FRACTURAS FRACTURAS INFANTILES DE LA INFANTILES DE LA

EXTREMIDAD EXTREMIDAD INFERIORINFERIOR

FRACTURAS DEL ANILLO FRACTURAS DEL ANILLO PELVIANOPELVIANO

ASPECTOS ANATOMO-FISIOLÓGICOS

Se producen por traumatismos de granviolencia. En el niño, tanto debido a unamayor elasticidad ósea, como al mayorcontenido cartilaginoso, se requieretraumatismos de muy alta energía paracausar dichas fracturas, lo que puedeocasionar lesiones de gran importancia anivel abdominal.

Existen tres zonas de debilidad del anillo pélvico:

• La anterior: a nivel de las ramas ilioisquiopubianas y a nivel de la sínfisis del pubis.

• La media: a nivel del acetábulo.

• La posterior: a nivel de los agujeros sacros, y en las zonas adyacentes a las articulaciones sacroilíacas.

CLASIFICACION DE LAS FRACTURAS CLASIFICACION DE LAS FRACTURAS DEL ANILLO PELVIANODEL ANILLO PELVIANO

TILE: TILE: que está basada en los grados de inestabilidad de la pelvis fracturada.

TIPO AFracturas estables (arco posterior intacto).

A1: lesiones por avulsión.• espina ilíaca antero-superior, por tracción del sartorio.• espina ilíaca antero-inferior, por tracción del recto anterior• tuberosidad isquiática, por tracción de los músculos

isquiotibiales.

A2: fractura del ala ilíaca o del arco anterior debido a golpe directo

A3: fractura sacroccígea transversa

Tipo B:

Fracturas parcialmente estables (rotura incompleta del arco posterior) con inestabilidad horizontal

• B1: compresión anteroposterior: fracturas en libro abierto (rotación externa), fractura flotante de las cuatro ramas (son las que con mayor frecuencia se asocian a lesiones vesicoureterales).

• B2: las fracturas por compresión lateral (rotación interna)

B2-1: ipsilaterales: lesión anterior y posterior del mismo lado.

B2-2: contralaterales: en asa de cubo.

• B3: bilateral.

Tipo C:

Fracturas inestables (rotura completa del arco posterior con inestabilidad en dos planos: horizontal y vertical con posibilidad de ascenso/descenso de los fragmentos > de 1 cm.

La rotura de la transversa de L5, y las avulsiones de sacro o isquiáticas, deben hacer sospechar este tipo de lesión, incluso en ausencia de desplazamientos importantes.

• C1: rotura unilateral (Fractura de Malgaigne).• C1-1: fractura del ilíaco.• C1-2: fractura-luxación sacroilíaca.• C1-3: fractura sacra.

• C2: bilateral.

• C3: con fracturas acetabulares asociadas (pueden o no asociarse a luxaciones de cadera)

TRATAMIENTOTRATAMIENTO En las fracturas por avulsión: sólo se requiere reposos simple

e inicio de carga parcial según tolerancia en 2-3 semanas

En caso de fracturas de pelvis estables: en general, es suficiente el reposo simple (depende del desplazamiento de las fracturas y de las lesiones asociadas).

En caso de fracturas inestables en un solo plano: se debe reducir el desplazamiento de las fracturas mediante manipulación bajo anestesia general. El mantenimiento de la reducción se puede realizar mediante yeso, fijador externo o hamaca.

En el caso de fracturas inestables en dos planos es imprescindible la reducción, y mantenimiento. En general, se deben asociar la compresión del anillo y la tracción en el eje, (ya que la simple fijación externa anterior no proporciona estabilidad suficiente). También se puede practicar la reducción y fijación interna, de la sínfisis pubiana

FRACTURAS DE CADERAFRACTURAS DE CADERA

Las fracturas de cuello de fémur en el niño son raras. Afectan a menos del 1% de todas las fracturas del fémur en edades pediátricas.

La incidencia de estas fracturas de la extremidad proximal de fémur en el niño respecto al adulto es de 1:130 a 1:300. La edad media de presentación es de nueve años con discreta predilección de varones.

El mecanismo de producción, a diferencia de lo que sucede en los adultos, suele ser violento (accidentes de tráfico, atropellos o caídas desde altura o de bicicleta) asociándose con frecuencia lesiones graves a otros niveles (traumatismo cráneo-encefálico, torácico o abdominal).

CLASIFICACIÓN:CLASIFICACIÓN: Las fracturas del cuello femoral en el niño se

clasifican según la localización anatómica de la lesión según Delbet y popularizada por Colonna en

1929 en cuatro tipos: 1.- FRACTURA TRANSEPIFISIARIAS2.- FRACTURA TRANSCERVICAL3.- CERVICO-TROCANTERICA4.- PRETOCANTERICA Y

RETROTOCANTERICA

II

IIII

IIIIII

IVIV

FRACTURAS DE DIAFISIS FRACTURAS DE DIAFISIS FEMORALFEMORAL

Las fracturas de la diáfisis del fémur son frecuentes en los niños. Son más frecuentes en el varón en una relación 3:1.

