Síndromes  vestibulares    periféricos  

 Un  repaso  de  síndrome  vertiginoso:  ¿Cuál  es  el  síntoma  que  Uds.  tienen  que  tener  presente  cuando  sospechen  un  problema  de  oído?    El  vértigo.  ¿Cuál  es  el  signo  que  van  a  ir  a  buscar?  El  nistagmo.    

Ayer  hablábamos  de  que  si  el  problema  era  otorrino  las  probabilidades  diagnosticas   mas   frecuentes   son   primero   el   vértigo   postural  paroxístico  benigno,  segundo  neuronitis  y  tercero  el  Meniere.  

EL  VPPB  es  muy  caracteristica  la  clinica,  que  son  episodios   breves   de   vertigos   objetivo,  recurrentes,   inducidos  por  cambios  de  posicion  en   la   cabeza.   Es   decir,   el   paciente   te   va   a   decir   que   cada   vez   que   realiza   un   movimiendo   de   la   cabeza,   mas  frecuentemente   cuando   se   acuesta   y   se   levante,   y   cuandos   e   acuesta   y   se   da   vuelta   de   un   lado   a   otro   tienen   el  problema.  Y  tambien  cuando  en  la  vida  diaria  miran  hacia  arriba,    hacen  el  movimiento  de  hiperextender  la  cabeza,  y  en  esa  posicion,  sobre  todo  cuando  van  a  tomar  cosas  de  altura  se  desencadena  el  vertigo.    

 Acá   dice   que   es   un   20%   e   los   sindromes  vestibulares   pero   es   lo  mas   frecuente   que   nos  toca   ver   en   la  practica  diaria.  Generalmente   se  da   en   mayores   de   40   años,   ya   sea   hombre   o  mujer,  mas  frecuente  en  mujeres.    La  gran  mayoria,  diria  que  un  99%  de   las  veces  cuando   llega   vertigo   postural   a   la   consulta,   es  primario  o  idiopatico  donde  no  se  sabe  la  causa  donde   se   sueltan   unas   particulas   en   el   oido  interno,  la  mayoria  le  llama  otolitos,  y  se  sueltan    en  el  vestibulo  y  van  a  dar  al  canal  semicircular  y  erroneamente   van   a   estimular   el   organo  receptor  del  canal  que  es  la  ampolla  y  ese  sector  

se  llaman  las  crestas  ampulares  que  estan  en  la  ampolla,  entonces  tenemos  las  papulas  en  el  ventriculo  en  el  saculo  y  en  utriculo,   y   tenemos   las   crestas   ampulares   en   los   canales   semicirculares.   Y   eso   es   lo   que   pasa   que   por   razones  desconocidas,  sin  ningun  factor  desenadenante  estos  pacientes  comienzan  a  tener  esta  sintomatologia,  y  dentro  de  las  etiologias  que  hoy  se  sabe  de  la  etiopatogenia  se  dice  que  esas  particulas  estan  sueltas  en  el  canal,  entonces  se  le  llama  canalolitiasis   o   canalitiasis.   Y   el   que   postulo   esa   teoria   tambien   preconizo   su   tratamiento   que   es   un   maniobra   de  reposicion  que  es  para  reponer  esas  particulas  en  el  lugar  de  origen  en  el  vestibulo.  Y  ese  actor  fue  Epley,  por  eso  hoy  en  dia  la  principal  maniobra  para  tratar  estos  pacientes  es  la  maniobra  de  Epley.            

Temario(

! Vér+go(postural(paroxís+co(benigno(

! Neuroni+s(ves+bular(

! Enfermedad(de(Méniere((! Manejo(médico(–(quirúrgico(de(los(vér+gos(

Vér$go'postural'paroxís$co'benigno'(VPPB)'

Definición''!

Cuadro! caracterizado! por! breves! episodios! de! vér2go! obje2vo,!recurrentes,!inducidos!por!cambios!de!posición!de!la!cabeza!

!

!V.P.P.B.%

Epidemiología%y%clasificación%%

!  Incidencia:%20%%de%sindromes%ves>bulares%(%64%%por%%100.000).%!  Edad%:%Mayores%de%40%años.%!  Mujeres%%2%%:%%Hombres%%1%

!  Clasificación:%"  Primario%o%idiopá>co%¿virus,%accidente%vascular?%"  Secundario%a%:%TEC%

% % % %Cirugía%de%oído%% % % %OMC%u%OMA%

%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%% % %Neuri>s%ves>bular%% %%%%%% % %Hidropesía%endolinfá>ca%

!!

