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BALANCE HIDRO SALINO
Mario Gustavo Jiménez
AGUA (60%DEL PESO)
Mujeres y ancianos: MENOR %� Menos músculos� Más grasa� Más hueso
Niños MAYOR %
AGUA CORPORAL(60%)
agua intracelular
40%agua extracelular
20% 40% 20%
Intersticial 16%Intravascular 4%
SOLUCIONES PARENTERALES
• DEXTROSA AL 5%• SOLUCION FISIOLOGICA
1 frasco de 500ml: 75 meq de sodio75 meq de cloro
• RINGER LACTATO:1 frasco de 500ml: 65 meq de sodio
2 meq de potasio2 meq de potasio1,5 meq de calcio54,5 meq de cloro
� Solución clorurada hipertónica al 20%1 ampolla de 10 ml: 34 meq de cloros
34 meq de sodio
� Solución glucosada hipertónica al 20%
� 1 amp de 20 ml: 5 gramos de glucosa
ESTADOS CATABÓLICOS
�Ruptura de proteínas celulares, depósitos de glucógeno y triglicéridos
Liberación de agua pobre en sodio
PRESIÓN OSMÓTICA
PERMEABILIDAD DE LA MEMBRANA
CAPILAR
coloides de alto peso molecular (prot. Plasmáticas)
electrolitos, cristaloides de bajo peso molecular(urea, glucosa, aminoácidos,
lactato)
totalmente permeable al agua
PRESIÓN COLOIDO-OSMOTICA
(presión oncótica)
Fuerza osmótica ejercida por las proteínas plasmáticasplasmáticas
Depende del peso molecular de las proteínas24 TORR
CALCULO DEL BALANCE HÍDRICO
PACIENTE CON REPOSO GÁSTRICO
•peso corporal ideal x 35•Más perdidas extraordinarias
• (- )agua endógena
Necesidad basal de
agua x día= peso corp. ideal(kg) x ideal(kg) x 35ml •parámetros
hemodinámicas (PVC, TA, pulso)
• diuresis;•exámen físico (bases pulmonares, edemas)
• Ionograma•Transporte de oxigeno
Considerar
Bebida1600 ml
Comida500 ml
Orina
1400 ml
Total
BALANCE DEL AGUA
Comida
Metabolismo
200 ml
Heces100 ml
Evaporación cutánea y pulmonar
800 ml
Total salidas:
2300 ml/día
Total entradas:2300 ml/día
INGRESOS
• VIA ENTERAL:
– Oral (30% de los sólidos es agua)– SNG– Gastrostomía– Yeyunostomía
• VIA PARENTERAL:• AGUA ENDÓGENA: 100-300 ml/día normalmente.
• 100 gr glucosa día inhiben el ayuno que genera el metabolismo del agua endógena
EGRESOS
• Diuresis: 1,5 lt; 40 mEq de potasio por litro; 75 mEq de sodio por litro
• Catarsis• Ostomías (por ileostomías hasta 6 lt.)Vómitos • Vómitos
• SNG• Temp amb +30 ºC: por cada grado agregar 20 ml/hora
SE REPONEN CON SOL. FISIOLOGICA
EGRESOS
�Pérdidas insensibles: 10 ml/kg de peso
�Frecuencia respiratoria:
�Entre 24 y 30 resp/min: 10 ml/hora�> 30 resp/min: 40 ml/hora
SE REPONEN CON DEXTROSA 5%
APORTE HIDRICO BASAL
� 35 ml de agua por kg de peso teórico � 75 meq/día de sodio� 60 meq/día de potasio
ESQUEMA GENERAL:
Solución Fis. + 1 amp ClKDext 5% + 1 amp ClNa al 20% + 1 amp ClKSolución Fis. + 1 amp ClK 35 gotas/min
Dext 5% + 1 amp ClNa al 20% + 1 amp ClKSolución Fis. + 1 amp ClK
EN CASO DE:
� VÓMITOS � STRESS LIBERACIÓN NO � ANESTÉSICOS OSMÓTICA DE ADH
� POSTQUIRÚRGICOS SODIO
HIPONATREMIA
Debe requerirse balance intraoperatorio xq en la laparotomía se pierde 1lt, por exposición de vísceras
CASO CLINICO Nº1
�Sexo masculino. 69 años. 72 Kg. 1.66 metros
�Motivo de ingreso: postoperatorio �Motivo de ingreso: postoperatorio inmediato de colecistitis aguda gangrenosa
�Ex. : febril(38ºc); pulso:84 lat/min; TA: 102/60mmhg; R1yR2 normofonéticos; no R3; Buena entrada de aire en ACP
CONSIDERACIONES
�HACE FALTA MEDIR PVC?????
�HACE FALTA APORTE INMEDIATO DE �HACE FALTA APORTE INMEDIATO DE LÍQUIDOS??????
