Clase Historia Clínica Junio 2015

1

Hospital Elizalde

Reunión informativa para ingresantes a

residencia

Concepto:

Yungano dijo que, “es el instrumento con

el cual el médico elabora él diagnostico,

fundamentara el pronostico,

consignará el tratamiento y la evolución

del paciente”.

Lorenzetti nos dice que la "H.C." es, desde el punto de vista médico,

un documento en que se dejan constancias de los acontecimientos principales del acto médico

y de la enfermedad del paciente.

Cossio la ha caracterizado –desde el punto de vista médico-

como “la constancia escrita de todas las comprobaciones realizadas en el examen médico,

como también de todas las efectuadas en el curso de la evolución

y de los tratamientos instituidos aun por terceros”.

2

HISTORIA CLÍNICAHISTORIA CLÍNICA


COMUNICACIÓN BUENA RELACIÓN COMUNICACIÓN BUENA RELACIÓN MÉDICO/ MÉDICO/ PACIENTE / PARIENTE / USUARIO PACIENTE / PARIENTE / USUARIO

3

ES UN DOCUMENTO DE CARÁCTER CIENTÍFICO ADMINISTRATIVO JURÍDICO DOCENTE

QUE DEBE REFLEJAR LA ATENCIÓN MÉDICA DE UN PACIENTE. LA TRANSMISIÓN DEBE SER EFICIENTE, OPORTUNA Y RESPONSABLE, Y SIN DISTORSIÓN DE LO ACTUADO, CON UN REGISTRO ADECUADO DE LOS DATOS DE INTERÉS RELEVANTES EN EL SEGUIMIENTO DEL MISMO, YA QUE NO SÓLO AYUDA AL CUIDADO MÉDICO Y A LA SUPERVISIÓN, SINO TAMBIÉN AL CONTROL POSTERIOR DE LA SALUD DE ESA PERSONA POR CUALQUIER OTRO PROFESIONAL.


4

CARÁCTER CIENTÍFICOCARÁCTER CIENTÍFICO

SIRVE COMO BASE PARA LA ATENCIÓN DEL PACIENTE.SIRVE COMO BASE PARA LA ATENCIÓN DEL PACIENTE.

PROVEE UN MEDIO DE COMUNICACIÓN ENTRE PROFESIONALES.PROVEE UN MEDIO DE COMUNICACIÓN ENTRE PROFESIONALES.

DOCUMENTA LA EVOLUCIÓN TÉCNICO - CIENTÍFICA Y EL TRATAMIENTO.DOCUMENTA LA EVOLUCIÓN TÉCNICO - CIENTÍFICA Y EL TRATAMIENTO.

PERMITE REVISAR, ESTUDIAR Y EVALUAR LA CALIDAD DE ATENCIÓN PERMITE REVISAR, ESTUDIAR Y EVALUAR LA CALIDAD DE ATENCIÓN MÉDICA PRESTADA.MÉDICA PRESTADA.

AL EGRESO AL CONFECCIONAR LA EPICRISIS SE EVALÚA EL RESULTADO AL EGRESO AL CONFECCIONAR LA EPICRISIS SE EVALÚA EL RESULTADO DEL TRATAMIENTO EFECTUADO, SE CONSIGNA Y FUNDAMENTA EL DEL TRATAMIENTO EFECTUADO, SE CONSIGNA Y FUNDAMENTA EL DIAGNÓSTICO DEFINITIVO, SE MENCIONAN LAS INTERCURRENCIAS DIAGNÓSTICO DEFINITIVO, SE MENCIONAN LAS INTERCURRENCIAS OCURRIDAS Y SE INDICAN LAS RECOMENDACIONES PARA EL OCURRIDAS Y SE INDICAN LAS RECOMENDACIONES PARA EL SEGUIMIENTO AMBULATORIO Y TODO LO NECESARIO PARA FUTURAS SEGUIMIENTO AMBULATORIO Y TODO LO NECESARIO PARA FUTURAS INTERVENCIONES DEL EQUIPO DE SALUDINTERVENCIONES DEL EQUIPO DE SALUD

5

CARÁCTER ADMINISTRATIVO

EXPOSICIÓN DETALLADA Y ORDENADA DE LOS DATOS FILIATORIOS Y SOCIALES DEL PACIENTE

INSTRUMENTO DE VÍNCULO DE LA INSTITUCIÓN CON OTROS ORGANISMOS (OBRAS SOCIALES, MUTUALES, COMPAÑÍAS DE SEGURO, ART, PREVISIONALES Y JUDICIALES, ETC.)

