = 0.00004).Conclusions: Results indicate that laparoscopic cho-lecystectomy excels open cholecystectomy for the management of acute vesicular pathology because it presents less postsurgical pain and an aesthetic result that is better accepted and preferred by the patients.

ResumenObjetivo: Comparar la técnica de colecistectomía laparoscópica contra la técnica de colecistectomía abierta en patología vesicular aguda.Sede: Hospital General, “Dr. Darío Fernández Fierro”, ISSSTE, México, D.F.Diseño: Estudio retrospectivo, comparativo, trans-versal y observacional.Análisis estadístico: Prueba t de Student y χ2.Pacientes y métodos: Se incluyeron dos grupos de pa-cientes con patología de vesícula biliar corroborada por ultrasonido que ameritaron manejo quirúrgico de urgencia durante el periodo comprendido de enero a diciembre 2011. A un grupo de 60 pacientes se les realizó colecistectomía abierta, mientras que al segundo grupo de 52 pacientes se les efectuó cole-cistectomía laparoscópica. Las variables evaluadas fueron: sexo, edad, tiempo quirúrgico, complica-ciones transoperatorias, estancia intrahospitalaria, dolor postoperatorio y la satisfacción estética.Resultados: Las variables de edad, género, diagnós-tico preoperatorio, no mostraron ninguna diferencia estadísticamente signifi cativa, sólo cuatro variables presentaron signifi cado estadístico; éstas fueron el tiempo quirúrgico promedio (p = 0.0016), el dolor percibido dentro de las primeras 24 horas de postope-ratorio (p = 0.0048), tiempo de estancia postquirúrgica (p = 0.0038) y la percepción estética (p = 0.00004).Conclusiones: Los resultados indican que la colecis-tectomía laparoscópica supera a la colecistectomía abierta en el manejo de patología vesicular aguda, debido a que presenta menor dolor postquirúrgico y un resultado estético más aceptado y preferido por los pacientes.


Colecistectomía


IntroducciónLos padecimientos de la vesícula biliar han aquejado al hombre desde tiempos inmemoriales.

La primera descripción de litos biliares en el ser huma-no fue hecha por Alejandro de Tralles (525-605 d.C.). Sin embargo, también se encuentra descrita en el Papiro de Ebers, descubierto por George Ebers en 1862. Andreas Vesalius (1514-1564) en su obra De humani corporis fabrica (Basilea, 1543), concluyó que la colelitiasis es una enfermedad. También describió la anatomía de la vía biliar extrahepática. Jean Louis Petit, a principios de 1700, introdujo el término “cólico biliar” y sugirió drenar los abscesos cuando la vesícula se encontraba adherida a la pared abdominal. En ese tiempo sólo se salvaban pacien-tes que por suerte habían desarrollado fístulas externas y abscesos. El tratamiento de la colecistitis consistía en belladona, morfi na y aguas termales. La aparición de la anestesia (1846) y la antisepsia (1867) hicieron posible desarrollar la cirugía biliar.1-5 Con el paso de los años y con los avances tecnológicos y científi cos, la técnica de colecistectomía abierta inicial realizada por Langenbuch en 1882, en el pequeño Hospital Lazarus Krankenhaus de Berlín, ha avanzado hasta donde se encuentra hoy en día. Lagenbuch estableció que “la vesícula debe ser extirpada no sólo porque contiene cálculos, sino porque se forman dentro de ella”.6-8 La cirugía se realizó a través de una incisión en el cuadrante superior derecho, esta técnica fue mantenida por más de 105 años como tratamiento de elección de la litiasis vesicular. La operación, planeada cuidadosamente se practicó a un hombre de 42 años, el cual se recuperó sin problemas, dicha técnica ha sufrido variaciones con la tendencia a ser cada vez menos invasi-va.9-13 Así surge la colecistectomía laparoscópica, siendo Mouret quien realiza la primera en marzo de 1987.14 Conti-nuando con el avance en dicho procedimiento, comienzan a crearse y producirse nuevos instrumentos cada vez más pequeños, que son utilizados en la colecistectomía laparoscópica, por lo que surgen nuevos conceptos como la cirugía minilaparoscópica convencional, ello haciendo referencia al tamaño del instrumental utilizado, por lo que cada vez se realizan más colecistectomías laparoscópicas con mínima invasión alrededor del mundo.15-21

La colecistectomía laparoscópica es el estándar de oro para el manejo de la patología vesicular y un proce-dimiento de mínima invasión, el cual genera múltiples benefi cios a los pacientes intervenidos por esta vía;16,19,20 por ello, es necesario determinar los benefi cios de esta técnica comparada con la técnica abierta en situación de colecistectomía de urgencia.

Pacientes y métodosSe trata de un diseño controlado en paralelo, retrospec-tivo, aleatorizado, comprendido en el periodo de enero

a diciembre 2011, incluyendo un total de 112 pacientes; se integrarán dos grupos de pacientes, uno de 52 en quienes se realizó colecistectomía laparoscópica, y otro de 60 pacientes que fueron sometidos a colecistectomía abierta.

Los pacientes presentaban los siguientes criterios de inclusión: pacientes mayores de 20 años con patología vesicular aguda demostrada por ultrasonido, colecistitis crónica alitiásica agudizada (CCAA), colecistitis crónica litiásica agudizada (CCLA) con diagnóstico postquirúrgi-co de cáncer de vesícula biliar en sus diferentes presen-taciones. Se excluyeron pacientes menores de 20 años con colelitiasis, colecistitis crónica litiásica, colecistitis crónica alitiásica, discinesia vesicular, pólipos vesicu-lares con diagnóstico prequirúrgico de coledocolitiasis, cáncer de vías biliares, síndrome de Mirizzi o con fístulas biliares. Se eliminaron a los pacientes con colangitis, a quienes se les realizó exploración de vía biliar que no aceptaron colecistectomía abierta ni laparoscópica.

El objetivo fi nal del estudio fue determinar cuál pro-cedimiento presenta mayores ventajas para el paciente.

Las variables a estudiar en ambos grupos fueron: la edad, sexo, tiempo quirúrgico, complicaciones transope-ratorias, tiempo de estancia hospitalaria postquirúrgica, intensidad del dolor postquirúrgico y la percepción es-tética. Para valorar la intensidad del dolor (se utilizó la escala visual análoga [EVA]) y el resultado estético (de acuerdo con el grado de satisfacción), se valoró me-diante un cuestionario, el cual se aplicó a los pacientes a las seis, 12 y 24 horas postquirúrgicas. Para el resto de las variables se utilizaron las unidades de medidas convencionales.

Al fi nalizar el estudio, los datos fueron analizados de forma grupal, obteniéndose promedios y posteriormente fueron comparados entre ambos grupos, para lo cual se utilizó el software estadístico SPSS versión 15, aplicando a las variables cuantitativas la prueba t de Student y χ2, de esta manera se determinó cuál de los procedimientos presentó mayores ventajas para el paciente.

ResultadosNo se presentaron complicaciones en ningún procedi-miento. En el análisis grupal para los pacientes someti-dos a colecistectomía laparoscópica se obtuvieron los siguientes resultados: la edad promedio fue de 50.4 años, con edad mínima de 20 años y máxima de 87 años; en cuanto al sexo, se aprecia predominio del femenino con 35 (67.3%) pacientes, mientras que del masculino sólo se intervinieron 17 (32.7%) pacientes; el diagnóstico preoperatorio más frecuente fue la colecistitis crónica litiásica agudizada en 44 (84.61%) pacientes; colecistitis crónica alitiásica agudizada con 8 (15.38%) pacientes; el tiempo quirúrgico promedio fue de 113.07 minutos; con un

Palabras clave: Colecistitis, colecistectomía, urgencia, laparoscopia.Cir Gen 2012;34:174-178

Key words: Cholecystitis, cholecystectomy, emergency, laparoscopy.Cir Gen 2012;34:174-178

Dr. García



mínimo de 50 minutos y un máximo de 210 minutos; en el tiempo de estancia postquirúrgica, la media fue de 2.15 días con un mínimo de un día y máximo de cinco días de estancia hospitalaria postquirúrgica: 12 (23%) pacientes ameritaron un día de estancia postquirúrgica, 27 (52%) necesitaron dos días, 9 (17%) tres días, 1 (4%) dos días y sólo 3 (6%) se mantuvieron cinco días. Para el dolor postquirúrgico medido mediante la EVA, se formaron tres grupos de dolor: leve 0-3 puntos, moderado 4-7 puntos y severo 8-10 puntos. La medición fue a las seis, 12 y 24 horas con los siguientes resultados: a las seis horas en promedio el dolor fue de 5.7 puntos con un mínimo de cinco y máximo de nueve puntos, 35 (67%) dentro del grupo de dolor leve, 14 (27%) pacientes dentro del grupo de dolor moderado y 3 (6%) dentro del grupo de dolor severo; a las 12 horas la media de dolor fue de 3.2 puntos, con mínimo de tres y máximo de seis, 48 (92%) pacientes dentro del grupo de dolor leve, 3 (6%) dentro del grupo de dolor moderado y 1 (2%) dentro del grupo de dolor severo; a las 24 horas el promedio fue de 0.9 puntos, con mínimo de 0 y máximo de 4 puntos, 51 (98.07%) pacientes dentro del grupo de dolor leve, 1 (1.92%) dentro del grupo de dolor moderado. La per-cepción del resultado estético fue referida en su mayoría como satisfactoria con 37 (71.15%) pacientes, mientras que sólo 15 (28.84%) pacientes se refi rieron muy satis-fechos, ningún paciente se mostró insatisfecho.

Para los pacientes sometidos a colecistectomía abierta, los resultados fueron los siguientes: la edad promedio fue de 51.13 años, con edad mínima de 22 años y máxima de 85 años; mujeres fueron 46 (76.66%) pacientes, mientras que hombres fueron 14 (23.33%) pacientes. El diagnósti-co prequirúrgico más frecuente fue la colecistitis crónica litiásica agudizada con 53 (88.33%), colecistitis crónica alitiásica agudizada con 7 (11.66%) pacientes, el tiempo quirúrgico promedio estimado para este grupo fue de 91.8 minutos, con un mínimo de 60 y un máximo de 240 minu-tos. Para el tiempo de estancia postquirúrgica, la media fue de 3.8 días con un mínimo de un día y máximo de seis días de estancia hospitalaria postquirúrgica, 2 (3%) pacientes ameritaron un día, de estancia postquirúrgica, 20 (33%) necesitaron dos días, 25 (42%) tres días, 8 (13%) cuatro días, mientras que cinco pacientes permanecieron más de cinco días, debido a infección de herida quirúrgica en tres casos y dos por evisceración. El dolor postquirúrgico fue a las seis horas en promedio de 7.6 puntos con un mínimo de seis y máximo de 10 puntos, 7 (12%) pacientes dentro del grupo de dolor leve, 41 (68%) dentro del grupo de dolor moderado y 12 (20%) pertenecían al grupo de dolor severo; a las 12 horas la media de dolor fue de 4.9 puntos, con mínimo de cuatro y máximo de ocho pun-tos, 19 (32%) pacientes dentro del grupo de dolor leve, 38 (63%) dentro del grupo de dolor moderado y 3 (5%) pacientes con dolor severo; a las 24 horas la media fue de 2.8 puntos, con un mínimo de dos y máximo de cinco puntos, 29 (48%) pacientes dentro del grupo de dolor leve, 30 (50%) dentro del grupo de dolor moderado y 1 (2%) pertenecía al grupo de dolor severo.

La percepción del resultado estético en los pacientes sometidos a colecistectomía abierta fue referida en su

mayoría como satisfactoria con 41 (68.33%) pacientes, mientras que 17 (28.33%) pacientes se refi rieron como no satisfechos y sólo 2 (3.3%) muy satisfechos.

Posterior al análisis grupal se procedió al análisis comparativo empleando la prueba t de Student para variables cuantitativas y χ2 para variables cualitativas, esta última no mostró diferencias signifi cativas para las variables de edad, sexo y diagnóstico preoperatorio.

Sin embargo, cuatro variables sí tuvieron signifi cancia estadística; éstas fueron, el tiempo quirúrgico promedio que fue menor en la colecistectomía abierta (p = 0.0016) (Figura 1), el dolor percibido dentro de las primeras 24 horas del postoperatorio que fue menor en la colecistec-tomía laparoscópica (p = 0.0048) (Figura 2), el tiempo de estancia postquirúrgica presentó diferencia, ya que los pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica se

Fig. 1. Comparación del tiempo quirúrgico entre ambos pro-cedimientos (p = 0.0016).

120

100

80

60

40

20

0

Min

utos

Tiempo quirúrgico Tiempo quirúrgico laparoscópico abierto

113.07

91.18

Fig. 2. Comparación del dolor postquirúrgico durante las primeras 24 horas (p = 0.0048).

8

7

6

5

4

3

2

1

0

Laparoscópica Abierta

Seis Doce Veinticuatro horas horas horas

Escala visual análoga


Colecistectomía


mantuvieron hospitalizados menos tiempo (p = 0.0038) (Figura 3), y la percepción estética postquirúrgica fue mejor en la colecistectomía laparoscópica (p = 0.00004) (Figura 4).

DiscusiónLos procedimientos mínimamente invasivos cada vez son más utilizados alrededor del mundo, por lo que es conveniente saber cuál es el mejor procedimiento para los pacientes, ello es lo que motivó la realización del presente estudio donde era importante determinar el benefi cio de realizar un procedimiento menos invasivo como lo es la colecistectomía laparoscópica en el manejo de la patología vesicular aguda, si bien es cierto que cuatro variables presentaron signifi cancia estadística. Hay que tener en cuenta que a pesar de que el tiempo quirúrgico es menor en la colecistectomía abierta, de-bemos considerar que en un futuro esta diferencia será más estrecha o incluso desaparecerá; es muy probable que la misma se deba a la curva de aprendizaje de la colecistectomía laparoscópica; el dolor postquirúrgico evaluado durante las primeras 24 horas fue menor en los pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica; sin embargo, debemos tener en cuenta que es un dato

subjetivo y que en algunas ocasiones dependerá del umbral al dolor que tenga cada paciente, este dato puede estarnos traduciendo una menor respuesta metabólica al trauma por parte del paciente, al ser la colecistectomía laparoscópica un procedimiento de menor invasión que la colecistectomía abierta. La estancia hospitalaria fue menor en pacientes sometidos a colecistectomía lapa-roscópica, reduciendo en forma signifi cativa el costo del manejo del paciente hospitalizado. Además, ello favorece la integración del paciente en forma temprana a sus actividades.

Estéticamente hay mayor aceptación por parte de los pacientes para la colecistectomía laparoscópica, ya que al utilizar tres puertos, sólo habrá dos pequeñas cica-trices visibles, en comparación con la cicatriz subcostal derecha utilizada para el abordaje abierto.

Concluimos que la colecistectomía laparoscópica supera a la colecistectomía abierta en el manejo de patología vesicular aguda, y esto debido a que es un procedimiento de menor invasión, lo cual se traduce en menor respuesta metabólica al trauma, menor dolor postquirúrgico, menor estancia intrahospitalaria y un resultado estético más aceptado por el paciente.

Referencias

1. Mcmanus JE. The early history of surgery for common-duct stones; a brief review. N Engl J Med 1956; 254: 17-20.

2. Small DM. Gallstones. N Engl J Med 1968; 279: 588-593.3. Caddy GR, Tham TC. Gallstone disease: symptoms, diag-

nosis and endoscopic management of common bile duct stones. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2006; 20: 1085-1101.

4. Browning JD, Horton JD. Gallstone disease and its complica-tions. Semin Gastrointest Dis 2003; 14: 165-177.

5. Payen JL, Muscari F, Vibert E, Ernst O, Pelletier G. Biliary lithiasis. Presse Med 2011; 40: 567-580.

6. Schirmer BD, Winters KL, Edlich RF. Cholelithiasis and cho-lecystitis. J Long Term Eff Med Implants 2005; 15: 329-338.

7. Casper M, Lammert F. Gallstone disease: basic mechanisms, diagnosis and therapy. Praxis 2011; 100: 1403-1412.

8. Bergman JJ, Bruno MJ, van Berge Henegouwen GP. Diagnosis and treatment of cholelithiasis. Ned Tijdschr Geneeskd 2000; 144: 69-74.

9. Keus F, de Jong JA, Gooszen HG, van Laarhoven CJ. Laparoscopic versus open cholecistectomy for patients with symptomatic cholecystolithiasis. Cochrane Database Syst Rev 2006; (4): CD0006231.

10. Sherigar JM, Irwin GW, Rathore MA, Khan A, Pillow K, Brown MG. Ambulatory laparoscopic cholecystectomu outcomes. JSLS 2006; 10: 473-478.

11. Olaya PC, Carrasquilla GG. Metaanálisis de efectividad de la colecistectomía laparoscópica frente a la abierta. Rev Colomb Cirugía 2006; 21: 104-115.

12. Carabajal JR, Valsechi SA, Castillo EA, Locatelli RM, Ilich JH. Colecistectomía laparoscópica. Análisis de 234 casos. Revista de Postgrado de la VIa Cátedra de Medicina 2003; 134: 10-15.

13. Rodríguez SI, Ramírez AFJ. Colecistectomía acuscópica con dos puertos versus colecistectomía laparoscópica con tres puertos ¿Cuál es mejor? Cir Gen 2011; 33: 7-11.

14. Polychronidis A, Laftsidis P, Bounovas A, Simopoulos C. Twenty years of laparoscopic cholecystectomy: Philippe Mouret-March 17, 1987. JSLS 2008; 12: 109-111.

Fig. 3. Comparación del tiempo de estancia intrahospitalaria (p = 0.0038).

3

2.5

2

1.5

1

0.5

0

Día

s

EIH Laparoscópica EIH Abierta

2.15

3

Fig. 4. Comparación de la percepción del resultado estético por parte del paciente (p = 0.0004).

45

40

35

30

25

20

15

10

5

0

Núm

ero

de p

acie

ntes

Satisfecho Muy satisfecho No satisfecho

3741

15

2

17

Laparoscópica

Abierta

0

Dr. García



15. Pérez-Castro E, Ostos-Mondragón LJ, Mejía-Damián AF, García-Peregrino MC. Colecistectomía laparoscópica ambu-latoria. Rev Med IMSS 2002; 40: 71-75.

16. Rodríguez LS, Sánchez PCA, Acosta GLR, Sosa HR. Costes: colecistectomía laparoscópica frente a colecistectomía con-vencional. Rev Cubana Cir 2006; 45: 0-0.

17. Ibáñez L, Escalona PA, Devaud JN, Montero MP, Ramírez WE, Pimentel MF, et al. Colecistectomía laparoscópica: experiencia de 10 años en la Pontifi cia Universidad Católica de Chile. Rev Chil Cir 2007; 59: 10-15.

18. Look M, Chew SP, Tan YC, Liew SE, Cheong DM, Tan JC, et al. Postoperative pain in needlescopic versus conventional laparoscopic cholecystectomy: a prospec-

tive randomised trial. J R Coll Surg Edinb 2001; 46: 138-142.

19. Ros A, Gustafsson L, Krook H, Nordgreen CE, Thorell A, Wallin G, et al. Laparoscopic cholecystectomy versus mini-laparotomy cholecystectomy: a prospective, randomized, single-blind study. Ann Surg 2001; 234: 741-749.

20. Berggren U, Gordh T, Grama D, Haglund U, Rastad J, Arvids-son D. Laparascopic versus open cholecystectomy: hospital-ization, sick leave, analgesia and trauma responses. Br J Surg 1994; 81: 1362-1365.

21. Cheah WK, Lenzi JE, So JB, Kum CK, Goh PM. Randomized trial of needlescopic versus laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg 2001; 88: 45-47.





Departamento de Cirugía General, Hospital Regional de Veracruz.Recibido para publicación: 20 noviembre 2012Aceptado para publicación: 15 diciembre 2012

Correspondencia:Dr. David Román Domínguez SolanoDepartamento de Cirugía General,

Hospital Regional de Veracruz20 de Noviembre Núm.1074, 91700, Veracruz, Veracruz.

Teléfono: 01 229 932 3690 E-mail: [email protected]


Sensibilidad y especifi cidad de la escala de Alvarado en apendicitis aguda en el Hospital Regional de Alta Especialidad de VeracruzSensitivity and specifi city of the Alvarado Score in acute appendicitis, and its anatomopatological correlation at the High Specialty Regional Hospital of Veracruz, Mexico


AbstractObjective: To determine the sensitivity and specifi ci-ty of the Alvarado Score for the diagnosis of acute appendicitis at a high specialty regional hospital. Setting: High specialty regional hospital in the city of Veracruz, Veracruz, Mexico.Design: Cross-sectional, descriptive, ambispective observational study. Statistical analysis: Binary logistic regression, chi square (χ2), odds ratio and ROC curves. Results: The study included 384 (293 retrospective and 91 prospective) patients with a diagnosis of probable appendicitis and who were operated. Sta-tistical analysis revealed that a better diagnostic accuracy is achieved with the Alvarado Score at a cut off >5, with a sensitivity of 0.96%, specifi city of 0.72, positive predictive value of 0.93% and negative predictive value of 0.82. The most frequently found criterion was pain in the right iliac fossa positive in 100% of patients with appendicitis subjected to surgery; however, the most specifi c criterion was the rebound with 94.3% of patients. Conclusion: Criteria of the Alvarado Score are a useful tool for the diagnosis of acute appendicitis, it is applicable to all patients with acute abdominal pain suggestive of appendicitis as an admittance test, and to discard appendicular pathology in 5 points or less.

ResumenObjetivo: Determinar la sensibilidad y especifi ci-dad de la escala de Alvarado en el diagnóstico de apendicitis aguda en el Hospital Regional de Alta Especialidad de Veracruz.Sede: Hospital de Alta Especialidad de Veracruz.Diseño: Estudio transversal, ambispectivo, descrip-tivo, observacional.Análisis estadístico: Regresión logística binaria, chi cuadrada (χ2), razón de momios y curvas ROC.Resultados: Se incluyeron 384 (293 retrospectivos y 91 prospectivos) pacientes con diagnóstico de pro-bable apendicitis y que fueron operados. Mediante un análisis estadístico se encontró que con la es-cala de Alvarado en el punto de corte >5 se obtiene una mayor precisión diagnóstica, con sensibilidad de 0.96%, especifi cidad de 0.72, valor predictivo positivo de 0.93% y valor predictivo negativo de 0.82. El criterio más encontrado fue el dolor en fosa iliaca derecha, positivo en el 100% de pacientes intervenidos con apendicitis; sin embargo, el más específi co fue el rebote con 94.3% de los pacientes. Conclusión: Los criterios de Alvarado son una he-rramienta útil para el diagnóstico de apendicitis aguda, son aplicables en todos los pacientes con dolor abdominal agudo sugestivo de apendicitis como prueba al ingreso y para descartar patología apendicular en 5 puntos o menos.

Dr. Hernández



Palabras clave: Apendicitis, diagnóstico, escala de Alvarado.Cir Gen 2012;34:179-184

Key words: Appendicitis, diagnosis, Alvarado Score.

Cir Gen 2012;34:179-184

IntroducciónLa apendicitis aguda es la enfermedad quirúrgica de urgencia más frecuente para el cirujano general en todo el mundo;1,2 en México no es la excepción y ocupa el primer lugar en la mente del cirujano de urgencia cuando evalúa a un paciente con dolor abdominal.3

El diagnóstico de apendicitis es principalmente clínico, debido a su localización y lo variado de los síntomas es fácilmente confundible con otros cuadros infl amatorios o infecciosos de la cavidad abdominal.1-5

La apendicitis se clasifi ca en cuatro fases que van desde el inicio de la respuesta infl amatoria hasta la perforación (hiperemia, abscedada, necrótica y per-forada).1-3

Debido a las variaciones anatómicas del apéndice, así como a su relación con estructuras del abdomen inferior y pelvis, el diagnóstico de apendicitis suele ser un reto para el cirujano; las características de los síntomas son variables y puesto que es una enferme-dad rápidamente evolutiva, es primordial el manejo adecuado.

A lo largo de los años se ha logrado identifi car un mayor número de casos y se logró aumentar considera-blemente la exactitud diagnóstica gracias a los avances tecnológicos y al conocimiento de cada una de las en-fermedades. Sin embargo, continúan apareciendo en la literatura reportes de estadística en los cuales el margen de error oscila entre 20 a 40%.1-5

La escala de Alvarado consiste en dar un puntaje por síntoma, signo y alteración de laboratorio encontrada en pacientes con sospecha de apendicitis aguda. Pos-teriormente se suman los puntos y se clasifi ca según corresponda.6-11

Los criterios que considera la escala de Alvarado son dolor en fosa iliaca derecha y leucocitosis >10,000 células/mm3 con 2 puntos, dolor migratorio, dolor a la descompresión, fi ebre, náusea o vómito, anorexia, leu-cocitosis, neutrofi lia >75% con 1 punto. Una vez que se establece el puntaje de Alvarado, se clasifi ca en menor de 5 puntos a pacientes con duda diagnóstica, 5 a 6 sugestivo, 7 a 8 probable y 9 a 10 muy probable apen-dicitis, con una sensibilidad del 89% en el diagnóstico de apendicitis.7

Por ello es muy importante determinar si esta escala puede ser utilizada como una herramienta diagnóstica por los médicos de primer contacto, considerando su sencillez y la facilidad con la que se dispone de los criterios manejados. Al ser accesible en cualquier nivel, podemos reducir costos, complicaciones relacionadas con el proceso infeccioso y realizar un procedimiento más adecuado.El objetivo del presente estudio es encontrar la sensi-bilidad y especifi cidad de la escala de Alvarado en el

diagnóstico de apendicitis aguda en el Hospital Regional de Alta Especialidad de Veracruz.

Material y métodosSe realizó un estudio de investigación observacional, con diseño transversal.

Ambispectivo y descriptivo. Fueron incluidos 385 pacientes con edad mayor de 14 años, con diagnós-tico de ingreso a quirófano por probable apendicitis, consentimiento informado fi rmado, con reporte de hallazgos y técnica quirúrgica, así como reporte histopatológico.

Las variables a medir fueron: sexo, edad, peso, talla, índice de masa corporal, tiempo de evolución antes de la valoración médica, diagnóstico prequirúrgico y postqui-rúrgico y el valor diagnóstico de la escala de Alvarado, teniendo como estándar de oro diagnóstico el reporte histopatológico.

El análisis estadístico se realizó por medio de re-gresión logística binaria para los factores de riesgo; estadística descriptiva para el análisis de características generales de población; chi cuadrada (χ2), razón de momios (odds ratio) con factores de riesgo y curvas ROC en los valores predictivos. Se utilizó el programa SPSS 19.

ResultadosEn el estudio fueron incluidos 384 pacientes con diagnós-tico de probable apendicitis, los cuales fueron operados en el Hospital Regional de Alta Especialidad de Veracruz en el periodo del 1 de enero de 2009 al 31 de agosto de 2011. De éstos 205 pacientes fueron hombres (53.3%) y 179 fueron mujeres (46.6%).

La edad media de los pacientes fue de 36.9 ± 17.2 años (rango de 14-89 años), con un peso promedio de 72.3 ± 10.77 kg (rango 45-101 kg), la estatura media fue de 1.65 ± 0.081 m, el rango de 1.48-1.81 m. El índice de masa corporal (IMC) medio fue de 26.2 ± 2.75 kg/m2 (rango de 17.5-36 kg/m2) y el área de superfi cie corporal (ASC) media fue 1.82 ± 0.17 cm2 (rango de 1.39-2.24 cm2).

El tiempo de evolución previo a la valoración mé-dica tuvo una media de 40.9 ± 17.3 horas, rango de 12 a 96 horas, y el tiempo de análisis médico previo a cirugía fue de 5.8 ± 2.8 horas, rango de una a 48 horas.

