20.03.2013Dr. Espinoza

Inflamación

ConceptoProceso a nivel tisular. Corresponde a una “reacción defensiva local y compleja”, reacción de los tejidos vivos vascularizados1 frente a la agresión local. Es una respuesta del organismo constituida por tres componentes esenciales (es un proceso): alteración, exudación y proliferación; que pueden estar con distintos grados de representatividad, donde si predomina alguno sobre los otros se genera una inflamación alterativa, exudativa o proliferativa (productiva) respectivamente.

EtiologíaFactores endógenos y exógenos (agentes físicos, químicos y microorganismos).Muchas infecciones producen inflamación, pero no son los mismos conceptos.

SignosCalor, Tumor, Dolor, Rubor e Impotencia FuncionalEl calor y el rubor se producen por una hiperemia activa que produce la inflamación (aumento de influencia de vascularización en el sector).El tumor se produce por un aumento de volumen por el exudado.El dolor se produce por la irritación de terminales nerviosas producidas por la alteración y descenso del pH.

Tipos de InflamaciónInflamación Alterativa

Efecto directo en los tejidos del agente lesivo. Provoca un daño subletal (paratrofia) o letal (necrosis), especialmente a nivel endotelial. Muchas veces la lesión ocurre a nivel del parénquima, pero suele ocurrir en la célula endotelial, que participa en distintas partes de este proceso.Inflamaciones necrotizantes que alteran la morfología epitelial y vascular. El daño principal es estructural, sin infiltración ni extravasación de sustancias o células. Ej. Infecciones virales en el hígado (inflamación aguda), necrosis caseificante en TBC (inflamación crónica).

Inflamación ExudativaExtravasación de componentes sanguíneos (suero, plasma, fibrina, leucocitos) al intersticio. Ocurre hiperemia activa y aumento de la permeabilidad vascular (por lesión en MB). Aparece un componente celular y de sustancias.FASE EXUDATIVA:En una primera fase hay (1) constricción de arteriolas pre-capilares por estímulo de nervios vasoactivos que aporta y regula la microcirculación, luego hay (2) vasodilatación con aumento del flujo y velocidad transitorio, determinado por sustancias vasoactivas y posible reflejo axonal antidrómico.(3) Estasis sanguínea acompañada de un aumento de la viscosidad de la sangre por pérdida de plasma y a veces microtrombosis.

1 Tejidos no vascularizados: Cartílago, cornea y válvulas cardiacas.

(4)Sustancias Vasoactivas- histamina, PG, serotonina y productos de destrucción celular- Factores plasmáticos. Productos de la activación del sistema de cininasa (cininas), del

complemento, de fibrinólisis y de coagulación

PatogeniaHay aumento de la Presión de filtración por aumento de la P. hidrostática y disminución de la P. oncótica, lo que lleva a paso de agua y solutos al extravascular junto a la exudación de proteínas por la lesión endotelial y las sustancias vasoactivas (no siempre debe haber daño endotelial para que se produzca la salida de proteínas). Luego hay exudación celular que se produce por quimiotaxis (marginación (se marginan al borde del flujo, pierden la característica de flujo axial que producía una menor viscosidad), adhesión (se adhesionan a las células endoteliales) y migración (salen del vaso)).Hay un enlentecimiento circulatorio con hiperviscocidad por microtrombosis (pérdida de la fase líquida). A Microscopio Óptico (M.O) se ve exudad con vénulas dilatadas, leucocitos extravasculares o migrando. Abundantes PMN

1. Catarrales: Exudado con predominio líquido (serosas), proteico (fibrinosa). Aumento de la permeabilidad que se traduce en acumulación intersticial de secreción. Ej. Pericarditis fibrinosa de origen viral.

2. Leucocitarias o PurulentasAcumulación celular excesiva de PMN y piocitos. La alteración estructural suele ser más intensa (flegmón, absceso). Cuando hay formación de fibrinosa con pseudomembrana piógena la inflamación exudativa se organiza y se forma un absceso (en clínica cualquier foco supurativo se denomina absceso). En un flegmón hay un factor difusor que extiende el pus (es difusa, mal limitada).Formación de la pseudomembrana: No es un tejido real, sino la suma del epitelio necrótico con fibrina del exudado que se cohesionan con los PMN. Es una forma inusual de inflamación exudativa.Esto puede ocurrir por difteria o puede ser crupal.