�CUAL ES EL PLAN PREVISTO PARA LAS PRÓXIMAS 24 HS DEL POSTOPERATORIO????
CASO CLINICO Nº 2
� SEXO FEMENINO. 76 AÑOS. 92 KG. 1,82 MTS� DIABETES TIPO 2
� IAM EXTENSO EN CARA ANTERIOR HACE 3 AÑOS
� M.C.: FIEBRE; DISNEA� EX.: 38ºC; Pulso: 112 lat/min; TA: 92/60mmhg� EX.: 38ºC; Pulso: 112 lat/min; TA: 92/60mmhg� R1,R2,R3 presentes
� Rales en ambas bases(2/3 inferiores)
� Soplo bronquico en base der.� FR 36 cic/min� Hepatomegalia con R. hepato yug. � Edema en MI
CONSIDERACIONES
�Es conveniente un acceso venoso central??????
�Cultivos?????de qué???�Cultivos?????de qué???
�Establecer plan de hidratación parenteral
�Esquema ATB inicial
CASO CLÍNICO Nº 3
� Sexo femenino. 24 años. Peso y talla desconocidos.
� MC: caída, pérdida de conocimiento, y dolor abdominal.
� Ex.: lúcida, ansiosa, con transpiración profusa, pulso 130 lat /min, TA: 60/50mmhg, FR:32 cic/min, relleno capilar prolongado
� ,conjuntivas rosadas, lengua humeda.
Dolor abdominal en FID
Tipificar Grupo Sanguíneo Factor RH
Transfundir
Administrar Oxigeno e Interrogar
Establecer un Acceso Venoso Central
PACIENTE ATENDIDA IDEALMENTE POR TRES AGENTES
Transfundir
¿Qué? ¿Cuánto?
Solicitar Laboratorio de Emergencia
Amenorrea 45 Días
Confirma Hemoperitoneo
Planificar Traslado a Quirófano
Medir PVC
Iniciar Aporte Parenteral
Control de Parámetros y Modificar Goteo
TIPO DE SHOCK VOL. MIN.
PVC P.CapilarPulmonar
Resist. Periférica
.HIPOVOLÉMICO
ANAFILÁCTICO
CARDIOGÉNICO
SÉPTICOSÉPTICO
INICIAL
TARDÍO
OBSTRUCTIVO
CASO CLÍNICO Nº 3
MANEJO MANEJO INICIAL:INICIAL:Expansión Agresiva =Expansión Agresiva = 20ml /Kg de Peso en 10 minutosOxigeno suplementarioOxigeno suplementario
OBJETIVOS TERAPEUTICOSOBJETIVOS TERAPEUTICOS:� Tensión Arterial Media (TAM) ≥ 80 mmHg� PVC ≤15 cm de agua� PVC ≤15 cm de agua� Diuresis de 0,5 a 1 ml / Kg / hora� Gases Arteriales NORMALES� Frecuencia Cardiaca < 120 latidos/minuto
�Transfusión de Glóbulos Rojos SI:�Hipotensión Arterial
� Frecuencia Cardíaca > 120 latidos /minuto� Frecuencia Respiratoria > 30 cic/minuto
CASO CLÍNICO Nº 3
SI INFUSIÓN INICIAL DE VOLUMEN NO CONTROLA LOS PARÁMETROS,
CUATRO ALTERNATIVAS:
1. Administrar 2000 a 5000 ml de Solución Fisiológica o Ringer Lactato
2. Expansiones Controladas
3. Agregar Coloides
4. Agregar Drogas Vasoactivas
EXPANSIONES CONTROLADAS (ALÍCUOTAS)
Con PVC INICIAL:� < 8 cm de Agua � 200 ml en 10 minutos� 8 – 14 cm de Agua � 100 ml en 10 minutos� >14 cm de Agua � 50 ml en 10 minutos
SI LA PVCPVC DURANTE O AL FINALIZAR LA DURANTE O AL FINALIZAR LA INFUSIÓN INFUSIÓN AUMENTAAUMENTA
� < 2 cm de Agua � Repetir Sobrecarga� 2 a 5 cm de Agua � Esperar 10 minutos
� > 5 cm de Agua � Detener Sobrecarga y Administrar inotrópicos
� COLOIDESAlbúmina Humana Albúmina Humana al 25%:se debe diluir en 500 ml de solución fisiológica y administrar a 42 gotas por minuto
DextranDextran 40:40:
Compuestos polisacáridos lineales con PM 40000
CASO CLÍNICO Nº 3
Compuestos polisacáridos lineales con PM 40000 Daltons.