El diagnóstico inicial prequirúrgico se encuentra en el cuadro I.

Los hallazgos quirúrgicos se compararon con los reportes histopatológicos, obteniendo una concordancia de 96.9 (Cuadro II).

Se realizó análisis estadístico para determinar la sen-sibilidad y especifi cidad de la escala de Alvarado según


Sensibilidad y especifi cidad de la escala de Alvarado en apendicitis aguda en el Hospital Regional de Alta Especialidad de Veracruz


el puntaje obtenido, siendo el rango de 3 a 10 puntos. Mediante curvas ROC se determinó que el puntaje más sensible y específi co es el punto de corte 5, siendo >5 puntos nuestra referencia (Figura 1).

La sensibilidad de los criterios de Alvarado con punto de corte >5 fue de 96% para la población en general, 97% para hombres y 95% para las mujeres, con una especifi cidad de 72% para la población en general, 61% para hombres y 83% para las mujeres. El valor predictivo positivo en la población general fue de 93%, con 92% para hombres y 95% para las mujeres; con un valor predictivo negativo para la población de 82%, hombres con el 81% y mujeres con el 83%. Los diagnósticos encontrados con escala de Alvarado >5 se encuentran en el cuadro III. La relación entre la escala de Alvarado y el número de pacientes se en-cuentra en el cuadro IV.

Se analizaron los criterios de Alvarado por sepa-rado para encontrar su correlación individualmente con el diagnóstico final, encontrando que el criterio más frecuente en los pacientes con sospecha de apendicitis, en el punto de corte >5, es el dolor en fosa iliaca derecha con 100% de pacientes positivos, 72.5% náusea y vómito, 85% leucocitosis, 36.5% dolor migratorio, 54.3% anorexia, 84.3% neutrofilia, 48.7% fiebre, 94.3% rebote. Sin embargo, al realizar regresión logística binaria se describe el signo de

rebote positivo como el más específico para apendi-citis aguda (Cuadro V).

DiscusiónNuestro estudio valoró la utilidad de la escala de Alva-rado para el diagnóstico de apendicitis aguda; mediante

Cuadro I. Diagnóstico inicial prequirúrgico.

Diagnósticos No. de pacientes

Apendicitis aguda 249Apendicitis vs IVU 95Apendicitis vs pielonefritis 12Apendicitis vs quiste de ovario 9Apendicitis complicada 7Apendicitis vs quiste de ovario roto 6Apendicitis vs EPI 3Apendicitis vs enfermedad diverticular 2Apendicitis vs piocolecisto 1

IVU: infección de vías urinarias; EPI: enfermedad pélvica infl ama-toria.

Cuadro II. Comparación entre diagnóstico postquirúrgico y reporte histopatológico.

Estadio del apéndice

Reportehistopato-

lógico

Reporte post-

quirúrgico %

Otros 73 73Apéndice hiperémico 42 44 94.5Apéndice abscedado 112 112 100.0Apéndice necrótico 90 94 96.0Apéndice perforado 67 61 91.0Total 384 384

Cuadro III. Diagnósticos con escala de Alvarado > 5.

Diagnósticos con Alvarado > 5 puntos Diagnóstico HP

Apendicitis hiperémica 42Apendicitis abscedada 108Apendicitis necrosada 90Apendicitis perforada 60Quiste de ovario roto 3Quiste hemorrágico 6Enfermedad diverticular 2Enfermedad pélvica infl amatoria 3Laparotomía negativa 8Total 322

Cuadro IV. Relación entre la escala de Alvarado y el número de pacientes.

Puntuación de Alvarado

No. de pacientes

Porcentaje (%)

3 puntos 9 2.34 puntos 12 3.15 puntos 43 8.96 puntos 52 13.57 puntos 93 24.28 puntos 110 28.69 puntos 56 14.510 puntos 9 2.3

Fig. 1. Curva ROC del valor diagnóstico de escala de Alvarado (área debajo de la curva de 0.916).

Curva ROC1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0.0S

usce

ptib

ilida

d 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0

1 / Especifi cidad

Dr. Hernández



curvas ROC encontramos que para el diagnóstico de apendicitis aguda, la escala de Alvarado tiene una mayor precisión si se realiza con un punto de corte >5 puntos, ya que en este corte se tiene un equilibrio entre la sensibilidad y la especifi cidad.

El rebote es el signo más útil en el diagnóstico de apendicitis aguda; el dolor en fosa iliaca derecha es el más frecuente, estando en el 100% de los pacientes con corte >5, siendo el tiempo de evolución prehospi-talaria en promedio de 40 horas. Con un total de 384 pacientes, utilizando análisis estadístico mediante curvas ROC, encontramos que el punto de corte >5 es el de mayor precisión diagnóstica, con una sen-sibilidad de 96% y una especificidad de 72%. En su estudio, Sung3 reporta 100% de sensibilidad y 72% de especificidad en el punto de corte >5. Por otro lado, Jo y colaboradores8 describieron una tasa de 100% de valor predictivo negativo tomando como punto de corte 3 o menor. En nuestro país, Velazquez12 repor-tó una sensibilidad del 99% y especificidad de 62% para el diagnóstico de apendicitis aguda. Ohle y su grupo13 realizaron un análisis multicéntrico en el cual se incluyeron 42 estudios, en éstos se realizó escala de Alvarado en diversas instituciones alrededor del mundo, encontraron una sensibilidad general de 99% y especificidad de 81%. Sin embargo, dividiendo los grupos, la sensibilidad para hombres fue de 96% y para mujeres de 99%, con una especificidad de 57 y 73%, respectivamente. En esto se utilizó el punto de corte >5.

Se han descrito modificaciones a la escala de Alvarado en las cuales se plantea utilizar los mismos criterios y modifi car su valor. Chong3 reporta 88% de sensibilidad y 67% de especifi cidad para la puntuación RIPASA (Raja Isteri Pengiran Anak Saleha Appendici-tis), recomendando punto de corte de 7.5 para ingreso o egreso hospitalario. Ting y asociados14 reportan

94% de sensibilidad y 80% de especifi cidad, teniendo resultados similares a los de nuestro estudio respecto de los síntomas y signos valorados individualmente. Schneider15 encontró que en los niños, la fi ebre se asoció más frecuentemente con apendicitis que en los adultos, con lo cual podemos señalar que en los grupos, de acuerdo con edad y sexo, varía la utilidad de la Escala, como se menciona en el estudio de Horzic y colaboradores.16

Durante los últimos 10 años el diagnóstico de apen-dicitis por imágenes a través de ultrasonido (USG) y tomografía axial computarizada se ha convertido en una práctica común.

En algunos centros, más del 90% de los pacientes con sospecha de apendicitis se someten a TAC, teniendo una sensibilidad de 94% y especifi cidad de 98% para el diagnóstico de apendicitis y así reduciendo considera-blemente el nivel de apendicectomía negativa.17 Por otra parte, aunque el USG es útil, al ser operador-dependien-te, su precisión diagnóstica depende de la destreza del operador, reduciendo su utilidad en el diagnóstico de apendicitis aguda.

Nosotros decidimos utilizar la escala de Alvarado sin modifi cación, debido a que no se ha realizado ningún estudio al respecto en nuestra institución; de-cidimos aplicarla a los pacientes mayores de 14 años, en tanto que éstos son los pacientes que se valoran por el servicio de cirugía general en nuestro Hospital y podemos llevar a cabo un seguimiento postquirúrgico. Sin embargo, al realizar el análisis estadístico mediante regresión logística binaria, nos percatamos de que de los criterios de Alvarado ninguno tiene signifi cancia estadística por sí solo. El más encontrado es el dolor en fosa iliaca derecha, estando en el 100% de los pacientes con >5 puntos; aunque el rebote es el más preciso en el diagnóstico al análisis con chi cuadrada y razón de momios.

Cuadro V. Regresión logística binaria.

Variables en la ecuación

B E.T. Wald gl Sig. Exp (B)

Paso 1° Náusea (1) - 1.182 .901 1.720 1 .190 .307GlobBlan (1) - 2.867 1.751 2.682 1 .101 .057DolorM1 (1) -.435 .970 .201 1 .654 .647DolorFID1 (1) - 22.591 11,389.759 .000 1 .998 .000Anorexia (1) - .994 .993 1.002 1 .317 .370Neutrófi los (1) - 1.082 .987 1.203 1 .273 .339Temperatura (1) - .753 .956 .621 1 .431 .471Rebote (1) - 1.941 1.011 3.682 1 .055 .144Alvarado .273 .877 .097 1 .755 1.314Constante 3.433 8.739 .154 1 .694 30.965

a. Variable(s) introducida(s) en el paso 1: Naúsea1, GlobBlan, DolorM1, DolorFID1, Anorexia, Neutrófi los, Temperatura, Rebote, Alvarado.


Sensibilidad y especifi cidad de la escala de Alvarado en apendicitis aguda en el Hospital Regional de Alta Especialidad de Veracruz



Contrario a lo mencionado,18 en nuestro estudio la fiebre es el signo menos útil en el diagnóstico de apendicitis aguda en el resultado estadístico; esto podemos atribuirlo a varios factores: el uso de me-dicamentos antipiréticos, la respuesta inflamatoria en nuestra población, el uso de antibióticos prehos-pitalarios, etc. Sin embargo creemos que se debe tomar en cuenta para posibles modificaciones en la escala de Alvarado.

Las diferencias de la especifi cidad entre hombres y mujeres, comprobadas en nuestro estudio, pode-mos atribuirlas a que en el diagnóstico diferencial para apendicitis aguda, las patologías ginecológicas ameritan valoración por el servicio de ginecología y obstetricia, esto conlleva, en algunos casos, mayor número de exámenes prequirúrgicos; quizá esto au-mente la exactitud en el diagnóstico.

Una razón por la cual creemos que el punto de corte de >5 fue el más preciso es por el tiempo previo a la valoración hospitalaria promedio de 40.9 horas, ya que a mayor tiempo de evolución son más notorios los síntomas; otra razón es que la valoración clínica de los pacientes no fue realizada por la misma per-sona, pudiendo modifi carse según la experiencia del explorador.

Si realizamos un análisis de la escala de Alvarado por sí sola, podemos predecir que a mayor puntaje mayor cercanía a un diagnóstico acertado; aunque al realizar el estudio nos encontramos que, a >5 puntos como corte, la escala inicia con un descenso en la sensibilidad, lo cual nos daría como resultado un aumento en los falsos negativos.

Recomendamos que se utilice, por lo tanto, el pun-to de corte con mayor equilibrio y utilidad, siendo la expresión clínica de esto un menor número de falsos negativos, puesto que seria de mayor gravedad médica no detectarlos.

Un punto débil en nuestro análisis es que no co-nocemos a aquellos pacientes que al ingresar con diagnóstico sospechoso de apendicitis a urgencias, se les elaboró una revisión completa, pero que posteriormente egresaron al descartar la patología apendicular, perdiendo un número importante de pacientes con sospecha de apendicitis en los que se hubiera aplicado la escala de Alvarado.

Este estudio se muestra que los criterios de Alva-rado son de utilidad en el diagnóstico de apendicitis aguda en el Hospital Regional de Alta Especialidad de Veracruz.

Podemos concluir que existe una similar corre-lación entre la apreciación de la etapa en la que se encuentra el apéndice según el cirujano y el reporte de patología; además, que los criterios de Alvarado no tienen significancia estadística evaluados indivi-dualmente en el diagnóstico de apendicitis aguda. Y,

finalmente, que con el punto de corte >5 se obtiene una adecuada sensibilidad y especificidad, así que podemos utilizarlo como regla en el diagnóstico oportuno de apendicitis aguda.

En consecuencia la escala de Alvarado puede ser uti-lizada como prueba de escrutinio en cualquier área; a los pacientes con <5 puntos podemos excluirlos de patología apendicular, y los pacientes con >5 puntos deben de ser hospitalizados para un análisis más detallado hasta no descartar patología quirúrgica.

Referencias

1. Paulson EK, Kalady MF, Pappas TN. Clinical practice. Suspected appendicitis. N Engl J Med 2003; 348: 236-242.

2. Petroianu A. Diagnosis of acute appendicitis. Int J Surg 2012; 10: 115-119.

3. Chong CF, Thien A, Mackie AJ, Tin AS, Tripathi S, Ahmad MA, et al. Comparison of RIPASA and Alvarado scores for the diagnosis of acute appendicitis. Singapore Med J 2011; 52: 340-345.

4. Sanabria A, Domínguez LC, Bermúdez C, Serna A. Evaluation of diagnostic scales for appendicitis in pa-tients with lower abdominal pain. Biomedica 2007; 27: 419-428.

5. Limpawattanasiri C. Alvarado score for the acute appen-dicitis in a provincial hospital. J Med Assoc Thai 2011; 94: 441-449.

6. Fente BG, Echem RC. Prospective evaluation of the Bengezi and Al-Fallouji modified Alvarado score for pre-sumptive accurate diagnosis of acute appendicitis in Uni-versity of Port Harcourt Teaching Hospital, Port Harcourt. Niger J Med 2009; 18: 398-401.

7. Alvarado A. A practical score for the early diagnosis of acute appendicitis. Ann Emerg Med 1986; 15: 557-564.

8. Kittisupamongkol W. Modified Alvarado score for acute appendicitis. Colorectal Dis 2009; 11: 788.

9. Jang SO, Kim BS, Moon DJ. Application of Alvarado score in patients with suspected appendicitis. Korean J Gastro-enterol 2008; 52: 27-31.

10. Al-Mulhim AR, Al-Sultan AI. Modified Alvarado score for acute appendicitis in overweight patients. Saudi Med J 2008; 29: 1184-1187.

11. Watters JM. The appendicitis inflammatory response score: a tool for the diagnosis of appendicitis that outperforms the Alvarado score. World J Surg 2008; 32: 1850.

12. Velázquez MJD, Godinez RC, Vázquez GMA. Evaluación prospectiva de la Escala de Alvarado en el diagnóstico de apendicitis aguda. Cir Gen 2010; 32: 17-23.

13. Ohle R, O’Reilly F, O’Brien KK, Fahey T, Dimitrov BD. The Alvarado score for predicting acute appendicitis: a systematic review. BMC Med 2011; 9: 139.

14. Ting HW, Wu JT, Chan CL, Lin SL, Chen MH. Decision model for acute appendicitis treatment with decision tree technology--a modification of the Alvarado scoring system. J Chin Med Assoc 2010; 73: 401-406.

15. Schneider C, Kharbanda A, Bachur R. Evaluating appendi-citis scoring systems using a prospective pediatric cohort. Ann Emerg Med 2007; 49: 778-784.

16. Horzić M, Salamon A, Kopljar M, Skupnjak M, Cupurdija K, Vanjak D. Analysis of scores in diagnosis of acute appendicitis in women. Coll Antropol 2005; 29: 133-138.

Dr. Hernández



17. Cağlayan K, Günerhan Y, Koç A, Uzun MA, Altınlı E, Köksal N. The role of computerized tomography in the diagnosis of acute appendicitis in patients with negative ultrasonography fi ndings and a low Alvarado score. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2010; 16: 445-448.

18. Hansson J, Körner U, Khorrani-Manesh A, Solberg A, Lundholm K. Randomized clinical trial of antibiotic therapy versus appendicectomy asprimary treatment of acute appendicitis in unselected patients. Br J Surg 2009; 96: 473-481.





Departamento de Cirugía General del Hospital General del Estado “Dr. Ernesto Ramos Bours”, Sonora, México.Recibido para publicación: 10 febrero 2012

Aceptado para publicación: 18 septiembre 2012Correspondencia: Dr. Leonardo Rojas Mondragón

Departamento de Cirugía General del Hospital General del Estado de Sonora “Dr. Ernesto Ramos Bours”Boulevard Luis Encinas s/n, Col. Centro, 83000,

Hermosillo, Sonora, México.E-mail: [email protected]


Manejo quirúrgico de apendicitis complicada sin colocación de drenajesSurgical management of complicated appendicitis without using drainages


AbstractObjective: To assess complications in patients sub-jected to surgery due to complicated appendicitis and managed without drainage.Setting: General Hospital of the State of Sonora “Dr. Ernesto Ramos Bours”, Mexico.Design: Retrospective, cross-sectional, descriptive and observational study. Statistical analysis: Percentages as summary measure for qualitative variables. Patients and methods: We included 101 patients with a diagnosis of acute complicated appendicitis; in 97 of them no drainage was used. Assessed variables were post-operative complications, as well as the use of antibiotics in all patients, and results were com-pared with the published literature on post-surgical complications due to complicated appendicitis. Results: Of the 97 patients, managed without drain-age, eight presented complications (8.2%): fever in three, seroma in one, superfi cial infection at the surgical site in two, and deep infection at the sur-gical site (intra-abdominal collections) in two. All patients responded to therapeutic handling, without re-intervention. Conclusion: The complication rate was 8.2%, which is below that reported in the reviewed literature.

Key words: Acute appendicitis, appendectomy, draina-ge, complicated appendicitis.Cir Gen 2012;34:185-188

ResumenObjetivo: Evaluar las complicaciones en pacientes intervenidos por apendicitis complicada y maneja-dos sin drenaje.Sede: Hospital General del Estado de Sonora “Dr. Ernesto Ramos Bours”, México.Diseño: Estudio retrospectivo, transversal, descrip-tivo y observacional.Análisis estadístico: Porcentajes como medida de resumen para variables cualitativas.Pacientes y métodos: Se incluyeron 101 pacientes con diagnóstico postoperatorio de apendicitis aguda complicada, en 97 de ellos no fue colocado drena-je. Las variables a evaluar fueron complicaciones postoperatorias, así como el uso de antibióticos en todos los pacientes, y los resultados se confrontaron con lo publicado acerca de complicaciones postqui-rúrgicas por apendicitis complicada.Resultados: De los 97 manejados sin drenaje, 8 presentaron complicaciones (8.2%): fi ebre en tres, seroma en uno, infección superfi cial del sitio quirúr-gico en dos e infección profunda del sitio quirúrgico (formación de colecciones intraabdominales) en dos. Todos los pacientes respondieron a manejo terapéutico, sin reintervención. Conclusión: El porcentaje de complicación fue de 8.2%, menor a lo reportado en la literatura revisada.

Palabras clave: Apendicitis aguda, apendicectomía, drenajes, apendicitis complicada.Cir Gen 2012;34:185-188

Dr. Rojas



IntroducciónLa apendicitis aguda es una de las causas más frecuen-tes de síndrome abdominal agudo quirúrgico que se presenta en los hospitales del país, afecta principalmente a adultos y jóvenes, y resulta más difícil su diagnóstico en niños y ancianos.1-3

Más de 250,000 casos al año son diagnosticados en los Estados Unidos; en México, es una de las primeras causas de atención y es la causa más frecuente de abdo-men agudo quirúrgico en la mayor parte de los hospitales del país.2,4,5 La perforación ocurre en aproximadamente 19 a 35% de los pacientes. Complicaciones como abs-cesos de pared, abscesos intraabdominales, entre otras, son reportadas con mayor frecuencia en pacientes con enfermedades adyuvantes como la diabetes mellitus.6-8

Durante años ha existido controversia acerca del uso de drenajes para disminuir la incidencia de compli-caciones. Las nuevas generaciones de antibióticos de amplio espectro han marcado una pauta importante en la decisión, ya que permiten un mejor resultado en la evolución postquirúrgica de los pacientes.9,10

En la literatura se reportan porcentajes que van del 10 al 18%, y hasta 33% cuando existe material purulento.11-17

Por tanto, el objetivo del presente trabajo es evaluar el uso de drenaje en pacientes intervenidos por apendicitis complicada.

Pacientes y métodosSe realizó un estudio retrospectivo, transversal, descrip-tivo y observacional, en el servicio de Cirugía General del Hospital General del Estado de Sonora “Dr. Ernesto Ramos Bours”, de pacientes de ambos sexos, mayores de 15 años de edad, atendidos y manejados por apendi-citis complicada en el periodo comprendido entre enero y diciembre de 2009.

El manejo quirúrgico consistió en apendicectomía, drenaje y aspirado de líquido de cualquier característica; aseo adecuado y minucioso de la cavidad con solución isotónica de cloruro de sodio y cierre primario en la gran mayoría de los casos.

Las variables a evaluar fueron complicaciones posto-peratorias, así como el uso de antibióticos en todos los pacientes, y los resultados se confrontaron con lo publicado acerca de complicaciones postquirúrgicas por apendicitis complicada.

El análisis estadístico se realizó por medio de por-centajes como medida de resumen para variables cualitativas.

ResultadosFueron revisados 204 expedientes con diagnóstico de apendicitis aguda, se excluyeron 98 con diagnóstico temprano (apendicitis no complicada), o bien con ha-llazgo macroscópico de fase I, y además otros cinco (dos por haberse realizado hemicolectomía derecha, uno por defunción, uno por cuadro de trombosis me-sentérica y uno más por ausencia de apéndice cecal), también cuatro con apendicitis complicada, pero con manejo por medio de cirugía y utilización de drenaje cerrado tipo Blake.

De los 97 expedientes revisados, el rango de edad fue de 18 a 66 años, con promedio de 29.55 años para pacientes del sexo femenino, y de 17 a 79 años, con un promedio de 32.56 años, para el sexo masculino.

El abordaje quirúrgico en su mayor parte fue con abordaje a través de incisión transversa tipo Rocky Davis (Figura 1).

Se presentaron complicaciones en ocho pacientes (8.2%) de los casos revisados. Las principales complica-ciones que se presentaron fueron: fi ebre en tres, seroma en uno, infección superfi cial del sitio quirúrgico en dos e infección profunda del sitio quirúrgico (formación de colecciones intraabdominales) en dos. Ninguno de los casos mencionados requirió reintervención quirúrgica (Cuadro I). Tres pacientes fueron manejados con herida abierta más cierre secundario y otro paciente cursó con líquido libre en cavidad durante el postoperatorio.

La adecuada selección y el uso de antibióticos son primordiales en el manejo de apendicitis complicada; sin embargo, el uso de éstos para el manejo de los pacientes muchas veces se ve truncado, debido a la existencia y disponibilidad en el momento de diagnóstico del cuadro; sin embargo siempre se buscó la cobertura de la fl ora bacteriana colónica más frecuente (Figura 2).

DiscusiónEl retraso en el diagnóstico puede desencadenar com-plicaciones que llevarán al paciente a un deterioro físico, aumento en la estancia hospitalaria, elevación de costos para los servicios de salud, retardo en la reincorporación a sus actividades cotidianas, e incluso pueden llevarlo a la muerte.5,7,8

Al no diagnosticar a tiempo un cuadro de apendicitis aguda, éste puede complicarse y desarrollar rápidamen-te perforación, absceso periapendicular, entre otros. De-bido a las complicaciones comentadas, es aceptado un índice de laparotomías donde los hallazgos son apéndice normal en un rango de 20 a 40%. Sin embargo, se debe tener presente que una laparotomía negativa conlleva un riesgo de complicaciones postquirúrgicas de 13% aproximadamente.3,18

50

45

40

35

30

25

20

15

10

5

0 Laparoscópica Media Mc Burney Rocky Davis

1818

3333

33

47

Fig. 1. Abordaje quirúrgico realizado.

Núm

ero

de p

acie

ntes


Apendicitis complicada



Para hacer frente a las complicaciones se ha buscado aumentar la exactitud diagnóstica, esto se ha logrado apoyando el diagnóstico en estudios complementarios, tales como ultrasonido y tomografía axial computarizada, mismos que han surgido demostrando sensibilidad y especifi cidad de 96.5 y 98% para la tomografía, y 80 a 89% de sensibilidad para el ultrasonido.4

A lo largo de los años, la clasifi cación de la apendicitis aguda ha sido tema de debate. Para valorar la gravedad de la apendicitis existen diferentes clasifi caciones con bases clínicas e histológicas, la más utilizada de forma tradicional por los cirujanos se basa en la observación macroscópica de los hallazgos quirúrgicos y se divide en cuatro estadios. En el estadio I, el apéndice se aprecia con hiperemia y congestión; en el II, la apendicitis es fl egmonosa, con erosiones de la mucosa, supuración y exudados fi brinopurulentos; en el III, está gangrenosa, con necrosis de la pared; el estadio IV es cuando se

encuentra perforada. Sin embargo, esta clasifi cación no tiene un sustento bibliográfi co, por lo que algunos autores utilizan otras: apendicitis aguda complicada o no complicada, apendicitis aguda perforada o no perforada. Esto demuestra que no existe un consenso unifi cado para su clasifi cación.19

La historia en la colocación de drenajes es tan anti-gua como la historia de la cirugía. Mas siempre ha sido objeto de controversia la colocación o la no colocación de drenajes en la práctica médica. Desde hace 100 años se han encontrado cirujanos a favor de la colocación de drenajes. Sin embargo, también ha existido desde en-tonces el escepticismo por parte de algunos cirujanos.9 Probablemente la efectividad de los antibióticos ha sido un factor que ha cambiado el paradigma.

La colocación del drenaje para disminución de inci-dencia en complicaciones de pacientes postoperados es incierta. Para los años de 1960 y 1970, algunos autores se encontraban a favor de la utilización (Vinnicombe, 1964;20 Magarey21); otros los creían poco útiles (David-son, 1971;22 Farrar, 197323); hubo algunos que llegaron a considerarlos perjudiciales (Gilmore y Martin, 197424).10

En 1979, O’Connor25 realizó una excelente revisión, concluyendo que la colocación de drenaje es de poca utilidad en apendicitis si ésta se encuentra con necrosis o perforada; sin embargo, está indicada cuando el cierre del muñón apendicular es imperfecto o se encuentra con necrosis. Schein,9 recientemente en un metaanálisis, defi ne que la colocación de drenaje en cualquier fase de apendicitis no reduce las complicaciones.

Dentro de las guías del año 2010 para el manejo de infección abdominal, se menciona la utilización de dre-

Cuadro I. Complicaciones.

Complicación n %

Fiebre 3 3.09Seroma 1 1.03Infección su-perfi cial del sitio quirúrgico

2 2.06

Infección profunda del sitio quirúrgico

2 2.06

Fig. 2. Antibióticos utilizados.

Cef

alot

ina

Cef

alot

ina/

Cip

ro

Cef

otax

ima

Cef

triax

ona

Cip

ro/G

enta

Erta

pene

m

Erta

pene

m/C

ipro

/Gen

ta

Erta

pene

m/G

enta

/Imip

enem

Mer

open

em

Met

ro/C

efal

otin

a

Met

ro/C

efta

zidi

ma

Met

ro/C

eftri

axon

a

Met

ro/C

ipro

Met

ro/E

rtape

nem

Met

ro/G

enta

Met

ro/G

enta

/Cip

ro

Met

ro/L

evo

NO

Met

rodi

nazo

l

Cip

rofl o

zaci

no

Gen

tam

icin

a

Levo

fl oxa

cino

12

1

43

1

22

1 12

6

34

2 2

22

1 1 1

6

2 2 2

Dr. Rojas



najes, ya sean percutáneos o bien colocados durante la intervención quirúrgica, en pacientes con presencia de absceso periapendicular, según sea necesario. Así mismo, se menciona la necesidad existente sobre el uso de antibióticos de amplio espectro desde el momento en que se corrobora el diagnóstico de apendicitis aguda.26

Sims2 fue el primer cirujano en utilizar drenaje hacia la cavidad abdominal, después de realizar procedi-mientos ginecológicos en el último cuarto del siglo XIX. Desde entonces, los cirujanos han utilizado drenajes profi lácticos después de realizar cirugías abdominales. Theodor Billroth mostró convencimiento acerca de que los drenajes podían salvar un gran número de vidas en cirugía gastrointestinal.27

La apendicectomía es la cirugía gastrointestinal más realizada para pacientes con apendicitis aguda. Dos ensayos clínicos investigaron el valor del drenaje profi -láctico después de la apendicectomía;13,27 los estudios se realizaron sin un cálculo de la muestra, por lo que fueron clasifi cados como nivel 2b. En muchos de los casos se demostró que la utilización de drenaje profi láctico es inútil y que puede aumentar de manera considerable la morbilidad, así como los costos del procedimiento. En conclusión, el estudio reveló que debe evitarse el uso de drenajes profi lácticos en la apendicitis en cualquiera de sus etapas.

