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Ordenes de Enfermería:Ordenes de Enfermería:

Medir I&O (ingreso y egreso) - nos provee información relacionada a problemas de fluídos y electrolitos. Incluya fluído por boca, IV, por tubos de alimentación e irrigaciones retenidas. El output incluye: orina, perspiración excesiva, drenajes de tubos o heridas, vómitos, diarrea (estos deben ser estimados). Se puede medir la gravedad específica de la orina (lecturas >1.025 indican orina concentrada, <1.010 indica orina diluída).

  Medir signos vitales (SV) – se refleja en cambios en B/P,

frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, lectura de CVP y sonidos respiratorios.

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Ordenes de Enfermería, Ordenes de Enfermería, cont.cont.

Evaluar cambios neurológicos - esta incluye: (1) niveles de conciencia que incluye respuestas a estímulos verbales y a dolor, determine la orientación del cliente en tiempo, lugar y persona. (2) respuesta pupilar a la luz y reacción. (3) movimientos voluntarios de las extremidades, grado de fuerza muscular y reflejos.

  Medir peso diario – un aumento de 1kg (2.2 Lb.) es igual a

1000 ml de retención de líquidos (en condición que el paciente haya mantenido una ingesta nutricional usual y que no haya estado NPO). Sin embargo, se puede confiar en cambios en el peso si se obtiene en condiciones estandarizadas.

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Ordenes de Enfermería, Ordenes de Enfermería, cont.cont.

Evaluar estado de la piel y cuidarla – La piel debe ser evaluada por turgor y movilidad (ver figura 15-12). Un buen cuidado de la piel en clientes con exceso de volumen de fluídos o déficit de éste es importante. El tejido edematoso debe ser protegido de temperaturas extremas, presión prolongada y trauma. Se debe proveer cambios de posición y cuidados a la piel frecuente. La elevación de la extremidad edematosa promueve el retorno venoso y reabsorción de fluídos.

  Otras medidas de enfermería - la frecuencia de la infusión IV debe

ser monitorizada cuidadosamente. El paciente con succión por NGT no se le debe permitir ingerir agua ya que aumenta la pérdida de electrolitos. Ocasionalmente se le pueden dar pequeñas cantidades de hielo para que lo chupe. El NGT siempre debe ser irrigado con solución salina isotónica y no con agua. El agua causa difusión de los electrolitos hacia el estómago; los electrolitos entonces son succionados.

Efectos multisistémicos

por deficiencia de volumen de

fluídos

LeMone P. & Burke, K. M. (1996). Medical surgical nursing: Critical thinking in client care. California: Addison-Wesley. (pp.104).

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Desequilibrio de Fluídos y Electrolitos:Desequilibrio de Fluídos y Electrolitos:Desbalance de PotasioDesbalance de Potasio

•Desbalance de potasio – K+ es el mayor catión del FIC con un 98% intracelular. Por su efecto en la excitabilidad celular, el K+ FEC contribuye a la frecuencia cardiaca, transmisión y conducción del impulso nervioso, contracción músculo-esqueletal y función de músculos liso algunos tejidos endocrinos. El K+ FIC tiene rol en el metabolismo celular y función en la regulación de proteínas y síntesis de glicógenos. Cerca de un 90% de la ingesta de potasio es eliminada por los riñones, el restante es perdido en las heces y sudor. Hay una relación inversa entre la reabsorción de Na+ y K+ en el riñón. Los factores que causan retención de sodio (Ej. volumen sanguíneo, niveles de aldosterona) causan pérdida de K+ en la orina. Grandes cantidades de orina pueden ser asociadas con pérdida excesiva de potasio en la orina. Si la función renal está significativamente afectada, se puede retener unos niveles tóxicos de K+. Niveles normales de K+ 3.5 – 5.5 mEq/L.