Entonces   antiguamente   este   autor   que   era   Schunknecht  decia  que  era  la  cupulolitiasis,  que  el  problema  estaba  en  la  cupula,  pero  despues  en  el  año  80  Epley  dijo  que  no,  que  es  canalitiasis   y   como  postulo  ese  ejercicio  y  anda  muy  bien,  pareciera  que  tiene  la  razon.                        

Entonces  ahí  estan  las  crestas  ampulares  y  esas  particulas  sueltas  que  son  las  otoconias  que  van  a  ir  a  estimular  erronamente  al  sistema  vestibular.  

         Este   es   un   corte   histologico   de   un   canal   semicircular   y   hay   una  particula  suelta  dentro  del  canal.    Entonces  clasicamente  el  paciente  va  a  tener  estos  vertigos  de  pocos  segundos,  no  asociados  a  nauseas  ni  a  vomitos  y  se  va  a  repetir  cada  vez   que   el   paciente  mueva   la   cabeza   en   esa   direccion   en   que   esta  afectado   el   canal.   La   mayoria   de   estos   pacientes   tienen   a   mejorar  espontaneamente  pero  a  veces  pasan    meses  a  años  con  el  sintoma  antes  de  que  desaparezcan  espontaneamente.    Los  sedantes  en  particular  en  esta  patologia  no  sirven.  

 Y   estas   son   las   caracteristicas   del   nistagmo   que   va   a  tener  el  paciente  cuando  uno  lo  va  a  evaluar  en  la  clinica  y   en   el   fondo   son   las   caracteristicas   del   nistagmo  posicional  para  pesar  que  es  periferico,  y  efectivamente  cuando  uno  le  hace  la  maniobra  de  provocacion,  que  era  cuando  uno  sentaba  al  paciente  y  le  movia  la  cabeza  en  distintas   direcciones   al   acostarlo   en   la   camilla.   La  maniobra  de  Dix  y  Hallpike.  Haciendo  esta  maniobra  va  a  ver   una   latencia,   van   a   pasar   entre   1   a   5   segundos   en  que   yo   hago   el   cambio   de   posicion   y   aparece   el  nistagmo,   eso   significa   que   es   una   latencia.  Reversibilidad:   significa   que   si   yo   genero   un   nistagmo   al  mover   la   cabeza   del   paciente,   luego   lo   vuelvo   a   su   posicion  original  el  nistagmo  cambia  de  direccion,  eso  es  esperable  en  un  nistagmo  de  caracteristicas  perifericas.  Recuerden  que  la   caracteristica   del   nistagmo   en   estos   pacientes   es   que   era   rotatorio,   entonces   uno   lo   clasifica   en   si   es   horario   o  antihorario.   Algunos   hablan   de   geotropico   o   ageotropico   pero   a   mi   siempre   ese   termino   me   ha   confundido   para  difrecnciarlos  cual  es  el  horario  y  el  antihorario.  Entonces  cuando  uds  dejan  al  paciente  con  la  cabeza  colgando  neutro  hacia  atrás  y  le  aparece  un  nistagmo  rotatorio  horario,  lo  mas  probable  es  que  sea  el  canal  horario  izquierdo  y  antiorario  derecho,  y  entonces   lo  dejo  unos  segundos  con   la  cabeza  colgando  y  a   los  2  segundos  aparece  un  nistagmo  rotatorio  horario,  van  a  pasar  unos  30  segundos  y  desaparece  y  luego  siento  al  paciente  y  va  a  tener  un  nistagmo  antihorario.  Eso  quiere  decir  que  es  reversible.  

V.P.P.B.

Patogenia)

1969

SCHUKNECHT

CÚPULOLITIASIS

1980

HALL Y EPLEY CANALITIASIS

V.P.P.B.

CÚPULOLITIASIS

V.P.P.B.

CANALITIASIS

!V.P.P.B.%

Clínica%%! Latencia:% % 1% a% 5% segundos% entre% la% posición%

desencadenante%y%%la%% %%%%%%%%%%aparición%del%nistagmo%! Reversibilidad:% % El% nistagmo% cambia% de% dirección% al%

retornar%la%cabeza%a%%%%% %%%%%%%%%%%%posición%erecta%! FaCgabilidad:% El% nistagmo% y% el% vérCgo% no% logran% ser%

producidos% % % % % después% de% repeCdos% cambios% de%posición%de%la%cabeza.%

! Paroxismo:% % El% nistagmo.% aumenta% hasta% un%máximo% y%luego%disminuye% %%%%%%%%%%%%%%lentamente.%

! Transitorio:%%El%nistagmo%y%el%vérCgo%desaparecen%entre%5%a%30% % %%%%%%%%%%%%%%segundos.%

!!