DEBE CONSIGNAR TODA PRESTACIÓN REALIZADA AL PACIENTE, TANTO LA SOLICITUD COMO EL RESULTADO, PARA QUE SEA RECONOCIDA COMO TAL

DEBE CONTAR CON TODAS LAS HOJAS CORRESPONDIENTES A CADA UNA DE LAS ÁREAS TRATANTES

(ENFERMERÍA, LABORATORIO, RAYOS, CIRUGÍA, ANESTESIA, INTERCONSULTAS, ETC.)

6

CARÁCTER JURÍDICO

DE LO CONSIGNADO EN LA HISTORIA CLÍNICA SE DERIVA LA RESPONSABILIDAD MÉDICA DE CADA UNO DE LOS PROFESIONALES INTERVINIENTES, ES UN DOCUMENTO LEGAL

EN SU CARÁCTER DE ÚNICA PRUEBA SIRVE PARA DILUCIDACIÓN Y JUZGAMIENTO DE LO ACTUADO

TODA PERSONA QUE PARTICIPE DE UNA U OTRA FORMA EN LA HISTORIA CLÍNICA DEBE GUARDAR LOS RECAUDOS ÉTICOS Y LEGALES RELACIONADOS CON EL SECRETO PROFESIONAL (ART.156 DEL C.P.)

SIEMPRE TENER EN CUENTA QUE SE DEBE ANOTAR EN FORMA LEGIBLE TODO LO QUE SE REALIZA, LA FALTA DE ELLO HACE INCURRIR EN OMISIÓN

PUEDE SER LA TABLA DE SALVACIÓN O NO EN UN LITIGIO, QUE INVOLUCRE AL ÁREA PROFESIONAL

7

CARÁCTER DOCENTE

ES UN REGISTRO ESENCIAL PARA LA DOCENCIA E INVESTIGACIÓN.

SIRVE PARA DILUCIDAR PLANTEOS U ORIENTACIONES ALTERNATIVAS EN LOS ATENEOS ANATOMOCLÍNICOS.

DE LA HISTORIA CLÍNICA DERIVA LA ELABORACIÓN DE NUMEROSOS TRABAJOS CIENTÍFICOS.

SIRVE PARA LA CAPACITACIÓN DE PROFESIONALES SOBRE CASOS MODELO.

8

ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD(Características redactadas para considerar como buena una Historia Clínica)

1. IDENTIFICA FEHACIENTEMENTE A LA PERSONA SOBRE LA QUE SE RECOGE LA INFORMACIÓN.

2. ES LEGIBLE E INTELIGIBLE PARA CUALQUIER PERSONA QUE POSEA LA CALIFICACIÓN TÉCNICA ADECUADA.

3. ES FIABLE, CONCISA Y ORGANIZADA LÓGICAMENTE.4. ES RESISTENTE AL DETERIORO.5. ES HOMOGÉNEA EN CUANTO A LOS FORMULARIOS UTILIZADOS.6. IDENTIFICA CLARAMENTE A LAS PERSONAS QUE HACEN

ANOTACIONES EN LA MISMA, LO QUE PERMITE LOCALIZARLAS SI ES NECESARIO.

7. RESULTA FÁCILMENTE ACCESIBLE CUANDO SE NECESITA.

9

Desde el punto de vista de los sujetos de quienes emanan, los documentos pueden ser públicos o privados.

Doctrinariamente se sostuvo que si estamos ante un ente asistencial público, la historia clínica adquiere la calidad de documento público, por estar realizada por un funcionario público o depositario de la fe pública, dentro de los límites de su competencia y, el ente es su custodio, como "depositario".

En cambio, la jurisprudencia se ha expedido sosteniendo que la Historia Clínica no está comprendida dentro de la enunciación del art. 979 del Código Civil que define a los instrumentos públicos (C.S. Bs. As., 13/06/1972, in re "Suarez de Rigueiro, María").

Tiene la naturaleza jurídica de documento privado cuando la "H.C" es expedida por un médico de una institución sanitaria privada.

Mientras los documentos públicos tienen valor probatorio por sí mismos, sin necesidad de que medie su reconocimiento por la parte a quien se oponen, los documentos privados carecen de valor probatorio hasta tanto se acredite la autenticidad de la firma que figura en ellos, sea mediante el reconocimiento (expreso o tácito) de la parte a quien se atribuye o mediante peritos caligráficos.

10

Documento: Es todo objeto susceptible de representar una manifestación del pensamiento, con prescindencia de la forma en que esa representación se exterioriza. La legislación sustancial utiliza las expresiones documento e instrumento como equivalente a documentos escritos y para denotar, particularmente, a los que se encuentran firmados por sus autores.