Por tanto, podemos concluir que, en nuestro estudio, no usar drenajes en pacientes con apendicitis compli-cada no signifi có mayor morbilidad que la reportada en la literatura mundial al utilizarlos.

Referencias

1. Paulson EK, Kalady MF, Pappas TN. Clinical practice. Sus-pected appendicitis. N Engl J Med 2003; 348: 236-242.

2. Squires RA, Postier RG. Acute abdomen. In: Towsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL, eds. Sabiston textbook of surgery: the biological basis of modern surgical practice. 19th ed. Philadelphia: Elvesier; 2012. pp. 1141-1159.

3. Morales-Guzmán MI, Navarrete-Alemán JE. Cierre primario vs cierre retardado en las apendicitis complicadas. Cir Cir 2002; 70: 329-334.

4. Rybkin AV, Thoeni RF. Current concepts in imaging of appen-dicitis. Radiol Clin North Am 2007; 45: 411-422.

5. Vissers RJ, Lennarz WB. Pitfalls in appendicitis. Emerg Med Clin North Am 2010; 28: 103-118.

6. Tsai SH, Hsu CW, Chen SC, Lin YY, Chu SJ. Complicated acute appendicitis in diabetic patients. Am J Surg 2008; 196: 34-39.

7. Pérez MA, Ramírez HI, Suárez N, Álvarez Y, Paniagua E. Morbimortalidad por apendicitis complicada en el Hospital Padre Billini. Rev Med Dom 2003; 68: 133-136.

8. Temple CL, Huchcroft SA, Temple WJ. The natural history of appendicitis in adults. A prospective study. Ann Surg 1995; 221: 278-281.

9. Schein M. To drain or not to drain? The rol of drainage in the contaminated and infected abdomen: an international and personal perspective. World J Surg 2008; 32: 312-321.

10. Everson NW, Fossard DP, Nash JR, Macdonald RC. Wound infection following appendicectomy: the effect of extraperito-neal wound drainage and systemic antibiotic prophylaxis. Br J Surg 1977; 64: 236-238.

11. Stone HH, Hooper CA, Millikan WJ Jr. Abdominal drainage following appendectomy and cholecystectomy. Ann Surg 1978; 187: 606-612.

12. Magarey CJ, Chant AD, Rickford CR, Margarey JR. Peritoneal drainage and systemic antibiotics after appendectomy. A pro-spective trial. Lancet 1971; 2: 179-182.

13. Haller JA, Shaker IJ, Donahoo JS, Schnaufer L, White JJ. Peri-toneal drainage versus non-drainage for generalized peritonitis from ruptured appendicitis in children: a prospective study. Ann Surg 1973; 177: 595-600.

14. Greenall MJ, Evans M, Pollock AV. Should you drain a perfo-rated appendix? Br J Surg 1978; 65: 880-882.

15. Danadapat MC, Panda C. A perforated appendix: Should we drain? J Indian Med Assoc 1992; 90: 147-148.

16. MacKellar A, Mackay AJ. Wound and intraperitoneal infection following appendicectomy for perforated or gangrenous ap-pendicitis. Aust N Z J Surg 1986; 56: 489-491.

17. Gómez SFA, Ayala AM. Complicaciones en los pacientes con apendicitis aguda perforada en el Hospital Regional “Gral. Ignacio Zaragoza” del 1o de junio de 2004 al 31 de mayo de 2005. Rev Esp Med Quir 2006; 11: 24-26.

18. Harlaar JJ, Deerenberg EB, van Ramshorst GH, Lont HE, van der Borst EC, Schouten WR, et al. A multicenter randomized controlled trial evaluating the effect of small stitches on the incidence of incisional hernia in midline incisions. BMC Surg 2011; 11: 20.

19. Flores-Nava G, Jamaica-Balderas ML, Landa-García RA, Parraguirre-Martínez S, Lavalle-Villalobos A. Apendicitis en la etapa pediátrica: correlación clínico-patológica. Bol Med Hosp Infant Mex 2005; 62: 195-201.

20. Vinnicombe J. Appendicectomy wound infection, drainage, and antibiotics. Br J Surg 1964; 51: 328-331.

21. Magarey CJ, Chant AD, Rickford CR, Magarey JR. Clinical trial of the effects of drainage and antibiotics after appendicectomy. Br J Surg 1971; 58: 855-856.

22. Davidson AI, Smith G, Smylie HG. A bacteriological study of the immediate environment of a surgical wound. Br J Surg 1971; 58: 326-333.

23. Farrar DJ, Maybury NK, Sanson JR. The use of closed wound suction drainage after appendectomy. Br J Clin Pract 1973; 27: 63-5.

24. Gilmore OJ, Martin TD. Aetiology and prevention of wound infection in appendicetomy. Br J Surg 1974; 61: 281-287.

25. O’Connor TW, Hugh TB. Abdominal drainage: a clinical review. Aust N Z J Surg 1979; 49: 253-260.

26. Solomkin JS, Mazuski JE, Bradley JS, Rodvold KA, Goldstein EJ, Baron EJ, et al. Diagnosis and management of complicated intra-abdominal infection in adults and children: guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2010; 50: 133-164.

27. Petrowsky H, Demartines N, Rousson V, Clavien PA. Evidence-based value of prophylactic drainage in gastrointestinal sur-gery: a systematic review and meta-analyses. Ann Surg 2004; 240: 1074-1084.





Departamento de Cirugía Plástica y Reconstructiva. Hospital Civil “Fray Antonio Alcalde”, Guadalajara, Jalisco, México.Recibido para publicación: 23 marzo 2012Aceptado para publicación: 15 julio 2012

Correspondencia Dr. Guillermo Ramos Gallardo

Calle Hospital número 278, 44280, Guadalajara, Jalisco.Tels: (52) 33 36 14 55 01 y (52) 33 16 15 96 60

E-mail: [email protected]


Resultados en el manejo de quemaduras eléctricas en un hospital de tercer nivelResults in the management of electrical burns at a third level health care hospital

Guillermo Ramos-Gallardo, Ana Rosa Ambriz Plascencia, Rosalío Rodríguez Madrigal, Luis González-Reynoso,

Lenin Enríquez-Domínguez

AbstractObjective: To demonstrate whether there is a differ-ence in the results of handling patients with high or low voltage-induced burns treated at the Antiguo Hospital Civil de Guadalajara and to compare our results with those in the literature.Setting: Antiguo Hospital Civil “Fray Antonio Alcalde” (third level health care hospital).Design: Descriptive, retrospective study.Statistical analysis: χ2 square test was used for non-parametric variables and Student’s t test was used for parametric variables. Statistical signifi cance was set at p ≤ than 0.05.Patients and methods: Patients with electrical burns cared for from January 1, 2010 to December 31, 2010. All patients with electrical burns were included and were divided in two groups: group I, those with high voltage burns, and group II those with low voltage burns. Variables studied were: age, sex, occupa-tion, civil status, type of burn (high or low voltage), entrance site, exit site, time elapsed between injury and arrival to the emergency care, percentage of burnt body surface, established treatment, urinary volume, myoglobinuria, surgical procedures, days of in-hospital stay, and mortality.Results: A total of 22 adult patients were included, 19 men and 3 women. Group I consisted of 8 patients and group II of 14 patients. All patients arrived at the emergency ward within the fi rst 24 hours after the accident. Patients with high-voltage burns had longer in-hospital stays (p 0.0035). There was only one death, pertaining to group I.

ResumenObjetivo: Demostrar si existe diferencia en los re-sultados del manejo de pacientes con quemaduras por electricidad de alto y bajo voltaje en el Antiguo Hospital Civil de Guadalajara y comparar nuestros resultados con lo publicado en la literatura.Sede: Antiguo Hospital Civil “Fray Antonio Alcalde” (tercer nivel de atención).Diseño: Estudio descriptivo y retrospectivo.Análisis estadístico: Para el análisis de variables no pa-ramétricas se utilizó la prueba de χ2 y para variables paramétricas la prueba t de Student, considerando estadísticamente signifi cativo un valor de p ≤ a 0.05.Pacientes y métodos: Pacientes con quemaduras por electricidad en el periodo del 1 de enero del 2010 al 31 de diciembre del 2010. Se incluyeron todos los pacientes con quemaduras por electricidad y se dividieron en dos grupos: grupo I, pacientes con quemaduras por alto voltaje y grupo II, pacientes con quemaduras de bajo voltaje. Las variables estudia-das fueron edad, sexo, ocupación, estado civil, tipo de quemadura (alto o bajo voltaje), sitio de entrada, sitio de salida, tiempo entre la lesión y la llegada a Urgencias, porcentaje de superfi cie corporal que-mada, tratamiento establecido, volumen urinario, mioglobinuria, procedimientos quirúrgicos, días de estancia hospitalaria y mortalidad.Resultados: Se incluyeron un total de 22 pacientes adultos, 19 hombres y 3 mujeres. El grupo I incluyó 8 pacientes y el grupo II 14 pacientes. Todos los pacientes llegaron al Servicio de Urgencias dentro de las primeras 24 horas posteriores al accidente.

Dr. Ramos-Gallardo



Los pacientes con quemaduras por alto voltaje pre-sentaron mayor estancia hospitalaria (p 0.0035). Se presentó únicamente una muerte, perteneciente al grupo I.Conclusión: Las quemaduras por alto voltaje con-fieren mayor morbimortalidad y mayor estancia hospitalaria.

Palabra clave: Quemadura, electricidad, alto voltaje, bajo voltaje.Cir Gen 2012;34:189-192

Conclusion: High voltage burns lead to greater mor-bidity and mortality, and to a longer in-hospital stay.

Key words: Burn, electricity, high voltage, low voltage.

Cir Gen 2012;34:189-192

Introducción La electricidad ha estado presente a lo largo de la hu-manidad y es parte integral de la sociedad moderna.1 Las quemaduras son un problema importante a nivel mundial.2 El Hospital Civil de Guadalajara es el hospital público más grande de Occidente y uno de los más importantes centros de asistencia pública del país. Anualmente ingresan alrededor de 100 pacientes por quemaduras, de los cuales aproximadamente un 20-25% son producidas por electricidad. Existe una clara evidencia de que las lesiones arriba de 1,000 voltios ocasionan mayor daño que las de menor voltaje. Así, son mucho mayores la estancia hospitalaria, la morbilidad, los procedimientos quirúrgicos y la mortalidad.3-8

Pacientes y métodosSe realizó un estudio descriptivo y retrospectivo de pa-cientes que ingresaron al Hospital Civil de Guadalajara por quemadura eléctrica en el periodo del 1 de enero del 2010 y hasta el 31 de diciembre del 2010. Se inclu-yeron todos los pacientes que ingresaron al Servicio de Urgencias con el diagnóstico de quemadura eléctrica.

Se analizaron las siguientes variables demográfi cas: edad, sexo, ocupación, estado civil, tipo de quemadura eléctrica (alto o bajo voltaje), sitio de entrada, sitio de salida, tiempo de arribo al Servicio de Urgencias, por-centaje de superfi cie corporal quemada, tratamiento a su llegada, volumen urinario, mioglobinuria, procedimientos quirúrgicos, días de estancia hospitalaria y mortalidad. Se dividieron en dos grupos, el grupo I se formó con pacientes con quemaduras por alto voltaje y el grupo II pacientes con quemadura por bajo voltaje.

Se utilizó estadística descriptiva con medida de dis-persión central (promedio). Para variables no paramétri-cas usamos la prueba t de Student. Se consideró como estadísticamente signifi cativo una p ≤ de 0.05.

El protocolo fue aprobado por el Comité de Ética. Todos los procedimientos están de acuerdo con lo es-tipulado en el reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigación en Salud, Título segundo, Capítulo I, Artículo 17, Sección I, “La investigación sin riesgo”, no requiere consentimiento informado.

ResultadosSe incluyeron 22 pacientes que ingresaron con el diag-nóstico de quemadura eléctrica durante el 1 de enero del

2010 y hasta el 31 de diciembre del 2010. De los cuales, 19 fueron hombres y 3 mujeres. El promedio de edad fue de 32 años, con un rango entre 19 y 57 años. En el grupo II el promedio de edad fue 10 años mayor que en el grupo I (36 y 26 años, respectivamente), encontrando una diferencia estadísticamente signifi cativa (p= 0.001).

La profesión de los pacientes fue: albañil, 7; carpin-tero, 4; obrero, 2; campesino, 2; fontanero, 1; pintor, 1; soldador, 1; trabajador de tablarroca, 1; ama de casa, 3. El accidente ocurrió en lugares de trabajo, en la mayor parte de los casos (86%). La quemadura fue ocasionada por alto voltaje en 8 casos y en 14 casos por bajo voltaje.

A su ingreso, la superfi cie corporal quemada que se calculó fue en promedio de 23% (con un rango entre 10 y 40%). La superfi cie corporal fue calculada a su ingreso, mayor en el grupo I (27.85) que en el grupo II (20.84), sin diferencia estadística (p= 0.86).

El sitio de entrada fue en casi todos los casos en las extremidades superiores: brazo/mano derecha en 17 casos (77%), brazo/mano izquierda en cuatro casos (18%) y cara en un caso (0.4%). El sitio de salida fue por las extremidades inferiores, la mayor parte de los casos en el lado derecho de 11 pacientes (50%), en el izquierdo en siete pacientes (31%) y en ambas piernas en tres casos (13%).

La totalidad de los pacientes arribaron al hospital den-tro de las primeras 24 horas posteriores a la quemadura, 17 de ellos en las primeras 8 horas y en las siguientes 8 horas los cinco pacientes restantes. Los pacientes del grupo I arribaron en promedio al Servicio de Urgencias en 8 horas (rango de 1 a 24 horas). El grupo II llegó al Servicio de Urgencias en un promedio de 4.5 horas (rango entre 1 a 16 horas). No encontramos diferencia estadísticamente signifi cativa entre ambos grupos (p= 0.0.46). Los 22 pacientes fueron reanimados a su llegada a Urgencias con restitución hídrica, utilizando la fórmula de Parkland universalmente aceptada y monitorizando su respuesta con base en el gasto urinario.

El volumen urinario en ambos grupos fue en las primeras 8 horas, en promedio 1.68 ml/kg/hora; las si-guientes 16 horas en promedio fue de 1.67 ml/kg/hora. No se detectaron complicaciones (sobrecarga hídrica, falla cardiaca, problemas respiratorios) relacionadas con este esquema de reanimación. Comparando el volumen urinario entre ambos grupos encontramos que en las primeras 8 horas el grupo I tuvo un volumen urinario de


Quemadura eléctrica


1.6 ml/kg/hora (rango de 1.2 ml/kg/hora-2 ml/kg/hora) y el grupo II 1.7 ml/kg/hora (rango 1.3 ml/kg/hora-2.1 ml/kg/hora), sin encontrar una diferencia estadísticamente signifi cativa (p= 0.80).

En las siguientes 16 horas, el volumen en el grupo I fue de 1.7 ml/kg/hora (rango 1.2 ml/kg/hora-2.8 ml/kg/hora) y en el grupo II 1.8 ml/kg/hora (rango 1.3ml/kg/hora-2 ml/kg/hora), sin encontrar diferencia estadísticamente signifi cativa (p= 0.21). Únicamente un paciente en el grupo I presentó mioglobinuria. Este paciente necesitó fasciotomía y posteriormente, amputación.

En total se realizaron 40 procedimientos en el quirófa-no: 23 aseos quirúrgicos, cuatro amputaciones, 10 injertos, un colgajo radial libre y dos fasciotomías. En el grupo I se realizaron 24 procedimientos (60%) en el quirófano y en el grupo II 16 procedimientos (40%). En la fi gura 1 se observan los procedimientos realizados por grupo.

La estancia intrahospitalaria (EIH) fue en promedio de 15 días (rango de 3 a 60 días). En 10 casos, el alta fue dada en la primera semana (45%); en cuatro casos en la segunda semana (18%) y mayor a dos semanas en ocho casos (36%). El grupo I tuvo un promedio de 31 días de estancia intrahospitalaria (rango de 15 a 60 días). Los pacientes del grupo II en promedio 5.4 días (rango entre 3 y 13 días), encontrando una diferencia estadísticamente signifi cativa (p= 0.0035).

Solamente un paciente del grupo I requirió apoyo ventilatorio invasivo y falleció durante las primeras horas de su llegada a urgencias.

DiscusiónDurante el periodo de estudio se incluyeron 22 pacientes con diagnóstico de quemadura por electricidad en el Hospital Civil de Guadalajara, aproximadamente un 25% del total de ingresos por quemaduras, lo que representa un porcentaje mayor a estudios reportados,9,10 predomi-nando el sexo masculino (relación 6.3:1). El promedio de edad en ambos grupos fue de 32 años, lo que signifi ca que este problema afecta a pacientes en edad produc-tiva. Estos resultados son compatibles con lo reportado en la literatura2-4,11,12 afectando las quemaduras de bajo

voltaje al grupo de pacientes de mayor edad y las de alto voltaje a pacientes más jóvenes, con una diferencia estadísticamente signifi cativa (P 0.001).

Al igual que en otras series,9 el 86% de los accidentes sucedieron en el lugar de trabajo mientras, sólo tres de ellos (14%) ocurrieron en el hogar. Encontramos ocho pacientes (36%) con quemaduras por electricidad de alto voltaje y 14 pacientes (64%) con quemaduras por bajo voltaje.

La superfi cie corporal quemada en promedio en am-bos grupos fue de 23% y aunque en el grupo I fue mayor (27.8%) que en el grupo II (20.8%), no se encontró una diferencia signifi cativa (p= 0.86); si bien la profundidad de las quemaduras no es valorable en este tipo de acciden-tes. Concordante con la literatura,1,13,14 en nuestro grupo de estudio el sitio de entrada fueron las extremidades superiores (95%) y sólo en un paciente (5%) fue en la cara, mientras que el sitio de salida fue en las extremidades inferiores en el 100% de los pacientes.

Los 22 pacientes arribaron al Servicio de Urgencias en las primeras 24 horas después del accidente. Los pacien-tes del grupo I tuvieron un promedio de tiempo entre la lesión y su llegada a Urgencias de 8 horas, mientras que el grupo II tuvo un promedio de 4.5 horas, no encontrando una diferencia signifi cativa (p= 0.46) entre ambos grupos.

El protocolo de reanimación utilizado en nuestro hospital es el de Parkland, el cual fue utilizado en los 22 pacientes ingresados. Se ajustaron las necesidades hídricas con la meta de mantener el volumen urinario entre 1-2 ml/kg/hora en las primeras 24 horas, indepen-dientemente de la superfi cie corporal quemada calcula-da. Implementar este esquema de reanimación dentro del protocolo de manejo, ayuda, independientemente de que el médico que recibe al paciente sea cirujano plástico o el médico especialista en Urgencias, sea el que proporcione el mismo manejo. El volumen urinario en promedio en ambos grupos fue de 1.68 ml/kg/hora durante las primeras ocho horas y de 1.67 ml/kg/hora en las siguientes 16 horas. Igualmente, al estudiarse por grupos no encontramos una diferencia estadísticamente signifi cativa entre el grupo I y el grupo II en las primeras ocho horas ni en las siguientes 16 horas (p= 0.8).

En esta serie observamos que solamente un paciente presentó mioglobinuria; su presencia es un predictor importante de morbilidad.15,16 En este caso fue necesario realizar fasciotomía y posteriormente amputación.

Se realizaron 40 procedimientos quirúrgicos en ambos grupos, el 60% de ellos en el grupo I y el 40% restante en el grupo II, siendo necesario procedimientos más invasivos como son amputaciones, fasciotomías e incluso colgajo libre en el grupo de pacientes con que-maduras por alto voltaje. En cuanto a los injertos, existe controversia acerca de la mejor cobertura en casos de exposición ósea, tendinosa, vascular o nerviosa.3,17,18 Por lo cual, evaluamos cada caso de manera individual y no consideramos como contraindicación realizar una reconstrucción microquirúrgica siempre y cuando exista permeabilidad vascular en el sitio receptor (documentada con ultrasonido Doppler). De igual manera que en otros centros esperamos tres semanas para considerar este tipo de tratamiento.17

Fig. 1. Muestra de los procedimientos quirúrgicos realizados en ambos grupos.

12

10

8

6

4

2

0

Grupo I Grupo II

Aseo Amputación Injerto Colgajo Fasciotomía quirúrgico libre

Núm

ero

de p

acie

ntes

Dr. Ramos-Gallardo




En cuanto a los días de estancia hospitalaria, en-contramos un promedio para ambos grupos de 15 días, mientras que al estudiarlos por grupos, el grupo I tuvo una mayor estancia hospitalaria con un promedio de 31 días y el grupo II un promedio de 5.4 días, lo cual fue estadísticamente signifi cativo (p= 0.003), y está de acuerdo con lo reportado en otros estudios similares.2,10

Sólo se presentó una defunción dentro de las prime-ras 24 horas posteriores al accidente y fue un paciente del grupo I, la causa fue falla cardiaca. En el resto de pacientes (alto y bajo voltaje) no encontramos alguna anomalía en el electrocardiograma, por lo que de acuer-do con otros centros, de no encontrar alteración alguna a la llegada a Urgencias no realizamos ningún monitoreo posterior.3,15,17,19 Las enzimas cardiacas a pesar de que se toman de rutina, no les damos mucha relevancia clínica, ya que en años posteriores han mostrado y de acuerdo con los reportes de otros centros, que la fracción CK-MB puede encontrarse elevada debido al daño muscular masivo hasta en una tercera parte de los pacientes.15

La electricidad es más antigua que la humanidad misma.1 Por lo tanto, el ser humano está y continuará en contacto con ella.10 Las lesiones causadas por electricidad son ocasionadas de manera accidental y en su mayor parte son por cuestiones laborales,1 afectando al grupo de población económicamente activa. Si bien la mayor parte de las lesiones observadas fueron por bajo voltaje, las ocasionadas por alto voltaje causaron mayor morbilidad y mortalidad, así como una mayor estancia hospitalaria.

Es esta una patología que involucra no solamente al especialista en urgencias que lo recibe y al cirujano plástico que continúa con su manejo, sino a un grupo multidisciplinario para lograr una mejor rehabilitación y una mejor calidad de vida a las víctimas de este fenóme-no.2,20 La prevención es la clave como en toda quemadura para evitar daños potenciales.1,4,9 Falta mucho por hacer todavía en ese punto en nuestro país.

Por lo tanto, podemos concluir que en este estudio, las quemaduras por alto voltaje confi eren mayor mor-bimortalidad y requieren mayor estancia hospitalaria.

Referencias

1. Tirasci Y, Goren S, Subasi M, Gurkan F. Electrocution-related mortality: a review of 123 deaths in Diyarbakir, Turkey between 1996 and 2002. Tohoku J Exp Med 2006; 208: 141-145.

2. Gunduz T, Elcioglu O, Cetin C. Intensity and localization of trauma in non-fatal electrical injuries. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2010; 16: 237-240.

3. Arnoldo BD, Pardue GF, Kowalske K, Burris A, Hunt JL. Electri-cal Injuries: a 20 years review. J Burn Care Rehabil 2004; 25: 479-484.

4. Loomis D, Dufort V, Kleckner RC, Savitz DA. Fatal occupational injuries among electric power company workers. Am J Ind Med 1999; 35: 302-309.

5. Mangelsdorff GG, García-Huidobro DMA, Atenas MO, Whittle VS, Villegas CJ. La quemadura eléctrica por alto voltaje es un factor predictor de mortalidad en pacientes “grandes quema-dos”. Rev Med Chile 2011; 139: 177-181.

6. Herrera F, Hassanein A, Potenza B, Dobke M, Angle N. Bilateral upper extremity vascular injury as a result of a high-voltage electrical burn. Ann Vasc Surg. 2010; 24: 825.

7. Cooper MA. Emergent care of lightning and electrical injuries. Semin Neurol 1995; 15: 268-278.

8. Martinez JA, Nguyen T. Electrical injuries. South Med J 2000; 93: 1165-1168.

9. Haddad SY. Electrical burn a four-year study. Ann Burns Fire Disasters 2008; 21: 78-80.

10. Buja Z, Arifi H, Hoxha E. Electrical burn injuries. An eight-year review. Ann Burns Fire Disasters 2010; 23: 4-7.

11. Hammond J, Ward CG. The use of Technetium-99 pyrophos-phate scanning in management of high voltage electrical injuries. Am Surg 1994; 60: 886-888.

12. Phala H, Johnson ER, Carlton AM. Peripheral neurologic problems in burn patients. Burns 1977; 3: 123-125.

13. d’Amato TA, Kaplan IB, Britt LD. High-voltage electrical injury: a role for mandatory exploration of deep muscle compartments. J Natl Med Assoc 1994; 86: 535-537.

14. Fordyce TA, Kelsh M, Lu ET, Sahl JD, Yager JW. Thermal burn and electrical injuries among electric utility workers, 1995-2004. Burns 2007; 33: 209-220.

15. Koumbourlis AL. Electrical injuries. Crit Care Med 2002; 30: 424-430.

16. Ritenour AE, Morton MJ, McManus JG, Barillo DJ, Cancio LE. Lightnig injury: a review. Burns 2008; 34: 585-594.

17. Cancio LC, Jiménez-Reyna JF, Barillo DJ, Walker SC, McMa-nus AT, Vaugham GM. One hundred ninety-fi ve cases of high voltage electric injury. J Burn Care Rehabil 2005; 26: 331-340.

18. Handschin AE, Vetter S, Jung FJ, Guggenheim M, Künzi W, Giovanoli P. A case matched controlled study on high voltage electrical injuries versus thermal burns. J Burn Care Res 2009; 30: 400-407.

19. Vierhapper MF, Lumenta DB, Beck H, Keck M, Kanolz LP, Frey M. Electrical injury: a long term analysis with review of regional differences. Ann Plast Surg 2011; 66: 43-46.

20. Selvaggi G, Monstrey S, Landuyt K, Harndi M, Blondeel P. Rehabilitation of burn injured patients following lightning and electrical trauma. Neuro Rehabilitation 2005; 20: 35-42.





Servicios de Cirugía, Endoscopia y Anestesia del Centro Hospitalario del Estado Mayor Presidencial y Hospital Ángeles Lomas.Recibido para publicación: 14 noviembre 2012

Aceptado para publicación: 16 enero 2013Correspondencia: Dr. Rafael Acuña Prats

Av. Constituyentes Núm. 240, esquina Boulevard Adolfo López Mateos,Col. Ampliación Daniel Garza, Del. Miguel Hidalgo, 11830, Distrito Federal.

Tel: 52-76-70-00.


Seguridad y utilidad de la maniobra de retrovisión en ciego y colon ascendenteSafety and usefulness of the retrograde-viewing maneuver in the cecum and ascending colon

Rafael Acuña Prats, Alejandro F. López Jiménez, Mabel E. Mondragón Villanueva, Ángel Reyes Dorantes, Alejandro

Acuña Macouzet, Jaime E. Nuño Álvarez

AbstractObjective: To analyze the usefulness and safety of the retrograde-viewing maneuver in the cecum and colon performed in a series of 20 patients. Setting: Third level health care center. Type of study: Prospective, comparative, cross-sectional, and observational.Statistical analysis: Percentages.Patients and method: Twenty patients with indication for colonoscopy. Assessed variables were: feasibil-ity of the maneuver. Complications and comparison of injuries localized with conventional endoscopy and by means of the retrograde-viewing device. Results: Average age was 53 years (33 to 72 years), 12 women and 8 men. The retrograde viewing maneuver was feasible in 16 of the colonoscopies (80%). The most frequent complication observed was slight erosion of the mucosa due to the friction caused by the tip of the endoscope in the cecum in four patients (20%), which did not need any treatment. There was no perforation or bleeding in any case. The retrograde-viewing maneuver provided an additional endoscopic diagnosis in three patients (15%), being these small polyps and a diverticulum in the cecum.Conclusions: Retrograde-viewing in the cecum was useful and safe, as it allowed to diagnose 15% more lesions than those observed before performing the maneuver; without presenting complications.

