Interactivo Clase del 19 de junio

Carcinoma de suprarrenal

1. Tienen un diámetro > de 5 cm

2. Todos son hormonalmente

funcionantes

3. Solamente son funcionantes el

30%-al 40%

4. Es poco frecuente el síndrome

de Cushing 1. 2. 3. 4.

7%

18%20%

55%

Carcinoma suprarrenal El carcinoma suprarrenal es poco frecuente

La mayoría de las lesiones miden mas de 5-6 cm cuando se detectan.

Se puede manifestar como una masa hiperfuncionante (50% de los

casos), produciendo un síndrome de Cushing, Conn o virilización.

Otras posibles manifestaciones son una masa abdominal palpable y dolor

abdominal.

En hasta 10% de los pacientes es bilateral.

Las lesiones son típicamente irregulares y heterogéneas, presentan

comúnmente necrosis central y en hasta un 30% de los casos

calcificaciones.

La TC muestra habitualmente una gran masa con necrosis central y

valores de lavado compatible con las lesiones malignas .

En la RM se ven como lesiones heterogéneas tanto en T1 como T2,

debido a la presencia de hemorragia y necrosis.

Cancer de páncreas : criterios de

irresecabilidad

1. Invasión tronco celíaco

2. Afectación del duodeno

3. Compromiso de la AMS

4. Trombosis vena porta

1. 2. 3. 4.

27%

24%26%

23%

ROL DIAG. POR IMAGENES

EVALUACION TUMORAL

EVALUACION VASCULAR

RESECABILIDAD

IRRESECABILIDAD

CRITERIOS DE IRRESECABILIDAD • TC :VPP 90-100%

• Al carecer de cápsula puede extenderse fácilmente estructuras adyacentes.

• La invasión de la porta o VMS no son criterios absolutos de irresecabilidad. Aunque la resección parcial de la vena porta o vena mesentérica superior son técnicamente posibles

• Cuando el tumor está en continuidad directa con el vaso en un sector mayor de 180 grados es irresecable.

• El aplanamiento o irregularidad del contorno externo de un vaso hacia dónde está el tumor son signos indicativos de invasión. Cuando el tumor rodea la vena porta o la vena mesentérica superior completamente (360 grados) u ocluye el vaso, el tumor siempre es irresecable

• La presencia de trombosis mesentérica o portal sugiere crecimiento tumoral en la luz del vaso, estos también son indicativos de irresecabilidad.

• La presencia de adenopatías metastásicas no inmediatamente adyacentes al páncreas suelen indicar irresecabilidad.

CRITERIOS DE IRRESECABILIDAD

• La invasión del tronco celiaco, arteria mesentérica superior, arteria hepática contraindican cirugía

• La presencia de metástasis hepáticas, implantes peritoneales, adenopatías no adyacentes al páncreas son también criterios absolutos de irresecabilidad.

• El crecimiento del tumor hacia estómago, colon, mesocolon, vena cava inferior o aorta constituyen criterios definitivos de irresecabilidad.

RESECABILIDAD

• PREDICCION DE RESECABILIDAD 70-80%

•Adenopatías peripancreática no constituye una contraindicación quirúrgica definitiva. •El crecimiento limitado a la grasa peripancreática, crecimiento hacia duodeno o arteria gastroduodenal no son criterios de irresecabilidad ya que todas estas estructuras son resecadas "en bloque" con el tumor sobre todo cuando afecta a vena esplénica en masas de cuerpo y cola pancreática. •No invasión vascular . VMS < 50%

TC Y RM

• TRES FASES

• SIN CONTRASTE

• FASE ARTERIAL -20 S- EVALUAN ANGIOGRAFICA

• FASE PORTAL -40-60 S-PARENQUIMA Y VENAS

TC Y RM

• SIGNO DIRECTO-TUMOR

• SIGNOS INDIRECTOS

PERDIDA FOCAL DEL CONTORNO DILATACION DUCTAL CAMBIO DE CALIBRE ABRUPTO DUCTAL-AMPUTACION ATROFIA DISTAL SIGNO DEL DOBLE CONDUCTO

• ESTADIO I : RESECABLE confinado al páncreas

– IA: < 2 cm

– IB: > 2cm

• ESTADIO II: RESECABLE extendido más allá del páncreas

– IIA: invasión mas allá del páncreas

– IIB: invasión ganglionar

• ESTADIO II: RESECABLE

• extendido más allá del páncreas

– Invasión venosa (VMS)

VMS

AMS

• ESTADIO III: localmente irresecable

– el tumor invade TC o AMS

• ESTADIO III: localmente irresecable invasión vascular y RP

• ETADIO III: AMS, TC ,aorta, estomago ,Retroperitoneo

• ESTADIO IV: ENFERMEDAD METASTASICA

• Higado • Peritoneo • Pulmón

Imágenes axiales y sagitales MIP de aorta abdominal, tronco celíaco y arteria mesentérica superior sin invasión. Ateromatosis aórtica.