K+160K+3.5-5.50

Na 145

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Desequilibrio de Fluídos y Electrolitos: Desequilibrio de Fluídos y Electrolitos: HipercalemiaHipercalemia - - CausasCausas

Exceso de ingesta de potasio

• Administración parenteral rápida o excesiva

• Drogas que contienen K+ (penicilina potásica)

• Sustitutos de sal que contienen K+

Cambio de K+ fuera de la célula

• Acidosis / Catabolismo de tejido (fiebre, sepsis, quemaduras)

• Daños por compresión (crush injury) / Síndrome de Tumor lysis

Fallo en eliminar potasio

• Enfermedad renal, diuréticos escasos de potasio, Insuficiencia adrenal

• Inhibidores de ACE

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Desequilibrio de Fluídos y Electrolitos: Desequilibrio de Fluídos y Electrolitos: HipercalemiaHipercalemia – – Manifestaciones ClínicasManifestaciones Clínicas

• Irritabilidad, Ansiedad

• Calambre abdominal, diarrea, oliguria

• Debilidad de extremidades inferiores, parestesia

• Pulso irregular, Pausa cardiaca en hipercalemia severa o súbita

 

Cambios electrográficos

• Onda T alta y picuda /Prolongación del intervalo PR

• Depresión ST / Desaparición de la onda P /Ampliación del complejo QRS

• Fibrilación ventricular / Parada ventricular

Hipercalemia

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Desequilibrio de Fluídos y Electrolitos: Desequilibrio de Fluídos y Electrolitos: HipercalemiaHipercalemia – – TratamientoTratamiento

•  Eliminar la ingesta de K+ oral o IV, aumentar la excreción de K+. Esto se logra con la administración de diuréticos, diálisis y uso de resinas de intercambio catiónico, por ejemplo Kayaxalate (sodium polystyrene sulfonate) que atrae hacia la luz intestinal el K+ y lo elimina con las heces.

• También se puede forzar el K+ del FEC al FIC. Esto se logra administrando Insulina IV junto con glucosa (la dextrosa junto con la insulina llevan al potasio al espacio intracelular) o administrando bicarbonato de sodio IV. Para revertir los efectos cardiacos se puede administrar gluconato de calcio. El calcio actúa rápidamente para proteger al miocardio, contrarrestando la acción de la hipercalemia. En caso que sea una hipercalemia leve se puede restringir el potasio en la dieta o IV y administrar Kayaxalate PO o rectal (enema). Se colocar un monitor cardiaco para detectar arritmias.

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HipHipoocalemiacalemia – – Niveles de K < 3.5 mEq/L.Niveles de K < 3.5 mEq/L.CausasCausas

Pérdida de potasio

• Pérdida GI – diarrea, vómitos, fístulas, succión NG

• Pérdida renal – diuréticos, hiperaldosteronismo, falta de K+

Cambio de K+ hacia la célula

• Aumento de insulina / Alcalosis / Reparación de tejido

• Aumento de epinefrina (estrés)

Falta de ingesta de K+

• Inanición / Dieta baja en K+

• Fallo en no incluir K+ en fluídos parenterales si está NPO

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HipHipoocalemiacalemia – – Niveles de K <3.5 mEq/L.Niveles de K <3.5 mEq/L.Manifestaciones ClínicasManifestaciones Clínicas

• Fatiga, náuseas, vómitos

• Debilidad de extremidades inferiores, parestesia, disminución de reflejos,

• Pulso irregular y débil, poliuria, hiperglucemia

 

Cambios electrográficos

• Depresión del segmento ST / Onda T aplanada, presencia de onda U

• Disrritmias ventriculares (Prematuros ventriculares – PVC)

• Bradicardia

•Se aumenta los efectos del digital

Hipocalemia

Normal

Efectos multisistémicos de

la hipocalemia

LeMone P. & Burke, K. M. (1996). Medical surgical nursing: Critical thinking in client care. California: Addison-Wesley. (pp.125).

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HipHipoocalemiacalemia – – Niveles de K < 3.5 mEq/L.Niveles de K < 3.5 mEq/L.TratamientoTratamiento

• Administrar suplementos de KCl y aumentar la ingesta de K+ en la dieta.

