Clase N°39. Farmacos durante el Embarazo y el Parto. Principios de Teratogenicidad

8/18/2019 Clase N°39. Farmacos durante el Embarazo y el Parto. Principios de Teratogenicidad

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Quinteros, D Clase N° 39

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FÁRMACOS DURANTE EL EMBARAZO Y EL PARTO.

PRINCIPIOS DE TERATOGENICIDAD

INTRODUCCIÓNLacroix et al. (2010) observaron que las embarazadas recibían, en promedio, 13,6 medicamentos

en etapa prenatal. Entre los fármacos más utilizados están antieméticos, antiácidos,antihistamínicos, analgésicos, antimicrobianos, antihipertensivos, tranquilizantes, hipnóticos ydiuréticos.La teratogénesis puede definirse como aquella alteración morfológica, bioquímica o funcional,inducida durante el embarazo, que es detectada durante la gestación, en el nacimiento o conposterioridad. Cualquier fármaco capaz de causar anormalidades en el desarrollo del feto o delembrión se considera teratógeno . El período de mayor riesgo es el 1º trimestre ya que, duranteesta fase, tiene lugar la formación de la mayoría de los órganos.El vocablo teratógeno proviene de la expresión griega teratos que significa monstruo. Taldesignación denotaría la existencia de defectos obvios y visibles y por ello podría definirse con

mayor propiedad a un teratógeno como el elemento que origina anormalidades estructurales.Muchas de las grandes anormalidades estructurales se identifican fácilmente desde elnacimiento y se puede sospechar algún vínculo con alguna exposición prenatal específica. Sinembargo, muchas anomalías congénitas se manifiestan sólo en fecha ulterior.Hay pocos fármacos teratógenos para los que se haya demostrado una relación causa-efectoconcluyente. La teratogénesis espontánea se sitúa en alrededor de 4,4% de los nacidos. Aún asíse desaconseja la utilización de fármacos durante el 1º trimestre del embarazo, a menos quesean indispensables. Y antes de establecer una indicación se deben sopesar los riesgos de losmismos con los posibles beneficios.El embarazo representa un problema terapéutico único porque hay 2 pacientes: la madre y elfeto. Una enfermedad materna puede beneficiarse con un tratamiento farmacológico particular

que puede afectar en forma adversa el bienestar fetal.

FÁRMACOS Y CAMBIOS FISIOLÓGICOS MATERNOS:Los cambios fisiológicos propios de la gestación y la lactancia pueden afectar los parámetrosfarmacocinéticos (absorción, transferencia, excreción y metabolismo) de los medicamentos,alterando su eficacia y su toxicidad, tanto para la madre como para el feto:

Los niveles de albúmina sérica materna disminuyen durante el embarazo causa disminuciónde la cantidad de fármaco unido a las proteínas.El metabolismo hepático de los fármacos puede estar como consecuencia de la inducciónenzimática producida por la progesterona.

El colesterol y otros lípidos séricos están aumentados lo que incrementa la liposolubilidad o eltransporte del fármaco a través de las membranas tisulares.La colestasis subclínica observada durante la gestación puede tener un efecto depresor sobreel metabolismo de los fármacos.La motilidad gástrica materna está disminuida, con un retardo del tiempo de vaciamientocompleto esto lleva a mayor absorción intestinal donde, además, está aumentada laabsorción de agua y sodio por el aumento del nivel de aldosterona.El Índice de filtración glomerular aumenta un 50% durante el embarazo la eliminación delos fármacos por esta vía se incrementa.


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A nivel respiratorio: a partir de la 4ª SEG aumenta el esfuerzo respiratorio y disminuye lapCO2 materna (por acción de la progesterona) pero no se modifica la frecuencia respiratoria.Esto se acompaña de mayor ingurgitación capilar mucosa con mayor congestión en fosasnasales y fauces lo que posibilita mayor absorción de los gases inhalados.Casi todos los fármacos son transferidos de una manera relativamente rápida a través de lallamada barrera placentaria . La difusión de cualquier fármaco hacia los tejidos fetales

