Haciendo ecografía:Conceptos básicos para realizar una ecografía

Del equipo Conocer un equipo de ultrasonido: Elegir el Transductor: lo mejor es elegir la mayor frecuencia para la

profundidad que se utilizara, dependiendo del examen, deben ser cuidados, y ojala nunca golpes en el suelo (caídas)

Manejo de los parámetros para optimizar la imagen CTG. General y sectorial Focos Pantalla dual Medidas Texto. Mejoramiento de la imagen : armonica, sonociti Deep (profundidad) Dopler color , powerdoppler, doppler pulsado, 2 d, modo m

Que saber para elegir un transductor: El examen que se va a realizar, la frecuencia (banda ancha) Su costo: muy alto y como usarlos. Lo mejor es elegir la mayor frecuencia para la profundidad que se utilizara, dependiendo del examen, deben ser cuidados, y

ojala nunca golpes en el suelo (caídas)

Transductor en fase o sectoriales

a)Transductor convexo o lineal b) transductor sectorial: da mayor resolución, per limita el campo de visión (fase 2,5-3,5)

Artefactos de la imagen En ecografía hay que aprender a reconocer los artefatos, algunos AYUDAN A HACER DIAGNOSTICO y a veces lo dificulta. Como reconocerlos

Artefactos ecográficos-Son imágenes que no corresponden a estructuras existentes producidas por fenómenos físicos propios del sonido o durante la generación de imágenesCausas físicas:

• R everberación: reflexión múltiple entre el transductor y la interfase, líneas que se repiten Ej.: vejiga• Reflexión fuera del eje: no alcanzar perpendicularmente un objeto, aparece en una posición distinta de la real, es decir

fuera de la zona. Ejemplo un bebé• Artefacto en espejo: en interfases curvas el sonido es reflejado en otra dirección y regresando luego por el mismo camino,

produce imagen especular• Refuerzo acústico posterior: aparente aumento de la ecogenicidad detrás de formaciones quísticas. Imagen reflectante,

blanca a la visión óptica tras la pared posterior del quiste• Sombra acústica posterior: La falta de señal desde la zona posterior a estructuras muy reflectantes.

• Difracción: aparente sombra acústica que se produce en la porción de un haz que pasa tangencialmente a una formación con superficie curva.

Refracción: cambios de dirección del ultrasonido al pasar de una estructura a otra durante la exploración. Causa errores, la imagen podría proceder de una profundidad o localización diferente de la que se muestra en la pantalla y las medidas que se realizan pueden generar error.Anisotropía : Es la diferente ecogenicidad de una estructura dependiendo del ángulo de incidencia del haz de ultrasonido (ángulo normal: 90º). La estructura anisotrópica por excelencia es el tendónDel equipo:

• si la curva de ganancia no es bien ajustada determinado órgano o parte de él puede parecer de una ecogenicidad diferente de la real. Ejemplo decir que existe barro biliar, siendo solo aumento de ganancia.

• Penetración inadecuada, pobre resolución

Otros artefactos Cola de cometa. Artefacto de centelleo

Desafio japonés: Sombra acústica posterior:

Sombra acústica posterior: el haz de ultrasonido choca en la estructura sólida y se devuelve completamente. No permite pasar el sonido hacia abajo. Es patognomónico de un CÁLCULO y de una calcificación. Para que sea cálculo debe haber siempre sombra acústica posterior.

Artefactos

a) Imagen en cola de cometa difuso que da incomodidad en la imagen.

b) Cola de cometa color cálculos pequeños de 2 mm. Bajando ganancia doppler color, da un centelleo de color naranjo bajo el cálculo. Doppler color da un sentido y una dirección, cuando es todo de un color es power angio que da solo diferencias de sentido o flujo, no dirección.

c) Por impedancia acústica distinta entre aire y estructuras (ejemplo intestino)

-La primera imagen corresponde a una cola de cometa, porque cualquier estructura, ya sea un vidrio, madera, pólipos d colesterina pegados a la pared de la vesícula, en la vía biliar donde hay presencia de aire, será cola de cometa.-El segundo es en espejo, donde se observa el diafragma. El nódulo se ve en espejo.

a)Imagen en espejo.

b)Quiste, ya que es homogéneo y con refuerzo acústico posterior, que debe estar siempre presente para decir que es un quiste.

c)Anisotropía se puede dar que se vea hipoecogénico por la posición del transductor, si se modifica esa posición y sigue con la misma ecogenicidad entonces corresponde a alguna alteración, en este caso tendinitis rotuliana, pero puede ser alteración de músculos, tendones, etc.

d)Imagen de una vesícula

Refuerzo posterior

Factores que influyen en la imagen Frecuencia. Tranductor Preseteo: cuando el encargado deja el equipo con los parámetros

listos, solo permite generar pequeñas modificaciones. Ganancia Profundidad

Focos Armonica Sono ct

Armónica: Cuando se mandan una cantidad de Mhz se incrementa la frecuencia a medida que se atraviesan los tejidos, estos son utilizados para devolver el sonido al doble de la frecuencia inicial.