!

Fatigabilidad:  Quiere  decir  que  despues  de  varios  cambios  de  posicion  de  la  cabeza  ya  no  aparece.  Paroxistico:  El  nistagmo  aumenta  hasta  un  mácimo  y  luego  disminuye  lentamente.  Transitorio:   El   nistagmo   y   el   vertigo   desaparecen   entre   5   a   30   segundos   desde   que   aparece   en   la   posicion   que   se  desencadeno  el  vertigo.      Entonces   uds   como  medicos   generales   podrian   hacer   un   diagnostico  muy   preciso   de   donde   esta   la   lesion   y   podrian    incluso  si  aprendieran  a  hacer  la  maniobra,  la  podrian  hacer  pero  eso  requiere  tiempo.  

 Esta  es  la  diferencia  entre  el  central  y  el  periferico  que  lo   vimos   ayer,   es   decir,   el   periferico   tiene   todo   lo  contrario.   El   central   no   tiene   latencia,   es   persistente,  no  es  paroxistico  es  siempre  igual,  y  cuando  el  paciente  esta   teniendo   el   nistagmo   no   tiene   la   sensacion  vertiginosa,  en  cambio,  en  el  periferico  tu  le  preguntas  cuando   esta   viendo   el   nistagmo   si   siente   algo   y   el  paciente  siente  que  las  cosas  se  le  estan  dando  vueltas.    El  central  no  se  fatiga,  etc.                

La   gran   mayoria   son   del   canal   posterior,   por   eso   le   decia   que   da   esos  sintomas  de  que  al  echar  la  cabeza  para  atrás  en  forma  neutra,  y  vamos  a  estimular  2  posteriores,   y   si   el   nistagmo  es  horario   va  a   ser   el   posterior  izquierdo   el   comproetido,   si   luego   lo   sentamos   y   le   doblamos   la   cabeza  hacia  la  izquierda  donde  vamos  a  estar  estimulando  fuertemente  el  posterior  izquierdo  y  no  asi  el  posterior  derecho,  el  nistagmo  se  va  a  exacerbar  y  se  va    aver  mucho  mas  notorio,  el  paciente  más  sintomatico.  Versus  si   lo  sentamos  y   le  doblamos   la   cabeza   a   la   derecha,   el   paciente   no   va   a   tener   ningun   sintoma,   y   ahí   uno  hace   el   diagnostico   de   que   el  problema   era   exclusivamente   el   lado   izquierdo   y   tiene   indicaciones   de   hacerse   la   maniobra   de   reposicion   del   lado  izquierdo,  que  se  llama  Epley  izquierdo.  

Entonces   si   la   hacemos   examen   a   estos   pacientes   y   le  hacemos  el  examen  funcional  del  octavo  par  que  se  llama  el  examen  del   equilibrio,   que   incluye   la   audiometria   que   va   a  salir   normal   porque   no   tiene   nada   que   ver   con   la   aprte  coclear.     La   prueba   calorica   va   a   estar   normal   y   el  diagnostico  va  a  estar  en  la  prueba  de  provocacion  de  Dix  y  Hallpike  para  desencadenar  el  nistagmo  rotatorio.      ¿A   quien   se   le   ocurre   por   qué   el   calorigrama,   la   prueba  calorica,   esta   normal   en   estos   pacientes?   Si   hubiese   una  menor  respuesta  en  el  canal  afectado  yo  con  el  calorigrama  estimulo   el   canal   que   tiene   relacion   con   el   oido   medio  porque  yo  apunto  hacia  el  timpano,  y  el  canal  que  esta  más  cercano  al  timpano  es  el  horizontal  o  lateral,  entonces  como  no   esta   afectado   en   esta   patologia   la   prueba   calorica   sale  normal.  

       

Vér$go'postural'

De#acuerdo#a#las#caracterís.cas#del#nistagmus#el#vér.go#postural#se#clasifica#en#central#o#periférico.#

## # #Central ''''''''''' ' 'Periférico'

'Latencia # ######## #no # ##############si#Duración # #Persistente # #Transitorio#Paroxismo # #no # ##############si#Vér$go # ### #Ausente # ### #Presente#Fa$gabilidad######### #no # ##############si#

V.P.P.B.

