Clase Fracturas Mano y Antebrazo

Lesiones de carpo y mano

Traumatologia y ortopediaMIGUEL ANGEL MOLTO PRECIOSO; FEA COT

INTRODUCCIÓN• Traumatologia:

– Fracturas y luxaciones del carpo;• Fracturas de escafoides (pseudoartrosis)• Fracturas‐luxaciones carpianas.• Muñeca SLAC ‐muñeca SNAC

– Fracturas de metacarpianos y falanges;• Fracturas de la falange distal (>50%)• Fracturas falange media y proximal.• Fracturas metacarpiano dedos trifalángicos.• Fracturas 1er metacarpiano (Bennet y Rolando)

– Fx antebrazo.

Martes 31 de octubre 2006Lunes 22 octubre 2007

La mano

• Organo ejecutor y sensible de una región anatómica y funcional compleja.

• Su tratamiento supone un abordaje multidisciplinar.• Gran frecuencia de lesiones, con elevado coste socioeconómica y psicológica.

• Objetivo de la cirugía de la mano: restituir una mano útil, sensible y estética.

• Grandes avances en microcirugía; reimplantes, cobertura cutanea, artroplastias,…


traumatología

• Lesiones del carpo:– Fracturas de radio distal.

– Fracturas carpianas; escafoides. Pseudoartosis.

– Fracturas‐luxaciones carpianas.

– Inestabilidades carpianas.


Fractura de escafoides.

• El escafoides tiene forma de navecilla; en él se distinguen tres partes: cuerpo, cuello y base (tubérculo).

• La vascularización procede de la art radial y existen dos grupos principales.– Dorsal‐Proximal, penetra a nivel del

cuello (70‐80%).– Volar‐Distal, penetra a nivel del

tubérculo del escafoides (20‐30%)– ¿Polo proximal?, parece que se

vasculariza a traves de lig. Escafolunar


Fractura de escafoides.• El mecanismo lesional es lo caída sobre la mano

con la muñeca en hiperextensión.• DIAGNÓSTICO.

– Clinica: dolor y edema en tabaquera anatómica, dolor a la presión sobre la columna del pulgar,...

– Expl. Compl.• Radiografias: Rx AP, L y oblicuas.• TAC: Es la expl de elección que debería realizarse en todas las fx de escafoides, ya que permite analizar perfectamente los desplazamientos.

• RNM: poco interés.• Gammagrafía: Si es negativa descarta toda fx de escafoides.

– ¡Sí la clínica es positiva y la radiología negativa inmovilizar y repetir Rx en 8‐10¡


Murcia, lunes 22 octubre 2007Martes 31 de octubre 2006Lunes 22 octubre 2007

Murcia, lunes 22 octubre 2007Radiografias dinámicas; inclinación radial y cubital

Lunes 22 octubre 2007


• Clasificación de Herbert:– A.‐ Fx ESTABLES

• A.1‐ Fx del tubérculo

• A.2‐ Fx no desplazadas del cuello

– B.‐ Fx INESTABLES (el resto)• B.1 ‐ Fx Oblicua 1/3 Distal

• B.2 ‐ Fx desplazada del cuello

• B.3 ‐ Fx polo proximal

• B.4 –Fx‐Lux del carpo

• B.5 ‐ Fx Conminuta





• TRATAMIENTO.– Ortopédico: Se emplea en fx tipo A y la mayoría de las fx de los niños.Yeso braquiopalmar(4 semanas) y braquiopalmar (resto de tiempo) incluyendo la 1º falange del pulgar en oposición, muñeca en ligera flexión e inclinación radial. Inmovilización durante 8‐12 semanas, limitandose a 6 semanas en fx del tubérculo.

