Clase 06. Hepatitis Viral

8/10/2019 Clase 06. Hepatitis Viral

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DR WILMER CARRASCO B.USMP


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HISTORIA

2000 a.C. Primeras referenciasregistradas de epidemias de hepatitis.

1947F. O MacCallum, diferencia lahepatitis A de la hepatitis B.

1963Baruch Blumberg y Harvey Alter

descubren el Aa, el antgeno Australia(posteriormente denominado HBsAg).


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1970 D. S. Dane descubre partculasenteras del virus de la hepatitis B enmuestras de sangre examinadas con unmicroscopio electrnico.

1977 Mario Rizzetto y John Gerindescubren la hepatitis D.

1983 Mikhail Balayan describe el virus dela hepatitis E


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INTRODUCCION

La hepatitis vrica se define como lainflamacin difusa del parnquimaheptico secundaria a la infeccin por unvirus hepatotropo.

Existen cinco virus hepatotropos,( A-E) Los VHA y VHE se transmiten por va oro-

fecal, y los VHB, VHC y VHD por vaparenteral y/o sexual y con frecuenciaevolucionan a la cronicidad.


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La mayora de los pacientes presentan unperodo inicial prodrmico.

A los 6 o 7 das coluria y aparicin deictericia cutaneomucosa ( mejora desintomas).

Los pacientes pueden tener febrcula oincluso fiebre alta, trastornos del ritmodeposicional,a veces diarrea, artralgias,mialgias, nuseas y vmitos.


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Existen en la actualidad excelentesvacunas para prevenir la infeccin porvirus A y virus B.

Las hepatitis agudas producidas por losdistintos virus se presentan de formasimilar . Clnicamente indistinguibles.


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La hepatitis aguda A es autolimitada. Gravedad de la infeccin est relacionada

con la edad. Existen dos formas de presentacin :

hepatitis colestsica ( 90%) y la hepatitisrecurrente ( 10%).


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HEPATITIS A

El VHA es un virus ARN positivo,icosadrico, sin envuelta y de 27 nm.

Se halla clasificado como un miembro delgnero Heparnavirus de la familiaPicornaviridae.

Existen 4 Genotipos, sin diferenciabiolgica importante.


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La lesin heptica se produce por larespuesta inmune del husped; y esmediada por linfocitos T CD8 (+) y clulasasesinas naturales (NK)4.

El PI: 15 y 49 das. El cuadro clnico de la enfermedad es

habitualmente agudo y autolimitado,aunque muy raramente puede evolucionara hepatitis fulminante.


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El diagnstico etiolgico de estaenfermedad se basa en el hallazgo deanti-VHA de clase IgM.

Este anticuerpo ya es positivo al inicio delos sntomas y permanece positivoalrededor de 6 meses.

Dado que la enfermedad es autolimitada,nicamente requiere medidas detratamiento sintomtico.


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HEPATITIS CRONICA


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HEPATITIS B

Es un virus de forma esfrica de 42 nm dedimetro con dos zonas, una interna de 27nm denominada ncleo o core, donde se

encuentra el genoma, y una ms externade composicin lipoproteica.

Dentro del genoma se distinguen cuatro

fragmentos de lectura abierta (ORF)denominados S/pre-S, Core/pre-C, P y X.


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Periodo de incubacin es de 6 a 24semanas. X 60-80 das. Cuatro vas de transmisin:

1. Parenteral.2. Sexual.3. Perinatal o vertical.

4. Horizontal.


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EPIDEMIOLOGIA

Dos billones de infectados por el virus delahepatitis B.

un millon muere anualmente por hepatis Bcrnica.

En reas donde la prevalencia es mayor al

5% la transmisin es vertical.


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Regiones de alta prevalencia (>8%),sudeste asitico y china, fricasubsahariana, algunas regiones del este

de Europa. Regiones de baja prevalencia (


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HEPATITIS EN EL PERUSEGN OPS-OMS 2002

Endemicidad hepatitis B: 2,5% a 20% en laSelva

Hepatitis delta: 14% en valles interandinos Notificacin hepatitis B: 1.170 casos o 4,4 por

100.000 (2001) Desplazamiento poblaciones a Selva es factor

de riesgo brotes hepatitis B y delta. Estimacin portadores crnicos: 37 a 54 mil

nios en prximos 5 aos.


