Clase 04 - semiologia obstetrica+control prenatal

Semiología Obstétrica

Dra. Karen SepúlvedaCurso Obstetricia y Ginecología

V año de Medicina, Universidad de Antofagasta


• Semiología: Ciencia que estudia los signos y síntomas de una Enfermedad (anamnesis y examen físico)

• Obstetricia: Rama de la Medicina que trata el Embarazo, Parto y Puerperio.


• Paciente sabe que esta embarazada y acude a primer control.

• Paciente no sabe que esta embarazada y acude por “molestias”

Siempre considerar el Embarazo en mujer en edad fértil y sexualmente activa.

Diagnostico de Embarazo

• Síntomas y Signos de Presunción• Signos de Probabilidad• Signos de Certeza

Diagnóstico de Embarazo

• Signos y Síntomas de Presunción(Varían según tiempo de embarazo)– Atraso Menstrual– Nauseas con o sin vómitos– Poliuria, poliaquiuria– Somnolencia, Astenia– Hipersensibilidad a olores (hiperosmia)– Mastalgia o Mastodinia– Sialorrea– Constipación– Percepción Movimientos fetales o contracciones


• Signos de Probabilidad– Aparato Genital

• Coloración violácea de vagina y cuello (signo de Chadwick)

• Reblandecimiento Cervical (signo de Godell)• Reblandecimiento Ístmico (Signo de Hegar: 6-8 sem)• Ocupación de los fondos de saco vaginales (signo de

Buddin-Noble)


• Signos de Probabilidad– Signos Mamarios• Pigmentación de la Areola• Glándulas Sebáceas Prominentes (folículos

de Montgomery)• Pezones Prominentes y eréctiles.• Calostro• Visualización de la Red de Haller


• Signos de Probabilidad– Otros• Aumento de volumen Uterino• Contracciones de Braxton Hicks• Peloteo Uterino.


• Signos de Certeza– Auscultación de LCF– Palpación de partes y movimientos

fetales por el examinador– BhCG (+) en orina o suero• Suero: 9-12 días post fecundación• Orina: 12-14 días post fecundación

– Observación Ultrasonográfica de Embrión o feto


• Embarazada – I trimestre: Hasta las 14 sem– II trimestre: 14 – 28 sem– III trimestre: 28 – 40 sem


• Identificación:– Edad: Precoz (15), Tardía (35)– Estado Civil, Pareja estable– Dirección: Acceso a Consultorios y

Hospitales.– Actividad: Tareas de Riesgo– Educación: Capacidad de entender

instrucciones.


• Anamnesis– Motivo de Consulta: Síntomas y Signos– Antecedentes Obstétricos

• Formula Obstétrica: – PUC: PT/PPT/AE/AP/HV ej. 10101– MINSAL: AE/AP/PT/PPT/MN/MNN/HV

• Patologías embarazos previos• Información del parto: PV, Cesarea, Forceps, Peso

fetal, Apgar.


• Anamnesis– Antecedentes Ginecológicos:• Historia menstrual, MAC, Enfermedades

Genitales.

– Antecedentes Mórbidos: • Complicaciones durante el Embarazo

– Hábitos: Consumo de sustancias.– FUR:

• Calculo edad gestacional• Fecha probable de Parto


• Cálculo de la Edad Gestacional– Por FUR Confiable

• NO CALCULAR EDAD GESTACIONAL EN BASE A FUR EN:– CICLOS IRREGULARES– POST AMENORREA GINECOLOGÍCA– POST USO DE ACO– POST AMENORREA DE LACTANCIA– POST ABORTO

– Por Eco Precoz• LCN (7-12 sem): EG +- 5 dias• Femur (12-22 sem): EG +- 7 dias• DBP (12-22 sem): EG +- 10 dias


• Calculo de la Edad Gestacional– Por Eco Precoz


• Edad Gestacional Dudosa– Control Tardío– FUR no segura– Embarazo adolescente– Embarazo durante la Lactancia– Embarazo Usando ACO– Ausencia de control de Embarazo– Falta de Eco Precoz


• Edad Gestacional Dudosa– Estimación edad Gestacional• Altura Uterina• Movimientos fetales• Biometría Ecográfica: DBP, Femur (+- 14-

21dias)

• Diámetro Transverso cerebeloso.• Amniocentesis: Evaluar madurez pulmonar

>34 sem.