– Quirúrgico: Se emplea en fx tipo B. Agujas o tornillo tipo Herbert


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Fractura de escafoides.• Pseudoartrosis

– ETIOLOGÍA Y FACTORES PREDISPONENTES• Insuficiencia del ttº inicial• Diagnóstico tardío ó interrupción precoz de la inmovilización.• Desplazamiento, desfase cortical de más de 1mm.• Inestabilidad del foco de fx. Vascularización del escafoides• Necrosis del polo proximal.• Factores topográficos• Polo proximal• Línea vertical u oblicua

– Si se dejan a su evolución natural desembocan irremisiblemente en la formación de una artrosis degenerativa; muñeca SNAC

– Para evitarlo hay que lograr, además de la consolidación del foco de pseudoartrosis, restablecer la anatomía del escafoides.



• Pseudoartrosis; tratamiento– Fx no desplazadas; injerto esponjoso (Matti‐Russe).

– Fx con colapso volar; injerto trapezoidal (Fisk).

– Injerto vascularizado.

– Técnicas de rescate:• Artrodesis parciales (intracarpianas; 4 esquinas)

• Resección 1ª hilera del carpo.

• Artrodesis total de muñeca.


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Fracturas‐luxaciones

• Son las lesiones más graves del complejo articular del carpo; mecanismo lesional violento (varones jóvenes).

• Los patrones de fractura se distribuyen alrededor del semilunar (lux perilunares).– Luxación pura (rara); la reducción puede dar una falsa imagen de normalidad (lesiones ligamentosas).

– Fx‐lux transescafosemilunares.

– Lesiones asociadas; fx estiloides radio, fx carpo.

– Enucleación del semilunar; necrosis avascular 100%.


Fracturas‐luxaciones

• Las lesiones ligamentosas, en especial del complejo escafosemilunar, las hacen quirúrgicas casi siempre.

• Tto ortopédico; fx‐lux transescafoperilunarescompletamente reducidas

• Posibilidad de lesión del n. mediano


inestabilidades

• Lesiones ligamentosas → inestabilidad → artrosis:– Muñeca SNAC (pseudoartrosis escafoides)

– Muñeca SLAC (inestabilidad escafolunar)


inestabilidades

• Perdida de las relaciones anatómicas de 2 huesos, o 2 grupos de ellos.

• Clasificación:– Estaticas; visibles en estudio Rx simple.– Dinámicas; visibles en rx dinámicas, cineRx o artroscópia.– Disociativas; se expresan por separación.– No disociativas; mediocarpiana y radiocarpiana (reumáticos)

• La más frecuente es la escafolunar.• Tto; reparaciones o reconstrucciones ligamentosas, artrodesis parciales.


traumatología

Fracturas de la mano:– Fracturas de la falange distal (>50%)

– Fracturas falange media y proximal.

– Fracturas metacarpiano dedos trifalángicos.

– Fracturas 1er metacarpiano (Bennet y Rolando)

– Luxaciones y esguinces.


Fracturas de la mano

• Objetivo. Mayor recuperación funcional en menor tiempo posible.

• Indispensable la reducción y estabilización precoz para permitir movilización . Evita edema, rigidez y adherencias.

• Reducción lo más exacta posible. Pequeñas angulaciones en plano sagital tolerables, las rotaciones provocan serias alteraciones funcionales.

• El 85% de las fracturas son tratadas ortopédicamente. Osteosíntesis → reducción estable → movilización activa precoz.

• Las rigideces son la complicación más frecuente.



• El 2º y 3º MTC son fijos y 1º, 4º y 5º son móviles. Los MTC fijos no toleran deformidades.

• Las cadenas digitales largas aparentemente paralelas en extensión, convergen hacia el tubérculo del escafoides en flexión.



Deformidades:• Fracturas de MTC

– La acción de los flexores e interóseos produce flexión del fragmento distal.

– El poder de contracción de los interóseos acorta las fx.

– El ascenso del 1º MTC hacia arriba y atrás es constante en la fx‐lux deBennet, deformidad similar en la fx‐lux de la base del 5º MTC.



Deformidades:

• Fracturas de falange:

– 1º falange; Por acción de los interóseos flexión del fragmento proximal, y por acción de las cintillas laterales extensión del distal. “RECURVATUM con seno dorsal”.

– 2º falange;

• En fx proximales a inserción del flexor superficial el fragmento proximal se coloca en extensión por la cintilla media del apextensor, y el fragmento distal se flexiona

• En fx distales a inserción del flexor superficial éste flexiona el fragmento proximal y el ap extensor extiende el distal.




