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gonzalo-aguayo-alcayaga
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7/15/2019 CLASE 5, REHABILITACIÓN EN RECONSTRUCCIÓN DE LCAx
http://slidepdf.com/reader/full/clase-5-rehabilitacion-en-reconstruccion-de-lcax 1/7
08-11-2011
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Klgo. Andrés Valladares Muñoz
Introducción
Evolución técnicas dereconstrucción y rehabilitaciónde LCA
70’ Artrotomías extensas,extraarticulares
80’ ArtroscopíaProtocolos acelerados
90’ Protocolosacelerados entradadeportista a la canchaejercicios cadena cinéticaabierta y cerrada
LCA LCA y LCP
LCA y LCP ESTUDIOS COMPARATIVOS YRESULTADOS DE AMBOS PROTOCOLOS Muchos investigadores
reportan que unprograma derehabilitación aceleradotiene muchas ventajasluego de unareconstrucción del LCA con HTH
BarberAJSM 1993
BynumAJSM 1995
De Maio Orthopedics 1992
ShelbourneAJSM 1990-91-92
Existen pocos estudiosque comparenprospectivamente losresultados clínicos entreprotocolos derehabilitación acelerado
y conservador despuésreconstrucción LCA coninjerto de IT.
Tokifumiet al. Orthopaedics 2002
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ESTUDIOS COMPARATIVOS YRESULTADOS DE AMBOS PROTOCOLOS No encontró
diferencias en losresultados funcionaleso en los testinstrumentales delaxitud en unareconstrucción LCA con tendón patelarcomparado con tendónsemitendinoso y gracilis utilizando unprotocolo acelerado derehabilitación
O Neill JBJS 1996
Otros estudiosplantean que losresultados sonsimilares en losprotocolos acelerados y conservadores y que noes necesario avanzartan rápido ya que laligamentaciónocurre alos 12 meses
Bruce Beynon AJSM 2005Keishi Marumo AJSM 2005
SHELBOURNE & NITZ 1990
Desarrollaron unprotocolo con énfasis enla extensión completa enlos primeros días postoperatorios y cargainmediata segúntolerancia del paciente. 800 paciente H-T-H
mismo cirujano
450 protocolo acelerado.
SHELBOURNE & NITZ 1990 1° día Caminar con énfasis en la extensión y carga
completa 2 ° semana 0° a 110 ° de f lexoextensióny p lan de ejercicios
de fortalecimiento muscular 4° semana AVD ilimitadas
8° semana Deporte suave, bicicleta, trote, natación,elíptica
Se observó que la extensión completa se obtuvo más rápida conprotocolos acelerados.
El tratamiento con protocolos acelerados ofrece ventajas sobre elconservador en relación a: satisfacción del paciente, conformidad,retorno a las AVD precozmente, de la incidencia de patologíapatelofemoral y viabilidad del injerto.
TOKIFUMI ET AL 2002, STG Estudio Comparativo
Prospectivo 62 pacientes paradeterminar los efectos y limitaciones de un protocoloacelerado
Criterio de inclusión: > de 18años, rotura aislada de LCA,sin cirugías previas, rodillacontralateral normal,actividad atlética antes de lalesión. 30 conservador en un hospital 32 acelerado en otro hospital
Seguimiento por 36 a 53meses
TOKIFUMI ET AL 2002CONSERVADOR
YASUDA AJSM 1997 ACELERADOSHELBOURNE & NITZ(modificado)
ROM 1 sem: 0º-90º Inmediata: 0º-90º
Carga Parcial por 2 semTotal a la 4 sem
Inmediata segúntolerancia
Isométrico Cuad A la semana Inmediata
Ejercicios CCC Squat estático 2semana
Squat dinámico 2semana
Bicicleta 6 semanas 2 semana
TOKIFUMI ET AL 2002CONSERVADOR
YASUDA AJSM 1997 ACELERADOSHELBOURNE & NITZ(modificado)
Step-up 6 semanas 2-3 semana
Isocinética 8 semanas 5-6 semanas
Natación 6 meses 5-6 semanas
Jogging 6 meses 5-6 semanas
Retorno deporte 12 meses 6-9 meses
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TOKIFUMI ET AL 2002 DISCUSIÓN
Programa de Rehabilitación acelerado restablece más rápidola fuerza muscular sin causar un en la laxitud anterior derodilla
P. Acelerado, la fuerza de cuádriceps e isquiotibiales fuerecuperada al mismo nivel que la referencia a los 3 meses postop.