Canales'afectados''

! POSTERIOR 90 - 97%

! LATERAL 2 - 3%

! SUPERIOR < 1% '

V.P.P.B.%

%%%%Exámenes%%

! Audiograma%normal %%! Calorigrama%normal%! El% diagnós8co% se% realiza% por% la% prueba% de% provocación%

de%Dix%y%Hallpike%%

Lee  diapo    Los   sedantes   vestibulares   no   tienen   efecto,   entonces   no  sacamos  nada  indicarle  estos  medicamentos  para  el  vertigo  porque   no   va   a   andar   bien.   (El   profe   cuenta   que   existen  zorrorrinos  que  igual  se  los  dejan  a  los  pacientes  porque  les  da  paja  hacerles  las  maniobras  y  los  mandan  así  nomás  a  la  casa)    Alguien   pregunta   una   wea   que   no   se   entiende.   El   profe  responde:   El   canal   canal   posterior   tiene   exactamente   la  misma   disposicion   en   el   espacio   que   en   el   superior,  entonces,  cuando  yo  le  doblo  la  cabeza  hacia  atrás  yo  voy  a  

estimular  el  posterior  del  lado  izquierdo  y  el  superior  del  lado  derecho,  cuando  tengo  la  cabeza  girada  a  45  grados  hacia  la  izquierda.  Entonces,  si  yo  le  echo  la  cabeza  en  45  grados  a  la  izquierda  hacia  atrás  a  un  paciente  y  tiene  un  nistagmo  antihorario,  ¿Cuál  es  el  canal  afectado?  El   superior  derecho.  Porque  por   frecuencia  al  estimular  el  posterior   izquierdo  con  la  cabeza  colgando  hacia  la  izquierda  mi  nistagmo  deberia  ser  horario  pero  tambien  estoy  estimulando  el  superior  derecho,  por  lo  tanto,  si  me  aparece  un  antihorario  con  la  cabeza  a  izquierda  es  porque  es  el  superior  derecho.  Pero  esto  es  muy  especifico.  Pero  si  se  aprenden  solamente  el  posterior  con  eso  va  a  hacer  el  diagnostico  en  una  gran  cantidad  de  casos.    Lo   que   se   preconiza   hoy   en   dia   son   las  maniobras   de   reposicion   de   particulas   y   la  mas   exitosa   es   la   de   Epley,   la   de  Semont  e  smuy  brusca  y  requiere  que  el  paciente  tenga  muy  bien  su  columna,  la  de  Lempert  es  parecida  a  la  de  Epley  y  se  usa  cuando  esta  el   canal   lateral  afectado  pero  es   raro,   y  ahí   la  unica  diferencia  es  que  se  da   la  vuelta   completa  al  paciente.    El   tratamiento  quirurgico  es  excepcional,  antiguamente  se   llegaba   incluso  a  seccionar  el  nervio  que  tenia  que  ver  con  este  receptor  que  estaba  alterado  pero  eso  ya  no  se  hace  porque  andan  muy  bien  estas  maniobras  de  reposición.    

Y   la  maniobra   de   Epley,   no   toma  más   de   15  min   y   consiste   en  poner   la   cabeza   en   la   posicion   en   la   que   esta   el   nistagmo,   en  este   caso     seria   un   posterior   derecho,   entonces   uno   parte   la  manibra   estimulando   el   canal   posterior   derecho   con   la   cabeza  en  45  grados  hacia  la  derecha  y  hacia  atrasy  uno  espera  que  se  le  pase   el   nistagmo,   porque   uno   deja   pasar   unos   5   min   en   esa  posicion,   luego   cambia   en   90   grados   la   posicion,   entonces   lo  dejamos   mirando,   sin   mover   el   cuerpo   ni   nada,   solamente   la  cabeza,   5   minutos   con   la   cabeza   45   grados   hacia   la   izquierda.  Luego  el  paciente  tiene  que  ponerse  de  lado  y  mirar  hacia  abajo,  es   decir,   volver   a   rotar   la   cabeza   en   90   grados   más   para   que  quede  mirando   hacia   abajo   casi,   y   luego   se   debe   sentar   en   el  vorde  de  la  camilla  y   llevar   la  cabeza  hacia  el  frente  y  abajo,  de  ahí  5  minutos  más.  Entonces  son  cmo  20  minutos  para  hacer   la  maniobra.    Lo  que  uno  tiene  que  tener  precaucion  es  que  uno  termina  con  el  paciente  sentado  en  el  borde  de  la  camilla,  entonces  hay  que  tener  la  precaución  de  no  tener  la  camilla  en  la  pared,  porque  si  la   tengo   en   la   pared   el   paciente   no   va   a   tener   espacio   donde  sentarse.   Si   voy   a   tratar   el   posterior   derecho,   tengo   que  preocuparme   que   ese   lado   este   desocupado   para   que   el  paciente  se  siente.  Lo  inverso  cuando  se  evalúa  el  lado  izquierdo.  Esa   es   la  maniobra   de   Epley   que   es   extremadamente   eficiente  para  tratar  el  vértigo,  pacientes  con  meses  con  vértigo  se  logran  recuperar.  