La calidad de la imagen depende del compromiso resolución y penetración. A menor atenuación mayor resolución. Si bajamos mucho la frecuencia, tenemos buena penetración, mala resolución. Si la subimos al revés, tendremos muy buena imagen superficial, y no veremos nada a 7 cm. El eco armónico permite que no sea muy estricta la elección de la frecuencia. La armónica básicamente es un eco de frecuencia múltiplo del haz de ultrasonido. Si uso una f. 2 mhz ,se reciben 4 mhz., el tranductor recibe frecuencias el eco de las frecuencias más elevadas . Mejoramiento de la imagen: menor atenuación por ser el haz emisor de menor frecuencia, y el haz de recepción el doble A medida que el US interactúa con el medio se generan nuevas frecuencias, la sumatoria permite generar frecuencias más

altas, las que son utilizadas para mejorar la resolución. La segunda armónica: tiene la ventaja de mayor penetración y mayor resolución lateral. Mejora la imagen con frecuencias

bajas pero enlentece la adquisición (sirve con todas las estructuras) Identificamos imágenes con más detalle en zonas más profunda.

Sono ct , e imagen extendidaEl sono ct: es una función del equipo, que envía líneas en redes a diferencia del lineal (paralelas), asi permite ver mejor el tejido muscular y tendones. Es una acción básica del transductor matricial.

Existe otra técnica para disminuir los artefactos y consiste en no ocupar lineas aisladas, sino líneas con diferentes angulos de visión haciendo una malla, lo que permite definir borde.

Esta técnica es muy utilizada en mama y musculoesqueletico. La imagen extendida permite medir una lesión amplia, permitiendo ver de forma completa

la alteración.

I magen ultrasonografica Para describir la imagen ultrasonografica usamos el termino ecogenicidad que

relaciona la repuesta del sonido con la imagen, por lo tanto:

Ecogénico que tiene ecos Hipoecogenico que tiene ecos suaves, se ve oscuro Hiperecogenico que tiene ecos fuertes se ve blanco.

Anecogénico que no tiene ecos.

Principios básicos del examen de ultrasonido

Orientación de la imagen Fondo de la imagen Frecuencia y resolución Foco del haz de ultrasonido

Sensibilidad y ganancia Artefactos Control de calidad

Orientación de la imagen: El lado derecho (arriba) del paciente coincide con el lado derecho de la pantalla, la muesca siempre va en esa posición. Corte transverso: el lado derecho del paciente debe verse a la derecha de la pantalla., cortes axiales de la estructura.

Como me aseguro: punto indicador del transductor a la derecha Forma práctica al poner el dedo en el tr. este debe aparecer al mismo lado en la pantalla, sino debe girarse el transductor Pueden generarse dos errores en la posición del transductor: apretar tecla invertir y poner la muesca al revés.

Orientación longitudinal: Craneal (derecha) - Caudal (izquierda) Al tener el transductor longitudinal, la cabeza del paciente está a la derecha de la pantalla y los pies a la izquierda de la

pantalla. Obtención de planos sagitales de la estructura Comprobar la orientación de la imagen al comenzar el examen Dos errores causantes de la orientación errónea de la imagen. transductor rotado. Tecla de inversión de imagen cambiada

Fondo de la imagen

-La imagen en ecografía puede verse con fondo blanco o fondo negro, pero esta estandarizada con fondo negro y puntos blancos para formar la imagen ecográfica.

Refuerzo y sombra acústica : Todas las imágenes quísticas sea con contenido líquido dejan pasar las ondas sónicas, casi totalmente, son anecogenicas, por lo que el tejido que está detrás del quiste se refuerza, proyectando un cono brillante y se dice que tiene refuerzo posterior

Sombra acústica : Ciertos materiales densos, como el hueso, cálculos, no dejan pasar el sonido por lo que no dejan ver hacía atrás de ellos, al no dejar ver producen una sombra acústica posterior.