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Genotipo Subtipo Distribucin geogrfica predominante

A adw2, ayw1 Noroeste de Europa, Norteamrica y fricaCentral

B adw2, ayw1 Sudeste de Asia, China y JapnC ayr, adrq+, adrq-

adw2Sudeste de Asia, China y Japn

D ayw2, ayw3 Sur Europa, Oriente Medio e India

E ayw4 fricaF adw4q- Nativos americanos, Polinesia, Amrica

Central y Sur

G adw2 Francia y Estados Unidos

GENOTIPOS


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GRUPOS DE RIESGO

Hijos de madres infectadas. Nios pequeos en guarderias. Familiares convivientes y parejas sexuales de

infectados. Personas que utilizan material mdico u odontolgico

no esterilizado. Parejas Homosexuales con mltiples parejas. Adictos a drogas por va parenteral Hemodializados y personal que los atiende. Infectados por el VIH Ptes. Que le realizan acupuntura o tatuajes. Personas que viajan a zonas endmicas.


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RIESGO DE TRANSMISION

Por puncin accidental se calcula en un20% si el material infectante es HBeAg(+), mientras que este riesgo se reduce a

un 5% si el material es anti-HBe. La va sexual, la ms importante por su

frecuencia, est implicada en el 41%. El riesgo de transmisin se ha calcula

para cirujanos portadores en un 0.24%


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A QUIEN REALIZAR EL SCREENING?

A toda mujer embarazad en la primera visitaprenatal. Determinar HBsAg. (A)

A las personas que necesiten recibir vacunacin,

excepto RN. Determinar HBsAg y ANTIhbIgG, enlos 6 primeros meses previos a la vacunacin.(A) Personas nacidas en reas de elevada

prevalencia.(B)

Personas promiscuas, adictas a drogas.(B) Ptes. En hemodialisis, con VIH,cuidadores y

parejas sexuales de personas infectadas.(B)


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MARCADORES SEROLOGICOS

Antgeno de superficie del VHB(HBsAg)

Se detecta en suero a partir de la cuartasemana de infeccin mediante tcnicas deenzimoinmunoanalisis (EIA).

Falsos negativos no supera el 1%. Se relaciona invariablemente con una

infeccin por el VHB


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DNA del VHB (DNA-VHB)

Su positividad en suero indica replicacinviral.

En la prctica clnica se considera comoreplicacin viral positiva valores superioresa 10,000 copias/ml (AASL)

indicaciones actuales para solicitar ladeterminacin de DNA del VHB:


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1. Valoracin inicial de una infeccin crnicapor el VHB, ya que la replicacin es unfactor de progresin de la enfermedad y desu actividad.

2. Decisin de tratamiento de una hepatitiscrnica por VHB, ya que slo debentratarse los enfermos con replicacin viralpositiva.

3. Monitorizar el tratamiento con antivirales ointerfern en las hepatitis crnicas por

VHB.


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Antgeno del core (HBcAg)

Su deteccin en el ncleo celular en labiopsia heptica, con tcnicas de

inmunofluorescencia o inmunoperoxidasa,es signo evidente de replicacin viral.

La deteccin en suero es posible, previo

tratamiento del mismo, pero carece deutilidad clnica.


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Antgeno e (HBeAg)

Es una protena que se produce por escisin dela protena precorey core.

Su positividad va unida, casi invariablemente, ala replicacin viral.

La negatividad de este marcador no implica laausencia de sta.

Su utilidad reside en identificar la cepa del virusinfectante, salvaje si expresa el HBeAg en elsuero, o mutante si no lo hace.


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Anticuerpos frente al antgeno del core(anti-HBc)

Aparece casi simultneamente a la deteccin delHBsAg y permanece despus de la resolucin dela infeccin como prueba de haber estado encontacto con el VHB.

Las personas vacunadas frente al VHB nopresentan este anticuerpo.

En la clnica habitual la deteccin de anti-HBccomo nico marcador de infeccin por el VHB noes excepcional y su significado puede ser triple:


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1. Se trate de un falso positivo.

2. Infeccin oculta.3. Infeccin pasada (fcte.)

Anticuerpos frente al antgeno del corede tipo IgM (anti-HBc IgM)

Proporciona una sensibilidad de

deteccin de hepatitis aguda por el VHBde casi el 100%.


