Clase 5 Drogas Antiarritmicas

FÁRMACOS FÁRMACOS ANTIARRÍTMICOSANTIARRÍTMICOS

Universidad Nacional Mayor de San Marcos FARMACIA Y BIOQUIMICA

Cátedra de Farmacología

Mg. Luís Alberto Rojas RíosMg. Luís Alberto Rojas Ríos

Tejido específico de conducciónTejido específico de conducción

El tejido específico incluye las siguientes estructuras anatómicas: el nódulo sinusal, situado en la aurícula derecha, muy próximo a la desembocadura de la cava superior; el nódulo auriculoventricular, situado en la porción inferior de la aurícula derecha, muy cerca de la implantación de la valva septal tricúspide, y el fascículo de His, que parte del nódulo AV y transcurre por el borde posterior de la porción membranosa del tabique interventricular, y cuyas ramificaciones más distales constituyen la red Purkinje, que penetra varios milímetros en la profundidad de la pared ventricular y está en continuidad directa con las fibras miocárdicas ordinarias.

Tejido específico de conducciónTejido específico de conducción Existen, además, tres fascículos auriculares (el

anterior, el medial y el posterior) de tejido especializado que comunican el nódulo sinusal con el nódulo AV, por lo que se los denomina fascículos internodales.

El fascículo de His y sus ramas tienen una importancia especial, pues a menudo están afectados en la enfermedad coronaria. Además, dado que la porción más medial de la válvula aórtica se halla muy próxima al fascículo de His, no resulta extraño que lesiones, agudas o crónicas, de aquélla se compliquen con bloqueos de la conducción AV. La rama derecha el fascículo de His transcurre a lo largo del tabique interventricular, y casi en la punta del ventrículo derecho da numerosas ramificaciones que se distribuyen por dicha cavidad

El sistema de conducciónEl sistema de conducción

El sistema de conducciónEl sistema de conducción Los impulsos eléctricos generados por el músculo

cardíaco (el miocardio) estimulan el latido (contracción) del corazón. Esta señal eléctrica se origina en el nódulo sinoauricular (SA) ubicado en la parte superior de la aurícula derecha. El nódulo SA también se denomina el «marcapasos natural» del corazón. Cuando este marcapasos natural genera un impulso eléctrico, estimula la contracción de las aurículas. A continuación, la señal pasa por el nódulo auriculoventricular (AV). El nódulo AV detiene la señal un breve instante y la envía por las fibras musculares de los ventrículos, estimulando su contracción. Aunque el nódulo SA envía impulsos eléctricos a una velocidad determinada, la frecuencia cardiaca podría variar según las demandas físicas o el nivel de estrés o debido a factores hormonales.

El sistema de conducciónEl sistema de conducción

Secuencia de la Descarga del nodo SA y AVSecuencia de la Descarga del nodo SA y AV

Inervación autonómica del corazón

Diagrama esquemático de los cambios en la permeabilidad de iones, en los procesos de transporte que ocurren durante un potencial de acción y el período diastólico posterior. El tamaño y grosor de las flechas indican una aproximación de la magnitud de las corrientes de los canales iones; las flechas hacia abajo indican el ingreso (despolarización) de las corrientes de membrana, flechas hacia arriba indican salida (repolarización) de las corrientes de membrana. Se han identificado varios subtipos de corrientes de potasio y calcio, con diferentes sensibilidades al bloqueo por las drogas.

Fases del potencial de acción cardíaco Na+-dependiente y de las corrientes iónicas que lo generan. En la parte inferior de la figura se muestra un registro de un electrocardiograma (ECG) coincidiendo con las fases del potencial de acción.

Schematic representation of the heart and normal cardiac electrical activity

A schematic representation of Na+ channels cycling through different conformational states during the cardiac action potential. Transitions between resting, activated, and inactivated states are dependent on membrane potential and time. The activation gate is shown as m and the inactivation gate as h. Potentials typical for each state are shown under each channel schematic as a function of time. The dashed line indicates that part of the action potential during which most Na+ channels are completely or partially inactivated and unavailable for reactivation.

Diagram of a mechanism for the selective depressant action of antiarrhythmic drugs on sodium channels. The upper portion of the figure shows the population of channels moving through a cycle of activity during an action potential in the absence of drugs: R (rested) → A (activated) → I (inactivated). Recovery takes place via the I → R pathway. Antiarrhythmic drugs (D) that act by blocking sodium channels can bind to their receptors in the channels, as shown by the vertical arrows, to form drug-channel complexes, indicated as R-D, A-D, and I-D. Affinity of the drugs for the receptor varies with the state of the channel, as indicated by the separate rate constants (k and l) for the R → R-D, A → A-D, and I → I-D steps. The data available for a variety of sodium channel blockers indicate that the affinity of the drugs for the active and inactivated channel receptor is much higher than the affinity for the rested channel. Furthermore, recovery from the I-D state to the R-D state is much slower than from I to R. As a result, rapid activity (more activations and inactivations) and depolarization of the resting potential (more channels in the I state) will favor blockade of the channels and selectively suppress arrhythmic cells.