Instrumento: Es todo documento escriturario, público o privado, útil como medio probatorio documental en juicio. Documento es género e instrumento es su especie principal - escrituras públicas, contratos privados, etc.–

11

12

Toda documentación médica tiene un valor esencial, médico, legal, administrativo, docente y de investigación, respecto del desarrollo y registro de la atención médica. Además se constituye como una herramienta imprescindible para el monitoreo de la calidad en salud.

Marco reglamentario•Ley Nacional Nº 17132/67, del EJERCICIO DE LA MEDICINA, ODONTOLOGÍA Y ACTIVIDADES AUXILIARES.

•Ley nº 25326ta, de 04 de octubre de 2000. Ley de protección de los datos personales.

Ciudad Autónoma de Buenos Aires:•Ley 153, de Salud.

•Resolución N° 356/09. Aprueba el nuevo formulario de consentimiento informado de uso obligatorio para todos los efectores de salud.

13

Ley 26529/09. Derechos del paciente en su relación con los profesionales e instituciones de la salud. Derechos del paciente, historia clínica y consentimiento informado.

Capítulo I. DERECHOS DEL PACIENTE EN SU RELACION CON LOS PROFESIONALES E INSTITUCIONES DE LA SALUDARTICULO 2º — Derechos del paciente.

Capítulo II. DE LA INFORMACION SANITARIA

Capítulo III. DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO

Capítulo IV. DE LA HISTORIA CLINICA

14

1. TODO paciente al cual se le indica internación desde la Guardia realizará en el momento del ingreso el trámite de Admisión en la oficina correspondiente, la cual atiende las 24 horas. Se anuló la ronda nocturna por las salas del personal de Admisión y Egresos, excepto para la Guardia. Si dicho personal necesita alejarse momentáneamente de su lugar de trabajo debe avisar al JEFE DE GUARDIA DEL DÍA, quien autorizará o no la salida.

2. Por dicho trámite se adjudicará Nº de Historia Clínica con sus tapas de cartón, y se entregarán las Hojas de Examen Físico de la Historia Clínica de Ingreso estándar del Hospital.

3. El paciente con o sin familiar acompañante será remitido a la oficina de Admisión y a la sala por un camillero o personal de Enfermería de Guardia o, de acuerdo al estado del paciente, por el médico de Guardia; no pudiendo bajo ningún concepto efectuar el traslado a la internación sin este acompañante.

4. Si es un REINGRESO, no corresponde entregar tapas de cartón, sí se consignará el Nº de Historia Clínica y se entregarán las Hojas de Examen Físico.

Trámite de ADMISIÓN Y EGRESOS en nuestro hospital

15

5. Si por causas de gravedad (UTI, CCV, NEO) el paciente subiera directamente al piso, se deberá informar telefónicamente a la oficina de Admisión del ingreso y se enviará a los padres cuando puedieren para completar el trámite. Se determinó que el responsable será el médico de guardia del servicio donde se interne el paciente.

6. Los ingresos programados al Servicio de Cirugía deberán completar el trámite ANTES de subir a piso. Se determinó que el responsable será el Cirujano de Guardia.

7. Se recuerda que cuando ingrese un paciente SIN ADULTO ACOMPAÑANTE: niño en situación de calle, neonato derivado sin su padre, etc., se deberá informar en el momento a la Trabajadora Social de Guardia, tanto para el trámite como para intervenir en la situación si correspondiera.

8. Si fallan todos los pasos anteriores y en el piso se detecta durante la mañana un paciente sin Nº de Historia Clínica ni trámite de admisión realizado, se deberá enviar a la madre durante ese día para completar el trámite. Se solicita que el responsable sea el Jefe de Sala.

16

Foliada (Numerada por el médico)Orden de Derivación (si la hubiere)Hoja de Guardia y/u Orden de Internación (Cirugía Programada)Anamnesis Básica.Evolución Diaria.Interconsultas.Consentimiento del padre, tutor o encargado de prácticas y procedimientos.(Uno en la Historia Clínica y otro para el Jefe de la Sala)Exámenes prequirúrgicos.Parte quirúrgico de intervenciones y de todos los procedimientos relacionados con la cirugía.Parte de Anestesia.Resultados de Laboratorio.Estudios y prácticas complementarias (Imágenes – Kinesiología – Servicio Social – Hemoterapia – Anatomía patológica – Cardiología – etc.).Indicaciones Médicas.Hojas de Enfermería.Formulario de cuadro clínico.Hoja de Epicrisis o Resumen de Historia Clínica al alta y Resumen en Pases de Sala.