Key words: Colonoscopy, colon, retrograde-viewing.Cir Gen 2012;34:193-198

ResumenObjetivo: Analizar la utilidad y seguridad de la manio-bra de retrovisión en ciego y colon realizada en una serie de 20 pacientes.Sede: Centro Hospitalario del Estado Mayor Presi-dencial y Hospital Ángeles Lomas.Tipo de estudio: Prospectivo, comparativo, transver-sal y observacional.Análisis estadístico: Por porcentajes.Pacientes y método: Veinte pacientes con indicación de colonoscopia. Las variables evaluadas fueron: factibi-lidad de realizar la maniobra, complicaciones presen-tadas y comparación de lesiones localizadas con la endoscopia convencional y por medio de la retrovisión.Resultados: Edad promedio de 53 años (33 a 72 años); 12 mujeres y 8 varones. La maniobra de retrovisión fue factible en l6 de las colonoscopias (80%). La complicación más frecuentemente observada fue erosión leve de la mucosa por fricción de la punta del endoscopio en el ciego, en cuatro enfermos (20%), lo que no ameritó ningún tratamiento. No hubo per-foración ni sangrado en caso alguno.La maniobra de retrovisión aportó un diagnóstico endoscópico adicional en tres enfermos (15%), sien-do dos pólipos pequeños y un divertículo del ciego.Conclusiones: La maniobra de retrovisión en ciego fue útil y segura, ya que permitió diagnosticar un 15% más de lesiones que no fueron observadas antes de realizar la maniobra; esto sin presentar complicaciones.

Palabras clave: Colonoscopia, colon, retrovisión.Cir Gen 2012;34:193-198

Dr. Acuña



IntroducciónLa prevalencia del cáncer de colon ocupa el tercer lu-gar en el mundo occidental, y en algunos países es la segunda causa de muerte por cáncer.1,2

La colonoscopia, hoy en día, es el estudio diagnóstico de mayor utilidad para la detección de los pólipos del colon, permitiendo realizar la polipectomía en la mayor parte de los casos en ese mismo momento. Tanto la detección oportuna mediante este estudio en pacientes asintomáticos, como la polipectomía, previenen que el pólipo adenomatoso avance a cambios de displasia o cáncer de colon.3,4

Sin embargo, varios estudios en la literatura han ad-vertido que la protección que confi ere la colonoscopia para la detección oportuna de estas lesiones no es la misma para todo el colon, brindando protección a los pacientes solamente para las lesiones localizadas en el lado izquierdo del mismo. Documentándose también que hay una mayor incidencia de pólipos no diagnosticados en una primera colonoscopia en el colon derecho que en el izquierdo.5-8

Se han aludido varias razones para explicar el porqué hay pólipos que pasan desapercibidos durante una co-lonoscopia, especialmente en el lado derecho del colon, siendo la principal de éstas razones el que existan puntos ciegos para el endoscopio y zonas de la mucosa difíciles para la inspección. Algunas de ellas son la cara proximal de los pliegues colónicos, la cara inferior de la válvula ileocecal, la cara medial del ángulo hepático y el ángulo hepático del colon en sí, el cual puede alojar, inclusive, lesiones grandes, sin que éstas puedan ser visualizadas en una colonoscopia empleando la técnica habitual.9,10

Indudablemente, son muchos los factores que el endoscopista debe de conocer y que pueden hacer que pasen desapercibidos los pólipos u otro tipo de lesiones durante una colonoscopia. Se ha dedicado un gran esfuerzo a aumentar el índice de detección de los pólipos en los últimos años, a través de varios índices de calidad que infl uyen en la forma como se realiza la colonoscopia. Algunos de éstos son: un mayor tiempo de retirada del endoscopio; insufl ación adecuada del intestino, que permite un mejor aplanamiento de los pliegues intestinales; fl exión adecuada de la punta del endoscopio para tratar de visualizar la cara proximal de los pliegues intestinales; óptima preparación del paciente y aspiración de los remanentes de líquido en el colon, para poder visualizar bien la mucosa y que no pasen desapercibidas las lesiones; cambios de posición del paciente durante la colonoscopia, para poder movilizar el contenido intestinal que pudiera haber pasado de un segmento a otro, con objeto de exponer mejor la mucosa del colon.

Sin embargo, a pesar de estas mejoras, el índice de pólipos o lesiones no detectadas sigue siendo un pro-blema vigente a nivel mundial y es un punto importante que debe considerarse para mejorar la colonoscopia.

La aplicación de nueva tecnología como la rotos-copia ha ayudado a eliminar los puntos ciegos antes descritos, brindando una mayor detección de pólipos estadísticamente signifi cativa que la colonoscopia rea-

lizada de manera estándar. La fi bra óptica que se pasa a través del canal de trabajo permite iluminar y visualizar la cara proximal de los pliegues intestinales de manera simultánea, conforme se va realizando la retirada del colonoscopio.11-15

Desgraciadamente, el acceso a esta tecnología, hasta el momento, es difícil, debido a los costos y la poca disponibilidad de la misma en los hospitales; aun en los de tercer nivel de las principales ciudades del país. Esto hace que su aplicación real a los pacientes sea aún muy limitada.

Con base en lo anterior, tratar de mejorar el modo como realizamos la colonoscopia habitual mediante la aplicación de los índices de calidad que ya han sido descritos en la literatura mundial, y de ciertas maniobras, una de las cuales es la retrovisión en ciego para visua-lizar a éste de mejor manera, así como la cara inferior de la válvula ileocecal, el colon ascendente y el ángulo hepático del colon, permitirá aumentar la detección de pólipos en esta parte del colon, los cuales pasan des-apercibidos con la técnica habitual.

Es importante comentar que, a pesar de que los endoscopistas están familiarizados con la maniobra de retrovisión, realizándola rutinariamente en recto y en cámara gástrica, ésta maniobra no se aplica de manera generalizada en el ciego.

El objetivo del presente trabajo es demostrar que la retrovisión en el ciego es una maniobra segura y de utilidad para detectar lesiones no diagnosticadas con la técnica habitual de la colonoscopia.

Pacientes y métodoSe realizó un estudio observacional, prospectivo, compa-rativo y transversal, siendo el mismo paciente su control. Esto se llevo a cabo en todos los pacientes sometidos a colonoscopia, con edades de 50 años o más, por: sangrado de tubo digestivo bajo, familiares cercanos con antecedentes de pólipos o cáncer de colon, o que ameritaban colonoscopia de control por antecedente de haber presentado pólipos en un estudio previo. El estudio se realizó durante el periodo comprendido entre el 1º de septiembre de 2011 al 4 de septiembre de 2012, en dos centros hospitalarios, por un solo endoscopista.

Se utilizaron colonoscopios marca Olympus, de 140 grados, en ambos hospitales.

Todos los pacientes fueron estudiados mediante valoración preoperatoria, consentimiento informado para el procedimiento. Fueron sometidos a sedación profunda endovenosa y monitorización continua por un anestesiólogo.

Se realizó la intubación hasta el ciego de la manera habitual, mismo que se identifi có por la confl uencia de las tenias, la visualización del ostium apendicular, la palpación de la fosa iliaca derecha; observando el movimiento trasmitido al ciego y la transiluminación del mismo. Después se realizó la retirada hasta el ángulo hepático del colon, revisando la cara distal de los plie-gues en búsqueda de pólipos.

Al momento de llegar al ángulo hepático del colon, se reintrodujo el endoscopio nuevamente hasta el ciego


Maniobra de retrovisión en ciego y colon ascendente


para realizar la maniobra de retrovisión y volver a realizar la retirada del endoscopio, ahora en retrovisión, hasta el ángulo hepático del colon (Figuras 1 y 2), buscando los pólipos en la cara proximal de los pliegues, por debajo de la válvula ileocecal (Figura 3) y en el ángulo hepático del colon. Una vez que se llegó al ángulo hepático del colon, se regresó en retrovisión al ciego, donde fueron liberados los mandos para deshacer la maniobra de retrovisión al traccionar el endoscopio, quedando nuevamente el endoscopio en visión frontal.

La maniobra de retrovisión se realizó accionando secuencialmente los mandos, todo hacia arriba, hacia la izquierda, aplicando torque a la izquierda e introdu-ciendo el tubo.

En este sentido, cabe mencionar que se defi ne como maniobra de retrovisión exitosa a la capacidad de ver claramente la caña del endoscopio en el campo visual.

Se anotó el número de pólipos, el tamaño aproximado en milímetros y su forma, especifi cando si fue identifi -

cado en visión anterógrada o mediante la maniobra de retrovisión. Se realizó polipectomía mediante pinza de biopsia o asa de polipectomía, para su estudio histo-patológico. Se anotó el tiempo de intubación cecal y el tiempo de retirada.

Las variables estudiadas fueron: edad, sexo; indi-cación del estudio; número de pólipos, localización de los mismos, lado del pliegue donde se encontraban, así como si fueron vistos mediante visión frontal o en retrovisión; polipectomía realizada, tipo de pólipo, facti-bilidad de realizar la maniobra de retrovisión en ciego, y complicaciones potenciales de la maniobra.

Las variables cualitativas fueron descritas mediante porcentajes, las cuantitativas mediante rangos y pro-medios.

Los pacientes salieron del estudio a recuperación, pasando a una habitación hasta la eliminación completa de la sedación, siendo egresados a su casa bajo la tutela de un familiar; fueron interrogados en ese momento y a los 7 días para atender dolor abdominal o sangrado de tubo digestivo bajo, esto con objeto de identifi car com-plicaciones potenciales del procedimiento.

Las biopsias, en formaldehído al 2%, fueron enviadas al servicio de patología para su estudio.

ResultadosSe realizaron 20 colonoscopias por el mismo endosco-pista, realizando la maniobra descrita en todos los casos.

El promedio de edad del grupo de estudio fue de 53 años, con un rango de 33 a 72 años. De sexo femenino fueron 12 pacientes (60%); 8 pacientes masculinos (40%). Las indicaciones para realizar la colonoscopia fueron: sangrado de tubo digestivo bajo, en 10 casos (50%); colo-noscopia de control por antecedente de pólipos previos, en 4 casos (20%); dolor crónico por probable trastorno motor, en 3 enfermos (l5%); antecedente de cáncer de colon, en un familia; en línea directa, en 2 pacientes (10%), y estatus de colostomía en 1 paciente (5%).

El tiempo promedio de intubación hasta el ciego fue de 14 minutos, con un rango de 7 a 25 minutos; y el

Fig. 1. Maniobra de retrovisión en ciego. Vista del colon as-cendente y cara proximal de los pliegues.

Fig. 2. Vista poco común del ángulo hepático del colon me-diante maniobra de retrovisión en ciego. Fig. 3. Vista de la cara inferior de la válvula ileocecal.

Dr. Acuña



tiempo promedio de retirada fue de 18 minutos, con un rango de 5 a 45 minutos. Fue factible la realización de la maniobra de retrovisión en l6 de las colonoscopias (80%); no fue posible en 4 casos (20%).

La complicación más frecuentemente observada fue la erosión leve de la mucosa por fricción de la punta del endoscopio en el ciego, esto en cuatro enfermos (20%); lo cual no ameritó ningún tratamiento, ni médico, ni en-doscópico. No hubo perforación ni sangrado en ningún caso (Figura 4).

La maniobra de retrovisión aportó un diagnóstico endoscópico adicional en 3 enfermos (15%) al poder ser observadas las lesiones que, a la vista convencional, no pudieron ser detectadas. En dos casos se observaron pólipos pequeños (3-5 mm) del ciego en el lado proximal de los pliegues, uno de ellos sésil y de tipo aserrado; en otro, un divertículo del ciego (Figuras 5 y 6).

Todos los pacientes fueron dados de alta una hora después de haber terminado el estudio, cuando se re-cuperaron del efecto de la sedación, en compañía de un familiar. No fue necesario hospitalizar a ningún paciente; las molestias posteriores a la endoscopia fueron las habituales para este tipo de estudio.

El hallazgo más frecuente fue el de enfermedad he-morroidal en 9 pacientes (45%), con estigma de sangra-do reciente por erosión del paquete hemorroidal en un caso. Se encontraron pólipos en ocho enfermos (40%), variando en tamaño, de 2 a 5 mm, todos de tipo sésil, clasifi cación 1S de Paris. Hubo un caso de poliposis múltiple con más de 50 pólipos. Todas las polipectomías de esta serie fueron realizadas con pinza de biopsia. En dos casos la polipectomía se realizó en retrovisión, por el lugar anatómico donde se encontraba. Se encontró proctitis en cinco casos (25%), dos de tipo nodular y tres de tipo erosivo; colitis erosiva del ciego en cinco casos (25%), uno de ellos con úlcera en el colon ascendente.

Se encontró un caso de cáncer sésil del recto (5%), que involucraba aproximadamente el 40% de la circun-ferencia; éste fue corroborado por histopatología como

adenocarcinoma. La paciente que lo presentaba contaba con antecedente de madre fi nada por cáncer de colon.

En esta serie no hubo colonoscopias que se reporta-ran como estudio normal.

DiscusiónLa maniobra de retrovisión en ciego es ya considerada uno de los índices de calidad a nivel internacional.16-20 Sin embargo ha tenido poca difusión en la comunidad médica por diversos factores, por ello no se realiza de manera generalizada en todos los estudios llevados a cabo por los endoscopistas.

Al introducir esta maniobra en nuestra práctica endoscópica diaria, decidimos evaluar de manera objetiva la utilidad y la seguridad de la misma en nuestros pacientes, con la fi nalidad de evaluar si valía la pena realizarla.

En esta serie se observó que fue factible realizarla en el 80% de los casos. En el 20% no se pudo realizar,

Fig. 4. Erosión leve de la mucosa del ciego producida por la punta del endoscopio.

Fig. 5. Pólipo sésil del ciego no detectado antes de la retro-visión.

Fig. 6. Divertículo del colon ascendente no detectado antes de la retrovisión.


Maniobra de retrovisión en ciego y colon ascendente



debido a mala preparación del ciego, lo que no permitía una adecuada visualización; o en su caso, debido a un colon redundante que favoreció que el endoscopio hiciera asa y le restó fuerza a la punta del endoscopio para realizar la retrovisión. En esos casos, después del tercer intento, se volvió a tratar de realizar la maniobra.

La retrovisión en ciego contribuyó al diagnóstico endoscópico en el l5% de los casos, al permitir un diag-nóstico adicional que, de otra manera, pasó inadvertido a la visión anterógrada, siendo el mismo paciente quien representó el grupo control.

La retrovisión en ciego permite poder visualizar áreas anatómicas a las que casi nunca tenemos acceso, y que representan puntos ciegos para el endoscopio, como son: el ángulo hepático del colon, la cara inferior de la válvula ileocecal y el lado proximal de los pliegues o haustras, donde pueden pasar desapercibidos pólipos, divertículos o malformaciones vasculares, así como cáncer de colon.

Estos puntos ciegos junto con una preparación subóptima del colon y la mayor incidencia de pólipos planos y aserrados en el lado derecho del colon son los principales factores por los que la colonoscopia no descarta en los pacientes el cáncer de colon del lado derecho.21-25

La retrovisión en ciego se realizó fácilmente, al prime-ro o segundo intento, con la técnica endoscópica descri-ta; no hubo complicaciones mayores como perforación o sangrado, sólo erosiones leves de la mucosa en el 20% de los casos, manifestadas como puntilleo hemorrágico que no necesitó de ningún tratamiento endoscópico. También pudimos apreciar, de manera subjetiva, que esta maniobra facilita la intubación de la válvula ileocecal al presentarla de frente y acercarla a la punta del endos-copio, al jalar ligeramente el tubo, pudiendo visualizar los dos labios y la hendidura de la válvula; aunque esto no fuese el objetivo del estudio presentado.

Se encontraron pólipos en el 40% de los pacientes; aunque se trató de un estudio con una muestra pequeña, éste refl ejó de manera indirecta que no es raro este tipo de lesión en nuestra población.

Se encontró enfermedad hemorroidal en el 45% de los casos, uno de éstos con estigma de sangrado reciente; proctitis y colitis erosivas en el 25%, respectivamente, lo cual concuerda con la indicación más frecuente de los estudios; hubo sangrado de tubo digestivo bajo en el 50% de los enfermos.

Se encontró un caso de cáncer de recto (adenocar-cinoma), el cual, debido a su tamaño y extensión en la circunferencia del recto, se consideró que no era factible de resección endoscópica, ya que era muy probable que estuviera invadiendo la submucosa, con una mayor posibilidad de invasión ganglionar, por ello se optó por el tratamiento quirúrgico.

El tiempo promedio de retirada fue de l8 minutos, lo que está de acuerdo con los estándares internacionales que marcan un tiempo de retirada mínimo de 6 minutos. La maniobra de retrovisión no prolongó de manera importante este tiempo y, aunque se intentó medir el tiempo empleado específi camente en la maniobra, esto

fue difícil en la práctica, por lo que no se incluyó como variable para el análisis.

Las fortalezas de este estudio radican en que el grupo control es el paciente mismo, con las mismas lesiones, ya que la visión del ciego y colon ascendente se realiza en tándem; además de que el estudio se realizó en forma prospectiva y fue realizado por el mismo endoscopista. La debilidad de este estudio se cifra en que se trato de una serie pequeña en número de casos.

Con base en lo anterior consideramos que la maniobra de retrovisión en ciego es factible y fácil de realizar en la mayoría de los casos. Es útil, ya que en este caso, aportó un porcentaje adicional importante al diagnóstico endoscópico, permitiendo ver los puntos ciegos del mis-mo. También es una maniobra segura, ya que no hubo complicaciones mayores en esta serie, presentándose solamente erosiones leves de la mucosa del ciego. Sin duda, debe realizarse en todas las endoscopias de colon a fi n de reducir lesiones que pasan desapercibidas.

Referencias

1. Johnson DA, Gurney MS, Volpe RJ, Jones DM, VanNess MM, Chobanian SJ, et al. A prospective study of the prevalence of colonic neoplasms in asymptomatic patients with an age related risk. Am J Gastroenterol 1990; 85: 969-974.

2. Niv Y, Hazazi R, Levy Z, Frazier G. Screening colonoscopy for colorectal cancer in asymptomatic people: a meta-analysis. Dig Dis Sci 2008; 53: 3049-3054.

3. Greisinger A, Hawley ST, Bettencourt JL, Perz CA, Vernon SW. Primary care patients understanding of colorectal cancer screening. Cancer Detect Prev 2006; 30: 67-74.

4. Jones RM, Devers KJ, Kuzel AJ, Woolf SH. Patient-reported barriers to colorectal cancer screening: a mixed-methods analysis. Am J Prev Med 2010; 38: 508-516.

5. Rex DK, Petrini JL, Baron TH, Chak A, Cohen J, Deal SE, et al. Quality indicators for colonoscopy. Am J Gastroenterol 2006; 101: 873-885.

6. Barclay RL, Vicari JJ, Doughty AS, Johanson JE, Greenlaw. Colonoscopic withdrawal times and adenoma detection rate during screening colonoscopy. N Eng J Med 2006; 355: 2533-2541.

7. Pickhardt PJ, Nugent PA, Myslievic PA, Choi JR, Schindler WR. Location of adenomas missed by optical colonoscopy. Ann Intern Med 2004; 141: 352-359.

8. Rex DK. Maximizing detection of adenomas and cancers during colonoscopy. Am J Gastroenterol 2006; 101: 2866-2877.

9. Bressier B, Paszat LF, Vinden C, Li C, He J, Rabeneck L. Colo-noscopic miss rates for right-sided colon cancer: a population based analysis. Gastroenterology 2004; 127: 452-456.

10. Baxter NN, Goldwasser MA, Paszat LF, Saskin R, Urbach DR, Rabeneck L. Association of colonoscopic and death from colorectal cancer. Ann Intern Med 2009; 150: 1-8.

11. Wayne JD, Heigh RI, Fleischer DE, Leighton JA, Gurudu S, Aldrich LB, et al. A retrograde-viewing device improves detec-tion of adenomas in the colon: a prospective effi cacy evaluation (with videos). Gastrointest Endosc 2010; 71: 55l-556.

12. Triadafi lopoulos G, Li J. A pilot study to assess the safety and effi cacy of the third eye retrograde auxilliary imaging system during colonoscopy. Endoscopy 2008; 40: 478-482.

13. Barthel JS. Adenoma detection and retroscopy. Gastrointest Endosc 2010: 71: 557-559.

14. De Marco DC, Odstrcil E, Lara LF, Bass DF, Herdman C, Kin-ney T, et al. Impact of experience with a retrograde-viewing

Dr. Acuña



device on adenoma detection rates and withdrawal times during colonoscopy: The Third Eye Retroscope study group. Gastrointest Endosc 2010: 71: 542-550.

15. Triadafi lopoulos G, Watts HD, Higgins J, Van Dam J. A novel retrograde-viewing auxilliary imaging device Third Eye Retro-scope) improves the detection of simulated polyps in anatomic models of the colon. Gastroinest Endosc 2007; 65: 139-144.

16. Nelson DB, McQuaid KR, Bond JH, Lieberman DA, Weiss DG, Johnston TK. Procedural success and complications of large-scale screening colonoscopy. Gastrointest Endosc 2002; 55: 307-314.

17. Crispin A, Birkner B, Munte A, Nusko G, Mansmann U. Process quality and incidence of acute complications in a series of more than 230,000 colonoscopies. Endoscopy 2009; 41: 1018-1025.

18. Thomas Gibson S, Rogers P, Cooper S, Man R, Rutter MD, Suzuki N, et al. Judgment of the quality of bowel preparation at screening fl exible sigmoidoscopy is associated with variability in adenoma detection rates. Endoscopy 2006; 38: 456-460.

19. Rex DK. Colonoscopic withdrawal technique is associated with adenoma miss rates. Gastrointest Endosc 2000; 51: 33-36.

20. Obstein KL, Patil VD, Jayender J, San José Estépar R, Spof-ford IS, Lengyel BI, et al. Evaluation of colonoscopic technical skill levels by use of an objective kinematic-based system. Gastrointest Endosc 2011; 73: 315-321.

21. Spier BJ, Benson M, Pfau PR, Nelligan G, Lucey MR, Gaumnitz EA. Colonoscopy training in gastroenterology fellowships: de-termining competence. Gastrointest Endosc 2010; 71: 319-324.

22. Singh H, Singh G. Inequities in colonoscopy: variation in per-formance and outcomes of colonoscopy. Gastrointest Endosc 2009; 69: 1296-98.

23. Chen LA, Santos S, Jandorf L, Christie J, Castillo A, Winkel G, et al. A program to enchance completion of screening colo-noscopy among urban minorities. Clin Gastroenterol Hepatol 2008; 6: 443-450.

24. Chen SC, Rex DK. Endoscopist can be more powerfull than age and gender in predicting adenoma detection at colonoscopy. Am J Gastroenterol 2006; 101: 856-861.

25. Robertson DJ, Greensberg ER, Beach M, Sandler RS, Ahnen D, Haile RW, et al. Colorectal cancer in patients under close colonoscopic surveillance. Gastroenterology 2005; 129: 34-41.



ARTÍCULO DE REVISIÓN


Centro de Prevención y Salvamento de Pie Diabético San Elian, Veracruz, Veracruz.Recibido para publicación: 14 julio 2010

Aceptado para publicación: 15 enero 2011Correspondencia: Dr. Fermín R. Martínez De Jesús.

Orizaba Núm. 198, Colonia Zaragoza, 91910, Veracruz, Veracruz, México.Tel: 229 9353920. Cel: 2291731859.

E-mail: [email protected]


Diagnóstico, clasifi cación y tratamiento de las infecciones en el pie diabéticoDiagnosis, classifi cation, and treatment of infections in the diabetic foot




AbstractObjective: To review the literature to establish guide-lines and recommendations to diminish amputation and deaths related to diabetic foot infections. Setting: Centro de Prevención y Salvamento de Pie Diabético San Elian, Veracruz, Veracruz, Mexico.Design: Review of the literature. Material and Methods: We performed a search in the literature to fi nd an adequate answer to the follow-ing research questions: classifi cation of the infec-tion (how to determine the severity of the infection), relevance of classifying (how is a severe infection defi ned, what score can be given to osteomyelitis in the severity of the infection) and treatment (optimal time, non-surgical treatment, antibiotics use, han-dling of osteomyelitis, and time of treatment). Results: PEDIS (perfusion, extension, depth, infec-tion, and sensitivity), IDSA (Infectious Disease Soci-ety of America) and San Elian classify the infection as mild, moderate and severe. Surgical debridement of the infected tissue must be performed without delay initially and subsequently as many times as required with “unroofi ng” of fi stulous tracts. In moderate to severe infections an ample coverage (Gram positive and Gram negative and anaerobic bacteria) treatment is recommended. Culturing of the injury before or during empirical treatment is performed for moder-ate to severe infections and should be adjusted to the result of the culture if the infections does not improve or gets worse. Staphylococcus aureus is

ResumenObjetivo: Revisar la literatura para establecer linea-mientos y recomendaciones para disminuir la am-putación y muerte relacionadas con las infecciones del pie diabético.Sede: Centro de Prevención y Salvamento de Pie Diabético San Elian, Veracruz, Veracruz.Diseño: Revisión de la literatura.Material y Métodos: Se realizó una búsqueda en la lite-ratura para la respuesta adecuada de los siguientes ejes de investigación: clasifi cación de la infección (cómo se determina la gravedad de la infección); importancia de clasifi car (cómo se defi ne una infec-ción grave, qué puntaje tiene la osteomielitis en la gravedad de la infección), y tratamiento (momento óptimo, tratamiento no quirúrgico, uso de antibióti-cos, cultivos, manejo de osteomielitis y tiempo de tratamiento).Resultados: Las clasifi caciones de PEDIS (Perfusión, extensión, profundidad, infección y sensibilidad), IDSA (Infectious Disease Society of America) y San Elián clasifi can la gravedad de la infección en leve, moderada y grave. La desbridación quirúrgica de tejido infectado debe realizarse sin diferimiento en forma inicial y subsecuente tantas veces como sea necesario con “destechamiento” de trayec-tos fi stulosos. En las infecciones de moderadas a graves se recomienda tratamiento empírico de amplia cobertura (Gram positivos, Gram negativos y anaerobios). El cultivo de la herida antes de ini-

Dr. Martínez



ciar o continuar el tratamiento empírico se hace en infecciones moderadas o graves y se ajusta con el resultado del cultivo si no mejora o empeora la in-fección. El Staphylococcus aureus se aísla en un 40 y 50 %, con resistencia a la meticilina en un 30 a 40 %. Los antibióticos de elección son la vancomicina, la tigeciclina o el linezolid. La osteomielitis es una infección moderada profunda, caracterizada por descarga purulenta, exposición del hueso, “dedo en salchicha”, o prueba del estilete positivo. El diag-nóstico defi nitivo se hace con biopsia o resonancia magnética nuclear. La hospitalización está indicada en casos graves en pacientes hemodinámicamente y metabólicamente inestables.Conclusiones: Las infecciones de pie diabético pueden ser de leves a graves y pueden culminar en amputación parcial del pie, de la extremidad o hasta causar la defunción del paciente. Se requiere de una atención sistemática e integral con base en la clasifi cación y puntaje de San Elian.