Dependence of sodium channel function on the membrane potential preceding the stimulus. Left: The fraction of sodium channels available for opening in response to a stimulus is determined by the membrane potential immediately preceding the stimulus. The decrease in the fraction available when the resting potential is depolarized in the absence of a drug (control curve) results from the voltage-dependent closure of h gates in the channels. The curve labeled Drug illustrates the effect of a typical local anesthetic antiarrhythmic drug. Most sodium channels are inactivated during the plateau of the action potential. Right: The time constant for recovery from inactivation after repolarization also depends on the resting potential. In the absence of drug, recovery occurs in less than 10 ms at normal resting potentials (-85 to -95 mV). Depolarized cells recover more slowly (note logarithmic scale). In the presence of a sodium channel-blocking drug, the time constant of recovery is increased, but the increase is far greater at depolarized potentials than at more negative ones.

ARRITMIA CARDÍACAARRITMIA CARDÍACA

Son alteraciones en la formación del impulso, en su conducción o en ambas propiedades a la vez.

Las arritmias cardíacas son un problema frecuente en el consultorio clínico, se produce en cerca del 25 por ciento de pacientes tratados con digitálicos, 50 por ciento en pacientes anestesiados, y más de 80 por ciento de pacientes con la infarto agudo del miocardio. Las arritmias deben requerir de tratamiento debido a que los ritmos que son demasiado rápidos, demasiado lento, o asíncronos pueden reducir el gasto cardíaco.

Algunas arritmias pueden precipitar alteraciones del ritmo mucho más serios aun letales, por ejemplo las despolarizaciones prematuras ventriculares pueden provocar fibrilación, en estos pacientes las drogas antiarrítmicas pueden salvarle la vida. Por otro lado, el uso de drogas antiarrítmicas son peligrosas. En general, por esta razón, el tratamiento de las arritmias asintomáticas o en grado mínimo sintomáticas debe ser evitado.

Las arritmias consisten enLas arritmias consisten en despolarizaciones cardiacas que se despolarizaciones cardiacas que se caracterizan por su anormalidad caracterizan por su anormalidad en:en:

En el sitio de origen del impulso,De su frecuencia o regularidad, De su conducción

Las arritmias pueden ser tratados con drogas antiarrítmicas y con terapias no farmacológicas como implantación de marcapasos, cardioversión, ablación con catéter, y cirugía.

MecanismosMecanismos de la arritmia de la arritmia

Muchos factores pueden precipitar o exacerbar las arritmias: isquemia, hipoxia, acidosis, alcalosis, anormalidades electrolíticas, excesiva exposición de catecolaminas, influencia autonómica, toxicidad de drogas (ejm. Los digitálicos o fármacos antiarrítmicos), sobreestiramiento de las fibras cardiacas, y la presencia de cicatrices y de otra enfermedad tisular. Sin embargo, todas las arritmias es el resultado de (1) alteraciones en la formación del impulso, (2) alteraciones en la conducción del impulso, o (3) ambos.

Schema of reentry. Y branching of the Purkinje system to ventricular muscle is shown in panels A through C. The right limb (blue) of the Purkinje system has a longer refractory period than the left. A. During a slow stimulated rate (S1), conduction proceeds normally over both Purkinje fibers, resulting in collision in the ventricular muscle. B. An early premature stimulus (S2) results in block in the Purkinje fiber on the right and slow conduction down the left. The impulse conducts through the ventricle and attempts to reenter the initial site of block but fails because this site has not fully recovered excitability. C. An earlier stimulus (S3) again results in block on the left. The resulting slower propagation down the left fiber provides enough time for the initial site of block to recur and allows the impulse to conduct through it to produce a reentrant circuit.

Representación esquemática del síndrome de Wolff-Parkinson-White.

Representación esquemática del síndrome de Wolff-Parkinson-White.

TIPOS DE ARRITMIASTIPOS DE ARRITMIAS

1. Taquicardias supraventriculares no asociadas al síndrome de Wolff-Parkinson-White.

2. Síndromes de preexcitación.3. Flúter auricular.4. Fibrilación auricular.5. Arritmias ventriculares no sostenidas.6. Taquicardias ventriculares sostenidas (en ausencia de síndrome de parada cardíaca).7. Síndrome de parada cardíaca por taquiarritmia

ventricular.

Terapia AntiarrítmicaTerapia Antiarrítmica

Tratamiento Enfermedad de Base

Terapia FarmacológicaTerapia Eléctrica

– Cardioversíon – Desfibrilación– Marcapasos

FÁRMACOS FÁRMACOS ANTIARRÍTMICOSANTIARRÍTMICOSOBJETIVOS TERAPÉUTICOSOBJETIVOS TERAPÉUTICOS

• Desaparición de la arritmia• Disminución de la arritmia• Restablecer ritmo sinusal• Controlar frecuencia Ventricular• Evitar muerte súbita• Mejorar la hemodinamia

Clasificación de los fármacos Clasificación de los fármacos antiarrítmicosantiarrítmicos

Grupo I: fármacos cuyo mecanismo de acción es el bloqueo de los canales de Na+ dependientes del voltaje. Los fármacos pertenecientes a este grupo inhiben la INa y, por lo tanto, disminuyen la velocidad de conducción y la excitabilidad cardíacas.