EVALUACIÓN ARTERIAL

• Reconstrucción MIP coronal. Se observa como el tumor rodea la vena mesentérica superior provocando disminución en el calibre del vaso

• Existen adenopatías mesentéricas con aumento en la densidad de la grasa.

• MIP axial.

• Masa pancreática invadiendo tronco celíaco, arterias hepática común y esplénica.

• MIP sagital. Extensión tumoral con masa que rodea y provoca estenosis de tronco celíaco y arteria hepática común.

MIP axial y coronal oblicuo. Ausencia de relleno en la vena esplénica.

Indicaciones de la colonoscopia virtual

1. Metodo de screening pacientes de bajo riesgo > de 50 años

2. VCC incompleta

3. Pacientes asintomáticos, con riesgo para VCC

4. Pacientes con riego elevado de ca. colorrectal

1. 2. 3. 4.

29%

25%23%23%

COLONOTOMOGRAFIA

COMPUTADA

COLONO TC

1994 “ VIRTUAL COLONOSCOPY” Vining DJ, Gelfand

DW AJR 1994 ; 162 :104

Fase de factibilidad 1997-2003 experiencia en trabajos

con un Nº 50-300 2D

Fase de validación 2D y 3D ( navegación virtual)

Fase de implementación( Método de screening 2008)

EVOLUCION DE LA CTC

COLONO TOMOGRAFIA COMPUTADA ( COLONO TC O CTC)

MÉTODO DE ESCREENING

Adultos asintomáticos en riesgo promedio

Pacientes asintomáticos con historia familiar( excepto

PAF, carga genética para Ca)

Pacientes asintomáticos con incremento de riesgo para

colonoscopia

?

COLONO TOMOGRAFIA COMPUTADA ( COLONO TC O CTC)

INDICACIONES DIAGNÓSTICAS

VCEndoscopia incompleta

Sospecha de lesiones submucosas

Anemia , deficiencia de hierro o sangrado GI inexplicado

Pacientes sintomáticos con riesgo para VCC

Seguimiento de pacientes resección previa de pólipo o cáncer

COLONO TOMOGRAFIA COMPUTADA ( COLONO TC O CTC)

CONTRAINDICACIONES DE LA CTC

Colitis aguda

Diverticulitis aguda

Embarazo

Cirugía colorrectal reciente

Hernia inguinal con contenido de colon

Biopsia profunda o resección de pólipo reciente

Obstrucción intestinal

Seguimiento de pacientes con enf. Inflamatoria intestinal

PAF, o sindromes hereditarios con carga genética para cáncer( Linch)

COLONO TOMOGRAFIA COMPUTADA ( COLONO TC O CTC)

TIPO DE LESION SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD

POLIPOS > DE 1CM 85%-93% 97%

POLIPOS DE 6-9MM 70%-86% 86%-93%

CANCER 96% > 95%

COLONO TOMOGRAFIA COMPUTADA ( COLONO TC O CTC)

PRINCIPIOS BASICOS DE LA PREPARACION

Adecuada de preparación de limpieza intestinal

Adecuada distensión

Uso de antiespasmódicos

COLONO TOMOGRAFIA COMPUTADA ( COLONO TC O CTC)

Aspectos técnicos

Procesamiento de las imágenes

Hardware

Navegación virtual 3D

Imágenes 2 D

PATRONES EN TC DEL ENGROSAMIENTO DE

LA PARED INTESTINAL

NORMAL

4 MM

SIGNO DEL

HALO

NEOPLASIA

• F 85

• Cuadro oclusivo con catarsis negativa de 3 días de evolución) asociado a dolor abdominal difuso y distensión abdominal.

• Antecedente de diverticulosis.

RECONSTRUCC.2D COLON

CA DE COLON RECC.3D

¿Cuál es el método de imágenes que mejor

evalúa el compromiso de la vía biliar en el

colangiocarcinoma extrahepático ?

1. Ecografia

2. TC

3. RM

4. PET/TC

1. 2. 3. 4.

1% 2%

91%

6%

Bismuth-Corlette

Tipo I Tipo III A

¿ Cual de estas características en imágenes se corresponde con cistoadenoma seroso?

1. Masa quística uniloculada en cola

pancreática

2. Masa compuesta de pequeños

quistes con cicatriz central en

cabeza del páncreas

3. Dilatación del conducto pancreático

4. Mujer joven con tumor sólido -

quístico 1. 2. 3. 4.

24%22%

14%

40%

INTRODUCCIÓN

• El adenocarcinoma ductal representa el

90% de los tumores de pancreas.

• El10% restante son tumores endocrinos y

los tumores quísticos de páncreas.

• Siguiendo el aspecto radiológico

prevalente de estas lesiones se han

dividido en dos grupos: tumor sólido

pancreático y tumor quístico pancreático

Paciente de 63a mujer que

consulta al servicio de RM para

control de tumor microquistico

diagnosticado por TC

Fase portal

O

U

T

F

a

s

e

T1

G

A

D

O

14-6-01

T2

T1

Con cte

Sin cte

T1 FAT SAT

Tumores exocrinos benignos

Cistadenoma seroso y el tumor quístico mucinoso (TQM).