• El KCl nunca es dado a menos que haya un output de orina de por lo menos 0.5ml / Kg de peso por hora.

• El KCl añadido a una solución IV NO debe exceder 60mEq/L. La dosis preferida es 40mEq/L. La frecuencia de la administración no debe exceder de 10-20 mEq por hora para prevenir hipercalemia y arresto cardiaco.

• El KCl puede causar dolor en el área de inserción IV. Los pacientes que están tomando diuréticos (especialmente thiazide y loop diuretics) deben entender la necesidad de incluir K+ en su dieta.

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Desbalance de Calcio - NormalDesbalance de Calcio - Normal 4.5 – 5.5 mEq/L

• El Ca2+ se obtiene a través de la ingesta de alimentos. Sin embargo, solamente el 30% es absorbido en el tracto GI.

• Entre las funciones de calcio podemos incluir:

•Transmisión de impulso nerviosos

• Contracción cardiaca

• Coagulación sanguínea

• Formación de los dientes y huesos

• Contracción muscular.

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Desbalance de Calcio - NormalDesbalance de Calcio - Normal 4.5 – 5.5

mEq/L Hipercalcemia – ( Ca > 5.5mEq/L) - Causas:

Aumento del Calcio Total

•Mieloma múltiples, otras malignidades

•Inmovilización prolongada

•Hiperparatiriodismo

•Sobredosis de Vit. D

•Diuréticos thiasides

•Milk-alkali syndrome

Aumento del Calcio Ionizado

•Acidosis

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Desbalance de Calcio - NormalDesbalance de Calcio - Normal 4.5 – 5.5

mEq/L Hipercalcemia - Manifestaciones Clínicas:

• Letargo, debilidad, reflejos deprimidos, disminución de memoria

• Confusión, cambios de personalidad, psicosis

• Anorexia, náuseas, vómitos, dolor en los huesos, fracturas

• Poliuria, deshidratación

• Nefrolitiasis, coma

Cambios en el Electrocardiograma

• Acortamiento del segmento ST

• Acortamiento del intervalo QT

• Disrritmias ventriculares

• Aumento en el efecto del digital

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Desbalance de Calcio - NormalDesbalance de Calcio - Normal 4.5 – 5.5

mEq/L Hipercalcemia - Tratamiento:

• Promover la excreción de Ca2+ en la orina administrando un diurético (Laxis o Edecrin), hidratar al paciente con una infusión de solución salina isotónica.

• El paciente debe ingerir (si no está contraindicado) entre 3000-4000 ml de fluídos diarios para promover la excreción renal del calcio y disminuir la posibilidad de formación de cálculos renales. Se puede administrar calcitonin sintético para disminuir los niveles de calcio. Plicamycin (Mithracin) un antibiótico citotóxico inhibe la reabsorción ósea por lo tanto baja los niveles de calcio.

• Se prescribe una dieta baja en calcio. Si la hipercalcemia está asociada a una malignidad la droga de elección es pamidronate (Aredia), ésta inhibe la actividad de los osteoblastos.

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Desbalance de Calcio - NormalDesbalance de Calcio - Normal 4.5 – 5.5 mEq/L Hipocalcemia – Ca < 4.5 mEq/L) - Causas

Disminución del Calcio Total

• Fallo renal crónico

• Fósforo elevado, hipoparatiroidismo primario

• Deficiencia de Vit.D

• Deficiencia de Mg2+, pancreatitis aguda

• Diuréticos loop, alcoholismo crónico, diarrea

Disminución del Calcio Ionizado

• Alcalosis

• Aumento en la administración de sangre citratada

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Hipocalcemia – Ca < 4.5 mEq/L) – Manifestaciones Clínicas

• Fatiga fácil, depresión, ansiedad, confusión / Espasmo muscular

• Tetania (aumento de neuroexitabilidad y contracción del músculo sostenido asociado con Hipocalcemia – signos de tetania incluyen: hormigueo en la punta de los dedos, alrededor de la boca y menos frecuente en los pies)

• Reflejos hiperactivos / Signo de Trousseau / Signo de Chvoostek

• Convulsiones

Cambios en el electrocardiograma

• Segmento ST alargado

• Prolongación del intervalo QT

• Taquicardia ventricular

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Hipocalcemia – Ca < 4.5 mEq/L) – Tratamiento

• La meta principal es tratar la causa.