PoligelinaPoligelina::
Polipéptido con PM 35000 DaltonsPentaPenta Almidón:Almidón:
(en solución salina al 6%): Polímeros polisacáridos sintéticos en solución polidispersa
�DROGAS VASOACTIVASDopamina:Dopamina:(ampollas de 100 y 200 mg) Dosis Inicial 2,5 a 5 ug/Kg/min.
NoradrenalinaNoradrenalina::NoradrenalinaNoradrenalina::(ampollas de 4 ml con 4 mg)Dosis Inicial 0,01 ug/Kg/min.Dosis Media 0,2 a 0,3 ug/Kg/min.Dosis Máxima 3,3 ug/Kg/min.
��PacientePaciente ::* Sexo Masculino * Peso 65 Kg. * Talla 1,72
mts* Intenso estrés laboral
��Motivo de Ingreso:Motivo de Ingreso:*Dolor Abdominal Terebrante y Sudoración
��Examen Físico:Examen Físico:
CASO CLÍNICO Nº 4
��Examen Físico:Examen Físico:*Pulso Arterial : 92 Lat./min.* TA 94/50 mmHg* Temperatura Axilar 37,2 ºC*R1 y R2 Normofonéticos*Pulmones Normales al examen* Abdomen en tabla. RHA = Ausentes .
Ausencia de Matidez Hepática
Consideraciones:
� ¿Está en shock el paciente?
� ¿Se debe tomar vía central?
� Indique un plan de estudios inicial
� Indique Hidratación parenteral inicial
�� El paciente regresa de Quirófano con los siguientes El paciente regresa de Quirófano con los siguientes parámetrosparámetros:* Pulso Arterial 104 Lat./min.*TA 102/60 mmHg*Frecuencia Respiratoria: 28 cic/min.* Buen Relleno Capilar
(Segunda Parte)CASO CLÍNICO Nº 4
* Buen Relleno Capilar* No presenta Cianosis* R1 y R2 Normales* Pulmones Normales* Tiene Sonda Naso gástrica
Consideraciones :
�Indicar un Plan de Hidratación Parenteral.
�¿Cuáles son los egresos que deben ser controlados?
�Relacionar el estado Actual (postoperatorio) �Relacionar el estado Actual (postoperatorio) con el estado al ingreso.
�Establecer una Indicación de toda la Medicación.
Paciente que ingresa con severa
alteración del estado de conciencia,
excitada, con cuadro de instalación
progresiva y rápida.
CASO CLÍNICO Nº 5
progresiva y rápida.
Sexo: femenino.
Edad: 68 años.
Peso : 62 kg.
EXAMENEXAMENEXAMENEXAMENEXAMENEXAMENEXAMENEXAMEN� ACCESO VENOSOACCESO VENOSOACCESO VENOSOACCESO VENOSO� CONTROL DE CONTROL DE CONTROL DE CONTROL DE
GLUCOSA CAPILARGLUCOSA CAPILARGLUCOSA CAPILARGLUCOSA CAPILARSATUROMETRÍASATUROMETRÍASATUROMETRÍASATUROMETRÍA
REQUIERE DOS AGENTES PARA LA ATENCION DE LA PACIENTE
PulsoPulsoPulsoPulso arterial: 52 lat./minarterial: 52 lat./minarterial: 52 lat./minarterial: 52 lat./min� PulsoPulsoPulsoPulso arterial: 52 lat./minarterial: 52 lat./minarterial: 52 lat./minarterial: 52 lat./min� T.A: T.A: T.A: T.A: 142/70 142/70 142/70 142/70 mmHgmmHgmmHgmmHg� Temp.: 35.2ºCTemp.: 35.2ºCTemp.: 35.2ºCTemp.: 35.2ºC� Sin Sin Sin Sin signossignossignossignos neurológicosneurológicosneurológicosneurológicos focalesfocalesfocalesfocales
INTERROGATORIO Y INTERROGATORIO Y INTERROGATORIO Y INTERROGATORIO Y INTERROGATORIO Y INTERROGATORIO Y INTERROGATORIO Y INTERROGATORIO Y PARAMETROSPARAMETROSPARAMETROSPARAMETROS
� SATUROMETRÍASATUROMETRÍASATUROMETRÍASATUROMETRÍA� PEDIDO DE PEDIDO DE PEDIDO DE PEDIDO DE ANÁLISISANÁLISISANÁLISISANÁLISIS� OTROS ESTUDIOSOTROS ESTUDIOSOTROS ESTUDIOSOTROS ESTUDIOS
Sin Sin Sin Sin signossignossignossignos neurológicosneurológicosneurológicosneurológicos focalesfocalesfocalesfocales� Glasgow 8/15Glasgow 8/15Glasgow 8/15Glasgow 8/15� ChoqueChoqueChoqueChoque de la de la de la de la puntapuntapuntapunta: palpable : palpable : palpable : palpable
((((tipotipotipotipo sobrecargasobrecargasobrecargasobrecarga) ) ) ) � R1 R2 R1 R2 R1 R2 R1 R2 aumentadosaumentadosaumentadosaumentados de de de de
intensidadintensidadintensidadintensidad R4R4R4R4� PulmonesPulmonesPulmonesPulmones y abdomen : S / Py abdomen : S / Py abdomen : S / Py abdomen : S / P� SoploSoploSoploSoplo carotídeocarotídeocarotídeocarotídeo derechoderechoderechoderecho� No No No No soplossoplossoplossoplos lumbareslumbareslumbareslumbares nininini
periumbilicalesperiumbilicalesperiumbilicalesperiumbilicales
Antecedentes Clínicos:
Hipertensión Arterial Severa en tratamiento con tres
Drogas: Hidroclorotiazida 50 mg + Amilorida 5 mg.
