Clase N°45. Enfermedades Oncologicas y Embarazo (IMPRESION PDF).pdf

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Qui nt er os, D Enf er medades Oncol ógi cas y Embaraz o. Mi omas Ut er i nos y Embarazo ( 2012)

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ENFERMEDADES ONCOLÓGICAS Y EMBARAZOMIOMAS UTERINOS Y EMBARAZO

CÁNCER GÉNITO-MAMARIO Y EMBARAZO INTRODUCCIÓN:

Cáncer y Embarazo poco comúnSe estima que 1/1.000-1.500 nacimientos se complican por una enfermedad mmadre. Como las mujeres continúan demorando la edad de embarazarse, es prob lafrecuencia de cáncer durante el embarazoCuando una mujer consulta por una enfermedad maligna y un embarazo concomimedidas diagnósticas o terapéuticas se plantea la“encrucijada” de optar entre el beneficio dla madre y el riesgo de afectación fetal ó viceversa. Esto hace que se movilicenéticas, morales, religiosas, terapéuticas, psicológicas y legales.Para un mejor manejo de la situación es aconsejable la actuación de multidisciplinario (obstetra, neonatólogo, ginecólogo, oncólogo, radioterapeusacerdote, asistente social).La decisión de efectuar el tratamiento de un cáncer durante la gestación ó de demdifícil si el embarazo es no deseado y la gestación es menor de 24 semanas,si el cáncer esdiagnosticado después de la madurez fetal ó si está muy avanzada la enfermdemora en el tratamiento no cambia el pronóstico materno.

DEFINICIÓN:“Cáncer y embarazo tumor maligno que se diagnostica en el curso de éste ó hasdespués del parto”

EPIDEMIOLOGÍA: Localización/Tipo IncidenciaCáncer de cérvix- No invasivo 1,3/1.000- Invasivo 1/1.000Mama 0,33/1.000Melanoma 0,14/1.000

Ovario 0,10/1.000Tiroides 0,01/1.000Leucemia 0,01/1.000


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CÁNCER DE CUELLO UTERINO DURANTE EL EMBARAZO:GENERALIDADES:

El CCU es la neoplasia ginecológica asociada con más frecuencia con el embarazo.Esto se debe a que la mayor incidencia de esta enfermedad se observa en los añreproductivos de la vida

Mayor frecuencia de hallazgos Estadio IINCIDENCIA:

No invasivo: 1,3/1.000 Invasivo: 1/1.000 Edad promedio: 33,8 años

FORMASANATOMO-PATOLÓGICAS:- Ca epidermoide 93%- Adenocarcinoma 3%- Adenoescamoso 4%* Importante!!! Screening citológico cervical prenatal

* Colposcopia complementa el diagnóstico* Biopsia puede tomarse en “todos los trimestres” (0,6 % complicaciones)

* Adenocarcinoma difícil diagnóstico (endocervical)* Legrado endocervical (LEC) está contraindicado!!!

EVALUACIÓNDELASPACIENTESCONCITOLOGÍACERVICALANORMALDURANTEELEMBARAZO

FACTORESDERIESGO: Inicio temprano de relaciones sexuales


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Múltiples parejas Infección por HPV oncogénicos No utilización de métodos de barrera No existe un riesgo particular vinculado al embarazo

SÍNTOMASY DIAGNÓSTICO: 70% Asintomáticas Los síntomas y signos NO difieren con la no gestante Sangrado cervical (más frecuente) Flujo vaginal y dolor (menor frecuencia)

ESTADIFICACIÓN:1) Examen ginecológico2) Cistoscopía3) Rectoscopía4) Urograma excretor5) Radiografía tórax6) Gammagrafía ósea7) Ecografía hepática

ESTADIFICACIÓN DEL CÁNCER CÉRVICO- UTERINO FIGO 2009ESTADIO HALLAZGOS PATOLÓGICOS

Estadio 0 Primario. Carcinoma in situEstadio I El carcinoma está estrictamente confinado al cérvix (extensión

cuerpo debe ser desatendida)IA Carcinoma invasivo que puede ser diagnosticado solame

por microscopía, con invasión más profunda≤5mm y en su másgrande extensión≥ 7 mm

IA1 Invasión estromal medida de≤ 3 mm en profundidad yextensión de≤ 7 mmIA2 Invasión estromal medida de > 3 mm y no > 5 mm

una extensión no > 7 mmIB Lesiones clínicamente visibles limitadas al cérvix uterino

cánceres pre-clínicos mayores que un estadío IAIB1 Lesión clínicamente visible≤ 4 cm en su mayor

dimensiónIB2 Lesión clínicamente visible > 4 cm en su may

dimensión

Estadio II El carcinoma cervical invade más allá del útero, pero no a la ppélvica ó al 1/3 inferior de vaginaIIA Sin invasión parametrial