depende de su liposolubilidad, del peso molecular, de la ionización y de su unión o no aproteínas. La concentración máxima de los fármacos en el plasma de los fetos de término engeneral se produce dentro de 0,5 a 2 Hs. después de la inyección materna por medio de unbolo EV. Una sola dosis de un fármaco administrada por inyección EV rápida a la madre puedetener poco o ningún efecto farmacológico sobre el feto. Sin embargo, cuando una mujerembarazada toma dosis repetidas de un fármaco, es probable que la relación entre laconcentración fetal y la materna del fármaco libre se aproxime a 1.En la hora previa al parto, hay que administrar con precaución los fármacos que pasan a travésde la placenta para evitar toxicidad en el recién nacido. Es el caso de anestésicos locales yanalgésicos usados con frecuencia durante el trabajo de parto. Tras seccionar el cordón, elfármaco sufrirá un aclaramiento mucho más lento en el neonato mediante metabolismo

hepático o excreción urinaria ya que sus procesos metabólicos y de excreción son todavíainmaduros.

PRINCIPIOS DE TERATOGENICIDAD:Los fármacos administrados durante el embarazo pueden afectar al embrión o al feto:

1) Mediante un efecto letal, tóxico o teratogénico.2) Por constricción de los vasos placentarios, afectando por ello el intercambio de gases y

nutrientes entre el feto y la madre.3) Mediante producción de hipertonía uterina severa causante de lesión anóxica.4) Indirectamente al producir alteración del medio interno de la madre.

El período durante el cual un fármaco tiene mayor riesgo de producir alteraciones congénitases durante las primeras 8 SEG (período de organogénesis), pero la posibilidad de producirefectos adversos persiste a lo largo de toda la gestación.

Para que se produzca una malformación congénita, el fármaco no sólo debe administrarse enuna dosis suficiente, sino que debe actuar también sobre un embrión genéticamentesusceptible y en un momento muy preciso de su desarrollo.

La etapa de preimplantación (1ª semana post-fertilización) es el período de máximaembriotoxicidad. Los fármacos pueden producir la muerte del embrión pero no dan lugar amalformaciones o al menos no se dispone de pruebas de que puedan producirlas. En esta etapase dice que rige la "ley de todo o nada".

Después del 1º trimestre del embarazo, los fármacos no suelen producir alteracionesmorfológicas muy importantes pero pueden afectar el crecimiento y desarrollo funcional delfeto.

En el momento del nacimiento, la capacidad del recién nacido para metabolizar y excretarmuchos fármacos está muy poco desarrollada y los agentes administrados poco antes odurante el parto, pueden persistir en el neonato y producir efectos adversos después delnacimiento.Existe también la posibilidad de que la exposición a fármacos en la vida intrauterina tengaefectos carcinogenéticos en etapas posteriores de la vida


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MEDICAMENTOS DURANTE EL EMBARAZO. CLASIFICACIÓN:Existen diversos sistemas de clasificación de fármacos durante el embarazo. El más conocido ennuestro medio es el de la Foods and Drugs Administration (FDA), de EEUU, dividiéndolos en lassiguientes categorías:

Categoría AFármacos que en estudios controlados se ha comprobado que no producenmalformaciones, ni efectos perjudiciales en el feto.

Categoría B

No existen indicios de riesgo en humanos. Estudios en animales no handemostrado riesgo para el feto, pero no existen suficientes estudios enmujeres embarazadas. O también aquéllos que han demostrado efectosadversos en animales, pero no se han observado en adecuados estudios sobremujeres embarazadas

Categoría C

No puede descartarse el riesgo. Estudios animales han demostrado un efectoadverso en el feto, pero no hay estudios adecuados en mujeres embarazadas.No obstante los beneficios del tratamiento pueden ser aceptables enembarazadas a pesar de los riesgos. O también cuando no se dispone deestudios reproductivos en animales, ni adecuados en mujeres embarazadas

Categoría D Indicios claros de riesgo fetal en la especie humana. No obstante los beneficiosdel fármaco pueden ser aceptables por la embarazada a pesar del riesgo

Categoría XContraindicado en el embarazo. Los estudios en animales y en las mujeresembarazadas han demostrado anomalías fetales, con un riesgo que superaclaramente a cualquier beneficio

*NORMAS BÁSICAS PARA LA UTILIZACIÓN DE MEDICAMENTOS EN EL EMBARAZO: Prescribir sólo la medicación necesaria. Evitar medicamentos de reciente aparición. Utilizar la dosis mínima durante el menor tiempo posible. Evitar medicamentos con varios principios activos.