Fracturas de las falanges

Tratamiento ortopédico.– En fx estables no desplazadas la

sindactilia es la mejor ortesis dinámica. La inmovilización con férula en posición funcional es el método más empleado. Se usa en fx estables no desplazadas y aquellas estables tras reducción.

– La consolidación no se hace patente en Rx hasta las 6‐7 semanas, esto no es obstáculo para permitir la movilización protegida del dedo a partir de la 3º semana.



Tratamiento quirúrgico:– Intramedular percutaneo.

– Reducción abierta y fijación interna (tornillos, placas); fracturas intrarticulares.

– Fijación externa; fracturas abiertas o con extensa lesión de partes blandas.






Fracturas de metacarpianos• Tratamiento ortopédico.

– En fx no desplazadas ó fxestables tras reducción.

• Inmovilización con yeso u ortesis 3‐4 semanas con muñeca en 40º de extensión, MCF entre 60‐80º de flexión y las IF casi en extensión.

• Tratamiento funcional.– En las fx del cuello de los

MTC se emplea la maniobra de reducción de JAHSS. Puede aceptarse angulaciones residuales de 30º en 4º y 5º MTC; sin embargo 2ºy 3º son fijos, ser más exigentes.

– Las desviaciones laterales ó rotaciones deben corregirse con exactitud, quirúrgicamente si es preciso.


Fracturas de metacarpianos

• Tto quirúrgico; fracturas inestables o deformidades residuales en rotación o desviación lateral:– Osteosíntesis percutánea: la más empleada. Exige técnica cuidadosa.

– Osteosíntesis a cielo abierto, y fijación con agujas, placas o tornillos interfragmentarios.

– Fijación externa; fx abiertas o lesiones de partes blandas


Murcia, lunes 22 octubre 2007Martes 31 de octubre 2006

Murcia, lunes 22 octubre 2007Martes 31 de octubre 2006


• Fracturas del 1º mtc.– Fractura‐luxacion de Bennet.

• Pequeño fragmento cúbito palmar unido al trapecio, resto de MTC se desplaza hacia arriba y atrás.

• La reducción se realiza mediante tracción y abducción máxima con presión directa sobre el dorso de la base del pulgar, suele ser inestable y precisar estabilización quirúrgica.

– Fractura de Rolando.• El fragmento basal está dividido en dos partes. Lo ideal es la osteosíntesis con placa.



Tornillo interfragmentario

Método deIselin

Clavija axial,Wiggins


Esguinces y luxaciones

Son posibles en todas las articulaciones:– Luxación IFD (raras; dedo martillo)

– Luxación IFP (la más frec; acc deportivos).

– Luxación MCF (poco frec, dificiles de reducir).

– Luxaciones carpometacarpianas (raras, y generalmente asocian fx base metacarpianos).

– Luxaciones carpianas (perilunares).

– Luxaciones radiocarpianas (excepcionales).


Art. Metacarpofalángica.Las fx‐arrancamientos de la inserción de los ligamentos colaterales precisan reducción y estabilización quirúrgica.Esguince del LLI de la art MTF del pulgar.

Frecuentes en traumas deportivos ( ski, ...), se producen por hiperabducción violenta.El problema esencial es la ausencia de cicatrización espontánea en caso de ruptura completa.Pulgar del esquiador ó GuardabosquesLa dificultad principal es el diagnóstico de la gravedad. El examen clínico (bilateral y comparativo) investiga la laxitud realizando valgo forzado en flexión, si existe desviación superior a 30º en relación al otro lado se confirma la ruptura del ligamento. En las Rxse aprecia si existe arrancamiento óseo. En caso de esguince benigno, sin laxitud ni arrancamiento óseo el ttº será ortopédico.En caso de esguince grave el ttº es quirúrgico:

Esguinces y luxaciones


Fx antebrazo

• Fracturas diafisarias con consideraciones especiales; pareja de huesos.