IIA1 Lesión clínicamente visible≤ 4 cm en su mayordimensión

IIA2 Lesión clínicamente visible > 4 cm en su maydimensión

IIB Con invasión parametrial obvia


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Estadio III El tumor se extiende a la pared pélvica y/ó involucra el tercioinferior de la vagina y/ó causa hidronefrosis o riñón no funcionanteIIIA El tumor involucra el tercio inferior de la vagina, sin

extensión a la pared pélvicaIIIB Extensión a la pared pélvica y/ó hidronefrosis o riñón no

funcionanteEstadio IV El carcinoma se ha extendido más allá de la pelvis verdadera o ha

involucrado (probado por biopsia) la mucosa de la vejiga o el recto.Un edema bulloso, como tal, no permite que un caso sea asignado a unIVA Diseminación del crecimiento a órganos adyacentesIVB Diseminación a órganos distantes

METODOLOGÍAT ERAPÉUTICA:T RATAMIENTO SUGERIDO PARA DIFERENTES ESTADIOS DE CÁNCER CERVICAL DURANTE EL

EMBARAZO

ESTADIO 0: en cualquier trimestre del embarazo en que se realice el diagnóstico Seguimiento hasta el término ó parto Colposcopia + PAP c/trimestre Parto vaginal Revaluar 6 semanas posparto Tratamiento posparto:

a) Conizaciónb) LEEPc) Histerectomía simple

ESTADIO IA1: en cualquier trimestre del embarazo en que se realice el diagnóstico Seguimiento hasta el término ó parto Colposcopia + PAP c/1-2 meses

Parto vaginal Revaluar 6 semanas posparto Tratamiento posparto:

a) Histerectomía simpleb) Conización (invasión≤ 1 mm)

ESTADIO IA2:A) < 24 SEG:

De elección: cirugía radical Opcional: a) demorar el tratamiento hasta la madurez fetal, b) evaluación cervi

mensualB) 25-40 SEG:

Demorar el tratamiento hasta la madurez fetal Cesárea + cirugía radical

ESTADIO IB1:A) < 12 SEG:

De elección: cirugía radicalB) 13-24 SEG:


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Cirugía radical Demorar el tratamiento hasta la madurez fetal Evaluación cervical mensual

C) 25-40 SEG: Demorar el tratamiento hasta la madurez fetal Cesárea + cirugía radical

ESTADIO IB2 - IIA:A) < 12 SEG:

De elección: cirugía radical ó RTPB) 13-24 SEG:

Cirugía radical o radioterapia Demorar el tratamiento hasta la madurez fetal Evaluación cervical mensual

C) 25-40 SEG: Demorar el tratamiento hasta la madurez fetal Cesárea + cirugía radical vs. Parto + RTP posparto

ESTADIO IIB - IVB:A) < 12 SEG: De elección: radioterapia

B) 13-24 SEG: De elección: radioterapia Demorar el tratamiento hasta la madurez fetal Evaluación cervical mensual

C) 25-40 SEG: Demorar el tratamiento hasta la madurez fetal Parto por cesárea RTP posparto

CÁNCER DE MAMA Y EMBARAZO:DEFINICIÓN:“Cáncer de mama diagnosticado en el curso de la gestación o durante el puerpemeses después del parto, se lacte ó no”EPIDEMIOLOGÍA:

Es el 2º en frecuencia de aparición durante el embarazo Incidencia: 1/3.000 a 1/10.000 Edad y Cáncer de Mama: mayor frecuencia en embarazos en 3ª ó 4ª décadas d

Edad promedio de aparición: 32,9 ± 5 años Paridad y Cáncer de Mama Mayor frecuencia en nulíparas*Embarazos tempranos a término “Efecto protector”

ASPECTOSDELCUADROCLÍNICO: Durante el embarazo, el diagnóstico del carcinoma mamario es más dificu

habitual. Existiría un retraso en el diagnóstico (aproximadamente 5 meses), lo que oc

peor pronóstico de estas pacientes.


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Este retraso se debe al descuido del médico ó de la paciente sobre las modificaciotensión y nodularidad de las mamas durante el embarazo y la lactancia.

El 60% de las pacientes embarazadas con cáncer de mama se encuentran en esavanzados de la enfermedad (estadios III-IV).

Los aspectos biológicos del cáncer de mama asociados con el embarazo son: Tumores de mayor tamaño en el momento del diagnóstico (por la demoefectuarlo) incidencia de compromiso ganglionar

Receptor hormonal (-) Sobreexpresión del HER2/neu de invasión vascular

E L TOCOGINECÓLOGO ES EL MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA QUE DEBE PALPAR LAINICIO DEL EMBARAZO Y DURANTE LA LACTANCIA .