Evitar prescribir varios medicamentos a la vez. Restringir al máximo la medicación en el 1º trimestre. Tener en cuenta la tolerancia de la paciente a la medicación. Desaconsejar la automedicación. Evitar hábitos nocivos como el alcohol, el tabaco, etc. Revisar la medicación previa a la gestación. Toda mujer en edad fértil es una gestante potencial.

LACTANCIA:La mayor parte de los medicamentos que se administran a la madre o sus metabolitos llegan alniño a través de la leche, en mayor o menor proporción, y pueden producir alteraciones en ellactante. Sin embargo, su mera presencia en la leche no contraindica su administración. Para lamayoría de los fármacos, las cantidades excretadas son muy pequeñas y generalmente noresultan lesivas para el lactante. A pesar de ello, en algunos fármacos sobre todo los que tienenun estrecho margen terapéutico, aunque su concentración en la leche pueda parecer pequeña, lacantidad total del fármaco ingerido por el lactante puede alcanzar niveles con actividadfarmacológica.Existen circunstancias en las que es deseable evitar o suspender temporalmente la lactanciamaterna: Cuando se sabe que el fármaco puede producir efectos indeseables sobre el lactante.


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Cuando el fármaco es tan potente que cantidades incluso pequeñas en la leche pueden tenerprofundos efectos en el hijo (por ej.: citostáticos, altas dosis de corticoides, productosradioactivos, etc.).

Si la madre tiene una alteración de la función renal o una hepatopatía grave, un fármaco quese elimina por estas vías se podría acumular o utilizar la leche como vía alternativa deexcreción.

Por otra parte, como la producción láctea es máxima durante la tetada, si ésta coincide con elpico de concentración plasmática del fármaco, la cantidad que pasa a la leche es mayor que si laconcentración plasmática en ese momento es baja. Por este motivo, el medicamento debeadministrarse a la madre inmediatamente después de terminada la tetada.*NORMAS GENERALES PARA LA PRESCRIPCIÓN DE FÁRMACOS EN LA MUJER QUE AMAMANTA: Indicar sólo lo absolutamente necesario. Restringir aún más la prescripción en las primeras semanas de lactancia. Informar sobre los peligros de la automedicación. Elegir drogas que no pasen o lo hagan escasamente a la leche materna. Administración tópica o inhalatoria de preferencia. Dar el pecho cuando se supone que la concentración de la droga es más baja.

Administrar el medicamento precisamente antes que el niño comience su período de sueñomás largo.

Sustituir alguna lactada por suplemento en los períodos de mayor concentración de la droga. Sustitución transitoria de la lactancia en casos de tratamientos cortos. Siempre vigilar al lactante para despistar posibles efectos adversos.

FÁRMACOS DE USO HABITUAL EN EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: EMBARAZADA CON FIEBRE: USO DE ANTIPIRÉTICOS

Fiebre durante el 1º trimestre implicada como causa de malformaciones fetales y abortosespontáneos 1 episodio aislado de fiebre > 37,8ºC en ese período duplica el riesgo dedefectos en el desarrollo del tubo neural.• Paracetamol (acetaminofeno): dosis tóxica es de 10 a 15 g evitar toxicidad• Aspirina (AAS): AINEs; uso VO; la FDA recomienda que las mujeres embarazadas NO la

utilicen durante los últimos 3 meses del embarazo. No es teratógeno en sentido estricto,pero sí puede provocar: hemorragias posparto (es antiagregante plaquetario), hemorragiasintraventriculares fetales y cierre prematuro del conducto arterioso.

EMBARAZADA CON DOLOR: USO DE ANALGÉSICOS Y ANTIINFLAMATORIOS Todos los AINES USADOS EN EL 3º TRIMESTRE, EN FORMA PROLONGADA pueden causar inhibicióndel parto, cierre precoz del ductus, disminución de la diuresis fetal (por incremento de nivelesde vasopresina y reactividad a ella) con consiguiente oligoamnios, disfunción renal ycoagulopatía• Aspirina y paracetamol: ya vistos• Ibuprofeno: se ha asociado en alguna ocasión con gastrosquisis. Sin embargo, un trabajo

mostró que no incide en aparición de anormalidades congénitas, bajo peso o pretérmino; perosí está asociado a abortos. Es prudente en pacientes con abortos recurrentes no utilizarAINE.

