Cirugía    Clase  de  Examen  de  Cuello  y  Cabeza.  31/03/2009    Esta  clase  es  muy  desafiante,  ya  que  es  muy  difícil  abarcar  todo  el  examen  de  cabeza,  cuello,  cara,  boca  en  una  sola  clase.  Sobre  todo  considerando  la  situación  (nuestra)  de  no  tener  mucha  experiencia  con  contacto  con  pacientes.  Pero  vamos  a  ir  por  lo  mas  general  y  basico  del  examen.      Lo  primero  que  vamos  a  hablar  es  de  la  ficha  clínica  que  ya  hablamos  en  las  clases  pasadas.  La  anamnesis,  es  decir,  el  recolectar  los  datos  del  paciente.  Es  muy  trascendente  también  el  exámen  físico  general  porque  se  pueden  recabar  datos  del  paciente  siendo  que  viene  por  alguna  enfermedad  puntual  pero  con  ese  examen  podemos  detectar  alguna  otra  anomalía  y  así  llegar  a  un  diagnóstico  mas  amplio.    Hoy  nos  vamos  a  abocar  al  examen  físico  segmentario,  de  cabeza  y  cuello  que  es  el  que  estamos  en  contacto  todos  los  días.  No  es  facil  poder  detallar  cosas  que  están  de  forma  general  en  todos  los  libros  porque  por  ejemplo  en  el  Goic,  el  examen  de  cabeza  y  cuello  es  algo  muy  general  ya  que  es  un  libro  de  Semiología  general  y  tiene  que  abarcar  muchos  más  sistemas.    Elementos  Básicos:    

• Analizar  desde  lo  más  general  a  lo  más  particular.  • Elementos  comunes  del  examen:  observación,  palpación,  percusión,  etc.  • Análisis  bimanual  

 *nota*En  sí  la  clase  está  basada  en  fotografías  de  casos  clínicos  en  los  que  daré  una  breve  descripción  que  va  a  estar  en  cursiva  ya  que  como  el  profe  no  pasa  las  Diapo  se  hace  un  poco  mas  complicado.    De  comienzo  hay  que  realizar  un  examen  un  tanto  general  de  primera  vista.  El  primer  caso  que  tenemos  es  el  de  un  paciente  que  viene  a  la  consulta  por  un  dolor  y  a  simple  vista  podemos  ver  que  en  la  cara  tiene  un  aumento  de  volumen  en  la  cara  en  el  lado  derecho.  La  forma  de  seguir  el  exámen  clinico  luego  de  la  observación  puede  ser  mediante  la  palpación  de  la  zona  inflamada  de  la  cara  del  paciente.  Podemos  ver  también  que  este  aumento  de  volumen  abarca  hasta  el  párpado  derecho  y  podemos  preguntarle  al  paciente  cosas  como  si  siente  dormida  la  cara,  es  decir,una  buena  anamnesis,  etc.    Palpación  de  la  zona  bimanual,  percusión,  etc.    También  se  puede  complementar  este  examen  mediante  la  movilidad  de  la  mandíbula  del  paciente,  pero  este  tema  se  verá  la  próxima  clase  para  en  examen  de  ATM.      Lo  primero  que  hay  que  generalizar:    