INSTRUCTIVO PARA LA CONFECCIÓN de las HISTORIAS CLÍNICAS en nuestro hospital

17

Cada hoja debe tener: Fecha Apellido y Nombre del paciente. No. De Historia Clínica. No. De Sala. No. De cama (especificar si fue AISLAMIENTO)Todo con letra “LEGIBLE”. Escribir con tinta NEGRA preferiblemente por cuestiones legales y para mejor claridad de las fotocopias.Cada evolución diaria debe ser firmada por un Médico de Planta o Médico de Guardia (FIRMA Y SELLO o en su defecto aclaración en imprenta).Las evoluciones de Enfermería deben ser firmadas por el Personal de Enfermería o Auxiliar aclarando su ficha municipal.La Epicrisis debe ser firmada también por el Jefe de Unidad.En caso de producirse pases de sala de internación debe consignarse la fecha y la sala en la tapa de la Historia Clínica y en la evolución diaria el horario.EL PLAZO MÁXIMO de entrega a oficina de estadística es de 48 horas HÁBILES posteriores al egreso del paciente.Los resultados de los exámenes serán pegados y foliados en orden cronológico..Los estudios de diagnóstico por imágenes deben tener: Nombre y Apellido No. De Historia Clínica. Fecha de la realización.

18

ESTANDARIZACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA (HCL) DE INTERNACIÓN

del HGNPE

1. HOJA DE GUARDIA: provisto por la oficina de Admisión y Egresos (A y E) al momento de realizar el trámite de internación. Será confeccionada en cada ingreso del paciente a cualquier sector de internación. Incluye: sector internación de guardia, piso de clínica, terapia intensiva e intermedia, neonatología, CCV, cirugía general y especialidades quirúrgicas. Será responsable de su confección el médico que indique la internación: pediatra clínico, terapista, neonatólogo, recuperador cardiovascular, jefe de sección de guardia de cirugía de día, especialista que indica la internación.

2. CUADERNILLO DE 4 PÁGINAS DE HISTORIA CLÍNICA: provisto por la oficina de A y E al momento de realizar el trámite de internación. Deberá ser confeccionado solamente en todo ingreso de 1ra vez, por el médico que recibe al paciente en el sector. Será responsable de su confección el médico tratante.

3. HOJA DE RESUMEN Y COMENTARIO: provisto por la oficina de A y E al momento de realizar el trámite de internación. Deberá ser confeccionado en todo ingreso por el médico que recibe al paciente en el sector.

19

ESTADARIZACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA (HCL) DE INTERNACIÓN del HGNPE (continuación)

4.EVOLUCIÓN DIARIA: disponible en cada sector de internación. Deberá registrarse al menos una evolución por día, aún en días de fin de semana y feriados. Será responsable en días hábiles el Jefe del sector correspondiente y en fin de semana y feriados el Jefe de Guardia del día.

5.HOJA DE INTERCONSULTAS: disponible en cada sector de internación. Deberá ser confeccionada por el o los médicos tratantes. Incluye las prestaciones de kinesiología.

6. CONSENTIMIENTO INFORMADO: provisto por la oficina de A y E al momento de realizar el trámite de internación. Deberá ser confeccionado por duplicado en todo ingreso por el médico tratante y refrendado por el Jefe de Sector. Debe quedar un ejemplar en el archivo del Jefe de Sector. Será responsable el Jefe de Sector. (Resolución 356/09/MSGC)

20


7. CLINICOGRAMA: disponible en cada sector de internación. Deberá ser confeccionado según criterio del médico tratante.8. LABORATORIOGRAMA: disponible en cada sector de internación. Deberá ser confeccionado según criterio del médico tratante.9. HOJA PARA PEGAR INFORMES ORIGINALES DE LABORATORIO: disponible en cada sector. Se colocarán en forma correlativa. Será responsable el médico tratante. 10. INFORMES DE ESTUDIOS Y PRÁCTICAS COMPLEMENTARIOS: se refiere a informes de ecografía, ecocardiografía, ECG, EEG, estudios neurofisiológicos, etc. Los informes de TAC y RMN se emitirán por duplicado, uno para el paciente y otro para la historia clínica. Será responsable el médico tratante.

11. INDICACIONES MÉDICAS: disponible en cada sector de internación. Deberá constar al menos un registro por día, aún en días de fin de semana y feriados. Será responsable en días hábiles el Jefe del sector correspondiente y en fin de semana y feriados el Jefe de Guardia del día.12. HOJAS DE ENFERMERÍA: disponible en cada sector de internación. Deberá constar al menos un registro por turno con firma y aclaración, aún en días de fin de semana y feriados. Será responsable el/la Supervisora de Enfermería de turno.