Palabras clave: Diabetes mellitus, infección, pie dia-bético.Cir Gen 2012;34:199-205

isolated 40 to 50%, with resistance to methicillin in 30 to 40%. Choice antibiotics are vancomycin, tige-cycline and linezolid. Osteomyelitys is a deep moder-ate infection, characterized by purulent discharge, bone exposure, “sausage toe” or positive probe-to bone test. Defi nite diagnosis is reached with biopsy or magnetic nuclear resonance. Hospitalization is indicated in severe cases of hemodynamically and metabolically unstable patients. Conclusions: Diabetic foot infections can go from mild to severe and end in partial amputation of the feet, the extremity, or even cause death of the patient. Systematic and integral care based on the San Elian classifi cation and score is required.

Key words: Diabetes mellitus, infection, diabetic foot.

Cir Gen 2012;34:199-205

IntroducciónLas infecciones del pie diabético junto con la isquemia, el edema y la neuropatía constituyen una tétrada de factores agravantes que incrementan la morbilidad, las amputaciones y la muerte. La infección del pie diabético es una emergencia porque sus síntomas y signos locales o sistémicos se encuentran enmascarados.

La infección del pie diabético es importante por dos motivos: por un lado, es casi diez veces más frecuente que en los pacientes no diabéticos y es la causa principal de hospitalización del diabético; por otro lado, hasta el 25% de las personas con diabetes desarrollarán úlceras del pie durante su vida y de todas éstas más de la mitad se infectarán aumentando en algunos casos el riesgo de amputación, ya que entre el 25 y 50% de estas infeccio-nes conducen a una amputación menor, y entre un 10 y 40% a una amputación mayor.

Defi niciónEl International Working Group of the Diabetic Foot defi ne a la infección como la invasión y multiplicación de microorganismos patógenos dentro de los tejidos corporales.1

FisiopatologíaEl avance de la infección es el resultado de diversos factores asociados con las características de la herida, la virulencia de la bacteria y el estado del hospedero.2 El principal factor predisponente de infección es la ul-ceración del pie frecuentemente asociada a neuropatía. Otros factores como la enfermedad vascular periférica

y alteraciones inmunológicas juegan un papel no me-nos importante. El factor desencadenante es externo. Los factores externos pueden ser físicos, químicos y mecánicos.

DiagnósticoEl diagnóstico de infección es clínico y se fundamenta con la presencia de al menos dos de los siguientes signos: inflamación, induración, eritema perilesional, hiperestesia, dolor, calor local y exudado purulento.

Clasifi cación de la infecciónLas infecciones deben clasifi carse y tratarse en catego-rías de acuerdo con el grado de gravedad, sustentadas en los hallazgos clínicos y de laboratorio. Clínicamente se identifi can los factores de afección tisular, de afección sistémica y descontrol metabólico.

¿Cómo se determina la gravedad de la infección?La gravedad de la infección en pie diabético se determina de manera muy similar a la identifi cación clínica, con las clasifi caciones de: 1) PEDIS (siglas en inglés, que corresponden a perfusión, extensión, profundidad, infec-ción y sensibilidad), publicada por Schaper, únicamente para propósitos de investigación (no está validada),1 2) Infectious Disease Society of America (IDSA)1,3,4 o 3) el puntaje de San Elián (Cuadros I y II). El puntaje de San Elián validado y publicado5 puede recalifi car la infección y el resto de las variables en forma cronobiólogica cuantas veces sea necesario de acuerdo a su evolución positiva o negativa.


Pie diabético


Cuadro I. Correlativo de tres clasifi caciones por grados de infección de las heridas del pie diabético.

Características de la infección PEDIS IDSA* SE**

Grados Nomenclatura Puntos

a) Sin signos y síntomas de infección 1 No infectadas 0b) Limitada a piel y subcutáneo 2 Leve 1 • Induración, calor y dolor • Eritema > 0.5 - 2 cm perilesional • Descarga purulentac) Lo anterior y: 3 Moderada 2 • Eritema de > 2 cm • Afección a estructuras profundas, piel y tejido subcutáneo • Abscesos, necrosis, fascitis, osteomielitis, artritis sépticaNo debe incluir ningún signo de respuesta infl amatoria sistémica

d) Cualquier lesión arriba descrita con • Respuesta infl amatoria sistémica • Descontrol metabólico: Hiperglucemia o hipoglucemia secundarias a sepsis

4 Grave 3

* Infectious Diseases Society of America (IDSA)** SE = San ElianEl texto subrayado aplica únicamente para la clasifi cación de San Elian

¿Por qué es importante clasifi car la infección en las heridas del pie diabético?

La clasifi cación de la infección permite determinar el riesgo de amputación o éxito en la cicatrización de las heridas infectadas y la toma de decisiones terapéuticas en los casos en los cuales esté en peligro la extremidad y la vida del paciente (San Elián grado III, ver cuadro II). Un ejemplo de esto se muestra en el caso del paciente, en la fi gura 1, que falleció a pesar del diagnóstico oportuno de respuesta infl amatoria sistémica (RIS) por una sepsis fulminante. De un global de amputaciones del 14%, el grado III de San Elián presenta la mayor proporción (40.6%). Éstas son graves por isquemia (64.5%, OR 47.1 p <0.001, prueba exacta de Fisher) y no por infección (6.1%). La proporción de infección es similar entre ampu-tados arriba del tobillo (OR 1.6 p >0.05) y no amputados.5 En las fi guras 2 y 3 se observa el caso de una paciente condenada a amputación mayor por infección, en quien logramos el salvamento de la extremidad y rehabilitación en nuestro centro.

¿Cómo se defi ne una infección grave?La infección grave es cualquier tipo de infección con respuesta infl amatoria sistémica. Se requieren al menos dos de las siguientes alteraciones para diagnosticar RIS: temperatura >38 o <36, frecuencia cardiaca >90/minutos, frecuencia respiratoria >20/minutos, PaCo2 <32 mmHg, leucocitos >12,000 o <4000 mil/mm3 y 10% de bandas. Aunque en la clasifi cación de PEDIS la infección grave se defi ne como cualquier infección con dos o más datos indicativos de RIS, no toma en cuenta a la hiperglucemia e hipoglucemia como estados clínicos asociados a la gravedad de la infección y consecuencia de ésta. En la clasifi cación y puntaje de San Elián la infección grave

es cualquier tipo de infección con RIS o descontrol me-tabólico tipo hiperglucemia (>150 mg/100 ml) o hipoglu-cemia grave (>50-40 mg/100 ml) de difícil control o que requiere hospitalización. La sepsis causa hipoglucemia por disfunción hepática, bloqueo de la degradación de insulina y aumento de la utilización de glucosa.

En infecciones del pie diabético la utilidad de usar el criterio de RIS permite identifi car oportunamente la gravedad de la misma, sin esperar a llegar al choque, ya que la probabilidad de muerte en infecciones graves es mayor (Figura 1).

¿Qué clasifi cación o puntaje tiene la osteomielitis en la gravedad de la infección?

En la graduación de la infección, la osteomielitis se califi ca como moderada con dos puntos de gravedad. La infección moderada se asocia a pérdida parcial del pie. Su diagnóstico clínico se sustenta en la presencia de descarga purulenta, la exposición manifi esta del hueso, la presencia de un “dedo en salchicha”,6 o la prueba del estilete positivo a hueso a través de la heri-da,7-9 por su sensibilidad y especifi cidad elevada (0.87 y 0.91, respectivamente).10 La radiografía simple del pie nos da cambios por infección ósea después de los 10 días. El diagnóstico defi nitivo se hace con biopsia o resonancia magnética nuclear, que en casos de duda y para fi nes de investigación, no deben omitirse; éstos son de gran valor para diferenciar de neuro-osteoartropatía diabética.11,12

TratamientoLa terapia con antibióticos es sólo una parte del tra-tamiento infeccioso y debe acompañarse de un buen protocolo de curación dentro de un programa de atención

Dr. Martínez



justifi ca su recomendación para su aplicación clínica, ni en efi cacia ni costo.14-16 El nivel de evidencia de los hidrogeles permite su recomendación.

Tratamiento empírico con antibióticos

¿Qué es el tratamiento empírico con antibióticos?La selección del antibiótico para el tratamiento empírico inicial se basa en la gravedad de la infección y en adivinar el probable agente causal.17,18 La palabra empírico signi-fi ca conocimiento adquirido con base en la experiencia, y la palabra adivinar es descubrir por conjeturas algo oculto o ignorado.

¿Cuándo se debe cultivar la herida en el tratamiento empírico inicial?

Se recomienda la toma de cultivo de la herida antes de iniciar o continuar el tratamiento empírico en todos los casos de infecciones moderadas a graves.19

Cuadro II. Puntuación y graduación de 10 factores de San Elian para gravedad de la herida.

Factores

Anatómicos Agravantes Afección tisularLocalización inicial (1-3) Isquemia (1-3) Profundidad (1-3)1. Falángica/digital 0. No 1. Superfi cial2. Metatarsal 1. Leve 2. Parcial3. Tarsal 2. Moderada 3. Total

3. Grave

Aspecto topográfi co (1-3) Infección (1-3) Área (1-3)

1. Dorsal o plantar 0. No 1. Pequeña < 102. Lateral o medial 1. Leve 2. Mediana 10 - 403. Dos o más 2. Moderada 3. Grande > 40

3. Grave

No. de zonas afectadas (1-3) Edema (1-3) Fase de cicatrización (1-3)

1. Una 0. No 1. Epitelización2. Dos 1. Localizado a la zona 2. Granulación3. Todo el pie (heridas múltiples) 2. Unilateral ascendente 3. Infl amación

3. Bilateral secundario a enfermedad sistémica Puntaje total(6-30)____

Neuropatía (1-3)

0. No1. Inicial2. Avanzada3. NOAD-Charcot

I Leve ≤ 10 Bueno para cicatrización exitosa y evitar amputaciónII Moderado 11 – 20 Amenaza de pérdida parcial del pie. Pronóstico relacionado a una terapéutica correcta* con buena respuesta biológica del paciente.III Grave 21 – 30 Amenaza para la extremidad y la vida. Resultados independientes del uso de terapéuticas correctas,* por una mala respuesta biológica del paciente

*Terapéutica correcta son todas aquellas acciones terapéuticas vigentes aplicadas, por su nivel de evidencia, como parte de la atención integral del pie diabético. Lex Artis Medica ad oc.

integral con diversas tecnologías adyuvantes, remoción de callos, revascularización en caso necesario y descar-gas plantares.13

Desbridamiento

¿Puede diferirse la desbridación quirúrgica mientras se aplican diversas modalidades terapéuticas?

La desbridación quirúrgica de tejido infectado debe realizarse sin diferimiento en forma inicial y subsecuente tantas veces como sea necesario con “destechamiento” de trayectos fi stulosos.

¿Se recomienda el uso rutinario de otros tipos de desbridamiento no quirúrgico en infecciones de pie

diabético?Su uso es controversial y este tipo de desbridamiento puede ser mecánico, enzimático, autolítico (hidrogel) y por larvas. El nivel de evidencia para la larvoterapia no


Pie diabético


Fig. 1. Paciente masculino con infección grave (3 puntos) y grado III de San Elian. Pronóstico malo con riesgo de perder la extremidad y la vida. De inmediato se realizó amputación de dígitos y desbridación del tejido necrótico e infectado. Diez y ocho horas después, la infección ascendió por arriba del tobillo con vesículas con líquido verde obscuro y síndrome de respuesta infl amatoria sistémica con choque, se envió de inmediato a un hospital público para amputación mayor y terapia intensiva realizada 12 horas después de su ingreso, con fallecimiento a las 2 horas del postoperatorio.

Fig. 2. Infección moderada grado III de San Elian. Paciente femenina condenada a amputación mayor en una institución pública. El eritema ascendía por encima el tobillo. Se encontró abundante pus y abscesos.

Fig. 3. Sometida a desbrida-ción y drenaje de absceso, así como al protocolo de tratamiento para la infec-ción que aquí describimos. Se logró el avance a las siguientes fases de cicatri-zación hasta su curación y rehabilitación.

Recomendaciones para el tratamiento empírico de acuerdo con el grado de infección:

• En casos de urgencia, iniciar tratamiento enfocado a cocos aeróbicos Gram positivos con tinción de Gram, mientras se informa el resultado defi nitivo del cultivo.

• En infecciones de moderadas a graves se reco-mienda tratamiento empírico de amplia cobertura (Cuadro III).

¿Cuándo se indica el cultivo subsecuente de la herida?

• Ajuste de acuerdo al resultado de cultivo si no mejora o empeora la infección.

¿Cuál es el método correcto para la toma de cultivos?• Toma por raspado o legrado del fondo de la herida

realizados después de la desbridación de tejido necrótico y lavado con solución salina.20

Dr. Martínez




• No se recomienda tomar la muestra del exudado sobrenadante con hisopo si existe osteomielitis y gangrena.21

• La biopsia con cuenta bacteriana por gramo de tejido no es de uso clínico común y se recomienda realizarla con fi nes de investigación.

Tratamiento con antibióticos de acuerdo con cultivosEl ajuste de antibióticos subsecuente se ajusta con los resultados de sensibilidad de los patógenos a diversos antibióticos. Los gérmenes frecuentemente aislados son: 1) aerobios Gram positivos: Staphylococccus aureus, Staphylococccus epidermidis, estreptococos, enteroco-cos; 2) aerobios Gram negativos: Proteus spp., Escheri-chia coli, Klebsiella spp., Pseudomonas aeruginosa; 3) anaerobios Gram positivos: Peptostreptococcus spp., Clostridium spp., Propionibacterium spp., y 4) anaerobios Gram negativos: Bacteroides fragilis, otras especies de bacteroides, Fusobacterium.

¿Con qué frecuencia es aislado el Staphylococcus aureus resistente a la meticilina?

Su frecuencia va en aumento. Este patógeno se aísla en entre un 40 y 50% de los cultivos realizados, con resis-tencia a la meticilina en un 30 a 40%.22 En estos casos

se debe optar por antibióticos como la vancomicina, tigeciclina o linezolid (Cuadro III).

Tratamiento de la osteomielitisAunque la selección de antibióticos fundamentada en el cultivo del hueso muestra buenos resultados en pacien-tes con osteomielitis tratados sin cirugía,23,24 la remoción del hueso afectado aumenta el éxito terapéutico al acor-tar el tiempo de cicatrización mejorando el pronóstico.25

¿La aplicación del antibiótico requiere hospitalización del paciente?

La hospitalización está indicada en casos graves en pacientes inestables hemodinámicamente y metabó-licamente. La rehidratación, el control metabólico, la compensación hemodinámica y la impregnación de antibióticos por la vía intravenosa se logran en un lapso de 24 a 48 horas. Posteriormente puede continuarse su manejo en forma ambulatoria con fármacos adminis-trados por vía intramuscular e intravenosa. Esta última se realiza a través de un catéter venoso, infi ltrado con heparina y sellado con técnica aséptica.

¿Cuál es la duración recomendada en el tratamiento con antibióticos?

El tratamiento recomendado es de 12 semanas para las infecciones leves y de 24 semanas para las moderadas y graves.18 Para el caso de osteomielitis se requieren 46 semanas, tiempo que se reduce si se extrae el hueso infectado.26-28

En conclusión, la selección del antibiótico empírico se sustenta en el conocimiento de la prevalencia de patógenos, particularmente S. aureus, sus cepas resis-tentes y la presencia de osteomielitis. La desbridación quirúrgica y la remoción del hueso infectado mejoran el pronóstico. Las infecciones de pie diabético pueden ser graves y culminar en amputación parcial del pie, de la extremidad o causar la defunción del paciente. Se requiere de una atención sistemática e integral. La clasifi cación de la infección incluida en los sistemas de San Elián o IDSA ayuda al diagnóstico y a la toma de decisiones terapéuticas.29

Referencias

1. Schaper NC. Diabetic foot ulcer classifi cation system for research purposes: a progress report on criteria for including patients in research studies. Diabetes Metab Res Rev 2004; 20: S90-S95.

2. Williams DT, Hilton JR, Harding KG. Diagnosing foot infection in diabetes. Clin Infect Dis 2004; 39: S83-S86.

3. Lavery LA, Armstrong DG, Murdoch DP, Peters EJ, Lipsky BA. Validation of the Infectious Diseases Society of America’s diabetic foot infection classifi cation system. Clin Infect Dis 2007; 44: 562-565.

4. Lipsky BA, Berendt AR, Cornia PB, Pile JC, Peters EJ, Armstrong DG, et al. 2012 Infectious Diseases Society of America clinical practice guideline for the diagnosis and treatment of diabetic foot infections. Clin Infect Dis 2012; 54: 132-173.

5. Martínez-De Jesús FR. A check-list system to score healing progress in diabetic foot ulcers. Int J Low Extrem Wounds 2010; 9: 74-83.

Cuadro III. Antibióticos empíricos en infección del pie diabético.

• Imipenem - Infecciones de moderadas a graves - Sospecha de multirresistencia, principalmente por

pseudomonas• Ertapenem

- Infecciones de moderadas a graves sin resistenciA bacteriana

- Sospecha de Staph sensible a meticilina y anaerobios• Quinolonas - Infecciones leves a moderadas - Infecciones graves con sospecha de resistencia a

meticilina y carbapenémicos• Betalactámicos: Penicilinas y cefalosporinas - Infecciones leves a moderadas sin sospecha de

multirresistencia bacteriana• Tigeciclina, linezolid y vancomicina - Infecciones moderadas o graves - Sospecha de infección por Staph meticilinorresistente - Osteomielitis (tigeciclina)• Combinaciones de doble y triple esquema sin sospecha de resistencia

- Deben cubrir Gram positivos, Gram negativos y anaerobios

- Aminoglucósidos, sólo con monitoreo de función renal en casos seleccionados

- Metronidazol o clindamicina para anaerobios- Amoxicilina + ácido clavulánico (sospecha de pseu-

domonas)- Cefalosporinas de tercera generación- Quinolonas en sospecha de Gram negativos


Pie diabético


6. Rajbhandari SM, Sutton M, Davies C, Tesfaye S, Ward JD. ‘Sausage toe’: a reliable sign of underlying osteomyelitis. Diabet Med 2000; 17: 74-77.

7. Shone A, Burnside J, Chipchase S, Game F, Jeffcoate W. Probing the validity of the probe-to-bone test in the diagnosis of osteomy-elitis of the foot in diabetes. Diabetes Care 2006; 29: 945.

8. Grayson ML, Gibbons GW, Balogh K, Levin E, Karchmer AW. Probing to bone in infected pedal ulcers. A clinical sign of underly-ing osteomyelitis in diabetic patients. JAMA 1995; 273: 721-723.

9. Wrobel JS, Connolly JE. Making the diagnosis of osteomyelitis. The role of prevalence. J Am Podiatr Med Assoc 1998; 88: 337-343.

10. Lavery LA, Armstrong DG, Peters EJ, Lipsky BA. Probe-to-bone test for diagnosing diabetic foot osteomyelitis: reliable or relic? Diabetes Care 2007; 30: 270-274.

11. Tan PL, Teh J. MRI of the diabetic foot: differentiation of infec-tion from neuropathic change. Br J Radiol 2007; 80: 939-948.

12. Al-Khawari HA, Al-Saeed OM, Jumaa TH, Chishti F. Evaluat-ing diabetic foot infection with magnetic resonance imaging: Kuwait experience. Med Princ Pract 2005; 14: 165-172.

13. Martínez-De Jesús FR, Ramos-De la Medina A, Remes-Troche JM, Armstrong DG, Wu SC, Lázaro Martínez JL, et al. Effi cacy and safety of neutral pH superoxidised solution in severe diabetic foot infections. Int Wound J 2007; 4: 353-362.

14. Hinterwimmer S, von Eisenhart-Rothe R, Geisler S, Kessler S. Biosurgical methods tested in 10 patients. Maggots into the wound--do they promote healing? MMW Fortschr Med 2001; 143: 42-45.

15. Marineau ML, Herrington MT, Swenor KM, Eron LJ. Maggot debridement therapy in the treatment of complex diabetic wounds. Hawaii Med J 2011; 70: 121-124.

16. Edwards J, Stapley S. Debridement of diabetic foot ulcers. Cochrane Database of Syst Rev 2010, Issue 1, Art. No.: CD003556. DOI: 10.1002/14651858.CD003556.pub2

17. Lipsky BA. Empirical therapy for diabetic foot infections: are there clinical clues to guide antibiotic selection? Clin Microbiol Infect 2007; 13: 351-353.

18. Martínez-De Jesús FR, Paxtian DE, Pérez MA, Morales GM. Cultivo y antimicrobianos en pacientes con sepsis del pie del diabético. Cir Gen 1995; 17: 287-291.

19. Lipsky BA, Berendt AR, Deery HG, Embil JM, Joseph WS, Karchmer AW, et al. Diagnosis and treatment of diabetic foot infections. Plast Reconstr Surg 2006; 117: 212S-238S.

20. Armstrong DG, Lipsky BA. Diabetic foot infections: stepwise medical and surgical management. Int Wound J 2004; 1: 123-132.

21. Slater RA, Lazarovitch T, Boldur I, Ramot Y, Buchs A, Weiss M, et al. Swab cultures accurately identify bacterial pathogens in diabetic foot wounds not involving bone. Diabet Med 2004; 21: 705-709.

22. Citron DM, Goldstein EJ, Merriam CV, Lipsky BA, Abramson MA. Bacteriology of moderate-to-severe diabetic foot infections and in vitro activity of antimicrobial agents. J Clin Microbiol 2007; 45: 2819-2828.

23. Senneville E, Lombart A, Beltrand E, Valette M, Legout L, Cazaubiel M, et al. Outcome of diabetic foot osteomyelitis treated non-surgically: a retrospective cohort study. Diabetes Care 2008; 31: 637-642.

24. Ertugrul MB, Baktiroglu S, Salman S, Unal S, Aksoy M, Ber-beroglu K, et al. The diagnosis of osteomyelitis of the foot in diabetes: microbiological examination vs magnetic resonance imaging and labelled leucocyte scanning. Diabet Med 2006; 23: 649-653.

25. Piaggesi A, Schipani E, Campi F, Romanelli M, Baccetti F, Arvia C, et al. Conservative surgical approach versus non-surgical management for diabetic neuropathic foot ulcers: a randomized trial. Diabet Med 1998; 15: 412-417.

26. van Baal JG. Surgical treatment of the infected diabetic foot. Clin Infect Dis 2004; 39: S123-S128.

27. Snyder RJ, Cohen MM, Sun C, Livingston J. Osteomyelitis in the diabetic patient: diagnosis and treatment. Part 2: Medical, surgical, and alternative treatments. Ostomy Wound Manage 2001; 47: 24-41.

28. Perez ML, Wagner SS, Yun J. Subtotal calcanectomy for chronic heel ulceration. J Foot Ankle Surg 1994; 33: 572-579.

29. Martínez-De Jesús FR, González-Medina MF, Martínez-Mendiola FN, Jiménez Godínez R, Gutiérrez-Aguilar P. Cla-sifi cación de San Elian para el seguimiento de las úlceras de pie diabético y su relevancia terapéutica. Rev Latinoam Cir 2012; 2: 14-20.



HISTORIA DE LA CIRUGÍA


Escuela de Medicina, Universidad Cristóbal Colón, Veracruz, Ver. México Recibido para publicación: 12 enero 2012Aceptado para publicación: 15 junio 2012

Correspondencia: Dr. Gustavo Martínez MierEscuela de Medicina, Universidad Cristóbal Colón, Campus Calasanz.

Carretera Veracruz-Medellín s/n, Colonia Puente Moreno,Boca del Río, Veracruz.

Tel: (229) 923 01 70 al 78 Fax: (229) 923 01 79 E-mail: [email protected]


René Gerónimo Favaloro: Su trayectoria y su polémica decisiónRené Gerónimo Favaloro: his trajectory and his controversial decision


AbstractObjective: To narrate the life and endeavor of René Favaloro.Design: Historical assay.Setting: Research Department, School of Medicine.Result: René Favaloro was born in the city of La Plata, province of Buenos Aires, Argentina, on July 14, 1923. Of humble origins, but through persistent effort, passion and honesty, he was able to enter Universidad de La Plata, to the School of Medical Sciences, where he graduated in 1949. After a couple of years, he traveled to the United States of America, where his activity would be addressed to myocardial revascularization surgery; he developed a tech-nique that revolutionized his times and is still used nowadays, he dedicated his life to the service and teaching of medicine, he was a great human being, caring for the next, and left as legacy the Favaloro Foundation. He died tragically on July 29, 2000, leav-ing an example of always giving his best and being of service. In this writing, we describe some important aspects of his life, his medical contributions, and his tragic end.

Key words: Favaloro, surgery, history of surgery, biography.Cir Gen 2012;34:206-212

ResumenObjetivo: Narrar la vida y obra de René Favaloro.Diseño: Ensayo histórico.Sede: Departamento de Investigación, Escuela de Medicina.Resultado: René Favaloro nació en la ciudad de La Plata, provincia de Buenos Aires, Argentina, el 14 de julio de 1923. De orígenes humildes pero esfuerzo persistente, con pasión y honestidad, logró ingresar a la Universidad Nacional de La Plata, a la Facultad de Ciencias Médicas, en donde se graduó en el año 1949. Pasados algunos años viajó a Estados Unidos, en donde su actividad estaría girando en torno a la cirugía de revascularización miocárdica. Él desarro-lló una técnica que revolucionaria su época y que sigue vigente hasta el día de hoy. Dedicó su vida al servicio y enseñanza de la medicina. Fue un gran ser humano, preocupado por el prójimo, dejando como legado la hoy llamada Fundación Favaloro. Muere trágicamente el 29 de julio del año 2000, dejando un ejemplo de dar siempre lo mejor de sí mismo y de un esfuerzo por servir. En esta obra mostramos aspectos importantes de su vida, sus contribuciones médicas y su trágico desenlace.

Palabras clave: Favaloro, cirugía, historia de la cirugía, biografía.Cir Gen 2012;34:206-212


René Favaloro


IntroducciónRené Gerónimo Favaloro fue un cirujano que no sólo emanaba humildad, justicia y solidaridad, sino que también ha dejado un legado científico reconocido mundialmente. Resulta emocionante conocer su vida e ideologías para comprender sus logros y aportaciones médicas, así como las causas que lo llevaron a tomar decisiones trágicas. El objetivo de este trabajo es relatar la vida del doctor Favaloro en su complejidad, contra-dicciones y vivencias, para profundizar en el estudio de su personalidad y el accionar en los distintos aspectos de su vida.

El doctor Favaloro nació el 14 de julio de 1923 en la ciudad de La Plata, capital de la provincia de Buenos Aires, Argentina.1 Creció en una casa humilde, en el barrio “El Mondongo” de La Plata.2 Favaloro era hijo de inmigrantes italianos; su padre, un carpintero llamado Juan Bautista Favaloro, fallecido a los 86 años, le enseñó la habilidad de labrar piezas de madera en su pequeño taller, en donde adquirió los principios que lo guiarían el resto de su vida: “Sólo los esfuerzos persistentes con pasión y honestidad harán nuestros sueños realidad”.3 Su madre Geni Ida Raffaelli de Favaloro era una habi-lidosa modista, a quien le aprendió a valorar el trabajo y esfuerzo.2 Su abuela materna le enseñó el amor a la naturaleza, pero sobre todo el respeto a su tierra natal.3 A ella le dedicaría su tesis de doctorado: “A mi abuela Cesárea, que me enseñó a ver belleza hasta en una pobre rama seca”.2 Otra gran infl uencia en su niñez fue su tío, médico general, a quien René acompañaba en sus rutinas diarias. Esta experiencia lo llevó a ese fuerte deseo de emprender la carrera como médico (Figura 1).3

Él cursó la primaria en la modesta escuela de su barrio, la número 45, en donde con pocos recursos se fomentaba el aprendizaje a través de la participación, el deber y la disciplina.2 Realizó sus estudios secundarios en el Colegio Nacional de la Universidad de La Plata (1936),2 donde destacó como excelente alumno, mientras

contribuía a fi nanciar sus estudios como inspector de disciplina.1 En 1941 comenzó sus estudios universitarios en la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad de La Plata.2 En el tercer año comenzó las concurrencias al Hospital Policlínico, y con ellas se acrecentó su vocación al tener contacto por primera vez con los pacientes. Nun-ca se limitaba a cumplir con lo requerido por el programa, ya que por las tardes volvía para ver la evolución de los pacientes y conversar con ellos (Figura 2).