Cuando  el  paciente  llega  a  la  consulta,  primera  aproximación  con  el  paciente.  Desde  aquí  ya  podemos  comenzar  con  la  anamnesis  porque  podemos  ver  por  ejemplo  la  marcha  del  paciente,  ver  si  tiene  algún  desorden  al  caminar,  es  decir,  ya  podemos  tener  una  primera  idea  de  el  estado  de  salud  del  paciente.  Nosotros  en  la  Universidad  a  diferencia  de  consultas  u  hospitales,  vamos  a  buscar  a  nuestros  pacientes  y  tenemos  un  cierto  grado  de  acercamiento  que  va  a  crear  un  ambiente  mas  agradable  para  que  el  paciente  se  sienta  cómodo  y  nosotros  podamos  realizar  mejor  la  historia  clinica.      Se  debe  realizar  una  observación  amplia,  no  solo  al  territorio  que  nos  compete,  osea  la  boca.      En  el  caso  podemos  ver  a  un  paciente  con  una  clara  asimetría  facial  y  no  tenemos  que  tener  miedo  de  preguntar,  consultar  o  palpar  sobre  la  zona.  Pero  este  debe  quedar  registrado  y  todo  con  cosas  genrales.  Nosotros  aquí  no  estamos  pidiendo  determinar  algo  específico  con  algún  examen  oftalmológico  o  nasal,  etc,  sino  cosas  bien  generales.    El  interrogatorio,  es  decir,  nuestra  anamnesis  y  las  maniobras  semiológicas  del  examen  físico,  permiten  determinar  las  alteraciones  producidas  en  la  cabeza,  cara  y  boca,  como  consecuencia  de  los  diversos  cuadros  patológicos  que  pueden  verse  involucrados.      La  cabeza  nos  arroja  ciertos  signos  la  cara  otros  más.    Claramente  debemos  conocer  de  la  anatomía  ya  que  tenemos  que  saber  diferenciar  las  estructuras  que  se  encuentran  en  un  estado  de  normalidad  o  patológico.  Conocer  bien  la  parte  ósea  como  lo  que  se  encuentra  sobre  ella,  como  la  parte  muscular,  vascular,  nerviosa,  etc.  Quizá  no  es  necesario  conocer  el  mecanismo  pero  sí  dónde  se  encuentran  las  estructuras.      

Primera  parte:  Cabeza  

 Es  fundamental  alguna  lesión  que  destaque.  Es  importante  palpar  también  zonas  de  la  cabeza,  que  puede  ser  en  cualquier  zona  de  la  cabeza  para  obtener  signos  clínicos.    La  posición  de  la  cabeza  es  importante  ya  que  una  posición  anormal  de  la  cabeza  puede  desencadenar  muchas  patologías  distintas.  El  cuero  cabelludo  también  es  importante,  los  órganos  nobles,  etc.      En  general  en  la  cabeza  puede  tener  3  biotipos:  

• Normocéfalo:  que  es  el  individuo  con  cabeza  de  proporciones  normales.    • Dolicocefálico:  es  el  individuo  con  la  cabeza  mas  alargada  en  sentido  vertical  • Braquicefálico:  el  individuo  con  una  cabeza  mas  alargada  en  sentido  

transversal,  mas  cuadrado    Cuándo  alguna  alteración  de  la  cabeza  puede  darnos  signos  clínicos?  La  cabeza  debe  mantenerse  en  normalidad  en  posición  ortostática  que  es  la  posición  en  equilibrio  en  relación  a  las  estructuras  de  cabeza  y  que  puede  afectar  incluso  zonas  de  la  columna  cervical.  Por  ejemplo  cuando  un  paciente  anda  con  la  cabeza  hacia  delante  puede  

ocasionar  problemas  en  la  columna  cervical.  Al  contrario  cuando  el  paciente  levanta  el  mentón  y  anda  con  la  cabeza  hacia  atrás  tendremos  una  situación  alterada.    Esto  está  bastante  estudiado  en  relación  a  los  planos.  En  este  sentido  vemos  que  cuando  se  altera  el  plano  oclusal  el  paciente  tiene  una  posición  anormal  de  la  cabeza  y  eso  ya  cambia  la  curvatura  cervical  que  puede  afectar  los  hombros,  una  hieperlordosis  de  la  zona  lumbar  y  hacia  abajo  también.    Mostrado  de  frente  un  paciente  que  tiende  a  dejar  su  cabeza  de  lado  hace  que  se  compense  hacia  abajo  con  una  posición  de  hombros,  de  cintura,  de  la  pelvis,  es  decir  el  organismo  trata  de  compensar  la  alteración  de  la  posición  de  la  cabeza  alterando  todas  las  demás  estructuras.        Un  paciente  va  a  la  consulta  y  tiene  una  alteración  en  la  posición  de  los  maxilares.  Este  paciente  debe  examinarse  de  manera  completa  porque  se  puede  ver  que  el  organismo  trata  de  compensar  la  alteración  de  maxilares  alterando  la  posición  de  los  hombros…  la  misma  cuestión  que  dije  antes.      Mediante  radiografías  podemos  ver  puntos  que  se  miden  y  pueden  arrojar  resultados  que  demuestren  una  situación  anormal.      Se  muestra  una  radiografía  que  tiene  lo  que  mencioné  de  los  puntos  que  forman  en  este  caso  un  triángulo  entre  el  hueso  hioides  y  la  parte  anterior  y  posterior  de  la  mandíbula.      Un  paciente  con  pragmatismo  hace  que  su  columna  se  vea  muy  recta  siendo  que  en  condiciones  normales  debería  tener  una  pequeña  curvatura  hacia  delante.      