Estas fracturas suelen estar producidas, en la mayoría de los casos, por accidentes de tráfico, por lo que es necesario prestar gran atención a las posibles complicaciones vasculares y neurológicas asociadas

Consolidación temprana con callo óseo abundante

Las fracturas pueden resultar de lesiones sobre la diáfisis del fémur directas o indirectas.

Existe una gran variedad de clasificaciones en función de la localización, trazo de fractura, grado de conminución, severidad de la lesión de partes blandas … Sin embargo, ninguna clasificación es ampliamente aceptada.

CLASIFICACIONCLASIFICACION DEPENDIENTE DE LA LOCALIZACION DEL RASGODEPENDIENTE DE LA LOCALIZACION DEL RASGOFRACTURAS DEL TERCIO MEDIOFRACTURAS DEL TERCIO MEDIO

Son las más frecuentes (60-70%). El cabalgamiento de los fragmentos es importante, con desplazamiento posterior del fragmento distal.

FRACTURAS DEL TERCIO PROXIMALFRACTURAS DEL TERCIO PROXIMALEl fragmento proximal se coloca en flexión por tracción de

músculo psoas-ilíaco, en abducción por los glúteos mediano ymenor, y en rotación externa por los músculos pelvi-trocantéricosy el glúteo mayor.

El fragmento distal asciende por acción del cuádriceps y secoloca en adducción. Esta colocación de los fragmentos explica lasdificultades de reducción de estos casos.FRACTURAS DEL TERCIO DISTALFRACTURAS DEL TERCIO DISTAL

El fragmento inferior bascula hacia atrás por acción de los gemelospudiendo en ocasiones producir complicaciones vásculo-nerviosas. ElFragmento proximal suele penetrar en la masa muscular del cuádricepsproduciendo lesiones de partes blandas más o menos marcadas.

SEGÚN EL GRADO DE CONMINUCIONSEGÚN EL GRADO DE CONMINUCION

Winquist y cols.:

• Tipo I ausencia o mínima conminución.

• Tipo II pequeños fragmentos en menos del 50% de la circunferencia.

• Tipo III conminución en más del 50% o 2 fragmentos mayores.

• Tipo IV conminución circunferencial de la diáfisinsin contacto de las corticales de los fragmentosmayores tras la reducción.

• Tipo V gran conminución con pérdida de algún fragmento óseo.

II II II III III IV IV V V

CLINICACLINICA

El paciente presenta dolor local, sensibilidad ytumefacción, con impotencia funcional del miembroafectado. Se puede observar también deformidad,Acortamiento y movilidad anormal a nivel del muslocon el miembro en rotación externa y acortamiento.Estos signos, unidos a historia de traumatismo oaccidente de tráfico hacen evidente el diagnóstico.

Hay que valorar el estado neurovascular

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

El tratamiento ideal sería el quePermitiera un control de la reducciónde la fractura, conservando la longituddel miembro, que fuera confortablepara el niño, sin exposición radiológicaexcesiva, con el menor impactopsicológico negativo posible, que noRequiera anestesia y que, además,permita con facilidad los cuidados deenfermería y de la familia.

Tratamiento quirúrgico en caso depolitraumatismos o de gran afecciónde partes blandas

FRACTURAS DE RODILLAFRACTURAS DE RODILLA

FRACTURAS DE PATELAFRACTURAS DE PATELA

Las fracturas de la rótula pueden producirse tras traumadirecto o indirecto. Golpes directos o caídas sobre una rodillaflexionada, secundarios a accidentes de tráfico o de deporteson las causas más frecuentes (80%). En estos casos lasfracturas pueden ser abiertas o asociadas a fracturasIpsilaterales de fémur/tibia (19%).

Los traumas indirectos se producen por sobrecargas,crónicas (fracturas de estrés) o agudas (luxación agudarotuliana) desde los tejidos periféricos de la patela aplicadosen el mismo cartílago.

Podemos clasificar estas fracturas en 4 tipos:Podemos clasificar estas fracturas en 4 tipos:

1.Fracturas completas del centro de osificación primario que a su vez pueden ser:

• Transversas (uno de los patrones más comunes).• Longitudinales (raras).• Conminutas (frecuentes y generalmente desplazadas).Estas fracturas son comparables a las de los adultos.

2.Fracturas periféricas por avulsión. Pueden estar localizadas encualquier segmento periférico de la rótula y el fragmento avulsionadopuede ser totalmente cartilaginoso o incluir una fina capa de huesosubcondral. Resultan de una tracción brusca aplicada periféricamenteen la Rótula

3.Fracturas de estrés. Están causadas por fuerzas repetitivas,aplicadas de manera que no llegan al umbral de fractura. Hay dosgrupos de pacientes bien definidos: atletas y Paralíticos cerebrales. Enatletas jóvenes la línea de fractura puede ser longitudinal o transversa.En los pacientes con parálisis cerebral infantil estas fracturas selocalizan en el polo inferior rotuliano y dan una imagen defragmentación patelar en Rx.