• Diclofenac: no es teratogénico, pero comparte las RAM de los AINE en general


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• Indometacina: además de analgésico, se usa como tocolítico antes de las 32 SEG. Además delas RAM generales de los AINE, puede causar hipertensión pulmonar en el neonato,hemorragia intraventricular, displasia broncopulmonar y enterocolitis necrotizante.

• Fenilbutazona: se asocia con malformaciones cromosómicas.• Codeína: no se asocia con aumento de malformaciones; su uso al final del embarazo puede

generar en el neonato síndrome de abstinencia•

Meperidina: fenómeno de abstinencia y/o depresión respiratoria. EMBARAZADA CON MIGRAÑA:

• Alcaloides del cornezuelo del centeno (Ergotamina): pueden provocar aborto (contraccionesuterinas tetánicas); contraindicados durante la lactancia. Alternativas: AINE, betabloqueantes y antiserotonínicos.

• Sumatriptan: antiserotonínico categoría C; riesgo de malformaciones; sólo usar en casos queacetaminofeno, narcóticos y antieméticos no sean efectivos.

EMBARAZADA CON INFECCIÓN BACTERIANA: USO DE ANTIBIÓTICOS Uso frecuente en: RPM, endometritis, ITU, complicaciones infecciosas de la cesárea,bacteriemias, shock séptico, abscesos pélvicos, tromboflebitis por sepsis pelviana o cualquier

otro proceso infeccioso intercurrente.• Penicilina: ATB β-lactámico; Categoría A. Es la droga de elección para el tratamiento de la

sífilis en el embarazo pues es la única capaz de prevenir los efectos sobre el feto de la sífiliscongénita.

• Ampicilina y Amoxicilina: ATB β-lactámicos semisintéticos; Categoría B; espectro de acciónsimilar a la penicilina pero ampliado

• Amoxicilina-Clavulánico y Ampicilina-Sulbactam: Categoría B. Los IBL amplian aún más elespectro de acción y permite tratar infecciones por gérmenes productores de ß-lactamasa

• Cefalosporinas: Categoría B. Son ATB ß-lactámicos que tienen un espectro similar a losanteriores aunque más amplio.

• Macrólidos: - Azitromicina y Eritromicina: Categoría B. Efectivos para infecciones por gérmenes

intracelulares. Tienen buena tolerancia y se pueden usar durante el embarazo y la lactancia.NO USAR “Estolato” de Eritromicina hepatotoxicidad fetal o hepatitis colestásica en laembarazada (No ocurre con las otras sales y bases de Eritromicina).

- Claritromicina: a dosis altas es teratógena en mamíferos; por ello es considerada CategoríaC por la FDA.

• Aminoglúcosidos: Gentamicina y Amikacina (Categoría C) y Tobramicina (Categoría D): sonnefro y ototóxicos; deben evitarse en el embarazo porque cruzan la placenta y pueden dañarel laberinto fetal. Pasan poco a la leche materna y se absorben poco en el TD del reciénnacido, pero debido a su inmadurez renal se acumula el fármaco en la circulación por lo que

se aconseja no administrarlo por lo menos en las primeras semanas de lactancia. Sinembargo, se deben administrar cuando los beneficios de su uso (p. ej. droga de elecciónsegún ATBiograma) sean mayores que sus riesgos

• Tetraciclinas: Categoría D. Atraviesan la barrera placentaria y se concentran y depositan enhuesos y dientes fetales (el mayor riesgo es entre la mitad y el final del embarazo). Losniños expuestos intraútero tienen coloración amarillenta de dientes, menor resistencia a lascaries, hipoplasia del esmalte y retraso del crecimiento óseo. También pueden tener efectostóxicos en la embarazada: necrosis grasa aguda del hígado, pancreatitis y daño renal(diabetes insípida nefrogénica). DEBEN EVITARSE DURANTE LA GESTACIÓN.


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• Cloranfenicol: no lo puede metabolizar el neonato "Síndrome del niño gris": en el 1º díapresentan vómito, inapetencia, respiración irregular y rápida, distensión abdominal, períodosde cianosis y expulsión de heces laxas y verdosas; y en las siguientes 24 Hs. se tornanflácidos, su color es gris ceniciento y presentan hipotermia.

• Metronidazol: Categoría B. Algunos autores indican tener cautela con este fármaco, sobretodo en el 1º trimestre, ya que es mutágeno en bacterias y carcinógeno en roedores.