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Anticuerpos frente al antgeno desuperficie (anti-HBs)

Determinacin cualitativa o cuantitativa. Se detecta tras una infeccin pasada. En sujetos con inmunidad activa a travsde la vacunacin este marcador es el

nico positivo.

Aparecen tras la desaparicin del HBsAg ynunca antes de los cuatro meses de lainfeccin por el virus


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Anticuerpos frente al antgeno e(anti-HBe)

Su presencia en general es indicativa debaja o nula replicacin y,consecuentemente, poca infectividad.


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Utilidad prctica de losmarcadores del VHB.

MARCADOR UTILIDAD

HBsAg Infeccin aguda o crnica

Anti-HBc IgM Infeccin aguda

Anti-HBs Inmunidad

Anti-HBc Marcador de prevalencia deinfeccin

DNA-VHB Marcador de replicacin viral


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PATOGENIA

El VHB no es un virus citoptico. Su capacidad de lesin est condicionada por

una respuesta inmunolgica: inmunidadcelular.

Supresin de la actividad viral por factoressolubles como el TNF-a y el interfern-gliberados por clulas T.

El mecanismo de cronicidad depende de unarespuesta atenuadafrente a los antgenosvrales expresados en la superficie celular.


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RESPUESTA INMUNE CELULAR


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MANIFESTACIONES CLINICAS

HEPATITIS AGUDA: Cuadro clsico.

Para su confirmacin, HBsAg(+) yanti-HBc de tipo IgM(+). No presenta ninguna caracterstica clnica

ni biolgica especial que lo diferencie deotras hepatitis agudas virales o txicas. La curacin en el 94% de los casos.


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HEPATITIS AGUDA


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PORTADOR ASINTOMATICO:

Segn criterios de la AASL(2001) :a) HBsAg positivo ms de 6 meses.

b) HBeAg negativo y anti-HBe positivo.c) DNA-VHB


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HEPATITS CRONICA:

Definido por la AASL :a) HBsAg positivo superior a 6 meses.

b) DNA-VHB >105 copias/ml.c) Elevacin de las transaminasas de forma

persistente o intermitente.

d) Biopsia heptica demostrando actividadnecroinflamatoria (ndice de Knodell > 4;criterio opcional).

S C C


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HEPATITIS CRNICA AgHBePOSITIVA

Se divide en cuatro fases:1) Inmunotolerancia

Intensa replicacin viral. Escaso componente necroinflamatorio Titulos elevados de HBsAg y HBeAg

Duracin meses aos Prolongada en inmunosuprimidos


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2) Seroconversin

Intensa respuesta inmunolgica paraerradicar el virus.

Disminucin del DNA HBVAumento de transaminasas Duracin semanas-mesesAsintomtico o St. De hepatits aguda.


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3) Integracin

Disminucin de la replicacin Hepatitis crnica HBeAg (-) , DNA (-)

Transaminasas descienden Persistencia HBsAg El genoma del VBH se integra al

genoma del husped HCC


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4) Negativizacin del AgHBs

HBsAg (-) y AntiHBs (+) Infrecuente : < 3% pacientes. Puede persistir el dao heptico- HCC

Se calcula una posibilidad de seroconversindel sistema e con perdida de replicacin

viral del 50% y 70% a los 5 y 10 aosdesde el diagnstico.


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HEPATITIS CRNICA B


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HEPATITIS CRNICA BHBAge (-)

En estos ptes. no se afecta la capacidad replicativani infectiva del virus. Se identifican al menos 2tipos de pacientes:

1) Un amplio subgrupo presenta una alteracinpersistente en el hepatograma, episodios dereactivacin espontnea, necrosis hepatocelularsevera y altos niveles de DNA .

2) Otro subgrupo presenta un comportamientomucho menos agresivo con transaminasasnormales o casi normales y niveles de DNAbajos.

INFECCION CRONICA


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INFECCION CRONICA

FACTORES DETERMINANTES DE


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FACTORES DETERMINANTES DERIESGO DE EVOLUCIN A CIRROSIS-Virolgicos:

Replicacin viralpositiva.

Genotipo C. HBeAg negativo. Coinfeccin por virus

de las hepatitis D(VHD), C (VHC), y por

el VIH.

-Clnicos:

Mayor edad en elmomento deldiagnstico.