La diferencia de fuerza muscular entre los 2 grupos a los 9meses post op no es significativa
Protocolo acelerado aumenta significativamente la incidenciade derrame articular y de inf lamación de rodilla
TOKIFUMI ET AL 2002 LIMITACIONES DEL ESTUDIO
El número de pacientes del estudio no es losuficientemente grande como para prevenir erroresestadísticos
No clarifica las diferencias de los resultados funcionalesentre ambos tipos de rehabilitación
EVALUACIÓN POST OPERATORIA Función de la rodilla fue evaluada según “International
Knee Documentation Committee evaluationform Anderson AF: Rating Scale. In Fu, Harner, Vince. Knee
Surgery 1994 Evaluación Isocinéticacada 3 meses por 1 año
PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA REHABILITACIÓNEN RECONSTRUCCIÓN DE LCA Lograr la movilidad completa
y la inflamación antes de laoperación para así la ARTROFIBROSIS
Comenzar pronto con losejercicios de peso y demovilidad, centrándose en laobtención de una extensión
completa temprana Inicio precoz de la movilidadde cuádriceps e IT
Control de la inflamación y del dolor para la inhibición y la atrofia muscular
PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA REHABILITACIÓNEN RECONSTRUCCIÓN DE LCA Uso adecuado de los ejercicios de
CCA y CCC, evitando comenzar muy pronto con los de CCA, ya que estetipo de ejercicios pueden produciruna rotura del injerto inmaduro y débil de LCA
Estiramiento, fortalecimientoscompletos de los músculos de lasEEII
Entrenamiento de: Funciones neuromusculares y
propioceptivas Funcional Cardiovascular
Progresión paso a paso basada en loslogros de los objetivos terapéuticospropuestos
USO DE BRACE ACELERADO
NO
CONSERVADOR
Bloqueado en extensiónpor 1 semana
Desbloqueado por 4semanas
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CARGA Y USO DE BASTONES ACELERADO
Tolerancia inmediata depeso
Bastones segúntolerancia del paciente
Kevin et al. Orthop Clin N Am 2003
2 bastones por 7-10 días
1 bastón 10-14 días
CONSERVADOR Uso de bastones por 4
semanas
6° semana cargasegún tolerancia
8° a 10° semanas: cargacompleta
CARGA Y USO DE BASTONES
CARGA Y USO DE BASTONES SHELBOURNE ET AL, 1992
El de la carga y del stress sobre elinjerto es también importante enla formación del nuevo colágeno y la organización del tejido delinjerto
TYLER ET AL, CLIN ORTHOP 1998 Carga completa inmediata
después de la reconstrucción LCA
significativamente doloranterior de rodilla
KEVIN ET AL, CLIN ORTHOP N Am 2003 La rápida progresión de la carga y
de la movilidad articular precozinfluyen sobre el dolor y edema
INFLAMACIÓN POST OPERATORIA
ACELERADO CONSERVADOR
Primeras semanas: Control del dolor , inf lamación, de volumen, derrame intraarticular, edema.
Kevin et al. OrthopClin N Am 2003
INHIBICIÓNMUSCULAR
EDEMADOLOR
MOVILIDAD ARTICULAR Fu et al, 1992
Perdidas de la extensióncompleta después deuna reconstrucciónpuede tener efectosadversos funcionalesque podrían causarmarcha anormal,debilidad de cuádriceps
y/o dolor patelofemoral.
MOVILIDAD ARTICULAR ACELARADO
Énfasis en EXTENSIÓNcompleta inmediata
5-7 días 0° a 90° 7-10 días 0° a 110°
CONSERVADOR 2° semana 0° a 90°
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MOVILIDAD ARTICULAR ACELERADO
2° semana
CONSERVADOR 3° a 4° semana
MOVILIDAD ARTICULAR Kevin et al. Orthop
Clin N Am 2003 La inhabilidad de extender
la rodilla completamentetrae como resultado unaartrokinemática articularanormal lo que lleva a unaumento de la presión decontacto articular P-F y T-F, inhibición de cuádriceps y fatiga muscular.