• Fecha Probable de Parto (FPP)– Regla de Nagele• FPP= (FUR+7 dias)-3 meses• FPP= (FUR +7 dias)+ 9meses


• Examen físico:– General• Actitud y deambulacion: “Marcha de Pato”• Facie• Peso y Talla• PA• FC y FR• Piel


• Examen físico– Segmentario de Interés Obstétrico• Cabeza: Cloasmas

Hipertrofia Gingival Caries

• Mamas: Pigmentación Areola

Aumento volumen, turgencia y circulación

Tubérculos de Montgomery Pezón eréctil Calostro


• Examen físico– Segmentario de Interés Obstétrico• Genitales:

– Inspección: Pigmentación, lesiones, cicatrices, Varices.

– Especuloscopía: Aspecto Cuello, Flujos Blancos, Rojos y cristalino. Toma de PAP

– TV: Evaluación del canal de parto (Conjugada vera, conjugada diagonal) Índice de Bishop.

• Extremidades : Edema, varices

Semiología Obstétrica• Examen físico de Interés Obstétrico– Abdomen:

• Inspección:Pigmentación: Línea parda, cicatrices y estríasEstrías: Rojas, actuales - nacaradas, antiguasDiastasis de RectosOmbligo: eversión y ensanchamiento

Circulación venosa colateral Ascenso de línea de vellos, hacia ombligo; posterior al

parto caenForma Pared: Tono muscular

Grosor (grasa-edema)Tamaño útero Forma útero


• Examen físico de Interés Obstétrico– Abdomen:• Palpación:

– Altura Uterina: Reflejo del crecimiento Fetal/ EG» 12 sem : Suprapúbico» 16 sem: Entre Pubis y ombligo» 20 sem : umbilical» 28 sem: Ombligo y xifoides

OJO: EG-4cm= <10pc Sospechar RCIU, OHA, Transversa, EGD


• Examen físico de Interés Obstétrico– Abdomen:

• Palpación: Maniobras de Leopold.– 1º Maniobra: Presentación Fetal.Identifica el polo fetal ubicado en el fondo Uterino.– 2º Maniobra: Dorso Fetal. Superficie lisa y convexa– 3º Maniobra: Encajamiento

» Flotante: Peloteo» Fija: Cabeza fija en la pelvis» Encajada: Cabeza metida en la pelvis. Vértice a

nivel de espinas ciáticas.– 4º Maniobra: Actitud fetal. Polo flectado o

deflectado.


• Examen físico de Interés Obstétrico– Abdomen• Auscultación: LCF (120 -160 lpm)

– Eco = 6 semanas

– Sonicaid = 10 semanas

– Pinard = 20 semanas

Control Prenatal

Introducción

•El Control Prenatal comprende una serie de actividades que están destinadas a proteger a la mujer durante el Embarazo

Introducción

•Corresponde a Políticas Nacionales que están ampliamente difundidas e internalizadas en la población, estableciéndose así los controles periódicos del embarazo

Atención Prenatal

• Atención integral, sistemática, periódica y multidisciplinaria con enfoque biopsicosocial entregada a la madre e integrando a la pareja o persona significativa y familia.

• Incluye el control prenatal, y programas educativos de preparación del parto y nacimiento.

Modelos

• Periodicidad:

– Clásico (12-13 controles)

• Mensual hasta las 28 semanas

• 28-34 semanas: cada 3 semanas

• 34-36 semanas: cada 2 semanas

• 37-41 semanas: semanal

Modelos

– Según riesgo (4 controles + control

postparto)

• Bajo riesgo: Ingreso antes de las 12

semanas, 26 semanas, 32 semanas, 36-

38 semanas.

• Alto riesgo: Ingreso antes de las 12

semanas y derivación al pesquisar riesgo

en evaluación inicial.

Organización de la Atención Prenatal

• Nivel primario:– Consultorios generales (urbanos o

rurales)– Centros de Salud Familiar (CESFAM)– Postas de Salud y Estaciones Médico

Rurales.

Organización de la Atención Prenatal

• Nivel Secundario:– Consultorio de Especialidades– Centros de Referencia de Salud

(CRS)– Centros de Diagnóstico y

Terapéutica (CDT)

• Nivel Terciario:– Hospitales

Normativas

• Guía Perinatal 2003

• Manual de Atención Personalizada

en el Proceso Reproductivo 2008

(Chile Crece Contigo)

Componente Básico

• Evaluación Inicial:– Pesquisa de condiciones de salud

que pueden aumentar riesgo de resultado adverso.