René Favaloro se entremezclaba con los alumnos de sexto año de las cátedras de Rodolfo Rossi o Egidio Mazzei, ambos titulares de Clínica Médica. También se escapaba a presenciar las operaciones de los profeso-res José María Mainetti y Federico E.B. Christmann, de quien aprendió la simplifi cación y estandarización que aplicaría después a la cirugía cardiovascular, quizás la mayor contribución de Favaloro a las operaciones sobre el corazón y los grandes vasos.2 Desde que era estudian-te se percibía su importancia futura como especialista que revolucionaría la cirugía.

Favaloro se graduó en el año de 1949. Uno de los he-chos fundamentales de su preparación profesional fue el practicantado (actual internado) en el Hospital Policlínico, en la ciudad de La Plata, el cual hacía suponer que su futuro estaba allí.2

En 1949, cuando apenas se había recibido, hubo una vacante para médico auxiliar, él accedió al puesto en carácter interino, y a los pocos meses lo llamaron para confi rmarlo. Le pidieron que completara una tarjeta con sus datos, pero en el último renglón debía afi rmar que aceptaba la doctrina del gobierno. Poner la fi rma en esa tarjeta signifi caba traicionar todos sus principios. Contes-tó que lo pensaría, pero en realidad sabía con claridad cuál iba a ser la respuesta. Favaloro había formado parte de movimientos universitarios que luchaban por mantener el país en una línea democrática, de libertad y justicia, razón por la cual incluso había tenido que soportar la cárcel en alguna ocasión.2

Fig. 1. René Favaloro junto a su hermano menor Juan José. (Tomado de http://www.fundacionfavaloro.org/)

Fig. 2. René Fava-loro en sus inicios en la Universidad de La Plata. (To-mado de http://www.fundacion-favaloro.org/)

Dra. Soto



Su medicina en La PampaFavaloro viajaba a Buenos Aires cada semana, para participar en un curso de postgrado de cirugía pulmonar y esofágica. Estaba a punto de desarrollar una carrera como cirujano torácico, pero desafortunadamente el orden de los eventos fue alternado por la situación po-lítica. Por ese entonces llegó una carta de un tío que le explicaba que, en el pueblo de Jacinto Aráuz, ubicado en la zona desértica de La Pampa, el único doctor, llamado Dardo Rachou Vega, tenía cáncer y se necesitaba un médico en la pequeña comunidad de 3,500 habitantes. Favaloro accedió a la no fácil petición, pero llegó a la conclusión de que sería una oportunidad para brindar sus servicios; además, durante ese tiempo era posible que cambiara la situación política.2 Llegó en 1950 y en seguida se compenetró con las alegrías y sufrimientos de la población en esa región apartada, donde la mayoría se dedicaba a las tareas rurales. Favaloro comenzó a interesarse por cada uno de sus pacientes.1 El 18 de noviembre de ese mismo año contrajo matrimonio con su amada María Antonia Delgado, con quien inició su romance desde secundaria.2 Comenzaron su vida juntos en el pueblo Jacinto Arauz; ella también provenía de un hogar humilde, lo que facilitó su ambientación en poco tiempo.

En 1952 se sumó a la clínica su hermano menor, el doctor Juan José Favaloro (Figura 3).3 Se integró muy pronto a la comunidad por su carácter afable, su gran capacidad de trabajo y la dedicación a sus pacientes. Juntos pudieron compartir la labor e intercambiar opinio-nes sobre los casos más complicados. Allí transformaron una vieja casona en una clínica de 23 camas, completa-mente equipada. Con gran entusiasmo adquirió una rica experiencia de cirujano general, ganándose además el cariño de sus pacientes. Crearon un centro asistencial y elevaron el nivel social y educacional de la región. Sentían casi como una obligación el desafío de paliar la miseria que los rodeaba. Con la ayuda de los maestros, los representantes de las iglesias, los empleados de

comercio y las comadronas, poco a poco fueron logrando un cambio de actitud en la comunidad, lo que permitió ir corrigiendo sus conductas. Así lograron que casi des-apareciera la mortalidad infantil de la zona, redujeron las infecciones en los partos y la desnutrición, organizaron una red de donadores sanguíneos con donantes que es-taban disponibles cada vez que los necesitaban, también realizaron charlas comunitarias en las que brindaban pautas para el cuidado de la salud. El centro asistencial creció y cobró notoriedad en la zona.

Sus aportaciones a la cirugía cardiovascularEn 1961, doce años después de empezar su labor en la Provincia de La Pampa, renace en René Favaloro la inquietud por continuar sus estudios como cirujano; en aquel entonces leía con interés las últimas publicaciones médicas y cada tanto volvía a La Plata para actualizar sus conocimientos. Quedaba impactado con las primeras intervenciones cardiovasculares. Poco a poco fue reco-brando el entusiasmo por la cirugía torácica, al mismo tiempo iba dándole forma a la idea de terminar con su práctica de médico rural y viajar a los Estados Unidos para hacer una especialización. Quería participar en la revolución y no ser un simple observador. En uno de sus viajes a La Plata le manifestó ese deseo al Profesor Mainetti, quien le aconsejó que el lugar indicado era la Cleveland Clinic en Estados Unidos.1

A principios de 1958, en la Cleveland Clinic se llevó a cabo la revascularización miocárdica directa, como consecuencia del monumental trabajo que Mason Sones y colaboradores realizaron cuando comenzó a utilizar-se la angiografía coronaria selectiva. El 5 de enero de 1963, Effl er y su equipo fueron capaces de reparar una severa obstrucción en el tronco principal de la arteria coronaria izquierda mediante la técnica de injerto de parche desarrollada por Senning.4 Para ese entonces se utilizaban dos técnicas: los implantes de arteria mamaria interna (operación de Vineberg) y las reparaciones de obstrucciones localizadas con la técnica de parche de pericardio o de interposición de vena safena.2,5

En 1962, Sones demostró, por primera vez, que el concepto de Vineberg estaba en lo correcto: por medio de la circulación colateral del implante de la arteria coronaria izquierda se puede mejorar el défi cit de perfusión mio-cárdica de la pared anterolateral del ventrículo izquierdo debido a una severa obstrucción de la rama ascendente anterior de la arteria coronaria izquierda.4

También en 1962, el doctor David C. Sabiston Jr. de la Universidad de Duke realizó el primer bypass en humanos. Dos años después, el doctor Edward Garrett, quien trabajaba para el doctor Michael De-Bakey, un reconocido cirujano cardiovascular, realizó otro bypass.5 Sin embargo, especialistas en cardiolo-gía refi rieron que esos procedimientos se realizaron en situaciones de emergencia en el quirófano.6 Los procedimientos no fueron satisfactorios, ya que los pacientes padecían infarto agudo al miocardio en el periodo postoperatorio.3 Ninguno de los doctores pu-blicó sus resultados en 10 años, tampoco se dedicaron a desarrollar la técnica.5

Fig. 3. Favaloro junto a su herma-no Juan José en Jacinto Aráuz, La Pampa. (Tomado de ht tp: //www.fundacionfavalo-ro.org/)


René Favaloro


El doctor Favaloro tenía dudas e inquietudes sobre su posible viaje, entre ellas la de abandonar doce años de medicina rural, que tantas satisfacciones le habían dado; pero pensó que al regresar de Estados Unidos su contribución a la comunidad podría ser aún mayor. Con pocos recursos y un inglés incipiente, en el año 1962 se decidió a viajar a Ohio, Estados Unidos e incorporarse al servicio de Cirugía Torácica y Cardiovascular de la Cleve-land Clinic. Trabajó primero como residente y luego como miembro del equipo de cirugía, en colaboración con el doctor Donald B. Effl er, jefe de cirugía cardiovascular. Fue ahí donde comenzó la tarea fundamental de René Favaloro, la cirugía de revascularización miocárdica.

Al principio la mayor parte de su trabajo se relacio-naba con las enfermedades valvulares y congénitas; pero su búsqueda del saber lo llevó por otros caminos. Todos los días, apenas terminaba su labor en la sala de cirugía, el doctor Favaloro pasaba gran parte de su tiempo revisando cinecoronarioangiografías y estudiando la anatomía de las arterias coronarias y su relación con el músculo cardiaco.

En 1966, Favaloro realizó por primera vez la disec-ción de las arterias mamarias internas a través de una incisión anterior (toracotomía media transesternal), paso indispensable para efectuar el primer doble implante de arteria mamaria interna.1,7,8 Para esta operación diseñó un estabilizador especial que hoy se conoce como es-tabilizador o separador de mamaria. Este instrumento separa los tejidos y permite visualizar la arteria mamaria en toda su extensión, lo que facilita su conexión a la arteria descendente anterior (Figura 4).

La revascularización miocárdica al principio fue rea-lizada con la técnica de injerto de parche antes mencio-nada. Se efectuaba mediante una incisión longitudinal sobre la obstrucción y se ampliaba la luz con un parche de pericardio. Los resultados en la arteria coronaria derecha fueron gratifi cantes y la mortalidad postope-ratoria fue aceptable para esos tiempos (10.5% en los primeros 142 pacientes). Sin embargo, la mortalidad fue extremadamente alta en pacientes con obstrucción del tronco de la arteria coronaria izquierda (11 muertes de 14 pacientes).4

Inicialmente sólo fueron seleccionadas obstrucciones localizadas. Cuando adquirieron más experiencia, se realizaron reconstrucciones con parche más largas.

Muy pronto se dieron cuenta de que había una relación directa entre la longitud de la reparación y el rango de trombosis postoperatorias. La longitud de la reparación incrementaba el rango de fallas postoperatorias porque la superfi cie que dejaban en la capa interna de la arte-ria coronaria era irregular, lo cual inducía turbulencias precipitando a trombosis.4

En 1967, Favaloro comenzó a pensar en la posibili-dad de utilizar la vena safena en la cirugía coronaria. Llevó a la práctica sus ideas por primera vez en mayo de ese año. La estandarización de esta técnica llamada “bypass o cirugía de revascularización miocárdica” fue el trabajo fundamental de su carrera, lo cual hizo que su prestigio trascendiera los límites de ese país, puesto que el procedimiento cambiaría radicalmente la historia de la enfermedad coronaria.7 Este trabajo se encuentra detallado a profundidad en su libro en español, llamado Tratamiento Quirúrgico de la Arteriosclerosis Coronaria. Su aporte no fue casual, sino el resultado de conoci-mientos profundos de su especialidad, del largo tiempo en investigación y la intensa labor. Favaloro decía que su contribución no era personal, sino que se trataba del resultado de un equipo de trabajo que tenía como primer objetivo el bienestar del paciente (Figura 5, cuadro I).

La primera cirugía fue realizada en mayo de 1967, en una mujer de 51 años. La arteria coronaria derecha fue reconstruida por la interposición de un segmento de la vena safena. Unos días después, el doctor Sones esta-ba ansioso por observar los resultados y le realizó una angiografía a la paciente, la cual mostró una excelente reconstrucción de la arteria coronaria derecha.4

En los primeros tiempos de su experiencia se dieron cuenta de las limitaciones de la técnica. Consecuen-temente iniciaron con el procedimiento nombrado “bypass coronario” (Coronary Artery Bypass Graft, CABG), que consistía en colocar la anastomosis proximal del CABG en la pared anterolateral de la aorta para conseguir aporte de sangre, y el otro, al

Fig. 4. Separador de Favaloro. (Tomado de http://www.fun-dacionfavaloro.org/)

Fig. 5. Favaloro con Donald B. Effl er en la Cleve-land Clinic. (To-mado de http://www.fundacion-favaloro.org/)

Dra. Soto



sector coronario que se encuentra más allá de la obstrucción. Tuvieron un comienzo cauteloso, ya que estaban muy interesados en la evolución del injerto. El gran entusiasmo del doctor Favaloro fue muchas veces limitado por el doctor Sones.

Para fi nales de 1968 supieron que las venas podían permanecer abiertas un año sin dilatación. Ésa fue una de sus principales preocupaciones. Para diciembre del mismo año ya habían estudiado 171 pacientes.4 El pro-cedimiento del doctor Favaloro fue planeado; también fue el primero en ser reportado en una revista médica. Fue él quien perfeccionó el método.6

En 1968 ocurrieron los siguientes progresos signifi -cativos:

1. Fueron capaces de combinar el bypass de la arteria coronaria con injerto (CABG) con aneurismectomía ventricular o con la resección del tejido cicatrizal en el ventrículo izquierdo.

2. El bypass de la arteria coronaria con injerto (CABG) fue realizado con reemplazo de válvulas en pacien-tes con valvulopatías, gracias a la utilización de la angiografía coronaria.

3. Se comenzó a implementar la revascularización de emergencia para impedir infartos agudos del mio-cardio.

4. Se aplicó la técnica de bypass para la arteria coro-naria izquierda.

5. Al fi nal del año, en la Cleveland Clinic, el doctor Favaloro realizó un bypass doble (arteria coronaria derecha y arteria descendiente anterior), previa-mente realizado con interposición de técnicas en la bifurcación de la arteria coronaria derecha en marzo de 1968. Esto abrió las puertas para la realización de múltiples bypass.4

En junio de 1970 ya habían realizado 1,086 bypass de la arteria coronaria con injerto en 951 pacientes, con una mortalidad de 4.2%. En este mismo año, George Green en New York comenzó a utilizar la anastomosis directa de la arteria mamaria interna. El doctor Favaloro, después de ponerse en contacto con Green, decidió comenzar a utilizar la arteria mamaria izquierda y la co-nectó con la arteria descendiente anterior. Después de que él abandonó la Cleveland Clinic en 1971, el doctor Loop estandarizó este método y demostró excelentes resultados a largo plazo.4

La Fundación FavaloroEl profundo amor por su patria hizo que Favaloro de-cidiera regresar a Argentina en 1971, con el sueño de desarrollar un centro de excelencia similar al de la Cleveland Clinic, el cual combinara la atención médi-ca, la investigación y la educación. Con ese objetivo creó la Fundación Favaloro, en 1975, junto con otros colaboradores y afi anzó la labor que venía desarro-llando desde su regreso al país. Uno de sus mayores orgullos fue el de haber formado más de cuatrocientos cincuenta residentes provenientes de todos los puntos de Argentina y América Latina.7,9 Contribuyó a elevar el nivel de la especialidad en benefi cio de los pacientes mediante innumerables cursos, seminarios y congresos organizados por la fundación, entre los cuales destaca “Cardiología para el Consultante”, que tiene lugar cada dos años (Figura 6).

En 1980, Favaloro creó el Laboratorio de Investigación Básica, el cual fi nanció con dinero propio durante un largo periodo; en ese entonces el laboratorio dependía del Departamento de Investigación y Docencia de la Fundación Favaloro. Posteriormente, pasó a ser el Ins-tituto de Investigación en Ciencias Básicas del Instituto Universitario de Ciencias Biomédicas, que, a su vez, dio lugar a la creación de la Universidad Favaloro en agosto de 1998.9

Pero Favaloro no se conformó con ayudar a resolver los problemas de una de las necesidades básicas de

Cuadro I. Distinciones y colaboraciones del doctor René Favaloro.

• American College of Surgeons: Certifi cado al mérito (1968).

• Ohio State Medical Association: Medalla de oro (1969). • American Medical Association: Certifi cado al mérito

(1969).• American College of Cardiology: Governor’s award

(1969). • Ohio State Medical Association: Medalla de oro (1970). • American Medical Association: Mención honoraria

(1970).• Premio Academia Nacional de Medicina de Argentina

(1974). • Miembro Fundador de la Sociedad de Cardiocirujanos

de España (1993).• Clinical Cardiology: Consejo Editorial (1977-1996).• JAMA: Consejo de Edición (1979). • International Journal of Cardiology: Comité de Redac-

ción (1979). • Journal of Cardiac Surgery: Consejo Editorial (1987-

1995).

Fig. 6 . El 2 de junio de 1992 se inaugura la Fun-dación Favaloro. El 20 de junio del mismo año tuvo lugar la primera cirugía efectua-da en la institu-ción. (Tomado de http://www.fun-dacionfavaloro.org/)


René Favaloro



cada persona: la salud; sino que también quiso contribuir a curar los males que aquejaban a la sociedad en con-junto. Jamás perdió oportunidad de denunciar problemas tales como el desempleo, la desigualdad, la pobreza, el armamentismo, la contaminación, la droga, la violencia; convencido de que sólo cuando se conoce y se toma conciencia de un problema, es posible subsanarlo o, mejor aún, prevenirlo.3

Desde siempre sostuvo que todo universitario debe comprometerse con la sociedad de su tiempo y recal-caba: “quisiera ser recordado como docente más que como cirujano”.2 Por esa razón dedicó gran parte de su tiempo a la enseñanza tanto a nivel profesional como popular. Un ejemplo fue su participación en programas educativos para la población, entre los que se destacan la serie televisiva “Los grandes temas médicos” y las numerosas conferencias que presentó en Argentina y el exterior, sobre temas muy diversos, como medicina, educación y la sociedad de nuestros días (Cuadro II).

EpílogoEn el año 2000, cuando Argentina experimentaba una crisis económica y política profunda, la Fundación Favaloro también sufría la peor de sus épocas en el

contexto fi nanciero, ya que debía unos 75 millones de dólares a consecuencia de que las más importantes obras sociales del país no realizaban sus pagos y las grandes instituciones no brindaban subsidios.8 La crisis que experimentaba la fundación también se debía a los grandes principios del doctor Favaloro, puesto que no coincidían con el sistema corrupto del ambiente médico: las obras sociales pedían porcentajes de las ganancias para cancelar deudas; en el área privada, pedían comi-sión para enviar a pacientes de cirugía a la fundación; había una falta de apoyo del gobierno de la república, a quien Favaloro pidió ayuda en repetidas ocasiones sin recibir una respuesta ofi cial; además, la fundación atendía a pacientes sin distinción económica o social, aun sabiendo que no recibiría ingreso alguno. En la fundación fue necesario el recorte de personal, lo cual no pudo tolerar el doctor Favaloro.9

Por lo expresado anteriormente, el reconocido médico se encontraba en una gran desesperación y desilusión, no pudo tolerar que en el país se hubiera instalado ese sistema hipócrita que no apoyaba a la educación, ni a la salud, ni a la ciencia.10 Así fue como el 29 de julio del año 2000, a los 77 años de edad, tomó la trágica decisión de quitarse la vida de un disparo al corazón. Después de su muerte se supo que le había enviado una carta al entonces presidente de la nación, el doctor Fernando de la Rúa, la cual nunca había sido leída, en la que expresaba su cansancio de “ser un mendigo en su propio país”.8

Además se dio a conocer su última carta explicando todas las razones por las que había tomado la drástica medida de privarse de la vida. En ésta narra el com-promiso con su patria dedicándose a la docencia, la investigación y el asistencialismo médico; muestra como sus ánimos de progresar fueron frustrados por falta de apoyo socioeconómico; destaca las innumerables cartas y entrevistas que realizaba tratando de recaudar fondos para la fundación; manifi esta su gran inconformidad con el sistema, y realiza fuertes afi rmaciones: “En este mo-mento y a esta edad, terminar con los principios éticos que recibí de mis padres, mis maestros y profesores me resulta extremadamente difícil. No puedo cambiar, pre-fi ero desaparecer. A mí me ha derrotado esta sociedad corrupta que todo lo controla”. Él mostró incesantemente su disconformidad con la situación en que vivía: “Quizás el pecado capital que he cometido, aquí en mi país, fue expresar siempre en voz alta mis sentimientos, mis críticas, insisto, en esta sociedad del privilegio, donde unos pocos gozan hasta el hartazgo, mientras la mayoría vive en la miseria y la desesperación. Todo esto no se perdona, por el contrario se castiga.” Expresaba que la sociedad argentina necesitaba su muerte para tomar conciencia de los problemas en los que estaba envuelta.9

La fundación consiguió superar la crisis y continuó con el legado del doctor Favaloro siendo una de las institu-ciones más importantes de América Latina dedicadas a la investigación cardiovascular. En la actualidad, la Fun-dación Favaloro es una entidad sin fi nes de lucro, cuyos objetivos fundamentales son la docencia, la investigación y la asistencia médica orientadas a brindar prestaciones

Cuadro II. Destacados nombramientos académicos del doctor René Favaloro.

• Doctor Honoris Causa, Universidad Católica de Córdo-ba (1974).

• Profesor Honorario, Universidad de San Andrés, La Paz, Bolivia (nombrado en 1975).

• Miembro Titular de la Academia Nacional de Ciencias Argentina (1977).

• Profesor Honorario, Universidad Nacional de Córdoba (1979).

• Profesor Honorario, Universidad Nacional de La Plata (1979).

• Profesor Extraordinario, Universidad Católica de Salta (1980).

• Doctor Honoris Causa, Universidad de Tel Aviv, Israel (1980).

• Doctor Honoris Causa, Universidad Nacional de Rosa-rio (1980).

• Miembro Titular de la Academia Nacional de Medicina Argentina (1986).

• Doctor Honoris Causa, Universidad Nacional de Cuyo (1986).

• Profesor Honorario, Universidad Nacional de Buenos Aires (1987).

• Doctor Honoris Causa, Universidad Nacional de Tucu-mán (1989).

• Doctor Honoris Causa, Universidad Nacional “Pedro Henríquez Ureña”, Santo Domingo, República Domini-cana (1993).

• Doctor Honoris Causa, Universidad Nacional de Río Cuarto (1996).

• Doctor Honoris Causa, Universidad Nacional del Litoral (1997).

Dra. Soto



de excelencia, basadas en la tecnología de avanzada, al servicio del humanismo médico.11

Este fue el fi n trágico de uno de los más grandes exponentes de la cirugía nacidos en Latinoamérica: el doctor René Gerónimo Favaloro.

Referencias

1. Moran VS. Dr. René Favaloro (1923-2000). Rev Med Chile 2000; 128: 1065-1066.

2. Biografía y legado científi co del Dr. René Favaloro. Disponible en: http://www.fundacionfavaloro.org/home/index.html

3. Captur G. Memento for René Favaloro. Tex Heart Inst J 2004; 31: 47-60.

4. Favaloro RG. Critical analysis of coronary artery bypass graft surgery: a 30-year journey. J Am J Cardiol 1998; 31: 1B-63B.

5. Nash NC. Buenos Aires Journal; the famous Dr. Favaloro builds his dream clinic. New York Times 1992. Available: http://www.nytimes.com/1992/08/18/world/buenos-aires-journal-the-famous-dr-favaloro-builds-his-dream-clinic.html

6. Nagourney E. Rene Favaloro, 77, a leader in early heart-bypass surgery. New York Times 2000. Available: http://www.nytimes.

com/2000/08/01/world/rene-favaloro-77-a-leader-in-early-heart-bypass-surgery.html

7. Favaloro RG. 50th anniversary historical article. Surgical treat-ment of acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2000; 35: 18B-24B.

8. Favaloro RG. 50th anniversary historical article. Surgical treat-ment of acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 1999; 33: 1435-1441.

9. Favaloro RG. Landmarks in the development of coronary artery bypass surgery. Circulation 1998; 4: 466-478.

10. René Gerónimo Favaloro y la Fundación Favaloro [Ta-r inga]. Disponible en: ht tp: //www.tar inga.net /posts/info/2140300/Ren%C3%A8-Ger%C3%B2nimo-Favaloro-y-La-Fundaci%C3%B2n-Favaloro.html

11. El Dr. Favaloro y su carta fi nal [Blog Salud]. Disponible en: http://www.blogsalud.com.ar/2008/01/28/sindicatos-el-drfa-valoro-y-su-carta-fi nal/

12. La muerte de René Favaloro, entre el dolor y el misterio. Clarín. 31 de Julio de 2000; Sociedad. Disponible en: http://www.clarin.com/diario/2000/07/31/s-02802.htm

13. Presente de la Fundación Favaloro, Hospital Universitario. Disponible en: http://www.fundacionfavaloro.org/pagina_pre-sente.html



CASO CLÍNICO


Departamento de Cirugía, Hospital Ángeles de las Lomas. Recibido para publicación: 25 febrero 2010Aceptado para publicación: 20 junio 2011

Correspondencia: Dr. Carlos Bravo Torreblanca Hospital Ángeles de las Lomas.

Vialidad de la Barranca Núm. 22, consultorio 410, Col. Valle de las Palmas, 52763, Huixquilucan, Estado de México, México.Tel: 52469527; cel: 5510903172 E-mail: [email protected]


Resección laparoscópica de linfangioma cavernoso retroperitoneal residualLaparoscopic resection of a residual retroperitoneal cavernous lymphangioma



AbstractObjective: To present the case of a woman with cav-ernous lymphangioma incidentally diagnosed and surgically treated, fi rst through laparotomy and later, for its fi nal resolution, through laparoscopy. We discuss the advantages of mini-invasive surgery as an adjuvant method for the resection of a residual lymphangioma after extensive laparotomy.Setting: Third level health care hospital. Design: Case presentation and review of the litera-ture. Case description: A 43-year-old woman, in whom a cystic mass, apparently depending on the right ovary was documented; tumor markers for ovarian cancer were normal. She was programmed to un-dergo salpingoplasty and resection of the ovarian cyst, through Pfannenstiel incision. During surgery a giant cyst of retroperitoneal origin was found, which extended from the pelvic hole to the upper abdomen. It was resected almost totally due to the extension of the tumor, except for the pancreatoduodenal and retrohepatic region, because, when attempting to ap-proach this area, transoperative bleeding started and we did not know the relations of the tumor with these organs. The resection of this residual portion was deferred to be able to complement the diagnosis with imaging and histopathology studies and perform the resection at a second surgical time. Postopera-tive tomography revealed no pancreatoduodenal, biliary, or vascular dependence. After 1 month, the patient was programmed for laparoscopic resection

ResumenObjetivo: Presentar el caso de una paciente con lin-fangioma cavernoso diagnosticado incidentalmente y tratado quirúrgicamente, primero por laparotomía y después, para su resolución fi nal, mediante lapa-roscopia. Se discuten las ventajas de la cirugía mi-niinvasiva como método adyuvante en la resección del linfangioma residual después de una laparotomía extensa.Sede: Hospital de tercer nivel.Diseño: Presentación del caso y revisión de la lite-ratura.Descripción del caso: Mujer de 43 años, en la cual se documentó masa quística aparentemente depen-diente del ovario derecho, con marcadores tumora-les para cáncer ovárico normales. Se programó para salpingoclasia y resección de quiste ovárico, por incisión Pfannenstiel, encontrando un quiste gigante de origen retroperitoneal, que se extendía desde el hueco pélvico hasta el abdomen superior. Fue ex-tirpado casi en su totalidad, debido a la extensión de la tumoración, excepto en la porción pancreato-duodenal y retrohepática, ya que al intentar abordar esta zona, inició con sangrado transoperatorio y se desconocían las relaciones del tumor con estos órganos. Se difi rió la resección de esta porción re-sidual para complementar su estudio por imágenes e histopatología y llevarlo a cabo en un segundo tiempo quirúrgico. La tomografía postoperatoria no mostró dependencia pancreatoduodenal, biliar o vascular. Al mes, se programó para la resección

Dr. Weber



laparoscópica del tumor residual. El reporte histopa-tológico fue linfangioma cavernoso en ambos casos.Conclusiones: El tratamiento para los linfangiomas retroperitoneales es la resección completa. La ciru-gía miniinvasiva es una alternativa útil, ventajosa y mejor aceptada por los pacientes en algunas reope-raciones planeadas, donde inicialmente se realizó cirugía abierta.