•

Sulfamidas: Categoría B. Atraviesan la placenta y por su elevada unión a las proteínasplasmáticas pueden desplazar a la bilirrubina de sus lugares de fijación; cuando seadministra cerca del parto, el recién nacido puede presentar ictericia y kernicterus

• Trimetoprima: inhibidor del ácido fólico que se ha asociado con malformaciones del tuboneural por lo que se debe tener la precaución, al utilizarlo como antibiótico, dar suplementode ácido fólico (4 mg).

• Nitrofurantoína: Categoría B. Bien tolerada en general. Puede producir como RAM:hipersensibilidad pulmonar, hepatitis, neuropatía periférica, y anemia hemolítica enpacientes con déficit de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa.

• Quinolonas: Categoría C. Son mutagénicas: puede provocar artropatías en animales inmadurose hipertensión endocraneana en neonatos. Además, Ciprofloxacina y Norfloxacina tienen una

elevada afinidad por el hueso y el cartílago, con la potencialidad de causar artralgias en losniños expuestos.

ANTIRRETROVIRALES EN LA EMBARAZADA:La tasa de transmisión vertical del HIV en caso de no realizar ninguna intervenciónpreventiva es del 35%. Con el uso de ARV se disminuye a niveles de 0-2%.• Inhibidores nucleosídicos de la transcriptasa inversa: Zidovudina (AZT); Stavudina (D4T);

Lamivudina (3TC); Zalcitabina (DDC); Abacavir; Tenofovir; Didanosina (DDI)• Inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa inversa: Nevirapina; Delavirdina• Inhibidores de la proteasa: Indinavir; Ritonadir; Saquinavir; Nelfinavir; Amprenavir• No deben indicarse Efavirenz ni Hidroxiurea en el 1º trimestre porque son teratogénicos

• No usar Efavirenz, DDC ni Hidroxiurea, ni la combinación de DDI+D4T en el tratamiento dela mujer embarazada.

EMBARAZADA CON TUBERCULOSISAlgunos autores preconizan usar Isoniazida , Rifampicina y Etambutol pero NO Pirazinamida .Otros plantean un tratamiento idéntico al de la mujer no gestante (I-R-P) basados enexperiencias sin efectos adversos con esta droga.Si no se usara la Pirazinamida , el tratamiento debería extenderse a 9 meses.Además:- Se describió para la Isoniazida en la embarazada: hepatitis tóxica y neuropatía periférica

(para este fin se administrará Vit. B6)-

No se usa Estreptomicina por el riesgo de sordera, lesión vestibular y malformaciones de lasorejas.

EMBARAZADA CON ECTOPARÁSITOS: SARNA Y PIOJOS • Lindano: se absorbe por la piel; tiene toxicidad potencial del SNC del feto. Está

contraindicado• Permetrinas: son probablemente inocuas, se absorben poco y tienen un índice de curación del

90% de la sarna típica en 1 sola aplicación; aunque el fabricante lo contraindica.• Piretrinas: probablemente inocuas.

EMBARAZADA CON ALERGIA:


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• Clorfeniramina: Categoría B. De elección en embarazadas• Loratadina y Cetirizina: Categoria B. Son antihistamínicos de 2ª generación. Se prefiere

diferir su uso hasta después del 1º trimestre de ser posible.• Terfenadina: Categoría C. En animales han demostrado efectos adversos.• Seudoefedrina: Descongestivo oral. En estudios controlados, durante el 1º trimestre se ha

asociado con un mayor riesgo de gastrosquisis infantil. Debería ser evitada durante el 1º

trimestre. En caso de síntomas nasales crónicos

Cromoglicato de sodio (Categoría B) oBeclometasona por vía intranasal serían seguros

EMBARAZADA TRATADA CON ANTICOAGULANTES:• Cumarínicos (Warfarina): Cruzan la placenta. Puede ocasionar el Síndrome warfarínico fetal:- En el 1º trimestre hipoplasia nasal, moteado óseo visible en la Rx, atrofia óptica bilateral y distintos grados de retraso mental

- Durante el 2º o el 3º trimestre atrofia óptica, cataratas, retraso mental, microcefalia ymicroftalmia. También pueden existir hemorragias maternas y fetales.