Grupo II: fármacos que actúan bloqueando receptores -adrenérgicos.

Clasificación de los fármacos Clasificación de los fármacos antiarrítmicosantiarrítmicos

Grupo III: fármacos cuyo mecanismo de acción es producir una prolongación de la duración del potencial de acción y, por lo tanto, del período refractario.Grupo IV: fármacos bloqueantes de los canales de Ca2+ dependientes del voltaje de tipo L, con la excepción de las dihidropiridinas. Al inhibir la ICa, disminuirán la velocidad de conducción y el período refractario de las células cardíacas de los nodos SA y AV, así como de células cardíacas anormalmente despolarizadas (p. ej., células de miocardio isquémico).

CLASE IA: BLOQUEAN CANALES DE SODIO

Disminuyen amplitud del potencial de acción

Velocidad máxima de ascenso del potencial de acción

Disminuye la velocidad de conducción Aumentan duración potencial de acción,

el periodo refractario efectivo, el umbral de excitación y de fibrilación ventricular.

QUINIDINA PROCAINAMIDA DISOPIRAMIDA


CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN


QUINIDINA Aumenta periodo refractario efectivo Aumenta QT, QRS. Vagolítica Administración oral, I Metabolismo Hepático Biodisponibilidad 90% T/2, 5 a 9 horas. EFECTOS ADVERSOS: Diarreas 33%,

Nauseas 18%.


CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓNCLASE IB: Disminuyen duración potencial de

acción, PRE. Aumentan umbral de excitación y FV.

• LIDOCAINA • MEXILETINA• TOCAINIDA• FENITOINA• MORICIZINA


LIDOCAINA: VÍA ADMINISTRACIÓN IV (IM)

METABOLISMO HEPÁTICO

ADMINISTRACIÓN EN BOLO, CONTINUA

EFECTOS ADVERSOS: SNC, ALERGIA

INDICACIÓN: ARRITMIAS

VENTRICULARES.


CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓNCLASE IC: DISMINUYEN: Amplitud potencial de

acción.• V. MAX.• CONDUCCIÓN• CONTRACTILIDAD

AUMENTAN: PRE umbral de excitación

• ENCAINIDA• FLECAINIDA• PROPAFENONA

FÁRMACOS FÁRMACOS ANTIARRÍTMICOSANTIARRÍTMICOSPROPAFENONA

Metabolismo Hepático

Dosis 150-300mgs 3 veces al día

INDICACIONES: Arritmias Ventriculares /

Arritmias Supraventriculares

Efectos Colaterales: Prolongación PR,

QRS, Conducción AV.


PROPAFENONA Bloquea canales de sodio Estabiliza Membrana Aumenta PR, QRS, sin acción sobre QT Leve efecto Betabloqueador y

Bloqueador de calcio. Administración oral Absorción rápida Biodisponibilidad 50% T/2 2-10 hrs.


CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓNCLASE II

BETABLOQUEADORES: Aumentan el periodo refractario

efectivo y umbral de fibrilación ventricular.

Disminuyen contractilidad Propanolol Acebutolol Sotalol


CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓNCLASE III Aumentan duración potencial

acción Prolongan la repolarización Prolongan QT.

• AMIODARONA

• SOTALOL

• IBUTILIDE

• DOFETILIDE

FÁRMACOS FÁRMACOS ANTIARRÍTMICOSANTIARRÍTMICOSAMIODARONA

Aumenta duración potencial de acción

Bloquea canales de sodio y calcio

Bloquea receptores ALFA y BETA

adrenérgicos.

Administración oral, IV.

Absorción lenta y variable (30-50%)

T/2, 25 a 110 días.


AMIODARONA

Distribución amplia. Hígado, Pulmón,

Tiroides, Cornea.

– INDICACIÓN: Arritmias Ventriculares,

Supraventriculares.

– EFECTOS ADVERSOS: A nivel del

Pulmón, Tiroides, Ojos, Piel, Corazón.


CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓNCLASE IV A: Bloquean canales de calcio (lentos) Actúan sobre nódulo AV Prolongan QT

• VERAPAMILO

• DILTIAZEM


CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓNCLASE IV B: Abren canales de potasio

(hiperpolarización) Inhiben nódulo sinusal y

especialmente nódulo AV

• ADENOSINA

• ATP

FÁRMACOS FÁRMACOS ANTIARRÍTMICOSANTIARRÍTMICOS Factores Factores determinantes de los efectosdeterminantes de los efectos Edad Estado General Hemodinamia Enfermedades Concomitantes Interacción Con Otros Fármacos Estado Hidroelectrolítico Y Ácido

Base Cumplimiento De Indicaciones


Factores determinantes de los efectosFactores determinantes de los efectos Vía De Administración Absorción Distribución Metabolismo Eliminación Paciente

Sitio de acción de los Fármacos antiarrítmicos

Recommendations for the selection of antiarrhythmic medications to prevent the recurrence of atrial fibrillation.

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