3. HemorrágicasRuptura de vasos que permite el paso masivo de eritrocitos al extracelular.

Inflamación Proliferativa (Productiva)Predominio de un componente productivo con infiltrado de linfocitos, plasmocitos, histiocitos o mezclas. Hay proliferación acentuada de fibroblastos con tendencia a fibrosis por formación de colágeno (inflamación esclerosante).Inflamación con tejido granulatorio (inflamación granulante) o formación de granulomas (inflamación granulomatosa). Componente formal de la inflamación, participa también en otros procesos.Está formada por plasma y células circulantes (neutrófilos, monocitos, eosinófilos, linfocitos, mastocitos, basófilos y plaquetas y un componente no celular (matriz celular) con colágeno, fibrinógeno.El linfocito estimula a las células B que se transforman en plasmocitos y que envían señales que influyen sobre los fibroblastos para que produzcan colágeno. Los monocitos pasan al

intersticio y se transforman en macrófagos y en el intersticio producen citoquinas que influyen en diferentes funciones celulares.Ej. Colecistitis, una inflamación crónica proliferativa, que cuando se reagudiza se vuelve exudativa.

Respuesta inflamatoria

Formas de inflamación: Inflamación Aguda y CrónicaLa inflamación aguda se relaciona con la inflamación alterativa y exudativa, mientras que la crónica con la proliferativa. La inflamación aguda es brusca y transitoria, pudiendo finalizar sin llegar a la fase proliferativa. La inflamación crónica es gradual y prolongada llegando siempre a la fase proliferativa y productora. Las dos pueden ser alterativas, exudativas y proliferativas. Por ejemplo un absceso es una inflamación exudativa, pero prolongada en el tiempo y las neumonías virales son proliferativas agudas. Otro ejemplo es la neumonía viral la cual es aguda pero proliferativa.

Efectos de la inflamación- Contener y aislar el factor agresor (ej. Agente bacteriano)- Destruir los microorganismos invasores- Dilución y/o inactivación de toxinas por el líquido del exudado (ej. Gram positivos

exotoxinas, sale el líquido)- Aporte de oxígeno y de anticuerpos por el flujo del exudado- Remoción de metabolitos tóxicos por el flujo del exudado.- Formación de una red de fibrina, que delimita el proceso inflamatorio barrera física (para

que siga local).- Estímulo del proceso inmunitario por transporte de microorganismos y toxinas a los ganglios

linfáticos a través del flujo del exudado.- Fagocitosis, microfagia y macrofagia de agentes nocivos.- Permitir una cicatrización y reparación.

Curso de la inflamación (muchas posibilidades)- Resolución con retorno a una estructura y función normales (se da más en inflamaciones

agudas)- Supuración con formación de absceso (formación de un espacio donde se acumulan

neutrófilos que luego se transforman en piocitos MB piógena, delimita el proceso). Debe drenarse al formarse la MB y no antes.

- Tumoración con regeneración de tejido no especializado o fibroso, formando una cicatriz.

De la circulación

De los tejidos

Componente no celular

Participan células Se mezclan

Circulación

Tejido

Suero, solutos.

Matriz extracelular (productos de las células: colágeno, elastina,

fibroelastina)

- Persistencia del agente causante, haciéndose el proceso crónico.

La curación o restitución una vez que la inflamación cesa depende de:1. Eliminación del agente causal (Si no se elimina produce cronicidad).2. Reabsorción del exudado (Si no se elimina hay reorganización. Se forma una tejido más

complejo).3. Regeneración de tejidos destruidos (Si falla la regeneración hay cicatrización).

Cuando hay destrucción de tejidos se forman vasos nuevos. El tejido carece de circulación y el organismo desarrolla vasos que forman arcos desde los vasos originales con sucesión de capilares en una superficie cuenta, dándole aspecto granulatorio.

No eliminación del agente: Cronicidad (ej. El agente no es eliminado como en el caso de un cálculo en la vesícula, hepatitis (alterativa) es aguda pero pasa a ser crónica, se le agrega el factor inmunitario).No eliminación de exudado: OrganizaciónFalla en la regeneración: Cicatrización

Tipos especiales de Inflamación: alternativas.1. Foco superado y absceso2. Inflamación pseudomembranosa: crupal y diftércia.3. Inflamación en tejidos a vasculares: crónica cartílago y válvulas cardiacas. La inflamación

ocurre solo en tejidos vasculares. En el caso de las válvulas cardiacas con la endocarditis puede inflamarse el endocardio mural o valvular, donde ocurre “Insudación” produciéndose un exudado dentro de los vasos (recordar que el corazón es un vaso modificado). La endocarditis aguda tiene un exudado purulento, que puede llegar a formar vegetaciones y romper la válvula. En la inflamación crónica de la válvula cardíaca experimentan un proceso de vascularización anormal, lo que hace que se comporten de manera distinta a la normal. En el caso del cartílago por lo general está rodeado por elementos vasculares en su periferia, produciendo periconditris. Finalmente la córnea, producto de virus, puede producir una inflamación alterativa inflamando los tejidos adyacentes a la cornea (queratitis).