• Cistadenoma seroso – produce líquido seroso.

– Incidencia: mujeres en la 5ª década. Aparece aislado o asociado al síndrome de Von Hippel Lindau

– Clínica: inespecífica, o efectos de masa ocupante.

– Localizacion predominante: cabeza pancreática

• Macroscópicamente se reconocen dos tipos: – a) el clásico o microquístico, bien delimitado, con quistes finos (menos de 2 cm), cicatriz

central.

– b) el macroquístico caracterizado por la presencia de uno o más quistes (mayores de 2 cm), con cicatriz central y márgenes mal definidos. Pueden alcanzar un tamaño (hasta 15 cm).

• Diagnostico:

• TC: “realce” tras la administración de contraste, además de las calcificaciones de la pared o la propia cicatriz

• RM: Hiperintenso en T2 e incluso en T1 debido al contenido proteico, con realce post contraste

• Tumor quístico mucinoso

• uni o multilocular.

• incidencia es en mujeres entre 20 y 80 años.

• Clínica: hallazgo incidental, o presentarse como una masa palpable.En las formas malignas aumento de CEA o el Ca 19-9.

• Los espacios quísticos contienen mucina, sangre o material necrótico. El tamaño del quiste es muy variable, (1 mm a 30 cm). No existe conexión del tumor con el conducto pancreático. La maligninidad se correlaciona con la presencia de proyecciones papilares y/o nódulos murales.

• Localizacion habitual: cuerpo y cola del páncreas.

• Diagnostico: En US o la TC tienen una pared gruesa fibrosa (que puede tener calcificaciones) y quistes de diferentes tamaños separados por septos.

• RM: hiperintensidad en T1 por la presencia de sangre o contenido proteico. La presencia de arquitectura multilocular, pared gruesa y septos con calcificaciones sugiere malignidad. La arquitectura unilocular sin nódulos es similar a todas las lesiones quísticas pancreáticas.

Tumores exocrinos benignos

Cistadenoma seroso y el tumor quístico mucinoso (TQM).

•Múltiples quistes menores a 2 cm: dan ecos internos con US por lo

que parecen sólidos.

•Tienen contenido líquido: - refuerzo posterior en US,

- hipodensos en TC.

•Tabiques vascularizados: refuerzan con iodo y gadolinio de tipo

puntiforme

•Calcificación central típica , aunque infrecuente

•Son siempre cistoadenomas serosos

•Solo requieren control

Quistes pancreáticos morfológicamente

multilocular microquísticos

cistoadenoma seroso

TUMORES EXOCRINOS

“BORDELINE” • Tumor mucinoso papilar intraductal (TMPI) y el tumor sólido

pseudopapilar:

• Tumor mucinoso papilar intraductal – ligera prevalencia en hombres,

– incidencia alrededor de los 60 años;

– dilatación del conducto pancreático de las ramas colaterales sin estenosis y la presencia de defectos de replección que corresponden a acúmulos de mucina o proliferaciones papilares dentro del conducto en la ERCP

– dilatación de la papila mayor y/o menor con salida de mucina;

– Clínica de pancreatitis aguda o crónica debido a la excesiva producción de mucina.

Macroscópicamente el dato característico es la dilatación segmentaria o difusa del conducto principal o secundario sin estenosis

• Paciente Femenino

• 50 años

• Asintomática

•Lesión en páncreas

CON CONTRASTE

CISTOADENOMA MUCINOSO

• En general es asintomático

• Pertenece al grupo macroquístico (mayores a 2 cm.)

• Se localiza primariamente en cuerpo y cola

• Puede causar obstrucción ductal pancreática

• Son multiloculados; grandes; pueden tener detritus y restos

hemorrágicos

• Se pueden observar septos y paredes internas por RM

• Alto potencial de malignización: septos y periferia calcificada

• Se recomienda cirugía por alto grado de malignización

CISTOADENOCARCIONOMA

MUCINOSO

Macro

• Multiloculares Micro

Micro-Macro

• Uniloculares Líquido

Sólido-Líquido

Tumores quísticos pancreáticos

LESIONES QUISTICAS

PANCREATICAS

MORFOLOGIA UNILOCULAR

Diagnósticos Diferenciales:

• Seudoquiste (más común)

• Dilatación aislada de conductos pancreáticos accesorios

• Tumor Mucinoso Papilar intraductal (TMPI)

• Cistoadenoma seroso

• Cistoadenoma mucinoso

• Otros quistes ó seudo imágenes

• Mujer 68 años

• Control de colecistitis aguda (Cx hace

1 mes)

• Asintomática

• Eco: estructura de naturaleza

QUISTICA con paredes parcialmente

calcificadas en cola de páncreas.