• Se puede tratar con suplementos de calcio oral o IV. Se puede utilizar gluconato de calcio. Se debe tener precaución con la administración IV de calcio ya que causa “sloughing” del tejido.

• NO se administra IM ya que se precipita en el músculo.

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Desbalance de Fosfato (PO43- )

•Es el anión primario del FIC esencial para el funcionamiento del músculo.

•EL nivel normal es 2.8 - 4.5 mg/dl.

•Se excreta mayormente en el riñón.

•Una relación recíproca existe entre PO43- y Ca2+

donde unos niveles alto de PO43- tienden a causar

una concentración baja de calcio en sangre.

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Hiperfosfatemia Hiperfosfatemia (PO43- ) > 4.5 mEq/L> 4.5 mEq/L

Causas:Causas:

• Fallo renal, agente de quimioterapia

• Enemas que contienen fósforo (Fleet Enema)

• Ingestión excesiva (leche, laxantes que contienen fósforo)

• Ingesta elevada de Vit. D

• Hipoparatiroidismo

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Hiperfosfatemia Hiperfosfatemia (PO43- ) > 4.5 mEq/L> 4.5 mEq/L

Manifestaciones Clínicas:Manifestaciones Clínicas:

• Hipocalcemia / Tetania, problemas musculares

• Depósito de calcio – fosfato precipitado en la piel, córnea, víscera, vasos sanguíneos

Tratamiento

• Promover la excreción de fósforo.

• La ingestión de fluídos altos en PO43- (productos lácteos)

se evitan.

• Una adecuada hidratación y corrección de condiciones de Hipocalcemia pueden ayudar a la excreción renal de PO4

3- .

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Hipofosfatemia Hipofosfatemia (PO43- ) <2.8 mEq/L mEq/L

Causas:Causas:

• Síndrome de mala absorción

•Síndrome de recuperación nutricional

•Administración de glucosa

•TPN

•Dejar el alcohol

•Antiácidos que se une al PO43-

•Recuperación de DKA

•Alcalosis respiratoria

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Hipofosfatemia Hipofosfatemia (PO43- ) <2.8 mEq/L mEq/L

Manifestaciones Clínicas:Manifestaciones Clínicas:

•Disfunción del sistema nervioso central (confusión, coma)

•Rhabdomyolysis - (Rhabdomyoma) – tumor tejido conectivo estriado)

•Desperdicio renal tubular de magnesio, calcio y bicarbonato

•Problemas cardiacos (disrritmias, disminución en el volumen de eyección)

•Debilidad muscular incluyendo debilidad muscular respiratoria

•Osteomalacia - (deficiencia Vit. D que resulta en decalsificación y “softening” del hueso)

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Hipofosfatemia Hipofosfatemia (PO43- ) <2.8 mEq/L mEq/L

Tratamiento:Tratamiento:

• Administrar suplementos orales (Neutra-Phos) y la ingestión de productos altos en fósforo (productos lácteos). Si es severa se administra fosfato sódico IV o fosfato potásico

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Referencias:Referencias:

Lewis, S.M., Heitkemper, M.M. & Dirksen, S.R. (2000). Medical surgical nursing: Assessment and management of clinical problems. (5th ed.). St. Louis: Mosby.

 

Ignatavicius, D.D., Workman, M.L. & Mishler, M.A. (1999). Medical – surgical nursing across the health care continuum (3rd ed). Philadelphia: W.B. Saunders.

LeMone P. & Burke, K. M. (1996). Medical surgical nursing: Critical thinking in client care. California: Addison-Wesley.