Palabras clave: Linfangioma cavernoso, linfangioma retroperitoneal, laparoscopia, tumor residual.Cir Gen 2012;34:213-216

of the residual tumor. The histopathological report corresponded to cavernous lymphangioma in both situations.Conclusions: Treatment of retroperitoneal lymphan-giomas consists of complete resection. Mini-invasive surgery is a useful, valuable option and a better accepted alternative by patients in some planned re-operations where initially open surgery had been performed.

Key words: Cavernous lymphangioma, retroperitoneal lymphangioma, laparoscopy, residual tumor.Cir Gen 2012;34:213-216

IntroducciónEl linfangioma es una neoplasia congénita benigna, ocasionada por un defecto en la conexión de los con-ductos linfáticos principales con el sistema colector central. Poco frecuentes, se reportan más en varones en edad preescolar, con localización predominante en axila y cuello. La localización retroperitoneal es del 5%.1 Existen tres tipos histológicos, de los cuales la variedad cavernosa representa menos del 1% de todos los tumo-res retroperitoneales.2 El cuadro clínico es variable ya que puede ser asintomático o presentarse con cuadros obstructivos gastrointestinales, urinarios, o como masa palpable.3

Descripción del caso clínicoSe trata de una mujer de 43 años, sin antecedentes de importancia, con historia de plenitud postpran-dial y estreñimiento un mes previo. Acudió con su ginecólogo para control definitivo de la natalidad y, como hallazgo incidental en el ultrasonido pélvico, se documentó una masa quística, aparentemente depen-diente del ovario derecho, con marcadores tumorales para cáncer ovárico normales. Se programó para salpingoclasia bilateral y resección de quiste ovári-co por incisión Pfannenstiel, encontrando un quiste gigante de origen retroperitoneal, multiloculado, que se extendía desde el hueco pélvico hasta el abdomen superior (Figura 1), por lo que se pidió interconsulta a cirugía. Fue extirpado casi en su totalidad mediante incisión media xifopúbica, debido a la extensión de la tumoración, excepto en la porción pancreatoduodenal y retrohepática, ya que al intentar abordar esta zona, inició con sangrado transoperatorio. Dado que no se contaba con datos más precisos de su extensión y relación con estos órganos, se difirió la resección de esta porción residual para complementar su estudio por imágenes e histopatología y llevarlo a cabo en un segundo tiempo quirúrgico. La evolución no tuvo eventualidades, dándose de alta al tercer día posto-peratorio. La tomografía postoperatoria no mostró dependencia pancreatoduodenal, biliar o vascular (Figura 2); aunque causaba, por compresión extrín-seca, la oclusión del 80% de la segunda porción del duodeno. Al mes, se programó para la resección la-

paroscópica del tumor residual (Figura 3). El reporte histopatológico fue linfangioma cavernoso en ambos casos. El dolor postoperatorio fue mínimo, dándose de alta al día siguiente

Fig. 1. Aspecto macroscópico del linfangioma cavernoso.

Fig. 2. Tomografía axial computada abdominal postoperatoria.


Linfangioma cavernoso retroperitoneal



DiscusiónEl sistema linfático se origina de cinco sacos linfáticos, un par de éstos cervicales están situados en lateral de las venas yugulares, un saco retroperitoneal por detrás de la raíz del mesenterio y un par posterior está situado cerca de las venas ciáticas; los linfangiomas se presentan en estas localizaciones anatómicas.4 Son tumoraciones que se presentan habitualmente en la infancia, 50% son diagnosticados al nacimiento y 90% dentro de los primeros dos años de edad.5 Su prevalencia es de 1 en 6,000 recién nacidos; sin embargo, si su crecimiento es lento, pueden presentarse en el adulto, aunque son extremadamente raros en esta etapa de la vida.6

De sus tres variantes, capilar simple, quístico y caverno-so, los dos últimos tipos se localizan en el retroperitoneo. El tipo cavernoso es con mucho el más raro de los tres.7 Se postula como origen de los linfangiomas retroperito-neales el secuestro del tejido linfático debido a una falta de comunicación con los vasos linfáticos principales, lo cual forma la masa quística.8,9

De los linfangiomas intraabdominales 70% son intra-mesentéricos,2 15% se originan en el omento, 10% en el mesocolon y 5% en el retroperitoneo.1 Los linfangiomas retroperitoneales no mesentéricos suelen ser asintomá-ticos, aunque pueden producir obstrucción intestinal o compresión extrínseca de las vías urinarias por el gran tamaño que pueden tener algunos de estos tumores; se adhieren más comúnmente a órganos vecinos, aunque no hay invasión a la pared, por lo que su disección se vuelve más difícil; con frecuencia se dejan restos durante su resección.10,11

El diagnóstico generalmente se realiza por medio de tomografía contrastada, que además es útil para visualizar la adhesión a los órganos adyacentes.3 La tomografía por emisión de positrones es de ayuda para descartar malignidad.12

Los reportes de series y casos de linfangioma en su mayoría son del tipo quístico; en la revisión de Fujishiro5 y colaboradores, del año 2002, sólo se habían publica-

do cinco casos del tipo cavernoso, como el caso de la paciente de esta publicación.

Los diagnósticos diferenciales con esta patología son quistes de duplicación, pancreatitis, pseudoquistes, quistes ováricos, hematomas, sarcomas, teratomas y abscesos.6

Algunos tratamientos descritos son el uso de láser, la aspiración seguida de escleroterapia con agentes como OK-432 (picibanil) o el uso de tetraciclinas. Sin embargo, la resección quirúrgica completa del linfangioma retro-peritoneal cavernoso sigue siendo la terapéutica más efi caz en esta patología, y debe intentar realizarse en todos los pacientes, aun si se encuentran intensamente adheridos a órganos adyacentes.5,8,13

La recurrencia, cuando no son resecados comple-tamente, es del 95 al 100%, por lo que es de suma importancia que la resección sea completa.7 Cuando la adhesión a órganos es muy intensa, en ocasiones sólo es posible la resección parcial o en bloque con la parte del órgano adherido, en especial cuando se trata del duodeno.5 En el caso de la paciente presentado, cuyo abordaje original fue por incisión tipo Pfannenstiel, tuvo que hacerse una herida en línea media xifopúbica para abarcar la masa en su totalidad, se pudo hacer la resec-ción casi completa, con excepción de la porción más ce-fálica del tumor, que se encontraba adherida al duodeno y se extendía por debajo del hígado. Por ello, se difi rió su extirpación hasta tener el diagnóstico histopatológico y las imágenes tomográfi cas que permitieran valorar su extensión y adherencia a estos órganos.

La cirugía miniinvasiva ha sido empleada con éxito para algunos de los tumores antes mencionados. Existen escasos reportes de resección de linfangioma retroperi-toneal completa por vía laparoscópica, como la reportada por Tsukamoto y su grupo.14 En casos de linfangiomas de gran tamaño se ha reportado la aspiración en un primer tiempo, y posteriormente la resección laparoscópica completa.15 En esta paciente con el diagnóstico histopa-tológico de linfangioma cavernoso y la tomografía que permitía ver que el tumor no invadía estos órganos, pero ocluía el 80% de la segunda porción del duodeno, un mes después de la primera cirugía optamos por ofrecerle el abordaje laparoscópico para evitar una nueva incisión abierta sobre la herida previa. La resección del tumor residual fue completa y la recuperación de la paciente fue del todo satisfactoria, con mucho menos dolor y una recuperación más rápida, lo que permitió darla de alta al día siguiente de la intervención.

ConclusionesEl tratamiento para los linfangiomas retroperitoneales es la resección completa; en caso de que se encuentren ad-heridos a estructuras vecinas, se debe pensar en la mejor estrategia para su extirpación. La cirugía miniinvasiva es una alternativa útil, ventajosa y mejor aceptada por los pacientes en algunas reoperaciones planeadas, donde ini-cialmente se realizó cirugía abierta. En el caso presentado fue posible extirpar el tumor residual por laparoscopia, con una recuperación más rápida, menor estancia hospitalaria, mejor cosmesis y menor daño a la pared.

Fig. 3. Resección laparoscópica del tumor residual adherido al duodeno.

Dr. Weber



Referencias

1. Lagausie P, Bonnard A, Berrebi D, Lepretre O, Statopoulos L, Delarue A, et al. Abdominal lymphangiomas in children: interest of the laparoscopic approach. Surg Endosc 2007; 21: 1153-1157.

2. Erdem S, Iskender C, Avsar AF, Altundag B, Ustunyurt E. Benign cystic lymphangioma presenting as a pelvic mass. J Obstet Gynaecol Res 2006; 32: 628-630.

3. Celia A, Breda G. Laparoscopic excision of a retroperitoneal cystic lymphangioma: an insidious case. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2007; 17: 315-316.

4. Sabin FR. The lymphatic system in human embryos with con-sideration of the morphology as a whole. Am J Anat 1909; 9: 43-91.

5. Fujishiro M, Kamoshida T, Hotra S, Hirai S, Oka Y, Sato M, et al. Retroperitoneal lymphangioma with a duodenal lesion in an adult. J Gastroenterol 2002; 37: 381-386.

6. Papadopoulos VN, Michalopoulos A, Paramythiotis D, Fahanti-dis E. Unusual combination of adenocarcinoma in the sigmoid colon and giant cystic retroperitoneal lymphangioma. Can J Surg 2008; 51: E131-132.

7. Koshy A, Tandon RK, Kapur BM, Rao KV, Joshi K. Retroperito-neal lymphangioma. A case report with review of the literature. Am J Gastroenterol 1978; 69: 485-490.

8. Wildhaber BE, Chardot C, Le Coultre C, Genin B. Total lapa-roscopic excision of retroperitoneal cystic lymphangioma. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2006; 16: 530-533.

9. Singh S, Baboo ML, Pathak IC. Cystic lymphangioma in chil-dren: report of 32 cases including lesions at rare sites. Surgery 1971; 69: 947-951.

10. Nuzzo G, Lemmo G, Morrocco-Trischitta MM, Boldrini G, Giovannini I. Retroperitoneal cystic lymphangioma. J Surg Oncol 1996; 61: 234-237.

11. Su CM, Yu MC, Chen HY, Tseng JH, Jan YY, Chen MF. Single-centre results of treatment of retroperitoneal and mesenteric cystic lymphangiomas. Dig Surg 2007; 24: 181-185.

12. Hwang SS, Choi HJ, Park SY. Cavernous mesenteric lymphan-giomatosis mimicking metastasis in a patient with rectal cancer: a case report. World J Gastroenterol 2009; 15: 3947-3949.

13. Goh BK, Tan YM, Ong HS, Chui CH, Ooi LL, Chow P, et al. Intra-abdominal and retroperitoneal lymphangiomas in pedi-atric and adult patients. World J. Surg 2005; 29: 837-840.

14. Tsukamoto T, Tanaka S, Yamamoto T, Kakinoki E, Uemichi A, Kubo S, et al. Laparoscopic excision of a retroperitoneal cystic lymphangioma: report of a case. Surg Today 2003; 33: 142-144.

15. Ryu WS, Kwak JM, Seo UH, Kim SH, Park SS, Kim CS, et al. Laparoscopic treatment of a huge cystic lymphangioma: partial aspiration technique with a spinal needle. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2008; 18: 603-605.



CASO CLÍNICO


Hospital General Xoco.Recibido para publicación: 1 mayo 2009

Aceptado para publicación: 20 febrero 2010Correspondencia: Dr. Edgar Fabián Bartolo Rangel

Av. México-Coyoacán s/n, esquina Bruno Traven, Colonia General Anaya, 03340,Delegación Benito Juárez.

Tel: 56055405E-mail: [email protected]


Hematoma hepático subcapsular roto y choque hipovolémico como una complicación inusual tras la realización de colangiopancreatografía retrógrada endoscópica. Reporte de un casoRuptured hepatic subcapsular hematoma and hypovolemic shock as an unusual complication after endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Report of one case

Edgar Fabián Bartolo Rangel, Yanet Endoqui Anaya, José Trejo Suárez, Iris Esperón Lorenzana, Hugo Dávila Jolly,

Juan Álvarez Olmos, Agustín Montero López, Ricardo Ramos Xicoténcatl

AbstractObjective: To describe a case of ruptured hepatic sub-capsular hematoma accompanied by hypovolemic shock as an unusual complication secondary to an endoscopic retrograde cholangiopancreatography.Setting: Second level health care hospital. General Hospital Xoco, Mexico City.Design: Case report.Description of the case: A 66-year old woman, who was admitted through the emergency ward with a diagnosis of choledocholithiasis, and who was subjected to endoscopic retrograde cholangio-pancreatography, performed 24 h after admission, confi rming the presence of stones in the choledo-chus, observing discharge of purulent matter from the biliary tract; during the event, she presented desaturation, needing mechanical handling of the airways and intensive therapy management, with mainly ventilatory alterations. Twenty-four hours afterwards she presented a state of shock of sudden onset together with acute abdomen; surgical management was then decided, evidenc-ing a ruptured hepatic subcapsular hematoma with 2000 ml of hemoperitoneum. Patient presenting complications due to hypovolemic state, ventila-

ResumenObjetivo: Describir el caso de un hematoma subcap-sular hepático roto con desarrollo de choque hipovo-lémico como una complicación inusual secundaria a la realización de colangiopancreatografía retrógrada endoscópica.Sede: Hospital de segundo nivel, Hospital General Xoco.Diseño: Reporte de un caso.Descripción del caso: Mujer de 66 años quien ingresa mediante el Servicio de Urgencias con diagnóstico de coledocolitiasis; decidiendo su manejo con colan-giopancreatografía retrógrada endoscópica, la cual se realiza 24 horas después. En ésta se corrobora la presencia de litos en colédoco, observando la salida de material purulento de la vía biliar; durante el even-to, ella presenta desaturación con la necesidad de manejo mecánico de la vía aérea y manejo por terapia intensiva con alteraciones primordialmente ventila-torias; veinticuatro horas después presenta estado de choque de inicio súbito con abdomen agudo, por lo que se decide manejo quirúrgico, en el cual se evidencia hematoma hepático subcapsular roto con 2,000 ml de hemoperitoneo. La paciente presenta complicaciones por estado de hipovolemia, altera-

Dr. Bartolo



ciones ventilatorias, coagulopatía y fondo infeccioso en vía biliar que conllevan al desenlace fatal.Conclusión: El hematoma subcapsular relacionado a la realización de la colangiopancreatografía re-trógrada endoscópica es una entidad infrecuente; éste es el decimocuarto caso reportado y el primero con ruptura.

Palabras clave: Hematoma hepático subcapsular roto, colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, cole-docolitiasis.Cir Gen 2012;34:217-220

tory alterations, infectious focus in the biliary tract that lead to fatal outcome.Conclusion: A subcapsular hematoma related to en-doscopic retrograde cholangiopancreatography is an infrequent entity; this is the 14th reported case and the fi rst with rupture.

Key words: Ruptured hepatic subcapsular hematoma, endoscopic retrograde cholangiopancreatography, cho-lecholithiasis.Cir Gen 2012;34:217-220

IntroducciónLa colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) es una herramienta de vital importancia para el diagnóstico y manejo de las patologías del árbol biliar. Desde su comienzo en los años sesenta y de la papilotomía en los setenta del siglo pasado, sus bases se encuentran en la primera publicación “Canulación endoscópica del ámpula de Vater”, realizada por Mc Cune en el año de 1968.1-3

La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica presenta una morbilidad que oscila entre el 2 y el 10% y una mortalidad de entre el 0.5 y el 1%.1 Dentro de las complicaciones más frecuentes encontramos4-6 pancrea-titis (1-7%), colangitis (1.4%), hemorragia (1%), perfora-ción (1%) y colecistitis aguda (0.2%). Como podemos observar, el índice de complicaciones presentadas en este estudio es muy bajo. El primer reporte de hematoma hepático subcapsular secundario por realización de co-langiopancreatografía retrógrada endoscópica se realizó en el año 2000 y el último fue publicado en 2009, en la revista Cirugía Española; la mayoría se han resuelto de forma conservadora, sin necesidad de ningún abordaje quirúrgico.7-19 Es la intención de este trabajo, exponer el desarrollo de hematoma subcapsular roto con presencia de choque hipovolémico en una paciente de 66 años, quien fue sometida a colangiopancreatografía retrógrada endoscópica por coledoclitiasis y cuyo manejo requirió laparotomía exploradora de urgencia, además por tra-tarse de una complicación sumamente rara.

Desarrollo del casoSe trata de una mujer de 66 años de edad sin anteceden-tes de importancia para su padecimiento, la cual ingresa al Servicio de Urgencias por presentar dolor opresivo en hipocondrio derecho e ictericia; ella refi ere inicio de dolor 15 días previos acompañado de náusea, vómito y fi ebre no cuantifi cada, manejada con medicamentos no especifi cados con remisiones y exacerbaciones. En la exploración se encontró al paciente con tinte ictéri-co, abdomen blando depresible con Murphy presente y sin datos de irritación peritoneal. Se reportan datos de laboratorio con leucocitos 5,950, neutrófi los 82.8%, hemoglobina 13, hematocrito 38%, plaquetas 360,000, glucosa 94, bilirrubina total 10.2 mg/dl, bilirrubina directa

6.5 mg/dl, bilirrubina indirecta 3.7 mg/dl, AST 77 IU/L, ALT 94 IU/L, GGT 346 IU/L, fosfatasa alcalina 327, TP 14.6, INR 1.1 y TTP 29.9. Se reporta USG de hígado y vía biliar con colelitiasis y se ingresa al piso de cirugía general con diagnóstico de coledocolitiasis para una programación de CPRE, la cual se realiza bajo anestesia con visualización de salida de bilis obscura purulenta con arenilla. Se canula ámpula y se inyecta medio de contraste, observando dilatación de colédoco de 17 mm (Figura 1), momento en el cual la paciente presenta importante desaturación de O2 y bradicardia. Por ello requiere de intubación, a la cual responde de manera favorable y es extubada, procediendo a la realización de la esfi nterotomía con barrido de canastilla y balón, extrayendo múltiples litos; se decide su manejo por te-rapia intensiva para monitoreo neurológico y monitoreo cardioventilatorio.

La paciente presenta durante su estancia, hipoten-sión, taquicardia, diaforesis, palidez e hipertermia sin respuesta a manejo de volumen; iniciando el manejo mecánico ventilatorio con sedación, el abdomen se en-cuentra con rigidez y peristalsis abolida. Se da manejo al estado de choque con 5,000 ml de líquidos cristaloides y coloides sin mejoría. Se reportan los siguientes datos de laboratorio de control: gasometría pH: 7.33, pCO2: 26, pO2: 80, lactato: 5.5, HCO3: 13.7, leucos: 11,800, neutrófi los: 90.7%, hemoglobina: 2.7, hematocrito: 7.7,

Fig. 1. Colédoco dilatado evidenciado en la CPRE.


Hematoma hepático y CPRE



Fig. 2. Radiografía de tórax, donde se aprecia a nivel hepático, imagen radiolúcida, delimitada, heterogénea y con bordes defi nidos.

plaquetas: 146, glucosa: 225, Cr: 1.2, TP: 16, INR: 1.32, TTP: 34, placa de tórax, donde se aprecia a nivel hepá-tico, imagen radiolúcida, delimitada, heterogénea y con los bordes defi nidos (Figura 2), por lo que se decide su manejo quirúrgico de urgencia.

Dentro de los hallazgos quirúrgicos se encuentra hematoma subcapsular roto (Figura 3), contabilizan-do aproximadamente 2,000 ml de material hemático, el cual se drena y se realiza hemostasia de región denudada; se aprecia un sitio de otro hematoma de 2x2 cm aproximadamente (Figura 4) y se observa la vesícula de 8x3x3 cm con múltiples litos en su interior, cístico de 1 cm de longitud por 1.5 cm de diámetro con colédoco de 2 cm de diámetro aproximado, con múltiples litos en su interior, por lo que se procede a realizar colecistectomía con exploración de vías bilia-res extrayendo litos de colédoco y colocando sonda en T. Se colocan drenajes y se procede al cierre. La paciente es enviada a terapia intensiva donde presenta

hemotransfusión masiva de paquetes globulares y aporte de plasma fresco congelado, presentando mala evolución; presenta nuevamente sangrado, por lo que se reinterviene y se empaqueta. Se reporta sangrado a pesar de empaquetamiento y se decide no reintervenir por riesgo quirúrgico elevado. La paciente presenta mala evolución y fallece.

DiscusiónEl hematoma subcapsular relacionado con la realiza-ción de colangiopancreatografía retrógrada endoscó-pica es una entidad infrecuente, reportándose en la revisión de literatura 13 casos, de los cuales sólo uno requirió manejo quirúrgico y el resto fue conservador sin presentar ninguno ruptura. Es importante de ini-cio diagnosticar el problema, para lo cual podemos hacer uso de complementos diagnósticos como USG o bien TAC y otorgar al paciente apoyo con líquidos, analgésicos y antibióticos. En este caso observamos un hematoma subcapsular, el cual presentó ruptura y estado hipovolémico que nos obligó a la exploración mediante laparotomía exploradora de urgencia, con una descompensación por estado de choque, pre-sencia de coagulopatía y fondo infeccioso en la vía biliar que predispone al desenlace fatal. La importan-cia de este reporte es documentar el decimocuarto evento ocurrido y describir su desarrollo y manejo. Así también, comentar que probablemente se trata de una complicación subdiagnosticada, realizándose en una minoría de casos en estudios de imagen com-plementarios frente a la persistencia de dolor o de algún otro síntoma, encasillándolo en alguna de las complicaciones más comunes. Por tanto, siempre debe pensarse en esta posibilidad ante la evolución tórpida de un paciente sometido a colangiopancreatografía retrógrada endoscópica. Éste es el primer caso que se reporta con ruptura del hematoma y con mortalidad secundara al mismo.

Fig. 3. Imágenes que muestran el sitio de rompimiento del hematoma subcapsular, donde se observa el área denudada y la cápsula restante.

Fig. 4. Área hepática que muestra hematoma subcapsular menor (2 x 2 cm).

Dr. Bartolo



Referencias

1. Loeb PM, Wheeler HO, Berk RN. Endoscopic pancreatochol-angiography in the diagnosis of biliary tract disease. Surg Clin North Am 1973; 53: 1007-1018.

2. McCune WS, Shorb PE, Moscowitz H. Endoscopic cannulation of the ampulla of Vater: a preliminary report. Ann Surg 1968; 167: 752-756.

3. Barkay O, Fogel EL, Watkins JL, McHenry L, Lehman GA, Sherman S. Endoscopic retrograde pancreatography. Clin Gastroenterol Hepatol 2009; 7: 931-943.

4. Ponce García J. Tratamiento de las enfermedades gastroen-terológicas. 2da edición. España; Sociedad Española de Gas-troenterología: 2006. Disponible en http://www.manualgastro.es/manualgastro/

5. Rodríguez Muñoz, S. Hacia una CPRE más segura: selección, experiencia y profi laxis. Rev Esp Enferm Dig 2004; 96: 155-162.

6. García-Cano Lizcano J, González Martin JA, Morillas Arino J, Perez Sola A. Complicaciones de la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica: estudio en una unidad pequeña de CPRE. Rev Esp Enferm Dig 2004; 96: 163-173.

7. Ortega Deballon P, Fernández Lobato R, García Septiem J, Nieves Vázquez MA, Martínez Santos C, Moreno Azcoita M. Liver hematoma following endoscopic retrograde cholangio-pancreatography (ERCP). Surg Endosc 2000; 14: 767.

8. Horn TL, Peña LR. Subcapsular hepatic hematoma after ERCP: case report and review. Gastrointest Endosc 2004; 59: 594-596.

9. Chi KD, Waxman I. Subcapsular hepatic hematoma after guide wire injury during endoscopic retrograde cholangiopan-creatography: management and review. Endoscopy 2004; 36: 1019-1021.

10. Ertugrul I, Parlak E, Mehment I, Altiparmak E, Saşman N, Abin B. An unusual complication of endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Dig Dis Sci 2006; 51:1167–1168.

11. Bhati CS, Inston N, Wigmore SJ. Subcapsular intrahepatic hematoma: an unusual complication of ERCP. Endoscopy 2007; 39: 150.

12. Priego P, Rodríguez G, Mena A, Losa N, Aguilera A, Ramiro C, et al. Hematoma subcapsular hepático tras CPRE. Rev Esp Enf Ap Dig 2007; 99: 53-54.

13. Petit-Laurent F, Scalone O, Penigaud M, Barbeys J. Hématome sous-capsulaire hépatique après cholangiopancréatographie retrograde endoscopique: description d’un cas clinique et revue de literature. Gastroenterol Clin Biol 2007; 31: 750-752.

14. Papachristou GI, Baron TH. Complication of therapeutic en-doscopic retrograde cholangiopancreatography. Gut 2007; 56: 854.

15. Del Rosi M, Martinez Briceño Y, Louis Pérez CE, Garassini ChM. Hematoma intrahepático y subcapsular posterior a colan-giopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE). Reporte de un caso y revisión. GEN 2007; 61: 210-211.

16. de Mayo T, Vargas F, Castro M. Omalgia post CPRE. Rev chil radiol 2008; 14: 231-232.

17. De La Serna-Higuera C, Fuentes Coronel A, Rodríguez Gó-mez SJ, Martin Arribas MI. Hematoma hepático subcapsular secundario al empleo de una guía hidrofílica durante una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica. Gastroenterol Hepatol 2008; 31: 266-267.

18. McArthur KS, Mills PR. Subcapsular hepatic hematoma after ERCP. Gastrointest Endoscopy 2008; 67: 379-380.

19. Nari GA, Preciado Vargas J, Rosendo Ballesteros N. Una rara complicación de la CPRE: el hematoma subcapsular hepático. Cir Esp 2009; 85: 261-262.

Instrucciones para los autores

221Cirujano General Vol. 34 Núm. 3 - 2012



En este número de la revista aparecen de manera detallada los requisitos del Comité Internacional de Editores de Revistas Médi-cas. Sugerimos a los autores su lectura y hacer las modificaciones necesarias, antes de remitirlos a publicación.

Cirujano General es la publicación ofi cial de la Asociación Mexicana de Cirugía General, A.C., fundada en 1973. Se publica trimestralmente y en ella se aceptan artículos originales relacionados con la cirugía general y ciencias afi nes.

Todos los trabajos que se reciban deberán ser evaluados y apro-bados por el Comité Editorial (revisión por pares). La revista acepta originales en español e inglés, provenientes de México y el extranje-ro, tanto de miembros de la Asociación como de aquéllos que no lo sean; dichos artículos deberán ajustarse a las reglas gramaticales de ambas lenguas, empleando términos científi cos y técnicos aceptados comúnmente.

Los autores que envíen artículos a Cirujano General deberán ajus-tarse a las Instrucciones para los Autores que más adelante se detalla y que están de acuerdo con los «Requisitos uniformes para manuscritos que se proponen para publicación en revistas biomédicas» (Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals), elaborado y publicado en 1997 por el Comité Internacional de Edito-res de Revistas Médicas (International Committe of Medical Journal Editors), al cual está suscrito Cirujano General.