21


13. PARTE QUIRÚRGICO: disponible en quirófano y en cada sector de internación. Deberá confeccionarse en:

• Toda intervención quirúrgica• Todo procedimiento que requiera anestesia general (fondo de ojo, TAC, endoscopías) o local• Hemodinamias.

Será responsable el especialista interviniente.

14. PARTE ANESTÉSICO: disponible en quirófano. Deberá confeccionarse en:• Toda intervención quirúrgica• Todo procedimiento que requiera anestesia general (fondo de ojo, TAC, endoscopías) o regional• Hemodinamias.

Será responsable el anestesiólogo interviniente.

22


15. HOJA DE EGRESO: dos ejemplares provistos por la oficina de A y E al momento de realizar el trámite de internación. Deberá confeccionarse por duplicado por el médico tratante, será entregado un ejemplar al paciente y el otro debe quedar en la historia clínica. (Ley de salud de la ciudad de BS As)

16. HOJA DE EPICRISIS: provista por la oficina de A y E al momento de realizar el trámite de internación. Deberá será ser confeccionada por el médico tratante. Comprende todo lo acontecido desde el ingreso al hospital hasta su egreso. Será responsable el médico tratante y refrendado por el Jefe de Sector.

17. HOJA PASE DE SALA: disponible en cada sector de internación. Deberá confeccionarse ante todo pase de sector, a saber: desde o hacia clínica, UTI, UCIR, CCV, neonatología, cirugía. Será responsable el médico que realiza el pase de sector.

PRAXIS MÉDICA

23

24

SEGUROS

DE FONDO SOLIDARIO

POLIZAS

ADMINISTRATIVA

PENAL

CIVIL

25

“La historia clínica tiene que ser el fiel reflejo de los pasos cronológicos seguidos, no solo durante la etapa de la internación, sino además después de la operación , y de todos los actos del plantel médico y auxiliares que hubieran asistido al paciente, con sus firmas y aclaraciones respectivas, así como los tratamientos que se hubiesen aplicado y el profesional que los hubiere indicado, el deber de información que pesa sobre los médicos, alcanza este importante aspecto, por constituir uno los pocos elementos con que cuenta el paciente para saber cómo se desarrolló su atención. (CNCiv. Sala A 22/09/98. Usman Ismael/Clínica Privada González Otharan SRL y otros D/ Daños y perjuicios).

“El carácter incompleto y por lo tanto irregular de una historia clínica constituye presunción en contra de una pretensión eximitoria de la responsabilidad médica, pues de otro modo el damnificado por un proceder médico carecería de la documentación necesaria para concurrir al proceso en igualdad de posibilidades probatorias” (CSJN, 044/09/01, Plá Slvio c/Clínica Bazterrica SA y otros)".

Ghersi Carlos et al. Derecho médico 1: historia Clínica. Capítulo V. Título 2. La historia clínica como prueba de la relación de causalidad. 1ra edición. Rosario-Nova Tesis Editorial Jurídica. 2005.

26

Toda documentación médica tiene un valor esencial, médico, legal, administrativo, docente y de investigación, respecto del desarrollo y registro de la atención médica. Además se constituye como una herramienta imprescindible para el monitoreo de la calidad en salud.

Marco reglamentario•Ley Nacional Nº 17132/67, del EJERCICIO DE LA MEDICINA, ODONTOLOGÍA Y ACTIVIDADES AUXILIARES.

Ciudad Autónoma de Buenos Aires:•Ley 153, de Salud.

•Resolución N° 356/09. Aprueba el nuevo formulario de consentimiento informado de uso obligatorio para todos los efectores de salud.

27

Decreto 208/01, reglamentario de la ley 153

Art. 4. Inc. d) El médico está obligado a proveer a su paciente toda la información relevante disponible, relacionada con su diagnóstico y tratamiento. Dicha información, oral o escrita, será provista de manera clara y veraz, y deberá brindarse conforme a las posibilidades de comprensión del asistido. La Historia Clínica y los registros profesionales deberán estar redactados en forma legible, sin dejar espacios en blanco ni alterar el orden de los asientos. Las enmiendas o raspaduras deberán ser salvadas. Estos documentos serán llevados al día, fechados y firmados por el profesional actuante, con aclaración de su nombre, apellido y número de matrícula profesional. Al egreso de un establecimiento asistencial se entregará al paciente el resumen de su historia clínica, donde conste: Nombre y apellido; Datos de filiación; Diagnóstico; Procedimientos aplicados; Tratamiento y motivo o causa de la derivación si la hubiere; Firma del profesional interviniente, certificada por la máxima autoridad del establecimiento. Una copia del documento firmada por quien corresponda, quedará como constancia de recepción. En caso de derivación a otro establecimiento, se aplicará igual procedimiento a solicitud expresa del paciente ambulatorio. Si se hubiere producido el fallecimiento del paciente, o si éste no estuviere en condiciones de recibir el resumen de su historia clínica, la entrega se efectivizará a su representante legal, cónyuge, pariente más próximo o allegado.