Acoplador El aire entre el tranductor y la piel actúa como una barrera, impidiendo que penetren al sujeto. Para ello se utiliza un gel

hidrosoluble. Formula: carbómero 10,0 gr.,propilenglicol 75gr.,acid edético o.25gr,trolamina 12.5 gr, agua destilada500ml.

Examen ultrasónico Es un acto de investigación Debe ser un examen dirigido: la ecografía se hace rápido, se observa principalmente los que otros exámenes indican. Saber lo que se busca

Para empezar a hacer una ecografía, se debe fijar en:

Diagnóstico del médico o especialista. Edad del paciente. Hacer una anamnesis rápida: fiebre, donde duele, vómitos diarrea, color de la orina (ejemplo orina oscura en hepatitis). Si tiene exámenes anteriores: siempre fijarse en esto. Tocar el abdomen, siempre. Ejemplo: si hay dolor en fosa iliaca: peritoitis. Reconocer un abdomen agudo

Topografía del abdomen

Preparación del paciente no urgente:

8 Horas de ayuno Tomar 2 antiflatulentos antes de la última comida, evita los gases. Ojala no beber agua, solo si es necesario.(eco ginecológica o hidratación de pacientes seniles).

Técnica del examen Posicionar el paciente (decúbito supino) Elegir transductor 3.5mhertz en los adultos 5.o Mhertz, en niños. Orientación del transductor. Realizar cortes sagitales, transversales, oblicuos. Todos estos cortes deben hacerse en inspiración, obtenida la imagen se debe dejar respirar normalmente al paciente.

Tips para hacer una buena exploración del hígado Tamaño Eco estructura Homogeneidad Ecogenicidad Barrido completo de el por todos los planos. Identificación de patología Valoración de los vasos, hepaticos, portales,vci Valoración de la via biliar. Compresión adecuada. Al comprimir el abdomen desplazamos el aire del estómago y del intestino, permitiendo mejor visualización de las

estructuras. Para hacer una buena ecografía se debe INSPIRAR (así asas intestinales se van hacia abajo)

Protocolo de abdomen 1.- lob izq long (con aorta o vci ) 2.- lob der long oblicuo (ver vasos hepaticos) Higado trans der, izq Siempre corte interostal

Exploración de hígado

*En las imágenes de anatomía normal: sabemos que el hígado por posterior posee el ligamento falciforme, el que puede generar un artefacto nodular hiperecogénico con el transductor en posición transversal.

Hígado: El hígado debe ser explorado en su totalidad. Inspiración profunda y en los dos planos. Estudio sistemático. 1.- corte sagital con límite vena cava inferior. Lóbulo izquierdo en plenitud. Lobulo derecho completo de der a izq. En corte sagital medir ventro caudal, craneo caudal. (11 y 15 cm). Medidas subjetivas: relación con el riñon y tr pase la linea media. Porta divide el hígado en superior e inferior, las venas hepáticas en segmentos hepáticos.

Obtención de imágenes examen de hígado, vesícula y vía biliar

1° decúbito supino: transversal-longitudinal2° opción decúbito lateral izquierdo (transductor en succifoideo aparece el lóbulo derecho con las venas hepáticas)3° opción: decúbito supino intercostal (se observa en poca medida el hígado)4° Decúbito ventral (cuando hay cálculos)-Debe explorarse completamente siguiendo la pauta-Exploración en sentido transversal del Lóbulo derecho-Con el transductor siempre en posición transversal nos desplazamos más hacia la derecha hasta el flanco derecho. Se observa el borde hepático y el ángulo hepático derecho, la vesícula biliar cortada transversalmente y más a derecha y a mayor profundidad, el riñón derecho.

-Exploración en sentido transversal del Lóbulo derecho (este corte es importante)

-Iniciar con corte transversal oblicuo a la derecha de la línea media, con transductor ligeramente angulado a craneal, (aproximadamente paralelo al reborde costal). Se debe observar la vena cava ortogonalmente y las venas hepáticas.

Exploración en sentido

transversal del Lóbulo derecho• Continuar barriendo hacia caudal con el transductor en la misma orientación para recorrer completamente el hígado en ese

sentido.

Exploración por la vía intercostal• En caso que se observe reverberancia por el meteorismo y no sea posible evaluar

correctamente este lóbulo se debe explorar por vía intercostal.• La exploración por la vía intercostal debe realizarse en espiración

Exploración lateral : En esta posición el hígado desciende desplazando las asas intestinales.