• Recuperación funcional:– Restablecimiento de acortamientos, rotaciones y alineación axial.

– Conservación del Balance Articular de codo y muñeca.

– Recuperación de la fuerza de prensión.

• El antebrazo posiciona la mano en el espacio.


Fx antebrazo

• Mecanismo causal: caidas sobre la mano o traumatismos directos; la fx aislada de cúbito suele ser una lesión defensiva.

• Lesión asociada con frecuencia a politraumatismos.• Posibilidad de lesiones asociadas:

– Vasculonerviosas:• N. mediano, radial y cubital.• Síndrome compartimental (secuelas terribles).

– Musculoesqueléticas:• Fractura de diáfisis humeral (codo flotante).• Lesiones de articulaciones radiocubitales:

– Proximal: fx‐lux Monteggia.– distal: fx‐lux Galeazzi.


Fx antebrazo

• Clasificación: – Localización fractura (1/3 prox, medio o distal).– Trazo y/o conminución (tallo verde)– Desplazamiento.– Lesiones musculoesqueléticas asociadas :

• Fractura de diáfisis humeral (codo flotante); mayor tasa de pseudoartrosis, consolidación viciosa e infección.

• Lesiones de articulaciones radiocubitales:– fx‐lux Monteggia; fx de diáfisis cúbito y luxación de la cabeza radial (o fx cuello/cabeza radio).

– fx‐lux Galeazzi; fx diáfisis radial y luxación radiocubital distal (y/oo fx epífisis distal del cúbito)


Fx antebrazo

• Diagnóstico:– Mecanismo causal (ac. Deportivos o escolares).

– Exploración física:• Deformidad.

• Expl neurovascular distal (Sd compartimental).

– Radiología:• Imprescidibles 2 proyecciones ortogonales (AP y lat).

• Incluir codo, antebrazo y muñeca (despistaje lesiones asociadas).


Fx antebrazo


Fx antebrazo

• Diagnóstico:– Mecanismo causal (ac. Deportivos o escolares).

– Exploración física:• Deformidad.

• Expl neurovascular distal (Sd compartimental).

– Radiología:• Imprescidibles 2 proyecciones ortogonales (AP y lat).

• Incluir codo, antebrazo y muñeca (despistaje lesiones asociadas).


Fx antebrazo


Fx antebrazo


Nightstick fractures Greenstick fracture

Fx antebrazo


Fx‐ luxación Monteggia Fx‐ luxación Monteggia

Fx antebrazo

• Tratamiento: – reducción anatómica; corrección deformidades (acortamiento, angulación y rotación).

– Fijación estable.– Movilización precoz.– Opciones:

• Ortopédico; fx no/mínimamente desplazadas de ambos huesos en niños, o del cúbito en el adulto.

• Fijación externa: fracturas abiertas grado III Gustilo, o cualquier grado de >24h evolución.

• Fijación intramedular: niños o politraumatismo (técnica rápida)

• Reducción abierta y fijación con placas atornilladas:


Fx antebrazo

• Tratamiento: – reducción anatómica; corrección deformidades (acortamiento, angulación y rotación).

– Fijación estable.

– Movilización precoz.• Reducción abierta y fijación con placas atornilladas:

– Fx doble o aislada de radio en el adulto.

– Fx abierta grados I y II de Gustilo si <24h evolución.

– Lesiones asociadas (húmero, Monteggia, Galeazzi, Sdcompartimental)

– Refracturas y pseudoartrosis.


Fx antebrazo


Fx antebrazo

• Complicaciones:– Infección; fx abiertas, osteosíntesis (poco frec).– Síndrome compartimental.– Lesión neurológica iatrogénica (n. radial).– Psedoartrosis; lesiones asociadas graves, mala técnica,… →osteosíntesis con placa

– Consolidación viciosa; tto ortopédico, agujas intramedulares, mala técnica osteosíntesis.

– Sinostosis radiocubital; gravedad trauma, lesión membrana interósea, retraso cirugía,…→ resección.

– Refracturas; tallo verde, EMO placas (localización más frecuente). Ortesis protección 6 meses.


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