V.P.P.B.%Tratamiento%

%! Calmar%al%paciente:%autolimitado%! Sedantes%ves9bulares:%sin%efecto%! Tranquilizantes%del%S.N.C.%/%an9emé9cos%! Maniobras%de%reposición%de%parCculas:%

" maniobra%de%Epley%" maniobra%de%Semont%" maniobra%de%Lempert%%

! tratamiento%quirúrgico:%excepcional:%neurectomía%del%nervio%ampular%posterior%

Maniobra(de(Epley(

 La  maniobra  de  Semont  es  muy  brusca,  hay  que  dar  un  golpe  y  se  usa  solo  si  falla  la  de  Epley.  La  idea  es  despegar  las  partículas  que  están  pegados.  

 La   maniobra   de   Lempert   para   el   canal   horizontal   es   muy   similar   al   Epley   pero   el   paciente   termina   dando   la   vuelta  completa  a  la  camilla.  Eso  es  sobre  vértigo  postural.  Una  vez  realizadas  las  maniobras  el  vértigo  puede  volver,  hoy  en  día  los  hacen  los  tecnólogos,  se  indica  no  mover  el  cuello  (incluso  con  collar  cervical)  y  se  cita  3  días  después  para  realizar  la  maniobra  de  Dix-­‐Hallpike  y  si  está  bien  se  manda  para  la  casa,  si  aún  queda  vértigo  se  realiza  de  nuevo  la  maniobra.  La  tercera  vez  se  manda  al  otorrino.  La  maniobra  no  tiene  complicaciones,  la  preocupación  que  hay  que  tener  es  que  algunos  pacientes  presentan  una  crisis  vertiginosa  aguda  posterior  a  la  maniobra  y  se  pueden  golpear  con  cualquier  cosa,  por  eso  hay  que  tener  a  alguien  que  apoye.    

Otra   patología   que   se   ve   en   urgencia   con   crisis  vertiginosa,   nauseas   y   vómitos   se   produce   por  inflamación   del   nervio   con   desequilibrio   importante,  usualmente   el   paciente   llega   acompañado   de   alguien   y  vomitando.  Se  produce  por  lesión  del  nervio  vestibular  y  sus  conexiones  centrales.                    

El  oído  interno  es  una  nebulosa  de  patologías  que  no  está  muy  claras,  unos  la  llaman   accidente   vestibular,   neuritis   vestibular,   parálisis   vestibular   súbita,  vértigo   epidémico   porque   se   asocia   a   una   infección   respiratoria   previa,  laberintitis   aguda   etc.   y   es   porque   se   desconocen   las   causas,   se   le   echa   la  culpa  a  los  virus.  

Los  criterios  diagnósticos  para  una  neuronitis  serian:  Vértigo  de   inicio   súbito   la   mayoría   de   veces   en   la   mañana   con  ausencia  de  signos  cocleares  y  neurológicos.  Se  le  practica  un  examen   neurológico   para   descartar   focalidad,   signos  cerebelosos   etc.   Un   criterio   diagnostico   opcional   es   que  tenga  una  prueba  calórica  reducida  o  ausente.  El  examen  del  VIII   par   es   con   audición   normal,   nistagmus   espontaneo   en  crisis  que  si  es  de  grado  3  no  se  recomienda  examen  de  VIII  par   porque   vomitan   todo.   El   nistagmus   grado   uno   puede  persistir  unas  semanas  después  de  la  crisis.    

V.P.P.B.

MANIOBRA DE SEMONT V.P.P.B.