• Paciente en posición oblicua o decúbito lateral izquierdo con el brazo arriba• Transductor en el reborde costal y • Oblicuo en la línea media• Realizar barrido en abanico descrito anteriormente• Observar el hilio hepático, la vesícula y vena porta• Obtener la visión de las venas hepáticas.

La siguiente secuencia es lo ya nombrado en el mismo orden:

Exploración en sentido longitudinal del lóbulo izquierdo: Imagen importanteEl lóbulo hepático izquierdo se estudia con el transductor en sentido longitudinal.

• Situar el transductor en posición longitudinal en el epigastrio• Realizar barrido en toda su extensión con movimientos de abanico• Inclinar el transductor hacia la derecha (dirigir el haz de US hacia la izquierda de la línea media). • Imagen en corte a nivel de la arteria aorta:

Corte longitudinal en epigastrio a la izquierda de línea media:Se observa:

• lóbulo izquierdo en la parte más proximal.• Arteria aorta, a mayor profundidad, en su eje mayor. Se visualiza como una estructura tubular anecoica que en

tiempo real “late”. En su pared anterior es posible individualizar el origen de dos de sus ramas• tronco celíaco • arteria mesentérica superior. • Entre la aorta y el hígado se sitúa el área pancreática.

-Inclinar el transductor ligeramente hacia la izquierda (dirigir el haz US a la derecha de línea media)

*Corte a nivel de la porta (aprenderlo)

• Se observa el lóbulo hepático izquierdo • VCI en el eje longitudinal • vena suprahepática izquierda. En ocasiones dependiendo del ángulo en que se situé el transductor se puede ver en el

lóbulo izquierdo hepático una formación anecoica que confluye hacia la VCI y que corresponde a la VSHI• lóbulo caudado se ubica en la parte posterior del hígado limitado posteriormente por la vena cava inferior y anteriormente

por el ligamento venoso que se observa como un tabique hiperecoico que lo separa del resto del parénquima Su diámetro cráneo-caudal es menor a los 5 cm. y en sentido ventro-dorsal menor a los 2.5 cm.

• Ramas portales También es posible ver algunas dentro del parénquima distinguibles por sus paredes eco refringentes.

• vena porta• arteria hepática.• Hígado Bordes lisos y definidos. Parenquima hipoecogenico menor que el riñon. Ecorengringencias tenues correspondientes a la triada porta. De costa a costa la porta atraviesa transversalmente el hígado y sobre

ella la via biliar. La cava ortogonalmente y la emergencia de las venas hepaticas.

*La imagen a) es a nivel de la porta, ya que se observan las paredes brillantes, siempre que se observa la porta se tendrá una vía biliar y la vena cava que corresponderían a la “Triada de la porta”

-El hígado es menos ecogénico que el riñon.

Con respecto a la ecogenicidad. Hiperecogenico homogeneo Hiperecogenico con zonas respetadas de hígado normal

Higado graso o esteatosis hepática: ocupación por los adipocitos adheridos a hepatocitos, hacen que el hígado se vea muy brillante. Se pueden dar por tres causas: alcohol, ingesta de grasa, o ingesta de medicamentos. Se observa Hiperecogenico homogéneo, puede ser difuso o focal (donde se respeta parte del hígado sano, se ve una pequeña zona de aspecto geográfico no en forma de nódulo)

Esteatosis: leve: hipercogénico pero se venas hepáticosModerada: con pérdida leve de los vasos, se ve bien el hígado y diafragmaSevera: perdida de resolución de los vasos y del diafragma. (Signo de black se ve el riñón negro, será esteatosis)Hígado negro: al poner transductor se ve hígado hipoecogénico, inflamado, se observa una forma de frutilla, la porta se ve muy brillante, se presenta con dolor abdominal.-Otro signo vesícula esta contraída porque los hepatocitos están enfermos, la vesícula al inflamarse demasiado se ven paredes engrosadas e inflamas.

Higado hipoecogenico Hígado aumentado de volumen pero con ecotextura

homogénea, hipoecogenico puede deberse - insuficiencia cardiaca congestiva.

hepatitis aguda, el hígado esta agrandado, hipoecoico con refuerzo de los espacios porta, hígado en fresa.

Vesícula con paredes inflamadas.