Inflamación- Daño tisular (lesión directa del agente)- Inflamación aguda (caracterizada por la presencia de un exudado)- Organización o reabsorción del exudado (según la intensidad del componente)- Si se produce organización se genera un Tejido granulatorio que culmina en una cicatriz

fibrosa. - Si el tejido tiene potencial de regenerar ocurre regeneración, sino lo tiene es sustituido por

otro tejido.

Inflamación CrónicaResulta de un balance entre el daño continuo y erradicación del estímulo lesivo.Hay persistencia de daño, pero proliferación con intento reparativo.El balance puede persistir por años.El balance se puede alterar por cambios locales o sistémicos

Ej. Ulcera péptica (agresión por la secreción ácido-péptica sobre la mucosa que destruye un tejido que es eliminado y dejando una solución de continuidad “ulcera aguda”). Tras esto el organismo responde con una respuesta exudativa. Si esto es crónico se produce bajo del exudado el tejido granulatorio, tras esto se produce una fibroplasia, que puede ser colágeno joven o si proceso el proceso se mantiene produce una cicatriz fibrosa (fibrosis) que puede mantenerse durante bastante tiempo.

Características- Predomina la respuesta proliferativa- Celularidad mononuclear- Mecanismos inmunitarios dominan la respuesta- El macrófago es la principal célula efectora en la inflamación crónica, especialmente

como presentador de antígeno.

Rol del macrófago- Mediador celular de la inflamación: factor activador de plaquetas- Proporciona metabolitos del oxígeno de acción bactericida.- Secretor de citoquinas: IL1, TNFα. - Estimulan la proliferación de fibroblastos y de síntesis de colágeno.- Producción de factores de crecimiento plaquetario, epidérmico como de fibroblasto.

Inflamación Granulomatosa2(específica)3

La fagocitosis no es suficiente para neutralizar el agente etiológico. Se produce según el agente que inicia o promueve la inflamación.

- Tuberculosis, Lepra, Sífilis, Brtonella henselae (enfermedad por arañazo de gato)- Helmintos (Esquistosoma)- Depósitos de material extraño inanimado (berilio, talco, sutura, cristales de urato)- Hongos- Antígenos desconocidos: Enfermedad de Crohn- Sarcoidosis.

Inflamación productiva en forma nodular que se desarrolla como acúmulos concéntricos constituidos principalmente por macrófagos. Se desarrolla ante agentes insolubles que no se pueden digerir por fagocitos. Es la típica respuesta ante agentes extraños, hongos, lepra y TBC.Participan macrófagos epiteloides que contienen un gran citoplasma (se juntan con las células vecinas dándole el aspecto de tejido epitelial). Presencia característica de células gigantes multinucleadas. Las características macroscópicas de cada granuloma dependen de la etiología de este.

- Granuloma Tífico (Tifoma): Células de Rindfleisch con núcleo arriñonado que fagocita eritrocitos (eritrofagia). Célula grande no multinucleada.

- Nódulos de Aschoff: Por enfermedad reumática. Presenta las células de Aschoff y miocitos modificados o Células de Anitschkow (célula gigante mononuclear, alargada, con cromatina segmentada transversalmente como una cuncuna)

2 El tejido granulatorio es producto de una proliferación vascular, vasos de neoformación través de los que llegan muchos elementos celulares que permiten la reparación, por ejemplo fibroblastos.3 Específica para cada agente etiológico

- Nódulo Silicótico: Muchos fibroblastos que desarrollan fibrosis (granulomas fibrosos). Nódulos duros, con mucha fibrina y aspecto fibroso. Cristales de sílice visibles en forma de agujas bajo la luz polarizada.

- TBC: Célula gigante multinucleada con núcleos en forma de herradura (Langhans). Los núcleos se disponen en la periferia sin rodear completamente el círculo. Centro necrótico (sin núcleos) y corona de linfocitos en la periferia.

- Sarcoidosis: Aparecen además cuerpos asteroidales (estrellados), cuerpos de Chawnman (bolitas con laminillas concéntricas). Forma de nudo. Se parece al granuloma tuberculoso, pero sin necrosis en el centro.