*Sin embargo, el uso de la warfarina durante la lactancia es seguro• Heparina sódica: Tiene pequeño acceso transplacentario y es el anticoagulante de elección en

el embarazo. Su uso prolongado por más de 6 meses puede producir osteoporosis otrombocitopenia materna, por lo que se recomienda el uso de Vit. D y suplementos de calcio

• HBPM: Se vienen utilizando desde hace un período de tiempo suficiente que nos permiteindicarlas con cierta tranquilidad. No atraviesan la placenta. RAM: tromboocitopenia,elevación de GOT y GPT y necrosis cutánea. Tienen menor tasa de osteoporosis que Heparinasódica

EMBARAZADA TRATADA CON CORTICOIDES:El uso de corticoides durante el embarazo se relacionó, durante mucho tiempo, con unaumento en la incidencia de paladar hendido. Posteriormente, otros estudios de mayor calidadmetodológica no han sido capaces de demostrarlo, por lo que los corticoides se consideranrelativamente seguros durante el embarazo (Categoría C los de alta potencia y B baja y mediapotencia).Se recomienda utilizarlos a dosis bajas y durante poco tiempo ya que, de lo contrario, puedenproducir RCIU e insuficiencia suprarrenal en el recién nacido.También son usados para maduración pulmonar fetal (Betametasona)

EMBARAZADA EPILÉPTICA Las crisis epilépticas durante el embarazo ponen en peligro tanto a la madre como al feto y losriesgos asociados al tratamiento con fármacos antiepilépticos (Categoría C y D) son menoresque los producidos por las crisis epilépticas no tratadas Por eso, está universalmentereconocido el tratamiento antiepiléptico durante el embarazo.Por ser antifólicos estos fármacos se asocian con mayor incidencia de defectos del tubo

neural.En general, para reducir los riesgos de malformaciones congénitas se recomienda monoterapia,cuando sea posible, control estricto de las crisis y suplementos de ácido fólico y vitamina K(parece haber cierta deficiencia, en la madre, hacia final del embarazo).• Carbamacepina: Se ha asociado a defectos del tubo neural en alrededor del 1% de los

tratamientos por lo que no se recomienda su uso.• Hidantoína: Puede ocasionar el Síndrome Hidantoínico Fetal (anomalías cráneo-faciales,

RCIU, retardo mental y defectos en los miembros).


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• Ácido valproico: también está relacionado con un incremento en la incidencia de defectos deltubo neural, malformaciones, RCIU, hepatotoxicidad fetal y síntomas de abstinencianeonatal.

• Fenitoína: puede producir el Síndrome Hidantoínico Fetal y los niños parecen presentar unmenor coeficiente intelectual.

• Fenobarbital o primidona: tienen un riesgo de 2 a 3 veces superior de sufrir malformaciones

que la población normal. No se han descrito malformaciones específicas para estos fármacos.• Succinamidas: son de elección para el pequeño mal debido a su bajo, o inexistente, potencial

teratogénico.*Teniendo en cuenta lo anterior, se usará DFH, carbamazepina o fenobarbital a las dosisefectivas más bajas y con control clínico estrecho y monitorización de los niveles séricos deanticonvulsivantes.*Durante la lactancia la cantidad de antiepilépticos eliminada en la leche materna es tanescasa que no hay contraindicaciones para su uso.

NARCÓTICOS Y ANTI-PSICÓTICOS:1) HIPNÓTICOS-ANSIOLÍTICOS: Benzodiacepinas: El Diazepam es el ansiolítico más

frecuentemente utilizado. Cuando se administra poco antes del final del embarazo, se hancomunicado casos de depresión, irritabilidad, temblor e hiperreflexia en el recién nacido.Utilizado previo al parto se asocia con el “Floppy Syndrome” (niño flácido, con hipotonía,somnolencia y dificultad para mamar). Tampoco sería conveniente su uso en la lactancia yaque el neonato puede tener dificultades para metabolizarlo por inmadurez hepática con loque se acumularía. La mayor permeabilidad de la barrera hemato-encefálica del neonatoaumentaría su efecto sedante y depresor.

2) ANTIDEPRESIVOS:• Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina: Categoría B. Se consideran más

seguros que los antidepresivos clásicos.• Antidepresivos tricíclicos: Categoría C. La mayoría de los efectos teratogénicos que se les

han atribuido, no se han demostrado. Puede producirse un síndrome de abstinencia si eltratamiento materno ha sido prolongado y ha ocurrido al final de la gestación. También sehan descrito efectos anticolinérgicos en el feto, como retención urinaria.