Segunda  parte:  Cara    

En  general  es  un  territorio  con  cavidades  que  tiene  varias  partes  que  involucran  el  examen  nasal,  orbital  y  por  supuesto  el  bucal.  Se  debe  observar  en  forma  general,  amplia.  Lo  primero  que  se  puede  observar  es  la  piel,  su  coloración,  texturas,  temperatura  por  palpación,  etc.    Un  paciente  consulta  por  una  alteración  que  siente  en  su  pómulo  izquierdo.  El  dice  que  algo  le  pesa.  Lo  que  podemos  hacer  es  observar  bien  los  ángulos,  palpando  la  zona  que  el  paciente  relata  y  donde  nosotros  vemos  la  anormalidad  que  pueda  ser  una  alteración  patológica.  Mediante  varios  exámenes  se  demostró  que  efectivamente  había  una  alteración  y  nos  podemos  dar  cuenta  que  haciendo  un  examen  bastante  general  podemos  pesquisar  otras  patologías  distintas  al  motivo  de  consulta  porque  quizás  el  paciente  vino  porque  le  dolía  una  muela  pero  no  se  había  dado  cuenta  que  eso  le  estaba  afectando  a  las  regiones  de  la  cara.      Otro  paciente  consulta  por  tercer  molar.  Se  ve  en  semierupción  el  tercer  molar  y  en  el  examen  facial  se  destacaba  una  anormalidad  en  la  cara  bajo  el  ojo  izquierdo  y    preguntándole  de  hace  cuanto  tenía  una  lesión  se  pudo  descubrir  que  esa  lesión  de  cara  se  debía  a  un  carcinoma  de  la  piel.    