4.Fracturas osteocondrales de la superficie articular patelar.Generalmente son debidas a golpes directos, o cizallamiento en unaluxaciónaguda rotuliana.

Luxación Luxación patelarpatelar

Fractura de la tuberosidad de la Fractura de la tuberosidad de la tibiatibia

Tipo I: Fractura a través del centro de osificación secundario, a nivel del borde posterior de la inserción del tendón rotuliano.

Tipo II: Fractura en la unión de los centros de osificación primario y secundario de la epífisis tibial proximal.

Tipo III: La fractura se propaga proximalmente a través del centro de osificación primario de la epífisis proximal de la tibia, dentro de la articulación de la rodilla.

ClasificaciónClasificación

TratamientoTratamiento

Aunque mínimamente desplazados,pequeños fragmentos avulsionados(tipo I) con frecuencia pueden sertratados con éxito de forma cerrada,pero la mayoría de los autoresaconsejan la reducción abierta y lafijación interna para las fracturastipo II y III

Fracturas de la diáfisis tibialFracturas de la diáfisis tibial

Las fracturas de la diáfisis tibial en niños sonfrecuentes y suponen el 8% de las fracturas en elniño, pero si se analizan las fracturas querequirieron ingreso hospitalario ocupan el segundolugar en frecuencia tras las fracturas de fémur.

Aunque se producen a cualquier edad, son másfrecuentes en edades inferiores a los 10 años,siendo la gran mayoría de ellas benignas y setratan mediante inmovilización enyesada, con o sinnecesidad de reducción previa y con buenosresultados.

MECANISMO DE PRODUCCIÓN

Pueden estar producidas por mecanismo directo oindirecto y el tipo de fractura varía con la edad del niño.

Son más frecuentes los mecanismos indirectos queoriginarían trazos espiroideos u oblicuos y generalmente seproduce al quedar atrapado el pie y girar el cuerpo en la caída.

El mecanismo directo ocasiona trazos transversos ofracturas conminutas y pueden atribuirse en un 50% de locasos a atropellos por vehículos y un 17% a caídas

ClasificaciónClasificación Las fracturas diafisarias pueden clasificarsesegún sean de uno o los dos huesos, ytambién por su inestabilidad tras la reducciónen estables e inestables.

Fracturas diafisarias: 1. Fracturas aisladas de la tibia. 2. Fracturas aisladas del peroné. 3. Fracturas de ambos huesos.

Un 70% de las fracturas son aisladas biencompletas o incompletas. La mayoría suelenser por mecanismos indirectos, ocasionandotrazos espiroideos con peroné intacto ytendencia a la desviación en varo.

En niños pequeños suele ser la fractura más frecuente.

Generalmente son fracturas con posibleinestabilidad si dicho mecanismo obra conElevada energía

La clínica varia dependiendo de la lesión

TratamientoTratamiento En niños el tratamiento de las fracturas abiertas de tibiavaría respecto a los adultos:

- Las lesiones de tejidos blandos curan mejor en niños queAdultos

- El hueso descontaminado y desvitalizado puede ser cubierto

con partes blandas e incorporarse al callo de fractura.

- La fijación externa puede mantenerse hasta la consolidación.

- El periostio es capaz de regenerar hueso aún en caso depérdidas de fragmentos óseos

El tiempo de inmovilización dependerá dela edad y el tipo de fractura. Así en neonatosserá de 2 a 3 semanas, niños jóvenes de 4 a6 semanas, adolescentes entre las 8 y 16semanas y en fracturas abiertas puedeProlongarse hasta las 24 semanas.

FRACTURAS DE TOBILLOFRACTURAS DE TOBILLO

Las epifisiolisis del tobillo son las lesiones fisiarias más frecuente en niños. En más del 50% de los traumatismos de tobillo en el esqueleto en desarrollo la placa de crecimiento está afectada. Esta elevada incidencia, junto con la posibilidad de dejar graves secuelas, y la dificultad diagnóstica que presentan algunas de estas lesiones justifican su conocimiento.

La fusión fisiaria se produce entre los 15 y 17 años según el sexo.

Los núcleos de osificación secundarios en los maleólos medial y lateral pueden semejar una fractura, por lo que siempre es importante en estos casos una comparación radiológica con el lado contralateral sano.

En todos los casos son imprescindibles las proyecciones anteroposterior (AP) y lateral (L) estándar.

TratamientoTratamiento

Reducción cerrada

Afortunadamente se puede practicar en la mayoría de los casos. Es necesaria una anestesia general para conseguir una adecuada relajación y analgesia. Las maniobras de reducción consisten en la inversión del mecanismo de producción acompañada siempre de una tracción en el eje del miembro. Si hay dudas, la rotación interna reduce la fractura en la mayoría de las ocasiones.

InmovilizaciónEn las fracturas sin desplazamiento después de obtenida unareducción adecuada, se inmoviliza con yeso.

La reducción abierta1. Imposibilidad de obtener o mantener una reducción cerrada

satisfactoria (fracaso de reducciones en tipo II).2. Incongruencia articular y/o fisaria. (tipos III y IV).3. Fractura expuesta o asociada a lesión vascular.