CANAL HORIZONTAL

PROVOCACIÓN MANIOBRA DE LEMPERT

Neuroni(s*ves(bular*

!  Cuadro*descrito*por*Dix*y*Hallpike*en*1952*!  Lesión*aislada*del*nervio*ves(bular*y*sus*conexiones*centrales*

Neuroni(s*ves(bular*Sinonimia*

*

! Accidente*ves(bular*

! Neuri(s*ves(bular*

! Parálisis*ves(bular*súbita*

! Vér(go*epidémico*

! Laberin((s*aguda*

Neuroni(s*ves(bular*!!

Criterios*clínicos*diagnós(cos**

!  Vér(go:*usualmente*inicio*súbito*

!  Ausencia*de*signos*y*síntomas*cocleares*

!  Ausencia*de*signos*y*síntomas*neurológicos*

Criterio*no*escencial**

!  Prueba*calórica*con*respuesta*reducida*o*ausente*

El  nistagmus  se  divide  en  grados,  si  tengo  un  paciente  con  fase  de  corrección  rápida    hacia  derecha  es  nistagmus  grado  1  y  solo  va  a    aparecer  cuando  mire  a  derecha,    si  además  esta  cuando  mira  al  frente  es  grado  2  y  si  se  presenta  al  mirar  en  contra  de  la  fase  rápida,  en  este  caso  a   izquierda,  es  grado  3.  Se  grafica  con  3  cuadros  y  triángulos,   los  cuadros  son  la  vista  al   frente,  arriba  y  abajo  y   las   flechas  son   los   lados.  A  medida  que  mejora  el  paciente  va  bajando  de  grado  hasta  desaparecer.  Siguiendo  con  el  examen  del  VIII  par,  el  paciente  no  va  a  tener  nistagmos  postural  y  el  nistagmus  post-­‐calórico  (prueba  calórica  que  consiste  en  comparar  la  respuesta  con  estímulos  calientes  y  fríos)  va  a  tener  una  respuesta  mucho  menor  tanto  con  frio  como  con  calor  comparado  con  el  lado  sano.  Si  la  diferencia  de  un  oído  a  otro  es  mayor  al  20%  se  dice  que  es   significativa   y   se   constata,   como   por   ejemplo,   “hipoexcitabilidad   del   lado   izquierdo   de   un   30%”.   SI   tiene   una  hiperexcitabilidad  del  lado  izquierdo,  el  nistagmus  esta  hacia  la  derecha,  es  decir  el  nistagmus  arranca  de  la  lesión.  

 Esta   sensación   de   vértigo   va   a   ser   súbita,   a   veces  nocturna,   dura   horas   a   días   y   mejora  espontáneamente,   con   nauseas   y   vómitos,  desequilibrio   y   nistagmus   horizontal   que   parte   en  grado  3  y  va  bajando  hasta  desaparecer.  

La   etiología   es   desconocida   así   que   le   echan   la   culpa   a   virus,  neoplasia  o  autoinmune.  La  edad  de  aparición  es  de  los  20  años  pero  se  ve  más  a  los  40.  Se  describe  como  una  noxa  que  daña  el  nervio  vestibular  o  sus  conexiones   centrales     y   produce   una   neuronitis,   la   más  aceptada  es  que  es  de  origen  viral  pero  no  está  claro.  Incluso  se  trataron  con  Aciclovir  por  un  otorrino  en  EEUU  quien  le  echaba  la  culpa  al  herpes,  pero  no  obtuvo  ningún  resultado.  

 El  audiograma  es  normal  y  hay  un  nistagmus  espontáneo  variable  en  grado   dependiendo   del   momento   en   que   se   diagnostique,  desequilibrio  e  hipo  o  hiperexcitabilidad  vestibular  bilateral.              

La  evolución  y  el  pronóstico  dependen  de  la  magnitud,  sería  preferible  tener  una  atrofia  total  del  nervio  porque  hay  una  compensación  total  a   nivel   central   y   luego   se   sana.   En   cambio   una   atrofia   parcial   va   a  producir  crisis  recurrentes.  Se  habla  de  vestibulopatía  recurrente,  que  es  un  nombre  elegante  para  decir  que  no  se  tiene  pico  idea.  