• Intervenciones terapéuticas reconocidas como beneficiosas

• Educar sobre emergencias y sus respuestas apropiadas

Componente Básico

• Evaluación Inicial– Historia Clínica, antecedentes

• Muerte fetal o neonatal previa• ≥3 abortos sucesivos• RN <2.500 g ó >4.500 g• Parto Prematuro previo <35 semanas• Anomalía congénita mayor• Hospitalizaciones por hipertensión,

preeclampsia o eclampsia en el último embarazo

• Cirugía uterina previa.

Componente Básico

• Evaluación Inicial– Complicaciones del embarazo actual• Gestación múltiple• Edad materna menor de 16 años o

mayor de 40• Isoinmunización por factor Rh• Sangrado genital• Presión arterial diastólica ≥90 mmHg al

momento del control• Masa pélvica

Componente Básico

• Evaluación Inicial– Patologías generales• Hipertensión arterial• Diabetes mellitus• Patología renal o cardíaca• Abuso de sustancias• Cualquier otra patología o condición

médica.

Ingreso a Control Prenatal

• Entrevista y examen, con la pareja o persona significativa, si la mujer lo desea.

• Anamnesis completa con enfoque familiar. – Datos generales. – Nombre, edad y actividad actual del

progenitor.– Antecedentes mórbidos generales personales,

de la pareja y familiares. Hábitos y adicciones. – Evaluación de riesgo obstétrico (según listado

modelo OMS).


• Evaluación Psicosocial Integral: – Pesquisa y análisis de factores de

Riesgo Psicosocial: embarazo adolescente, embarazo no aceptado, escolaridad menor 6º básico, falta de apoyo social, abuso sexual, VIF, depresión y abuso o dependencia a sustancias.

– Derivar si corresponde


• Antecedentes gíneco–obstétricos y perinatales. – Experiencia de lactancia cuando

corresponda. – Antecedentes y evolución de la

gestación actual. – Identificar factores y conductas de

riesgo a exposición de VIH.


• Examen físico general y segmentario. – Peso y Talla. – Toma de presión arterial por matrona. – Examen de mamas. – Examen gíneco–obstétrico– Frotis cervical (PAP) si no hay

contraindicación y si corresponde según norma vigente.


• Solicitud de exámenes de laboratorio, fundamentando su importancia: – Clasificación de grupo sanguíneo y factor Rh. – Hematocrito y hemoglobina. – Glicemia en ayunas.– Orina completa y urocultivo. – VDRL o RPR. – Solicitud de Test de Elisa para detección de

VIH.


– Serología Chagas en regiones endémicas.

– Otros exámenes que considere necesarios

– Solicitud de ecografía.– Indicaciones terapéuticas de

condiciones biomédicas preexistentes, si corresponde.


• Entregar beneficios del Programa Nacional de Alimentación Complementaria.

• Indicaciones generales y educación individual con énfasis en: – Importancia del control prenatal y

cumplimiento de indicaciones. –Medidas de prevención para evitar

complicaciones.


– Importancia de la incorporación de la pareja, familiar u otra persona significativa.

– Importancia de la salud bucal. – Entrega de bono de alimento, según

norma del PNAC. – Citar a sesión educativa.

Segundo control y siguientes

• Revisión de los antecedentes, completando datos si es necesario.

• Anamnesis a la evolución de la gestación. • Examen físico general y segmentario.• Examen obstétrico: medición de altura

uterina, palpación, auscultación de latidos cardíacos fetales, monitoreo materno de movimientos fetales.


• Análisis de FUR y FPP según ecografía precoz.

• Estimación de peso fetal y cantidad de líquido amniótico.

• Interpretación de exámenes de laboratorio de rutina y solicitud de exámenes complementarios en caso necesario.


• Analizar la responsabilidad en el autocuidado y evaluar la efectividad de las indicaciones entregadas a la gestante.

• Evaluación nutricional. • Evaluación de riesgo obstétrico,

según definiciones de Guía Perinatal.


• Suplementación de vitaminas y minerales (Fierro, calcio).

• Indicaciones generales y educación individual: – El control prenatal y participación del padre.– Alimentación equilibrada. – Protección legal y laboral. – Importancia de la preparación para la

lactancia natural.