Sexo masculino. Estadio de fibrosis en

el momento deldiagnstico.

Brotes de histolisis. Ingesta de alcohol ofrmacoshepatotxicos.

MANIFESTACIONES


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MANIFESTACIONESEXTRAHEPATICAS

Tanto la aguda como la crnica (10-20%). Esta mediado por inmunocomplejos

circulantes. Puede presentarse como:Vasculitis aguda

necrotizante(poliarteritis nodosa),

glomerulonefritis membranosa,acrodermatitis papular de la infancia.


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INMUNOPROFILAXIS

La aplicacin de las medidas de inmunoprofilaxisest modificando la incidencia de la hepatitis B.

Las dos medidas bsicas de inmunoprofilaxis son

la utilizacin de la inmunoglobulinay lavacunacin. La inmunoglobulinatiene 100.000 UI/ml de

anti-HBs y su eficacia est demostrada en la

profilaxis de transmisin vertical, transmisinsexual y la reinfeccin del hgado transplantado aun enfermo con hepatitis B.


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Se utiliza combinada con la vacunacin,

debe administrarse antes de las 48 horasdel contacto. La proteccin se mantieneeficaz durante 30 das.

la vacuna contiene fracciones purificadasde HBsAg. Dosis de vacunacin es de 20 g, con una

reduccin del 50% para los nios Tres dosis, una inicial y otras dos al mes

y a los 6 meses de la primera


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Eficacia de la vacuna se establece por la

presencia de niveles de anti-HBssuperiores a 10 UI. Se obtiene en el 90% de los adultos

vacunados con buen estado inmunitario yedades inferiores a 40 aos. El riesgo de reaccin anafilctica se ha

estimado en 0,65/100000 (Bohlke et al,2003).


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TRATAMIENTO

Segn los criterios de la AASL y de laconferencia de consenso europea (EASL,2003) deben ser tratados:

Enfermos con hepatitis B crnica, de msde 6 meses de evolucin. Replicacin viral superior a 10 5 copias/ml.

Elevacin de transaminasas y actividadnecroinflamatoria en la biopsia. Que no presenten contraindicaciones.


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La respuesta se VALORA al finalizar el

tratamiento y a los 6 y 12 meses de haberfinalizado ste.

La AASL define la respuesta al tratamiento como:

Bioqumica: normalizacin de las cifras detransaminasas.Virolgica: descenso de DNA viral por debajo de

105 copias/ml

Histolgica: mejora de la lesin histolgica almenos 2 grados sobre la previa. Completa: bioqumica, virolgica y prdida de

HBsAg.


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No se considera el tratamiento en loscasos de hepatitis aguda, hepatitisfulminante, y portadores de VHB con

transaminasas repetidamente normales. El tratamiento de la hepatitis crnica B se

puede realizar con tres frmacos:

interfern a , lamivudina y adefovir.


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Interfern Lamivudina Adefovir

Va administracin Subcutnea Oral Oral

Efectos

secundarios

Elevados Mnimos Nefrotoxicidad a

dosis altas

Contraindicaciones Numerosas Escasas Escasas

Resistencia al

frmaco

Ninguna 20% al ao

60% a los 4

aos

Excepcional


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BIOPSIA HEPATICA

Importante papel en el diagnstico ymanejo de la hepatitis crnica viral, ysigue siendo el estndar de oropara

determinar el grado de inflamacin y elestadio de fibrosis. El tamao de la biopsia heptica va de 1-

3cm de largo y 1.2-2 mm de ancho. Debe contener como mnimo de 6-8

espacios porta.


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MODALIDAES DE BIOPSIA HEPATICA

Biopsia heptica percutnea a ciegas. Biopsia heptica percutnea bajo control

radiolgico. Biopsia hepatica por va transyugular. Biopsia por va laparoscpica.

Puncin citolgica aspirativa guiada porecografia o TAC.


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INDICACIONES DE BIOPSIA


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INDICACIONES DE BIOPSIAHEPATICA

Estadiaje de la infeccin crnica por elvirus de la hepatitis B y C.

Evaluacin de la eficacia teraputica en

determinadas enfermedades hepticas. Evaluacin histolgica del injerto tras el

trasplante heptico.

DX. Y estadiaje de la enfermedad hepticaalcohlica. Dx de masas hepticas.


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