Atenolol 50 mg. 2 veces al día y Amlodipina 10mg.
CASO Nº5
Atenolol 50 mg. 2 veces al día y Amlodipina 10mg.
2 veces al día.
Plan de Angioplastia de ambas arterias renales,
postergado por razones económicas.
Laboratorio:
Hto: 52%
G.Blancos: 6.200/mm3
(68-2-0-32-8)
Creatinina:1.68mg/dl
Uremia: 90mg/dl
Sodio: 118 mEq/l
Saturometría 92%
Glucemia en sangre
Capilar 62 mg/dl
Gasometría arterial:
pH 7.48 pO2 72 mmHg
pCO2 48 mmHg EB +6
CO3H 30 mEq/L
CASO Nº5
Sodio: 118 mEq/l
Potasio: 3.8mEq/l
Cloro: 98 mEq/l
CO3H 30 mEq/L
Cloro 98 mEq/l
Tomografia de encéfalo: Leve edema Difuso sin signosde lesión focal.
HiponatremiaSe debe establecer la osmolaridad:
Valor normal 275 a 295 mOsm/lt
HiponatremiaCausas
HiperosmolaresHiperglucemia, manitol,
glicerol
Hipercolesterolemia,
Isoosmolares
Hipercolesterolemia,
hipertrigliceridemia,
aumento de proteinas
(Mieloma)
HipoosmolaresSe debe determinar el
volumen del LEC
Hiponatremia hipo-osmolar
Con LEC
Aumentado
Sd. Edematoso ( Hiperaldosteronismo),
Cirrosis, Insuficiencia Cardíaca y renal,
Patología tubular.
Con LEC
Perdida Renal por Diuréticos, Glucosuria,
Manitol, Insuf. Suprarrenal, WCS, Fístulas,
Vómitos, Hemorragias, Diarrea, Sudoración, Disminuido
Vómitos, Hemorragias, Diarrea, Sudoración,
Traumas musculares severos, Pénfigo,
Quemaduras.
Con LEC
Normal
SHAD( dolor, stress, anestésico, drogas,
vómitos), mujeres en período premenstrual,
postoperatorio, neoplasias, hipotiroidismo,
insuficiencia suprarrenal, ingesta excesiva de
cerveza, etc
Hiponatremia
No aumentar más de 10 mEq/l por día
Solución Salina HipertónicaSolución Salina HipertónicaSolución fisiológica 1000 ml+5 amp de 20 ml de Cl Na al 20%
Esta solución tiene 470 mEq de sodio
Cambio en la concentración de sodio sérico
provocado por la infusión de 1 lt. de solución
salina hipertónica
(Infusión de Na+) – (Na+ sérico)
Agua corporal total+ 1 ∆[Na+]
Hiponatremia
Síntomas Neurológicos
NO
SI Evaluar la enfermedad de Base
SHAD
Hipotiroidismo
LEC LECLEC NormalLEC LECLEC Normal
Reposición con
Solución
Salina
Isotónica.
Reposición de
Potasio si hay
depleción
Reposición
con Solución
Salina
Hipertónica.Restricción
Hídrica con o
sin diuréticos
Reposición con
Solución Salina
Hipertónica.Restricción
Hídrica.
Diuréticos.
Formula
(Na+)
Na infundido - Na pte
0,6x peso ideal(kg) +1
Variación en el Sodio Plasmático que producirá la
infusión de 1 litro de esta solución = (Na+)
En el pte
(Na+) 470 -118
(Na+)9,2 mEq/lt
0,6x62+1
Velocidad de infusión de sodio
La variación debe ser 1 a 2 mEq de sodio por hora
Si decido aumentar 6 mEq en 3 horas en el
nivel de Na sérico
(Na+) 9,2 mEq 1000
(Na+) 6 mEq x=652 ml
Los 652 ml deben pasar en 3 hs y luego se debe medir nuevamente el sodio plasmático.La corrección no debe exceder los 10 mEq / l/ día