• Según Edad Gestacional: – Entregar educación en Salud bucal (1°y

3° control). – Promover el vínculo (3° control). – Reforzar las propias capacidades de

llevar a término la gestación, nacimiento (4° control).

– Fomento de la lactancia materna (5° control).


– Importancia de cumplir las indicaciones de tratamiento y/o derivación a niveles de mayor complejidad.

– Reforzar síntomas y signos del Trabajo de Parto, Parto y signos de alerta.

– Entrega de Licencia Prenatal (5° control).

– Reforzar ejercicios para el piso pelviano (6° control)


– Educación para el parto a la gestante y su pareja o persona significativa.

– Importancia del control precoz de la puérpera y recién nacido/a (antes de los 7 días de vida).

– Orientaciones sobre regulación de fertilidad


– Exámenes de laboratorio • 24 – 28 semanas : Hematocrito y

Hemoglobina. Prueba de sobrecarga

glucosa oral 75g, VDRL o RPR. • 32 semanas de gestación: VDRL o RPR. • Urocultivo entre 28 y 32 semanas en caso

de diabetes mellitus.• 34 semanas: Cultivo Flujo vaginal

Orientaciones de derivaciónDiagnóstico Momento de derivación

Aborto habitual (> 2) Antes 12 semanas

Bajo peso previo < 2500 grs 24 semanas

Cicatriz uterina una o más 35 semanas

Muerte perinatal previa INMEDIATO

Anomalía Congénita INMEDIATO

Gestante < 16 o > 40a 18 semanas

Con patología asociada INMEDIATO

Enfermedades Crónicas INMEDIATO

Anemia Severa y mas de 36 s INMEDIATO (III)

Anemia Moderada INMEDIATO

Orientaciones de derivaciónDiagnóstico Momento de derivación

Diabetes INMEDIATO

Síndrome hipertensivo INMEDIATO (II-III)

Colestasia intrahepática: no ictérica INMEDIATO

Colestasia intrahepática: Ictérica INMEDIATO (III)

Pielonefritis INMEDIATO

RCIU o Macrosomía (sospecha ecográfica)

INMEDIATO

Oligoamnios ecográfico INMEDIATO

Genitorragia severa INMEDIATO (III)

Embarazo múltiple sin patología 18 semanas

Embarazo múltiple con Patología INMEDIATO

Orientaciones de derivación

Diagnóstico Momento de derivación

Rh (–) sensibilizada INMEDIATO

Placenta Previa: sin metrorragia INMEDIATO

Placenta Previa: Con metrorragia INMEDIATO (III)

Presentación distócica 36 semanas

R.P.M. INMEDIATO

Embarazo ≥41 semanas INMEDIATO

Antecedente de prematurez INMEDIATO

Enfermedad del Trofoblasto INMEDIATO

PNAC(2008)

Ecografías

• Óptimo– I trimestre– 11-14

semanas– 18-24

semanas– 30-34

semanas

• Prioridad– 18-24 semanas– 30-34 semanas– 11-14 semanas– I trimestre

Beneficios legales

• Subsidio Maternal: art. 195 Código del Trabajo– Prenatal de 6 semanas– Postnatal de 12 semanas (c/licencia) + 12

semanas (s/licencia) con subsidio completo o 18 semanas ½ subsidio.

– Padre: 5 días legales, si madre toma postnatal de 12 semanas puede traspasar 6, si toma 18 puede traspasar 12.

Beneficios legales

• Asignación Maternal: –Madres carentes de recursos y previsión

social, similar a asignación familiar. Se entrega al 5º mes, con efecto retroactivo y máximo de 10 meses.

• Cambio de labores:– Art. 202 Código del Trabajo.

Beneficios legales

• Fuero Maternal– Art. 201 Código del Trabajo. Durante

embarazo y primer año de vida.

• Hora de alimentación:– Art. 206 Código del Trabajo. A lo menos1

hora al día, hasta los 2 años de vida del hijo.

• Sala cuna:– Art. 203 Código del Trabajo. Cuando hay 20

o más mujeres en una empresa.

Beneficios legales

• Subsidio por enfermedad del hijo menor de 1 año.– Art. 199 Código del Trabajo

• Subsidio por enfermedad del hijo menor de 18 años.– Art. 199 bis Código del Trabajo– Hasta por 10 días laborales al año

Gracias

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Clase 04 - semiologia obstetrica+control prenatal