El   tratamiento   es   reposo,   hidratación   y   sedación.   Entre   los  sedantes   vestibulares   más   usados   esta   el   Torecan   tanto   oral,  supositorio,   EV   e   intramuscular.   Uno   de   los   riesgos   es   pasarlo  parenteral  porque  algunos  hacen  hipotensión  severa.  Además  se  dejan  antieméticos  y  benzodiacepina.  En  urgencia  van  a  ver  que  le   dejan   3   cosas:   Torecan,   antiemético   y   benzodiacepina  

Neuroni(s*ves(bular*!!Clínica**

!  Crisis*de*vér(go*(alucinación*de*movimiento)*"  súbita*(nocturno)*"  dura*horas*a*días*"  mejora*espontáneamente*

!  Náuseas*y*vómitos*importantes*!  Desequilibrio*severo*!  Nistagmo*horizontal*espontáneo*g*III,*II*o*I,*hacia*el*oído*sano*

Neuroni(s*ves(bular*

! E(ología*" viral,'vascular,'autoinmune'

! Edad*" 20'a'40'años'

! Patogenia*" lesión' del' nervio' ves6bular' y/o' de' sus' conexiones'centrales'causado'por'la'noxa.'Neuroni(s*ves(bular*

Exámenes(!  Audiograma:((

" Normal(

!  Examen(ves5bular:(" Nistagmo(espontáneo(" Desequilibrio(" Hipo(o(inexcitabilidad(ves5bular(unilateral(

Neuroni(s*ves(bular*

Evolución*y*pronós(co*!

! Depende*de*la*magnitud*del*daño*

! Atrofia*total: *crisis*única*! Atrofia*parcial: *recurrencia*

* *recuperación*total*o*parcial*

Neuroni(s*ves(bular*

Tratamiento*•  Reposo*•  Hidratación**•  Sedación*

–  sedantes*ves(bulares*–  an(emé(cos*–  benzodiazepinas*

•  Neurolép(cos**–  fentanyl*=*droperidol*– midazolam*(5*mg*e.v.*en*30*segundos)*–  necesidad*de*anestesista*

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

(diacepam).  La  cinarizina  es  uno  de  los  sedante  vestibulares  ambulatorios  más  usados  porque  está  solo  en  comprimidos,  es  un  bloqueador  de  canales  de  calcio  con  efecto  sedante  vestibular.  El  mayor  riesgo  es  que  produce  parkinsonismo  si  se  usa  por  más  de  3  meses,  hay  que  advertir  al  paciente  que  no  lo  uso  por  mucho  tiempo  ya  que  el  tratamiento  habitual  es  solo  de  4  semanas.  Si  el  paciente  sigue  presentando  vértigo  es  mejor  cambiar  a  rehabilitación  quinésica  que  se  llaman  ejercicios  de  rehabituación  vestibular,  que  lo  hacen  los  tecnólogos  médicos  con  mención  en  otorrinolaringología.  Eso  es  neuronitis  que  podría  resumirse  en  una  crisis  aguda  de  vértigo.  Alguien  pregunta  por  los  neurolépticos  que  salen  en  la  diapo:  Esto  se  hace  en  pabellón,  lo  hace  un  anestesiólogo  y  lo  que  hace  es  anestesiar  el  nervio  y  la  crisis  se  alivia  de  inmediato,  pero  requiere  todo  el  aparataje  de  pabellón.      

El   tercer   cuadro   vertiginoso   de   oído   es   el   Ménière  caracterizado  por  una  triada  de  crisis  vertiginosa  recurrente  de  2-­‐3   horas,   hipoacusia   y   tinnitus   fluctuante.   Además   se   agrega  un  síntoma  que  se  llama  “sensación  de  plenitud  aural”  (tinnitus  aural)  que  el  paciente  siente  el  oído  lleno  de  agua  que  se  debe  a  una  hidropesía  endolinfática  que  se  debe  a  un  aumento  de  la  endolinfa  del  oído   interno  y  se  rompe  el   laberinto  en   la  punta  que  se  llama  helicotrema  lo  que  hace  que  se  mezcle  la  perilinfa  con  la  endolinfa,  que  clínicamente  se  manifiesta  con  una  crisis  de  mayor   hipoacusia   neurosensorial   ascendente   porque   en   el  helicotrema  están  los  tonos  graves.  

 En  el   estudio  de  estos  pacientes  hay  que  estudiar   la   causa  como   en   el   neurolúes,   se   pide   un   escáner   o   RNM   para  buscar   tumor   de   ángulo   de   los   que   el  más   frecuente   es   el  Schwannoma  vestibular  (Neurinoma  del  acústico)  o  estudiar  la   parte   autoinmune   buscando   anticuerpos   anti-­‐vestibular  pero  son  carozzi  y  ya  no  los  hacen.  Cuando  se  descartan  las  causas  más   probables   (Sífilis   y   Schwannoma)   hablamos   de  enfermedad   de   Ménière,   si   no   se   descarta   se   habla   de  

síndrome  de  Ménière.  La  enfermedad  de  Ménière  es  idiopática.      