28

ARTICULO 15. — Asientos. Sin perjuicio de lo establecido en los artículos precedentes y de lo que disponga la reglamentación, en la historia clínica se deberá asentar: a) La fecha de inicio de su confección; b) Datos identificatorios del paciente y su núcleo familiar; c) Datos identificatorios del profesional interviniente y su especialidad; d) Registros claros y precisos de los actos realizados por los profesionales y auxiliares intervinientes; e) Antecedentes genéticos, fisiológicos y patológicos si los hubiere; f) Todo acto médico realizado o indicado, sea que se trate de prescripción y suministro de medicamentos, realización de tratamientos, prácticas, estudios principales y complementarios afines con el diagnóstico presuntivo y en su caso de certeza, constancias de intervención de especialistas, diagnóstico, pronóstico, procedimiento, evolución y toda otra actividad inherente, en especial ingresos y altas médicas.Los asientos que se correspondan con lo establecido en los incisos d), e) y f) del presente artículo, deberán ser realizados sobre la base de nomenclaturas y modelos universales adoptados y actualizados por la Organización Mundial de la Salud, que la autoridad de aplicación establecerá y actualizará por vía reglamentaria.

Médico Jefe de Sala

Médico tratante: Es el médico que toma bajo su responsabilidad la atención de un paciente.

Médico Residente: Conforme Ordenanza Nro. 40.997/85 (G.C.B.A.) Art.21: Funciones del Residente :”Será responsable de las tarea que el coordinador de la residencia le asigne de acuerdo a los objetivos y características del programa.

Registrará por escrito sus actividades de acuerdo a los objetivos y modalidades de cada residencia (historia clínica, parte quirúrgico, protocolos de laboratorio, informe psicológico ,etc) …

Confeccionará conjuntamente con el profesional de planta responsable, la epicrisis o el resumen final de la historia clínica, protocolo o informe correspondiente…..

Otros: Técnicos de Hemoterapia, Enfermeras, Asistentes Sociales, Anestesistas…

Paciente

29

Médicos” Ad-honorem”: DECRETO 2604-978 “Los profesionales del arte de curar que en cumplimiento de las ns. Jubilatorias hayan debido

dejar el servicio activo, podrán seguir concurriendo a los servicios de origen, mediante una designación “ad-Honorem”

La Ordenanza 16.586-1960 no lo prohibe (debe tener seguro por mala praxis).

Practicantes: No pueden efectuar prácticas que involucren atención a pacientes. Art. 41 Ley 17132: “Se consideran practicantes los estudiantes de medicina u odontología que

habiendo aprobado las materias básicas de sus respectivas carreras realicen actividades de aprendizaje en instituciones asistenciales, oficiales o privadas. Su actividad debe limitarse al aprendizaje y en ningún caso pueden realizar funciones de las denominadas por esta ley de colaboración.”

Pasantías: La Ley 929/02 de la Legislatura de la C.A.B.A., aprueba el Convenio Nro: 13 , en su Claúsula Segunda: Pasantía: es la extensión orgánica del sistema educativo a instituciones de carácter público o privado…

Claúsula Tercera: La situación de pasantía no creará ningún otro vínculo para el pasante más que el existente entre el mismo y la “UBA”, no generándose relación jurídica alguna con el G.C.B.A.

Investigadores: EJ: Convenio 1973 entre CONICET (Cons. Nac. de Invest Endoc); FEI (Fund.Endoc. Infant.), y la Secretaría de Salud:

Art. segundo: FINES: A) desarrollar investigaciones científicas; B) Contribuir a la formación de investigadores técnicos y profesionales

Ant .tercero (funciones) :…Prestar asistencia técnica a las necesidades de la especialidad, en el Hospital de Niños…

30

ARCHIVO DE HISTORIAS CLINICAS. PLAZOS.(Decreto Nº: 6803/988)B.M.Nº: 18386 del 17/10/1988

SituaciónSituación PlazoPlazo A partir de:A partir de:

En general En general 15 años15 años Su fecha de Su fecha de fallecimientofallecimiento

Menores Menores Ley Niños, Niñas y Ley Niños, Niñas y AdolescentesAdolescentes

15 años15 años

30 años30 años

Los 21 años de Los 21 años de edadedad

Mayores de 21 añosMayores de 21 años 20 años20 años Los 21 años de Los 21 años de edadedad