Preparación del manuscritoMecanografi é o imprima el manuscrito sobre papel bond blanco, 215 x 280 mm (tamaño carta), con márgenes de por lo menos 25 mm. Meca-nografi é o imprima en una sola cara del papel. Use doble espacio en todo el manuscrito, incluyendo la página del título, el resumen, el texto, los reconocimientos, las referencias, los cuadros y las leyendas de las ilustra-ciones. Numere las páginas consecutivamente, empezando con la página del titulo. Coloque el número de la página en la esquina superior derecha de cada hoja, en la esquina superior izquierda anote el primer apellido del autor, seguido de las iniciales del segundo apellido y del nombre.

Página del títuloLa página del título debe incluir: a) el título del artículo, el cual debe ser conciso pero informativo; b) los nombres completos de los autores con el grado académico más elevado y la institución de afi liación; c) nombre del(os) departamento(s) e institución(es) a quien deba atribuír-sele el trabajo; d) renuncias expresas, si las hay; e) nombre y dirección del autor responsable de la correspondencia referente al manuscrito; f) nombre y dirección del autor a quien deba solicitarse los sobretiros (separatas) o una declaración de que no habrá sobretiros disponibles; g) fuente(s) de apoyo(s) ya sean en forma de donativo, equipo, fármacos, o todos éstos; h) un título corto para el encabezado no mayor de 40 caracteres (contando letras y espacios) que debe colocarse en la parte inferior de la página e identifi carse como tal.

AutoríaTodas las personas mencionadas como autores deben califi car para ello, no deben ser más de seis. El orden de los autores debe ser una decisión conjunta de todos los coautores. Cada coautor debe haber participado lo sufi ciente en el trabajo como para asumir la responsabilidad pública del contenido. La autoría debe basarse únicamente en contribuciones substanciales, a) al concepto y diseño, o al análisis o interpretación de datos; b) a escribir el artículo o a su revisión crítica con un alto conte-nido intelectual; y e) a la aprobación fi nal de la versión a ser publicada. Deben cumplirse las tres condiciones para poder justifi car la autoría. La simple participación en la obtención de apoyos o de los datos no justifi ca la autoría. La supervisión general del grupo de investigación tampoco justifi ca la autoría. Cualquier parte de un artículo que sea crítica para las conclusiones más importantes debe ser responsabilidad de por lo menos uno de los autores. Los editores pueden requerir de los autores que justifi quen la designación de autoría.

Cada vez, es mayor el número de pruebas multicéntricas que se atribuyen a un grupo corporativo de autores. Todos los miembros de

un grupo, considerados como autores, deben cumplir con los criterios de autoría defi nidos en los Requisitos Uniformes. Los miembros del grupo que no cumplan con estos criterios deben ser mencionados, con su permiso, ya sea bajo agradecimientos o en un apéndice (ver Reconocimientos).

Resumen y palabras claveLa segunda página debe incluir un resumen estructurado no mayor de 250 palabras en español e inglés, para los artículos originales y los casos clínicos; el autor debe organizar la información del resumen en la siguiente forma: a) Objetivo; La cuestión exacta de lo que trata su artículo; b) Diseño: El diseño básico de su estudio; e) Sitio: La localización y nivel clínico donde lo realizó; d) Pa-cientes o participantes: La forma en que fueron seleccionados, y el número de pacientes o participantes que iniciaron y completaron la investigación; e) Tipo de tratamiento o intervención: Describir el tratamiento o intervención exacta; f) Conclusión(es): Las prin-cipales, incluyendo las aplicaciones clínicas resultantes. Para los artículos de Revisión el resumen estructurado debe organizarse de la siguiente manera: a) Propósito: El objetivo principal de la revisión; b) Obtención de los datos; resumen sucinto de la forma en que se obtuvo la información; c) Selección de los estudios: El número de los estudios (artículos) seleccionados para la revisión, cómo y por qué lo fueron; d) Extracción de los datos: Método empleado para obtener los datos del resumen y cómo fueron organizados; e) Resultados de la síntesis de los datos: Los princi-pales; f) Conclusiones: Las principales, incluyendo su aplicación potencial y la necesidad de nuevas investigaciones sobre el tema.

A continuación proporcione, e identifi que como tales, 3 a 5 pa-labras clave o frases cortas que faciliten la «indización» cruzada del artículo y que puedan publicarse con el resumen. Utilice los términos que aparecen en la lista de «Medical Subject Headings» (MeSH) del Index Medicus para el Abstract, para el resumen en español debe consultarse el índice de

Descriptores de Ciencias de la Salud (DECS) del índice Bibliomex Salud.

TextoEl texto de los artículos originales o experimentales se divide en las siguientes secciones:

Introducción. En ella indique el propósito del artículo, resuma los fundamentos del estudio, proporcione sólo las referencias estrictamente pertinentes y no haga una revisión extensa del artículo. No incluya datos o conclusiones del trabajo que está siendo descrito.

Material y métodos: Describa claramente el método de selección usado para los sujetos de observación o experimentales (pacientes o animales de laboratorio, incluyendo los controles). Describa los métodos, aparatos (nombre y dirección del fabricante en paréntesis) y procedimientos con sufi cientes detalles de tal manera que otros puedan reproducir los resultados. Proporcione las referencias de los méto-dos ya establecidos, incluyendo los estadísticos (ver más adelante); proporcione las referencias y una breve descripción de los métodos que ya han sido publicados pero que no son muy conocidos, describa los métodos que sean nuevos o aquellos que hayan sido modifi cados sustancialmente, proporcione las razones de su uso, y evalúe sus li-mitaciones. Identifi que con precisión todos los fármacos o sustancias químicas empleadas, incluyendo el nombre genérico, la dosis y la vía de administración.

Ética. Al informar sobre experimentos hechos en sujetos hu-manos indique si los procedimientos utilizados fueron acordes a las normas éticas establecidas por el comité de ética encargado de dictaminar sobre la experimentación en seres humanos (regional o institucional), o con las normas establecidas en la Declaración de Helsinki en 1975, y revisadas en 1983, o el acuerdo al respecto, de la Secretaría del Gobierno mexicano, publicado en el Diario Ofi cial del día martes 26 de enero de 1982, páginas 16 y 17. No use los nombres o iniciales de los pacientes, o número del hospital, en


Cirujano General222

especial en el material de ilustración. Al describir experimentos en animales indique si se siguieron los lineamientos establecidos por la institución o por el Consejo Nacional de Investigación, o cualquier ley nacional sobre el cuidado y uso de animales de laboratorio.

Normatividad para publicación de casos clínicos

1. Que el tema del caso clínico no haya sido motivo de publicación previa en Cirujano General.

2. Que se trate de un padecimiento de baja frecuencia, que explore as-pectos novedosos de presentación, de diagnóstico o de tratamiento.

3. Que represente difi cultad diagnóstica y/o terapéutica.4. Que la revisión bibliográfi ca abarque los últimos 5 años de la

literatura nacional e internacional.5. De no encontrar antecedentes bibliográfi cos en la literatura nacional,

citar las fuentes consultadas (índices y/o bases de datos).

Estadística. Describa los métodos estadísticos utilizados con sufi -ciente detalle que le permitan a un lector conocer el tema, que tenga acceso a los datos principales, verifi car los resultados descritos. Cuando sea posible cuantifi que los hallazgos y preséntelos con indicadores adecuados de margen de error o de incertidumbre (tales como intervalos de confi anza). Evite apoyarse exclusivamente en pruebas estadísticas de hipótesis, tales como el uso de P, que no proporcione sufi ciente información cuantitativa. Discuta la elegibilidad de los sujetos expe-rimentales e indique si fueron elegidos al azar o no. Describa los mé-todos y los resultados positivos obtenidos con pruebas «doble ciego». Informe sobre las complicaciones del tratamiento que hayan surgido. Proporcione el número de observaciones (por ejemplo, la deserción de pacientes en pruebas clínicas). Las referencias hechas al diseño del estudio o a los métodos estadísticos deben aludir preferiblemente a trabajos clásicos (indicando el número de páginas) y no a los trabajos originales y donde se publicaron originalmente. Especifi que cualquier programa de computación de uso general que haya empleado. Incluya una descripción general de los métodos estadísticos en la sección de métodos. Al resumir los datos, en la sección de resultados, especifi que los métodos estadísticos necesarios para explicar el argumento del trabajo y darle soporte. Haga uso de gráfi cas en lugar de cuadros con numerosos datos, no duplique los datos en gráfi cas y cuadros.

Evite el uso no técnico de términos técnicos de estadística, tales como «el azar», «normal», «signifi cativo», «correlaciones» y «mues-tras». Defi na los términos estadísticos, las abreviaturas y los símbolos.

Resultados. Presente sus resultados en una secuencia lógica, tanto en el texto como en los cuadros e ilustraciones. No repita en el texto los datos presentados en los cuadros o ilustraciones, enfatice o resuma sólo las observaciones importantes.

Discusión. Enfatice los aspectos nuevos o importantes del estudio y las conclusiones que puedan sacarse de ello. No repita en detalle los datos y otra información dada en introducción o en los resulta-dos. Incluya en la discusión las implicaciones de los hallazgos y sus limitaciones, incluyendo implicaciones para futuras investigaciones. Relacione las observaciones con otros estudios relevantes. Concatene las conclusiones con los objetivos del estudio, pero evite declaraciones no califi cadas o conclusiones que no estén completamente apoyadas en los datos obtenidos. Evite reclamar prioridad y aludir a trabajos que no han sido terminados. Establezca nuevas hipótesis cuando se justifi quen, pero claramente indique su calidad hipotética.

Pueden incluirse recomendaciones cuando vengan al caso.Los casos clínicos comprenderán las siguientes secciones: breve

introducción en la que se exponga los antecedentes y la trascendencia del caso, descripción del caso en cuestión con apoyos para-clínicos, discusión y conclusión.

ReferenciasNumere las referencias en forma consecutiva según el orden de aparición en el texto. Identifi que las referencias en el texto, cua-dro y leyendas de las ilustraciones mediante números arábigos, medio espacio arriba de la línea del texto. Las referencias que sólo sean citadas en los cuadros o en las leyendas de las ilustraciones deberán numerarse de acuerdo a la secuencia establecida por la primera identifi cación en el texto del cuadro o fi gura en particular.

Los títulos de las revistas deben abreviarse de acuerdo al Index Medicus, publicado por la U.S. National Library of Medicine, para ello consulte la lista de revistas indizadas en dicha publicación y que se edita anualmente en el número de enero de Index Medicus. Evite el uso de resúmenes con referencias; las «observaciones no publicadas» y «las comunicaciones personales» no pueden usarse como referencia. Aunque las referencias a comunicaciones escritas, no orales, pueden ser incluidas en el texto dentro de los paréntesis. Pueden incluirse en las referencias los trabajos aceptados, pero aún sin publicar, identifi que la revista agregando «en prensa». La información de manuscritos enviados pero aún no aceptados para publicación deberá ser citada en el texto como «observaciones no publicadas» en paréntesis. Enliste a todos los autores del artículo si su número no excede de seis, si son siete o más únicamente enliste a los seis primeros y anote la expresión «et al» al fi nal del sexto.1. Cuando se trate de autores anglosajones, o de otro idioma que no sea el español, se estructurará así: Apellido completo, seguido de las iniciales, en mayúsculas, del nombre propio de cada uno de los autores. Titulo del artículo, respetando el idioma original sin traducirlo, Nombre de la revista empleando la abreviatura inter-nacional aceptada para ello. Año; volumen; página inicialpágina fi nal, Ej. Murray JE, Merrill JP, Harrison JH: Kidney trans-plantation between seven pairs of identical twins. Ann Surg 1958; 148: 343-59.2. Cuando sean autores latinos, se hará de la siguiente forma: Pri-mero y segundo apellidos escritos en forma completa, seguido de la(s) inicial(es) del nombre(es), Título del artículo, Nombre de la revista empleando la abreviatura internacional aceptada para ella, Año; volumen; página inicial-página fi nal; Ej. Tapia Jurado J, Murguía Corral R, García Correa G, Villazón Salum S, Arringa Díaz G, Ramírez Arellano AL, et al. Intestino corto. Experiencia y tratamiento médico quirúrgico actual. Cir Gen 1997; 19: 20-6.3. Cuando los autores sean latinos y su primer apellido esté unido al segundo mediante un guión, no suprimir éste al redactar la cita; Ej. López-Neblina F, Páez-Rollys AJ, García-Criado FJ, Misawa J, Toledo-Pereyra LH. El óxido nítrico exógeno previene el rodamiento y la adhesión leucocitaria en isquemia mesentérica en la rata. Cir Gen 1995; 17: 90-3.

Cuando el artículo está escrito en otro idioma, debe mantenerse su escritura en el idioma original, sin traducir el título, si la referencia no fue consultada personalmente, sino tomada de otro artículo o un libro debe indicarse la fuente, por ejemplo: Hirschprung H, Stuhl-tragheit Neugeborener in Folge von Dilation und Hypertrophic des Colon. Jahrb Kindech 1888; 27:1. Citado en: Martin LW, Torres AM. Enfermedad de Hirschprung. Clin Quir NA 1985; 5: 1205-14. Si la referencia proviene de un libro el orden de la cita será el siguiente: Apellido del primer autor seguido de sus iniciales correspondientes a su segundo apellido y su nombre, título del libro y subtítulos si los hubiere, número de edición, casa editorial, ciudad, año y página inicial. Por ejemplo: Velázquez JL. Redacción del escrito médico. 2a, edi-ción, Ediciones Médicas del Hospital Infantil de México Federico Gómez, México, D.F., 1989. Cuando se trate de un capítulo de libro, la referencia debe organizarse de la siguiente forma: Apellido completo del autor, seguido por las iniciales del segundo apellido y el nombre, título del capítulo. Nombre(s) del autor(es) del libro citado, título de éste, número de edición, editorial, ciudad, año y página inicial. Un ejemplo sería el siguiente: Vargas VF, Causalidad y factor de riego. En: Altamirano ML, Cano VF. Epidemiología clínica. Facultad de Medicina, UNAM, México, D.F., 1989, 109.

CuadrosMecanografíe o imprima cada cuadro a doble espacio en hojas sepa-radas. No envíe los cuadros como fotografías. Numere los cuadros en forma consecutiva de acuerdo a su aparición en el texto y provea cada cuadro con un título breve. Las explicaciones deberán ir como pie de cuadro y no en el encabezado. Explique en forma de pies de cuadros todas las abreviaturas que no sean de uso común. Para los pies de cuadro utilice los siguientes símbolos. *, +, $, &, **, ++.

Identifi que las medidas estadísticas de las variaciones tales como desviación estándar y error estándar de la media. No use líneas ho-rizontales o verticales. Asegúrese de que cada cuadro sea citado en


223Cirujano General Vol. 34 Núm. 3 - 2012

el texto y numere progresivamente los cuadros empleando para ellos números romanos.

Figuras e ilustracionesLas fi guras deben ser realizadas y fotografi adas profesionalmente: las leyendas o letreros hechos a mano no se aceptan. En lugar de los originales de los dibujos, radiografías o de cualquier otro material, envíe impresiones nítidas, en blanco y negro sobre papel brillante, de aproximadamente 127 x 173 mm, pero no mayores de 203 x 254 mm. Las letras, números y símbolos deben ser claros y distribuidos uniformemente y de tamaño sufi ciente para que al ser reducidos para su publicación sean aún legibles. Los títulos y las explicaciones detalladas deben ir en las leyendas de las ilustraciones, no en las ilustraciones en sí. Numere en orden progresivo de aparición en el texto cada fi gura, utilizando para ellos números arábigos. Cada fi gura debe identifi carse en el reverso con el número de la fi gura, el nombre del autor, la fecha que indique la parte superior de la fotografía: todo ello en la etiqueta autoadherible que se aplicará en el reverso de la fotografía, por lo tanto, no escriba en el reverso de las fotografías, ni las raye o arrugue usando clips. No doble las fi guras ni las monte en un cartón o cartulina, deposítelas en un sobre, mismo que identi-fi cará con el nombre completo del autor. Si se emplean fotografías de personas, éstas no deben ser identifi cadas o debe acompañarse del permiso por escrito para que la fotografía sea usada. Si la fi gura ha sido publicada, reconozca la fuente original y acompáñela del permiso escrito del poseedor del derecho para reproducir el material. Las fotografías a color solamente serán aceptadas si el autor cubre el costo de impresión en la revista. La revista únicamente acepta un máximo de seis (6) fotografías por artículo.

El texto explicativo de cada fi gura debe anotarse en una hoja por separado, señalando claramente a que fi gura corresponde cada leyenda. Cuando use símbolos, fl echas, números o letras para identifi car partes de la ilustración, identifi que cada una de las marcas y explíquelas en el texto de la leyenda. Aclare la escala interna e identifi que los métodos de tinción utilizados en las micrografías, éstas deben llevar sus marcadores internos.

Consentimiento para tomar y publicar fotografías clínicas

Paciente o sujeto: (nombre, con letra de molde o a máquina)Lugar: (con letra de molde o a máquina)Por medio de la presente autorizo «Nombre de la Institución» para que permita que «Nombre de Fotógrafo»: (con letra de molde o a máquina) y/o Nombre del médico o investigador: (con letra de molde o a máquina) me fotografíe en relación con mi presencia en esta unidad médica/educativa/de investigación propiedad de u operada por «Nombre de la Institución» y doy mi consentimiento para:

[a] que los negativos o impresiones de estas fotografías puedan ser vistas por otros con el fi n de promover mi propia salud y bienestar, para propósitos de diagnósticos, tratamiento, o registros médicos, o en el interés del conocimiento médico o científi co, de la educación o de la investigación.

[b] que, a juicio de este médico o investigador, si la investigación, el conocimiento, la educación, o la ciencia se benefi cian de su uso, las fotografías y la información relacionada conmigo pueda ser publicada o re-publicada ya sea por separado o en conexión de una con la otra, en revistas o libros científi cos ya sea por medios convencionales o electrónicos, o puedan ser exhibidas como parte de informes científi cos, o puedan ser usadas para cualquier otro propósito que este médico o investigador considere apropiado, bajo el entendido de que cualquier publicación tal o uso involucre el mejor esfuerzo para enmascarar mi identidad y no podré ser identifi cado por mi nombre.

Mediante el presente libero de toda responsabilidad a «nombre de la institución» y a todos sus agentes, asistentes, empleados, ya sea en su capacidad individual o por razones de su relación con «nombre de la institución» y renuncio a entablar quejas o demandas, así como por parte de cualesquiera otras personas que actúen en mi nombre o a

nombre de mi patrimonio o que puedan tener algo en contra de «nombre de la institución» o contra cualesquiera o todas las personas mencio-nadas anteriormente o sus sucesores basado en el consentimiento de permisos concedido aquí.Fecha: (letra de molde o a máquina)Firma: (pacientes o sujetos) (espacio para la fi rma) (escriba el nombre con letra de molde o a máquina).Firma (testigo) (espacio para la fi rma) (escriba el nombre con letra de molde o a máquina).

Consentimiento a nombre de un menor:

Yo (nosotros) certifi co (amos) que soy (somos) el (los) padre (s) o la (s) legalmente designada (s) como el (los) mentor (es) del que suscribe este instrumento, un menor, y que Yo (nosotros) también doy (damos) mi (nuestro) consentimiento y doy (damos) mi (nuestra) autorización de acuerdo al contenido de este instrumento.Firma (Padre o Mentor) (espacio para la fi rma) (escriba el nombre en letra de molde o a máquina)Firma (Padre o Mentor) (espacio para la fi rma) (escriba el nombre en letra de molde o a máquina)Firma (Testigo) (espacio para la fi rma) (escriba el nombre en letra de molde o a máquina)

Unidades de mediciónLas medidas de longitud, altura, peso y volumen deben especifi carse en unidades métricas (metro, kilogramo o litro) o en sus múltiples decimales. La temperatura debe indicarse en grados Celsius, las pre-siones sanguíneas en milímetros de mercurio. Todas las mediciones hematológicas o de química clínica deben expresarse en el sistema métrico del sistema internacional de unidades («SI Units»), para ma-yores informes consulta el artículo: Young DS. Implementation of SI Units for Clinical Laboratory Data. Style Specifi cations and Conversion Tables. Ann Intern Med 1987; 106: 114-29.

Abreviaturas y símbolosUtilice sólo las abreviaturas de uso común. Evite el uso de abreviaturas en el título y en el resumen. El término completo que se representa con la abreviatura debe anteceder a ésta cuando se mencione por primera vez en el texto, excepto que sea una unidad de medida estándar.

Envíos de manuscritos para publicaciónEl autor deberá enviar un original y dos copias del manuscrito, de las fotografías e ilustraciones, deberá enviar un solo juego, este material deberá ser enviado en un sobre de papel manila, protegiéndolo con cartón, para evitar que se doblen las fi guras durante el manejo por el correo.El manuscrito debe enviarse acompañado de una carta fi rmada por todos los coautores. Ésta debe incluir: a) información respecto a una publicación previa o por duplicado, o el envío de otra revista del trabajo o algunas de sus partes; b) la declaración respecto al apoyo fi nanciero o cualquiera otra relación que pueda llevar a un confl icto de intereses; c) una declaración de que el nuanuscrito ha sido leído y aprobado por todos los coautores, que se han cumplido con los requisitos de autoría citados previamente, y que cada coau-tor considera que el manuscrito representa un trabajo honesto; y d) el nombre, dirección, número de teléfono y correo electrónico del autor responsable de la correspondencia, quien será el encargado de comunicarse con los demás autores con respecto a revisiones y aceptación fi nal de las pruebas.

Manuscrito e imágenes en disquetes y CD-ROMSe aceptarán manuscritos en disquetes cuando hayan sido procesados en computadora en programa Word y ASCII, al enviar los disquetes los autores deberán: a) incluir una impresión de la versión en disquete; b) enviar en el disquete solamente la última versión del manuscrito; c) identifi car claramente el nombre del archivo correspondiente; d) etiquetar el disquete con el formato del archivo y el correspondiente al manuscrito, y e) proporcionar la información correspondiente al hadware y software utilizados. Se aceptan trabajos enviados por correo electrónico.


Cirujano General224

Especifi caciones de fotos enviadas en disquetes y CD-ROM

1. Si la fotografía es tamaño postal o mayor escanear al 200% y con resolución de 150 dpi.

2. Si se escanea una diapositiva o fotografía menor a tamaño postal debe ser al 300% y con resolución de 300 dpi.

3. Si incluyen textos que éstos sean legibles y si hay fl echas o líneas que estén nítidas.

4. La extensión de los archivos debe ser JPG.

ReconocimientosEn una hoja por separado el autor mencionará a qué personas o institu-ciones reconoce por el apoyo prestado o proporcionado, especifi cando: a) las contribuciones que deben ser reconocidas pero que no justifi can una autoría, tales como el apoyo proporcionado por el jefe del depar-tamento; b) reconocimiento al trabajo técnico; c) reconocimiento al apoyo fi nanciero y material, especifi cando la naturaleza del apoyo; d) las relaciones fi nancieras que puedan representar un confl icto de intereses.Las personas que han contribuido intelectualmente al artículo pero cuyas contribuciones no ameriten autoría pueden ser mencionadas describiendo las funciones que hayan realizado, por ejemplo: «asesor científi co», «revisión crítica del protocolo de estudio», «recolección de datos», o «participación en estudios clínicos». Estas personas de-ben haber dado su consentimiento para ser nombradas y los autores son los responsable de obtener el permiso por escrito de las personas citadas en los agradecimientos, ya que los lectores pueden inferir su aprobación de los resultados y conclusiones, dicho permiso por escrito debe enviarse con el manuscrito al editor.

CIRUJANO GENERAL. Cuenta con las siguientes secciones, cuya extensión en paginas se señala entre paréntesis: Artículos originales (entre 12 y 16 páginas tamaño carta a doble espacio); artículos de revisión (entre 10 y 12 páginas); casos clínicos (entre 8 y 10 pági-nas); editorial (entre 4 y 6 páginas); historia de la cirugía (entre 8 y 10 páginas); técnica quirúrgica o como lo hago yo (entre 8 ó 10 páginas) resúmenes selectos de la bibliografía (2 páginas); los libros de cirugía y la referencia histórica (entre 2 y 4 páginas), cartas al editor (2 a 4 páginas).

Requisitos para cartas al editor

1. Su contenido deberá referirse a un artículo publicado en Ciru-jano General en fecha reciente, cuando menos los dos últimos números.

2. No deberá duplicar información ya publicada o próxima a serlo.3. Deberá tener una extensión máxima de 2 a 4 hojas, tamaño carta,

a doble espacio; si se acompaña de referencias, éstas no excederán un total de cinco.

4. Debe acompañarse de un documento en el que el autor se respon-sabilice del contenido de la carta y autorice al editor a publicarla.

5. El editor se reserva el derecho de publicar la carta dependiendo de: El espacio disponible, respeto a terceras personas, apego a la ética profesional y consonancia con la política editorial de la revista.

6. Los textos no publicados se devolverán sólo a petición expresa del remitente.

Los trabajos deben enviarse a:Cirujano General (Editor)Calz. General Anaya No. 330Col. Del Carmen Coyoacán04100 México, D.F.Tels. 5658-24-31, 5658-22-63, 5658-24-17 Fax: 5658-21-93 E-mail: [email protected]@medigraphic.com.mx

Todos los trabajos recibidos y publicados pasan a ser propiedad de la revista, por lo tanto queda prohibida su reproducción total o parcial, conforme a la ley, sin la autorización escrita del Editor. Para información adicional en relación con los Requisitos Uni-formes para el envío de manuscrito, remitimos a los autores a las siguientes publicaciones: Uniforn Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journal, and supplemental statements from the International Committe of Medical Journal Editors, Secretariat Offi ce, American Collage of Physicians, Independence Mall West, Sixth Strect at Race. Philadelphia, PA 19106-1572-Atn: Kathleen Case. Ann Intern Med. 1 de enero de 1993, Vol, 118, número 1:1-8, y N Engl J Med 1991; 324: 424-8.

225Volumen 34, Supl. 3 Abril-Junio 2012

Enviar correspondencia al editor de la revistaAsociación Mexicana de Cirugía General, A.C.

Calz. General Anaya No. 330 Col. Del Carmen Coyoacán, 04100, México, D.F. Tels. 5558-24-31, 5658-22-63, 5658-24-17, 5658-24-92 Fax: 5658-21-93

[email protected]@medigraphic.com

Normatividad para publicación de casos clínicos

1. Que el tema del caso clínico no haya sido motivo de publicación previa en Cirujano General.

2. Que se trate de un padecimiento autóctono o de baja frecuencia, que explore aspectos novedosos de presen-tación, de diagnóstico o de tratamiento.

3. Que represente difi cultad diagnóstica y/o terapéutica.

4. Que la revisión bibliográfi ca abarque los últimos 5 años de la literatura nacional e internacional.

5. De no encontrar antecedentes bibliográfi cos en la literatura nacional, citar las fuentes consultadas (índices y/o bases de datos).

Requisitos para cartas al editor

1. Su contenido deberá referirse a un artículo publicado en Cirujano General en fecha reciente, cuando menos los dos últimos números.

2. No deberá duplicar información ya publicada o próxima a serlo.

3. Deberá tener una extensión máxima de 2 a 4 hojas, tamaño carta, a doble espacio; si se acompaña de referencias, éstas no excederán un total de cinco.

4. Debe acompañarse de un documento en el que el autor se responsabilice del contenido de la carta y autorice al editor a publicarla.

5. El editor se reserva el derecho de publicar la carta dependiendo de: El espacio disponible, respeto a terceras personas, apego a la ética profesional y consonancia con la política editorial de la revista.

6. Los textos no publicados se devolverán sólo a petición expresa del remitente.


Documents

CIRUJANO GENERAL - medigraphic.com · Rosa María Guzmán Aguilar ... Luz Sujey Romero Loera, María Fernanda Torres Ruiz, Carlos Bravo Torreblanca, Itzé Aguirre Olmedo, ... Francisco