 Cabe  reiterar  que  todo  esto  es  mediante  el  examen  general,  no  tienen  nada  que  ver  otros  exámenes  ni  nada,  sólo  una  buena  observación  y  todos  los  métodos  que  hemos  estado  mencionando  hasta  ahora.      Un  paciente,  niño  que  tenía  una  lesión  en  el  mentón,  describía  que  no  cicatrizaba  y  se  mantenía  recidivante.  Se  descubrió  que  la  lesión  se  debía  a  un  proceso  infeccioso  que  derivaba  de  la  mandíbula  que  se  pudo  ver  mediante  radiografías.      Osea  debemos  examinar  la  piel  abrir  la  boca,  percutir,  ver  piso  de  boca  y  todo  para  diagnosticar  bien  al  paciente.      ¿Cómo  se  hace  el  examen?    Mediante  todas  las  herramientas  que  hemos  mencionado  y  que  podemos  hacer  nosotros  mismos  y  lograr  posteriormente  un  buen  diagnóstico  que  no  requiere  de  elementos  tan  especiales.      Otro  caso.  Un  paciente  que  presentaba  un  golpe  y  se  veía  que  le  faltaba  un  diente.  El  paciente  no  encontró  ese  diente  y  mediante  radiografías  se  vió  que  el  paciente  tenía  ese  diente  pero  hacia  arriba  en  el  maxilar  que  se  fue  por  el  golpe  hasta  el  hueso.      Otra  paciente.  Se  puede  ver  un  aumento  volumen  en  el  lado  derecho  de  la  cara.  Es  poco  distinguible  y  bastante  difícil  de  ver  a  simple  vista,  pero  por  palpación  se  puede  notar  que  hay  una  zona  más  dura  de  lo  normal.  Y  se  pudo  descubrir  que  este  aumento  de  volumen  se  debía  a  que  en  un  molar  había  una  caries  bastante  extensa  que  estaba  provocando  un  proceso  infeccioso  que  afectaba  toda  la  cara.  Es  decir  hay  que  relacionar  lo  que  pueda  ocurrir  dentro  de  la  boca  con  los  signos  que  vemos  por  ejemplo  en  la  cara.      Debemos  anotar  por  palpación  que  si  notamos  una  anormalidad  podemos  preguntarle  al  paciente  si  le  duele  o  no  y  compararlo  con  el  lado  que  vemos  normal.  También  la  temperatura.  Quizás  el  paciente  no  tenga  nada  en  la  boca  y  las  lesiones  que  veamos  sean  puramente  de  la  piel,  pero  siempre  hay  que  relacionarlo  y  descartarlo  en  el  caso  respectivo.      Examen  nasal:    Básicamente  conocer  bien  las  estructuras  nasales,  ver  si  respira  bien,  si  sangra  espontáneamente,  si  tiene  infecciones,  etc  y  ver  en  el  fondo  en  qué  podemos  ayudarlo.    Siempre  es  importante  conocer  la  anatomía  como  básico  saber  cuál  es  la  parte  ósea  y  la  parte  cartilaginosa  por  ejemplo  cuando  llega  algun  paciente  con  una  fractura.    Conocer  la  anatomía  interna  como  los  cornetes  y  meatos.      Orbitas  y  globo  ocular:    

Se  ve  un  paciente  con  una  hinchazón  notable  en  los  párpados.  Aunque  sea  difícil  siempre  hay  que  tratar  de  abrir  el  ojo  para  poder  observar  si  existe  alguna  infección.  Ver  la  movilidad  del  globo  ocular  hacia  todos  los  sentidos.  La  pupila  debe  reaccionar  también  ante  la  luz.  Caso.  Se  le  ilumina  la  pupila  de  un  paciente  y  no  se  le  contrae  que  sería  la  reacción  normal  ante  la  luz.  Todo  esto  sale  en  los  libros  de  semiología  que  ahondan  un  poco  en  esto.    

• Anisocoria:  Reacción  pupilar  desigual    • Isocoria:  Reacción  simétrica  normal  • Miosis:  contracción  pupilar    • Midriasis:  dilatación  pupilar  • Estrabismo:  desalineación  de  los  ojos  • Mistagmo:  movimientos  de  vaivén  ocular    • Restricción  de  movilidad:  imposibilidad  de  movimiento  • Exoftalmo:  globo  ocular  en  posición  anterior    • Enoftalmo:  globo  ocular  en  posición  post.  

 Caso:  paciente  consulta  por  algo  netamente  odontológico  pero  cuando  se  le  pide  que  haga  movimientos  oculares  hacia  la  derecha  e  izquierda  se  ve  normal  pero  hacia  arriba  se  ve  como  se  le  queda  un  ojo  abajo  y  solo  un  sube  y  eso  fue  quizás  porque  sufrió  un  traumatismo  antes  que  le  lesionó  el  músculo  ocular.      Los  pacientes  que  tienen  vértigo  generalmente  sufren  de  mistagmo.    Caso.  Paciente  que  presenta  una  alteración  en  la  posición  del  globo  ocular.  Es  decir,  vendría  siendo  un  enoftlamo.  Pero  en  sí  no  era  un  problema  del  ojo  sino  un  problema  de  los  huesos  de  posición  del  ojo.      