Mayores de 55 hasta 60 añosMayores de 55 hasta 60 años 16 años16 años Los 60 añosLos 60 años

Mayores de 60 añosMayores de 60 años 15 años15 años Los 60 añosLos 60 años

Especiales (enfermedades Especiales (enfermedades infecciosas, tratamientos infecciosas, tratamientos oncológicos, de largo oncológicos, de largo tratamiento, con tratamiento, con intervención intervención psicquiátricas, psicquiátricas, cardiopatías congénitas, cardiopatías congénitas, en pacientes en pacientes transplantados y/o con transplantados y/o con prótesis)prótesis)

De por vida. De por vida. + 15 años a + 15 años a partir de la partir de la fecha de fecha de fallecimiento fallecimiento que conste que conste en la en la Historia Historia Clínica.Clínica.

31

Conservación: El Decreto 6216/67, en el inciso “m” del art. 40, prescribe como deber del Director Médico, el “adoptar las medidas necesarias para una adecuada conservación y archivo de las historias clínicas y de que no se vulnere el secreto profesional”.

Propiedad de la H.C.:Se encuentra vigente el Decreto 10.733/48 Art.1º) “….todas las historias clínicas que se formulen en los hospitales dependientes de la Administración Sanitaria y Asistencia Pública, serán de propiedad exclusiva del Hospital…” .

32

Acceso a la H.C.:ORDENANZA 51.459/97 “…dependientes del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires, serán de exhibición obligatoria frente a la expresa y acreditada petición del interesado, su representante legal y/o apoderado, o sus herederos, en caso de fallecimiento del mismo…”Ley 153/99. El acceso a su Historia Clínica y a recibir información completa y comprensible sobre su proceso de salud y a la recepción de la información por escrito al ser dado de alta o a su egreso. •Ley 26529/09: Mientras se mantenga en custodia la Historia Clínica, se permitirá el acceso a la misma, por parte de los profesionales de la salud en los siguientes casos: a) Cuando se trate de los profesionales tratantes b) Cuando se encuentre en peligro la protección de la salud pública o la salud o la vida de otras persona/s, por parte de quienes disponga fundadamente la autoridad sanitaria c) Cuando sea necesario el acceso a la información para la realización de auditorías médicas o la labor de los agentes del seguro de salud, siempre y cuando se adopten mecanismos de resguardo de la confidencialidad de los datos inherentes al paciente.

33

El Código Penal se ocupa de este delito en los arts. 292 y siguientes:

Art.292 : tipifica como delito : el que hiciere en todo o en parte un documento falso o adultere uno verdadero ( historia clínica ) que pudiere resultar perjuicio ( en especial en este caso al paciente en sus derechos ) y luego establece una agravación de la pena si dicha adulteración se realizara en un documento público ( médicos del hospital público ) ;

Art. 293:. amplía el delito con la falsedad ideológica a : el que insertare o hiciere insertar en un instrumento público ( historia clínica de hospital público ) declaraciones falsas concernientes a un hecho que el documento intente probar de modo que pueda resultar perjuicio ( paciente ) ;

Art. 294: tipifica como delito de falsedad documental: el que suprimiere o destruyere en todo o en parte un documento (historia clínica) de modo que pueda resultar perjuicio ( paciente )

(Continuación)

34

Art. 296: sanciona al que hiciere uso de un documento o certificado falso o adulterado.- ( historia clínica ). –

Art. 295: se tipifica en delito cuando el médico diere por escrito un certificado falso concerniente a la existencia o inexistencia presente o pasada de alguna enfermedad o lesión cuando de ello resultare perjuicio para el paciente.Entendemos que la historia clínica en sí misma además de constituir un documento, es también un certificado en donde se establece, o puede establecerse la existencia o inexistencia de una patología o patología distinta a la verdadera, con lo cual el médico queda incurso en el delito.

Art. 298: establece una agravación de la pena cuando el delito fuere ejecutado por un funcionario público en abuso de funciones.La idea de perjuicio al paciente implica que en una historia clínica se ha perpetrado alguno de los delitos prescriptos, con la finalidad de evitar una prueba a favor del paciente o perjudicarlo en sus derecho en un reclamo administrativo y judicial.-

35

En otro sentido, también debemos diferenciar la supresión del documento, es decir se trata de la acción de impedir que la historia clínica pueda ser utilizado en su oportunidad, verbigracia no presentándolo estando en su poder o cuando tenía la obligación legal de guarda ( tanto la administración pública, como las sociedades privadas) y el otro supuesto es eliminar por supresión la escritura o partes sustanciales de la escritura.