• Inhibidores de la MAO: Categoría C. Pueden producir reacciones hipertensivas en lamadre, con consecuencias graves. Recientemente se han comercializado inhibidoresreversibles como la moclobemida , con menor riesgo hipertensivo, pero de la que se disponede poca información en su utilización durante el embarazo y, por esta razón, secontraindica su uso en embarazadas.

3) ANTIPSICÓTICOS:Prácticamente son Categoría C y no se recomienda su uso al final del embarazo por laposibilidad de producir ictericia, hiperreflexia y/o síntomas extrapiramidales neonatales.• Fenotiacinas: pueden actuar como inductores enzimáticos en el hígado fetal.

• Haloperidol: Categoría C. Se ha visto implicado en algunos casos aislados de focomelia.• Litio: Categoría D. Atraviesa la barrera placentaria y puede producir anomalía de Ebstein.

También, con menor claridad se le ha implicado en la producción de hipotiroidismo,hemorragias, hipotonía muscular y cardiomegalia. Debe utilizarse solamente en los 2últimos meses del embarazo.

EMBARAZADA ASMÁTICA:Entre el 1 al 4% de las embarazadas padecen de asma bronquial. El tratamiento insuficiente,principalmente por temores infundados a los medicamentos es el principal problema de la


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atención de la enfermedad durante el embarazo. El tratamiento, en líneas generales, nodifiere del de la paciente no embarazada, teniendo una mayor indicación la medicación por VÍAINHALATORIA que la sistémica, pero que se debe ajustar en cada caso en particular.

HORMONAS SEXUALES:• Andrógenos y Progestágenos sintéticos: administrados durante las 12 primeras SEG pueden

producir masculinización de los genitales externos en fetos del sexo femenino.• Dietilbestrol (DES): Puede provocar adenocarcinoma de células claras de la vagina enmujeres adolescentes cuyas madres usaron este fármaco; en varones expuestos se hanobservado estenosis del meato uretral e hipospadias.

VACUNAS:• Vacunas de virus vivos atenuados (Poliomielitis; Sarampión; Parotiditis y Rubeola): deben

evitarse en las mujeres que están o sospechan que están embarazadas. La vacuna contra larubéola puede producir una infección placentaria y fetal.

• Vacunas contra el cólera, hepatitis A y B, rabia, tétanos y difteria, varicela y fiebre amarilla:pueden administrarse durante la gestación si existe un riesgo importante de infección.

• Vacuna contra la gripe y neumococo: se pueden usar durante el embarazo pero responden

menos por la alteración de la respuesta inmune que se puede apreciar en el embarazo. EMBARAZADA CON PATOLOGÍA CARDIOVASCULAR:

1) ANTIHIPERTENSIVOS:• Metildopa: Categoría C. Es el fármaco de elección entre los anti-hipertensivos de acción

central. Puede atravesar la barrera con facilidad y producir hipotensión neonatal (raro)• β -bloqueantes: Son los fármacos de 2ª elección, sobre todo Atenolol y Metoprolol , ya que

no hay evidencias acerca de teratogenicidad, pero se aconsejan durante el 3º trimestre.Pueden producir, en el neonato, efectos de bloqueo de receptores β-adrenérgicos comobradicardia, hipoglucemia y dificultad para el inicio de respiración espontánea.

• α y β -bloqueantes (Labetalol): En algunos casos en los que se ha utilizado por vía EV por

HTA grave se han observado casos de hipotensión, bradicardia neonatal y oliguria.• α -bloqueantes (Prazosin): Existen pocas referencias en la literatura. Cruzan la barrera

placentaria, pero las concentraciones encontradas en el feto no son lo suficientementeimportantes como para producir efectos adversos.

• Antagonistas de calcio (Nifedipina): Categoría C. Aunque no son teratogénicos, no estánindicados en el embarazo por reducir la TA bruscamente y retrasar el parto al reducir lascontracciones uterinas. Sin embargo, sí están indicados en las emergencias hipertensivas

• Vasodilatadores directos (Hidralazina): están indicados en el tratamiento de lapreeclampsia y de las crisis hipertensivas graves, aunque no deberían usarse antes del 3ºtrimestre.