- Enfermedad del Arañazo: Granuloma supurado. Acúmulos de macrófagos epiteliales en la periféria con neutrófilos en el centro. Se da también en la yersenia (pseudotuberculosa) y linfogranuloma venéreo. La diferencia entre estas es la ubicación de los granulomas, en la yersenia se ubican los granulomas son mesentéricos, en el linfogranuloma los granulomas son inguinales y en la enfermedad por arañazo de gato los granulomas son cervicales.

- Cuerpo Extraño: El Granuloma de cuerpo extraño presenta una célula gigante multinucleada con núcleos que se agolpan y se pegan. En el citoplasma hay una partícula que flota en el espacio (cuerpo extraño), por ejemplo material de sutura (basófilo)

Curación de la inflamaciónPuede pasar a la cronicidad o revertir en diferentes grados mediante un proceso de curación.Para que la curación sea de manera completa y se vuelva a la normalidad ad-integrum es necesaria (como ya se mencionó): la eliminación del agente, la reabsorción del exudado y la regeneración del tejido destruido.

Componentes necesarios para la regeneración de un tejidoEl fibroblasto es la célula encargada de la regeneración mediante la producción de colágeno, laminina, fibras elásticas, elastina, fibronectina y proteoglucanos (GAG’s y mucopolisacaridos).

Colágeno:I Piel y Huesos (más abundante)II Matriz del cartílagoIII Vasos sanguíneos y pielIV, V Membrana basalVI Tejidos intersticialesVII Fibras de anclajeVIII EndotelioIX EndotelioX Cartílago en mineralización

La reparación puede ser de dos tipos, un proceso de regeneración o un proceso de cicatrización. La reparación depende del tipo de tejido.

- Tejidos Lábiles: Recambio celular permanente (epidermis, médula ósea, epitelio intestinal).

- Tejidos Estables: Capacidad miótica baja (hígado, endotelio vascular).- Tejidos Permanentes: Baja tasa de multiplicación celular (neuronas, glóbulos rojos,

músculo esquelético).

Curación de una herida en una superficie cutánea- La curación se produce por una licuefacción del tejido que participa en la dilución y

limpieza de la herida. El fluido escurre como exudado y arrastra mecánicamente los componentes.

- Luego hay retracción mecánica por miofibroblastos que sintetizan colágeno y tienen capacidad contráctil por la actina.

- Los miofibroblastos reducen la solución de continuidad de tamaño para disminuir la brecha a reparar.

- Finalmente el tejido se remplaza por un tejido de granulación (según el tejido puede haber regeneración de células nuevas)

- Regeneración o sustitución por células nuevas.

Proceso de RegeneraciónRemplazo del tejido por otro similar. Restaura la continuidad tisular y función celular. Depende de que las células involucradas mantengan la capacidad de regenerarse (determinado genéticamente). Participan elementos de la matriz extracelular y algunas señales celulares que colaboran en la estimulación del crecimiento.

Proceso de CicatrizaciónReposición de un tejido por uno de menor valor biológico (conjuntvo). Solo se restituye la continuidad del tejido. Implica angiogénesis (para llegada de nutrientes y células), fibrosis (genera continuidad), maduración y organización de la matriz. La zona cicatricial tracciona los tejidos que lo rodean.Se reduce la cantidad de vasos neoformados por una disminución del metabolismo (hipovascularización) generándose zonas blanquecinas. Puede ser de primera intensión (herida limpia, mecánicamente acercada por puntos en cirugía) o de segunda intensión (herida contaminada con bordes distantes Existen factores desfavorales que generan una solución de continuidad relativamente amplia, por lo que se produce una reparación del tejido subyacente por uno distinto y sobre este se produce la regeneración, llevando a una deformación y cicatriz).

Presenta 4 fases:- Temprana: Se ocluyen capilares rotos con trombos de fibrina. Hay neoformación de

vasos, dilución de sustancias, etc.- Intermedia: Hay proliferación, migración celular, epitelización y angiogénesis.- Tardía: Síntesis de colágeno, formación de matriz y retracción del tejido.- Final Remodelación.

Factores que influyen en este proceso:- Locales:

o Tipo, tamaño, localizacióno Vascularizacióno Infeccióno movimiento.

- Sistémicos:o Estado circulatorioo Estado metabólicoo Estado hormonal.

Complicaciones:- Cicatrización Deficiente:

o Dehiscencia de heridaso Eventracioneso ulceración

- Cicatrización Excesiva:o Hipertrofia (proceso limitado), queloides (proceso que persiste)

- Retracción Excesiva