Puede equiparase esta situación a la de ilegibilidad? Entendemos que el sujeto que escribe intencionalmente un documento ilegible, para evitar la prueba en el juicio se trata de una situación de sustracción material del mismo, pues la escritura no tiene representatividad (como realidad histórica) y esto obviamente produce perjuicio para el paciente, como modo probatorio .- ( puede ser total o parcial).

36

Establecido el delito penal, la historia clínica o parte sustancial de ella tiene consecuencia para la acción de reparación de daños en sede civil

En el ámbito del derecho de seguros el art. 113 de la Ley de seguros 17.418 , establece que : el asegurado

no tiene derecho a ser indemnizado cuando provoque dolosamente o por culpa grave el hecho del que hace nacer su responsabilidad.

Si se efectiviza la cobertura con posterioridad a una sentencia donde se estableció la falsedad, y la Compañía de Seguro hubiese abonado al 3ero la indemnización, tiene ésta derecho a repetir contra el profesional asegurado.-

37

La doctrina de las cargas probatorias dinámicas consiste en

imponer el peso de la prueba en cabeza de aquella parte que

por su situación se halla en mejores condiciones de acercar

prueba a la causa, sin importar si es actor o demandado.

La aplicación de la teoría de las cargas probatorias dinámicas-(Art. 377 Cód. Procesal) no significa que los damnificados se hallen eximidos de aportar elementos de juicio coadyuvantes .

38

Primero: Denuncia policial, en la Seccional correspondiente al domicilio del Hospital (Jefe de Archivo).

Segundo: El Director deberá sancionar a él o los responsables si se encuentran identificados, “conf. Decreto Nº: 826/01, Art. 4º” (B.O.C.B.A. 1225).

Caso contrario corresponde al Director conforme Decreto 467/08 (29/04/08) producir un informe en el que describirá los hechos ocurridos referenciado las fuentes de información. Si fuere necesaria una investigación previa, se la practicará de manera informal.

Con el informe, se dará vista al agente involucrado para que en el término de tres días formule su descargo. Finalmente dispondrá la sanción (Disposición) y la elevará a la instancia superior ( Dirección General Técnica, Adm. y Legal del M. de Salud-Dcto:468-08 (29/04/08) , la que podrá aumentar o disminuir la sanción o determinar también la instrucción de sumario administrativo dentro del plazo de tres días .

Transcurrido dicho plazo sin que la instancia superior se expida, se procederá a notificar al agente la sanción impuesta.

39

Ley 17.132 (B.O.·31/01/67) NORMAS PARA EL EJERCICIO DE LA MEDICINA, ODONTOLOGÍA Y ACTIVIDADES DE COLABORACIÓN: Art.19: “Los profesionales que ejerzan la medicina están obligados a:3)Respetar la voluntad del paciente en cuanto sea negativa a tratarse o internarse, salvo los casos de inconciencia alienación mental, lesiones graves por causa de accidentes , tentativas de suicidio o de delitos. En las operaciones rutilantes se solicitará la conformidad por escrito del enfermo salvo cuando la inconciencia o alienación o la gravedad del caso no admitiera dilaciones. En los casos de incapacidad, los profesionales requerirán la conformidad del representante del incapaz”.

Ley 153/99: Capitulo 2.DERECHOS Y OBLIGACIONES DE LAS PERSONAS . (Inc h) Solicitud por el profesional actuante de su consentimiento informado ,

previo a la realización de estudios y tratamientos…

Decreto Reglamentario 2316/03.

RESOLUCIÓN 437-MSGC/08-(B.O.C.B.A. Nro.2890-13/03/08) Se aprueba Formulario de Consentimiento Informado (de uso obligatorio para todos los efectores de salud, dependientes del Ministerio de Salud del G.C.A.B.A..

40

Ley 26529/2009Capítulo III – Artículos 5º. Al 11º. Inclusive

Definición: Entiéndese por consentimiento informado, la declaración de voluntad suficiente efectuada por el paciente, o por sus representantes legales en su caso, emitida luego de recibir, por parte del profesional interviniente, información clara, precisa y adecuada respecto a:

a) Su estado de salud;

b) El procedimiento propuesto, con especificación de los objetivos perseguidos;

c) Los beneficios esperados del procedimiento;

d) Los riesgos, molestias y efectos adversos previsibles;

e) La especificación de los procedimientos alternativos y sus riesgos, beneficios y perjuicios en relación con el procedimiento propuesto;

f) Las consecuencias previsibles de la no realización del procedimiento propuesto o de los alternativos especificados.

41

42

43

44

45

Gracias y …

bienvenidos

Documents

Clase Historia Clínica Junio 2015