Hay   otros   pacientes   con   que   pueden   tener   la   catástrofe   otolítica   de   Tumarkin  que   es   una   perdida   brusca   del   tono   muscular   del   cuerpo   sin   pérdida   de  conciencia,  es  decir,  de  repente  se  desploman.      El   examen   del   VIII   par   va   a   estar   completamente   alterado.   Va   a   tener   una  hipoacusia  ascendente  neurosensorial  y  eso  muchas  veces  orienta  al  diagnostico  de  Ménière.    El  nistagmus  espontaneo  depende,  en  la  crisis  va  a  estar.  El  nistagmus  posicional  no  va  a  estar,  porque  no  son  los  canales  los  afectados.  

La  prueba  calórica  va  a  tener  menor  funcionamiento  en  el  lado  afectado.      El   tratamiento   consiste   en   sedantes   vestibulares,   diuréticos   y  ansiolíticos.   Había   un   metaanálisis   que   decía   que   la   mejor   asociación  era  Microser   (Betahistina)   que   era   bueno   para   el   vértigo   de   cualquier  tipo,  entre  ellos  Ménière  pero  es  muy  caro,  más  diurético  Hidronolol  T  (hidroclorotiazida)  y  ansiolítico   (Clonazepam),  el  problema  es  que  este  estudio  se  notaba  que   lo  habían   financiado   las   farmacéuticas.  Algunos  se   controlan   con   esta   triada,   otros   solo   con   cinarizina     o   mas   un  diurético  o  más  un  ansiolítico.  El  Vontrol    (Difenidol)  se  puede  usar  por  

largo  tiempo  sin  problemas.  

Síndrome)de)Méniere)

Definición))

Síndrome) ver+ginoso) periférico) caracterizado) por) una)triada)sintomá+ca:))9)crisis)ver+ginosa)recurrente))9)Hipoacusia)fluctuante))9)Tinnitus)fluctuante)

)Tiene)como)fisiopatología)una)hidropesía)endolinfá8ca)Síndrome)de)Méniere)

Causas))

!  Neurolúes)!  Tumor)de)ángulo)pontocerebeloso)!  Autoinmune))Cuando) se) descartan) todas) las) causas)más) probables,)se)habla)de)Enfermedad)de)Meniere.)

Síndrome)de)Méniere)

Clínica))

!  Crisis)ver3ginosas)recurrentes)!  Hipoacusia)fluctuante)!  Tinnitus)fluctuante)!  Sensación)de)plenitud)aural)

!  Catástrofe)otolí3ca)de)Tumarkin)Síndrome)de)Méniere)

Tratamiento))

!  Medicamentos:)!  Sedantes)ves4bulares)!  Diuré4cos)!  Ansiolí4cos)

)!  Inyección)intra4mpánica)de)dexametasona)!  Inyección)intra4mpánica)de)gentamicina)!  Cirugía:)neurectomía)/)laberintectomía)

Si   los   síntomas  son  pocos  o   las  crisis   son  escasas  al  año,  no  se   trata  porque  duran  2-­‐3  hrs.   y  es   ridículo  mantener  un  tratamiento  para  prevenir  una  crisis  cada  6  meses.  Si  con  todo  lo  anterior  no  responde,  se  inyecta  intratimpánica  de  corticoides  (dexametazona)  que  dura  el  efecto  un  año.  Se  cita  a  la  semana  y  si  no  ha  respondido  se  vuelve  a  inyectar.  Se  intenta  3  veces  con  dexametazona  y  luego  se  inyecta  Gentamicina,  pero  el  paciente  tiene  que  estar  de  acuerdo  con  esto  porque  va  a  pasar  por  un  periodo  de  desequilibrio  importante  porque  la  Gentamicina  es  toxica  y  se  va  a  pitiar  el  sistema  vestibular  de  ese  lado  para  que  luego  el  cuerpo  se  adapte  a  funcionar  con  solo  un  sistema  vestibular.  Este  desequilibrio  puede  durar  hasta  un  mes.  La  cirugía  consiste  en  destruir  el  sistema  vestibular,  pero  solo  es  para  ciertos  casos.