Cirrosis inicial Daño

Hepático crónico:

Daño hepático: El hígado se ve grande, crece mucho el lóbulo izquierdo se empieza a redondear y el caudado crece (boca de tiburón). Hay fibrosis por el daño del hepatocito, ese tejido se ve micronodular hiperecogénico con pequeños nódulos.

2 signos: Es subjetivo si el hígado sobrepasa los dos tercios del riñon derecho “hepatomegalia”, o sobrepasa la línea media.

Síntomas: Hipertensión portal, dilatación de la porta, dilatación de la esplénica

Hipertensión portal , hilio y ganglios: Aumento progresivo de la presión del sitema venoso. Falla en el retorno venoso por cirrosis. Usa venas colaterales, las cuales crecen puede producir ascitis (exudado al

peritoneo) Colaterales porto venosa Aumento del diámetro de la vena porta mayor a 15 mm. Curva espectral con velocidades mayor a 17 cm/seg Dilatación de la vena esplenica Esplenomegalia Ascitis Varices esofagicas.Cirrosis avanzada

Con respecto a los vasos Insuficiencia cardiaca congestiva: venas hepáticas, dilatadas y, como orejas de conejo, venas hepáticas de diámetro menor

a 6 mm., la vci 15 mm. Cuando hay un problema cardíaco las venas se ven como orejas. Si se ven aumentadas de tamaño puede ser cardiopatías.

Hipertensión portal: porta sobre 12mm. Trombosis portal, en caso de dolor en la zona sin encontrar causa, se deben revisar los vasos con doppler color, para

identificar trombos.

Lesiones quísticas en el hígado: siempre debe tener refuerzo posterior Quiste solitario bien definido, no mayor de 3 cm.,de origen ductal y aparece a lo largo de la vida. Lesiones quisticas simples, múltiples,de bordes bien definidos de distintos tamaños, pueden asociarse a la enf. poliquistica

congenita, además se asocia a riñon, bazo. Enfermedad poliquística, son quistes en diferentes órganos. 2 quistes diferenciales: tiene refuerzo pero ecos internos corresponderá a un hematoma cuando se ha recibido un golpe,

ahora si el paciente llega con dolor, decaimiento, será también un quiste con eco absceso.

Imágenes quísticas hepáticas Focales bien circunscritas: quistes simples 1 o más de uno. Quistes simples múltiples en higado, riñones,pancreas bazo. Enf.Poliquisticacongenita.

Otras lesiones quisticas Absceso hepático. Hematoma hepático. Ambos son quísticos con contenido que puede ser hipoecogénico, o ecorrefringente., asociado uno a fiebre, otro a

traumatismo

Quiste hidatídico: Lo patognomónico es tener doble pared, una de ellas flota como una membrana, se ven tabiques.

Quiste hidatídico presenta doble pared, ecos internos, membrana flotante, multitabicado.

Imagen patognómonica de quiste hidatidico, masa quistica bien definida, doble pared, membrana flotante en su interior, multitabicada.

Absceso hepático

La imagen quistica con pared ecogenica, y contenido piogeno, paciente con fiebre , leucocitosis,

Lesiones sólidas

Solitaria hiperecógenica, bien definida,el 75 % de ellos da refuerzo posterior, asintomatico corresponde a un hemangioma, benigna.

Masa sólida, solitaria o multiple, hipoecógenico, isoecogenico con halo hipoecogénico. Hepatoma o carcinoma hepatocelular.

Hemangioma: probablemente benigno, nodular, hiperecogénica y a veces con refuerzo. En Tc se ve con contraste en periferia.

Hepatoma: el daño hepático por cirrosis desarrolla hepatoma. Es isoecogénico. Hepatocarcinoma: difícil de visualizar.

Metástasis : Las metástasis hepáticas, se visualizan como nódulos sólidos, únicos o múltiples, su patrón ecográfico puede ser hipoecogénico, ecogénico, en diana, calcificado, difuso, y se puede asociar al origen del tumor Primario.

Centro hiper y halo hipoecogénico ojo de buey (metástasis)

Metástasis: Metástasis ecogénicas Tracto gastrointestinal. Metástasis hipoecogénicas cáncer de mama, pulmón. Patrón en diana o ojo de buey, en ca.pulmon.

imágenes:b) Ojo de bueyc) eco restringente nodualar porque tiene un borde hipoecogénico

a) Hipoecogénicab) ojo de bueyc) ecogenica con halo empedrado en leucemiae) hiperecogenica con calcio (imagen 5 de color sepia)i) Ultima imagen: Tiene una membrana, es una necrosis, se licua o degenera.