Exámen  Bucal:    Esto  no  se  ve  con  mucho  detalle  en  este  curso  porque  se  ve  en  otros  ramos  como  por  ejemplo  en  patología,  endodoncia,  integral,  etc.  Pero  nosotros  lo  vamos  a  ver  de  formal  mas  general.      Características:  se  realiza  mediante  lo  mismo  que  habíamos  visto  (elementos  básicos)  es  decir,  palpación,  observación,  percusión  (  que  es  muy  importante  en  este  caso  ),  etc.    Ver  los  tejidos  blandos,  la  mucosa,  la  lengua,  piso  de  boca,  vestíbulo,  etc.  Los  huesos  en  la  parte  ósea  y  finalmente  las  piezas  dentarias.      Labios:  Conformación,  textura,  consistencia.  Algun  paciente  puede  consultar  por  alguna  anormalidad  en  los  labios  que  a  simple  vista  puede  parecer  normal  pero  a  la  palpación  se  puede  notar  alguna  anormalidad.  En  este  caso  era  un  paciente  que  tenía  aparatos  de  ortodoncia  que  le  causaban  un  cambio  de  volumen.    Importante  el  vestíbulo.  Examinarlo  minuciosamente  debido  a  que  se  encuentran  en  relación  estrecha  a  la  mucosa  alveolar.  Se  debe  conocer  la  coloración  normal  de  los  labios  y  el  vestíbulo.    

Vestíbulo:  Encía  adherida,  encía  libre,  ver  la  normalidad  en  los  casos.    Caso:  un  paciente  consulta  por  un  molar  y  se  puede  ver  que  hay  un  aumento  de  volumen  en  el  vestíbulo.  Por  examene  posteriores  se  le  descubrió  una  lesión  quística  en  el  vestíbulo.  Se  ve  una  radiografía  donde  se  ve  el  quiste.  Las  fístulas  son  exudaciones  purulentas  de  las  piezas  dentarias.    Caso.  Paciente  presenta  molestias  y  se  le  hace  una  extracción.  El  paciente  sigue  luego  con  las  molestias  luego  de  la  extracción  y  se  derivó  a  otro  especialista  que  con  un  poco  mas  de  ojo  pudo  notar  con  examenes  radiográficos  tenía  una  lesión  tumoral  que  luego  fue  mejorando  con  radioterapia.  Siempre  que  uno  dude  hay  que  comprobar  que  la  lesión  es  normal  o  no  siempre  indagar  bien  todo  porque  no  es  la  gracia  decirle  al  paciente  ya  vayase  a  su  casa  que  esta  todo  normal  siendo  que  vimos  algo  extraño  en  el  examen  que  le  hicimos.      Caso.  Paciente  con  lesión  en  el  paladar.  Decía  que  cuando  tragaba  el  dolía.  Era  difícil  de  verla.  Ademas  de  observar  esta  lesión  siempre  hay  que  tratar  de  palparla  en  lo  posible.    Lengua:    Siempre  en  forma  completa  no  solo  la  parte  anterior.  Palparla,  observarla  bien,  ver  sus  diferentes  caras  y  anatomía,  el  frenillo,  ver  la  coloración,  etc.    Caso.  Paciente  que  presenta  una  lesión  bajo  la  lengua  en  forma  de  una  acumulación  de  líquido  y  que  a  simple  vista  no  se  ve  sino  diciendole  al  paciente  que  mueva  su  lengua  a  diferentes  lados.    Otro  caso.  Paciente  con  una  lesión  blanca  en  el  lado  derecho  de  la  lengua  posiblemente  de  origen  fúngico.    Siempre  cuidar  de  no  tener  temor  de  las  lesiones  y  moverlas  preguntar  si  existe  dolor,  etc,  porque  es  importante  en  el  diagnostico.    Piezas  dentarias:    Finalmente  lo  de  las  piezas  dentarias  no  lo  vamos  a  pasar  por  que  es  la  parte  que  corresponde  a  un  capítulo  mas  extenso  y  ya  hemos  visto  que  el  examen  general  a  grandes  rasgos  es  bien  largo.      Generalidades:  numero  de  piezas,  posición,  extensión,  reborde,  estado  periodontal,  pulpar,  etc.      Recordar  que  los  elementos  básicos  en  el  examen  son  muy  importantes  que  en  sí  son  bien  generales  pero  que  arrojan  signos  clínicos  destacables.