• IECA y ARA II: están contraindicados por la posibilidad de producir alteraciones fetales

como oligohidramnios, anuria neonatal e insuficiencia renal, deformidades cráneo-faciales,RCIU, hipotensión neonatal e hipoplasia pulmonar.

• Diuréticos: No es aconsejable su uso durante el embarazo. Además, pueden produciralteración en el equilibrio hidroelectrolítico materno y/o fetal y oligohidramnios.

2) ANTIANGINOSOS:• Nitratos orgánicos (MNI; DNI; NTG): pueden utilizarse durante el embarazo en el

tratamiento de la cardiopatía isquémica. Pasan a través de la placenta, pero semetabolizan rápidamente sin producir efectos nocivos sobre el feto.


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• Nitroprusiato de sodio: Debe evitarse su uso dado que se ha comunicado acumulación detiocianatos y cianuro en sangre materna y fetal.

• Antagonistas del calcio: Todos Categoría C. No han producido toxicidad fetal en humanos y pueden considerarse como antianginosos efectivos cuando se considera necesaria suutilización.

3) ANTIARRÍTMICOS:•

Lidocaína: No es teratogénica pero atraviesa la barrera placentaria y puede producirdepresión cardio-respiratoria neonatal, cuando se emplea a dosis elevadas.• Quinidina y Procainamida: También atraviesan la barrera, y aunque tampoco se las ha

relacionado con malformaciones fetales, están encuadradas dentro de la Categoría C• Amiodarona: Usada en el tratamiento de arritmias ventriculares, se parece

estructuralmente a la triyodotironina. Atraviesa la barrera y se han descrito algunoscasos de hipotiroidismo y bocio neonatal. Se aconseja un especial seguimiento a losembarazos de madres tratadas con este fármaco.

4) DIGOXINA: Categoría C. Atraviesa la barrera placentaria y los niveles en la leche sonsimilares a los séricos, sin embargo es una droga segura cuando está indicada. No produceteratogénesis ni muerte fetal.

EMBARAZADA CON PATOLOGÍA ENDOCRINOLÓGICA:• Levotiroxina: Categoría A. Es una hormona necesaria para la madre y para el desarrollo del

feto en caso de hipotiroidismo materno.• Antitiroideos: Categoría D. Tanto el Carbimazol , como el Metimazol y Propiltiouracilo pueden

producir hipotiroidismo y bocio neonatal, que suele ser autolimitado y reversible. El riesgo esmenor si se reduce la dosis durante el 3º trimestre.

• Estrógenos y ACO: Categoría X. Están totalmente contraindicados, porque su exposiciónaumenta la frecuencia de Síndrome de Down, defectos cardiacos, alteraciones oculares yauditivas. Los ACO se asocian a un conjunto de malformaciones fetales denominado“VACTERL” (defectos vertebrales, anales, cardiacos, traqueales, esofágicos, renales y de los

miembros) incluso inducen a masculinización en la niñas.• Progesterona natural micronizada: Factor de riesgo D. No ha demostrado riesgo de

teratogenicidad e incluso en ocasiones se utiliza como profilaxis en algunas patologíasobstétricas (amenaza de aborto, insuficiencia ístmico-cervical previo cerclaje, etc.).

• Agonistas dopaminérgicos (Bromocriptina): Categoría C. En caso de hiperprolactinemiamaterna acompañada de esterilidad, son el fármaco de elección. Una vez conseguido elembarazo debe de retirarse de inmediato, aunque no se han observado riesgos significativospara el feto.

• Antidiabéticos: la diabetes durante el embarazo es por sí sola un importante factordismorfogenético, de aumento en la incidencia de abortos e incluso de la mortalidad materna

y fetal.-

Insulina: Es el tratamiento de elección, que apenas atraviesa barrera placentaria.- Sulfonilureas (glibenclamida, glimepirida): atraviesan la placenta pudiendo producir

hipoglucemia fetal prolongada, siendo ésta una de las razones por lo que estáncontraindicados.

- Biguanidas (metformina): Categoría C. Son utilizadas en asociación o no al Clomifeno comoinductores de ovulación en pacientes con síndromes metabólicos anovuladoras.

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Clase N°39. Farmacos durante el Embarazo y el Parto. Principios de Teratogenicidad