MOVILIDAD ARTICULAR PATRÓN DE MARCHA
NORMAL
ACELERADO Desde la 1° semana
CONSERVADOR 3° a 4° semanas
ACELERADO CONSERVADOR Isométrico de cuadriceps
FORTALECIMIENTO MUSCULAR
FORTALECIMIENTO MUSCULAR
Anormal 3 a 5 mm Fallo artrokinemático > a 5 mm
Yacket al (1993), Juristy y Otis (1985), Zavetsky et al (1994) y Wilk y Andrews (1993)
Beynnon et al (1997) sin diferencias
Jenkins et al 1997:DESLIZAMIENTO
ANTERIOR DE LA TIBIA
FLEXIÓN DE RODILLA DE 30°
FLEXIÓNDE RODILLA DE 60°
CCA EXTENSIÓN DERODILLA
4,7 mm 1,2 mm
CCC PRESIÓN SOBRELA PIERNA
1,3 mm 20 mm
FORTALECIMIENTO MUSCULAR ACELERADO
CCC precoz segúntolerancia
CONSERVADOR CCC 3° semana
SHELBOURNE, 1990 Uso de ejercicios en CCC en forma
precoz Las fuerza que se generan ayudan
a dolor anterior de rodilla y problemas F-P asociados, laconfianza del paciente y laestabilidad de rodilla.
BYNUM ET AL, AJSM 1995 Reportaron que los ejercicios en
CCC después de unareconstrucción LCA son seguros y efectivos
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FORTALECIMIENTO MUSCULAR Bruce y Beynnon et al. Clinical Orthopaedicsand related research 2002“The
scienceof Anterior Cruciate Ligament Rehabilitation”
> tensión LCA a EXTENSIÓN
Revisión de la biomecánica normal y del comportamientodel injerto de LCA durante ejercicios de rehabilitación
Isométrico de IT
No tensan LCA en ningunaposición de la rodilla o magnitud
de la contracción muscular
Isométrico de Cuádriceps
Producen tensión sobre el LCA dependiendo del grado de flexión y de la
magnitud de la contracción
FORTALECIMIENTO MUSCULAR Bruce y Beynnon et al. Clinical Orthopaedicsand related research 2002 “The
science of Anterior Cruciate Ligament Rehabilitation”
resistencia flexoextensión activa
Los ejercicios en CCC para la rehabilitación desp ués de una reconstrucción de LCA como Squat y bicicleta permiten la actividad muscular sin someter a de tensiónsobre LCA
CCC Bicicletaestática
NO producían uncambio apreciableen los valores de
tensión sobre LCA
CCA los valores detensión sobre LCA
FORTALECIMIENTO MUSCULARFORTALECIMIENTO MUSCULAR
FORTALECIMIENTO MUSCULAR PROPIOCEPCIÓN ACELERADO
2° semana Entrenamiento
“propioceptivo” básico,dependiendo de lanormalización del dolor, dela inflamación y control decuádriceps
CONSERVADOR Sobre 4° semana
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PROPIOCEPCIÓN ACELERADO
Kevin et al. Orthop ClinN Am2003
3 semana Incorporación de destreza de
estabilización dinámica para laCo-activación agonista –antagonista durante actividadesfuncionales.
ACELERADO
Wilk et al J Orthop Sports PhysTher1994
Demostraron que la mayor co-contracción de cuadriceps e ITocurre aproximadamente a los 30de flexión de rodilla durante unsquat
RETORNO ACTIVIDAD DEPORTIVA
ACELERADO Baja intensidad a la 8°semana
Competencia a los 6 meses
Glasgow et al. AJSM 1993
Retorno a la actividaddeportiva en formatemprana (2-6 meses) noproduce un en laprevalencia de re lesionesque retornos en forma mástardía (7-14 meses)
CONSERVADOR 9 a 12 meses
DISCUSIÓN
REHABILITACIÓN
ALOINJERTO
STG
FACTORES DECRECIMIENTO
HTH