La presentación del cáncer de mama durante el embarazo no difiere de la habitual: Tumor Rubor Derrame por el pezón

DIAGNÓSTICO: Clínica: comprobada la presencia de un nódulo mamario en la embarazada, el di

debe ser seguro y rápido. Métodos complementarios: Mamografía: su uso es controversial. Algunos autores informan sobre un porcentaje de

falsos (-) (22-75%) atribuidos al: del contenido hídrico de la mama de la vascularización hipertrofia vascular contenido lácteo en los conductillos grasa* Estos factores contribuyen al de la densidad.

* La evidencia actual sugiere que durante la mamografíaNO hay del riesgo para el feto sise realiza una buena protección abdominal (dosis radiante 0,1-0,2 rads).

Ecografía Mamaria: tiene una indicación electiva y permite diferenciar nódulos sóformaciones quísticas.

Anatomía Patológica: el diagnóstico histológico debe realizarse ante la presencitumor clínicamente sospechoso en una mujer gestante por los métodos habituales:

Punción-aspiración con aguja fina (descarta galactocele) Tru-Cut Biopsia abierta con anestesia local ó general

ESTADIFICACIÓN: Ecografías Rx de Tórax:. En estadios avanzados, se puede realizarla con protección abdomina Centellograma óseo: en estados iniciales, la posibilidad de que sea (+) es muy, por lo que

es preferible evitar la exposición de la embarazada hasta después del partorealización con técnicas especiales se puede hacer sólo cuando sus resulmodificarían la conducta por adoptar.


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* No se justifican centellogramas hepáticos, pues el hígado se estudia con ecoinconvenientes.

TAC RMN: debe evaluarse su utilidad para localizaciones óseas ó cerebrales.

T RATAMIENTO: Debe ser encarado por un equipo multidisciplinario (mastólogo, obstetra, n

oncólogo, psicoterapeuta) En el tratamiento, influido por la EG del embarazo y por el estadio clíenfermedad, se utilizan los mismos criterios que para la mujer no embarazada

Posibilidad de Aborto ante el diagnóstico No modifica la evolución de la enfermela mayoría de los autores coinciden en que no hay beneficio alguno con la intembarazo.

Se desaconseja la utilización de la RTP durante la gestación por los efectosobre el feto (las primeras 8 SEG son las más críticas riesgo de malformacioncongénitas)

La utilización demetotrexato, agentes alquilantes ó inhibidores mitóticos no es

apropiada por sus efectos perjudiciales. Tampoco se debe recomendar el uso taxanos , ya que no existen datos en la bibliografía sobre su seguridad durante el embar Esquemas conantraciclinas puede ser una alternativa confiable.

ESQUEMAT ERAPÉUTICO

Estadios I , II y III operables

Mastectomía radical modificadaCirugía conservadora seguida de radiación luegparto, con ganglios (+) QTP adyuvante después del trimestre del embarazo

Estadio III (CLAM) y IV (metás-tasis a distancia)

En el 1º trimestre evaluar el efecto de la QTP sobrla gestaciónQTP neoadyuvante (?) a partir del 2º trimestreEn el 3º trimestre evaluar la inducción del parto y realizar QTP y/ó RTP

MIOMAS UTERINOS Y EMBARAZO GENERALIDADES:

Hay una cantidad sustancial de literatura que apoya la afirmación de que los mioson una causa de subfertilidad Sin embargo, muchas mujeres con miomas de tamaño considerable logran dificultad, aunque pueden surgir problemas durante el embarazo

Aproximadamente 20 a 50% de las mujeres con esta patología sufren síntomapor los fibromas en algún momento de sus vidas: en el embarazo hay una incid40% de las complicaciones obstétricas, con una tasa de ingreso hospitalario de 1mujeres embarazadas

No existe un factor específico, la ubicación de los miomas se ha identificadopredisponer a complicaciones


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DEFINICIÓN: Neoplasia benigna de células musculares lisas, estroma vascular y tejido conectivo,determina la consistencia tumoral

EPIDEMIOLOGÍA:Difícil de precisar Casi siempre asintomático4-25% población generalMioma & Embarazo 0,5 y 4%88% mioma único12% miomas múltiplesActualmente se describe un en la frecuencia que en el pasado, por el retraso en la edad dematernidad

LOCALIZACIÓN:

EFECTOS DEL EMBARAZO SOBRE MIOMAS:Embarazo efecto estimulante sobre crecimientoInicialmente receptores de E y PActualmente mecanismo complejo mediado por:

Factor de crecimiento derivado de las plaquetas Factor de crecimiento epidérmico Endotelina I Insulin Like Growth Factor I (IGF-I) Factores de crecimiento angiógeno Factor de crecimiento de fibloblastos básico Gen: HM-GIC

DIAGNÓSTICO:CLÍNICA:

Útero más voluminoso para la EG Palpación de núcleo miomatoso en 1º trimestre

ECOGRAFÍA: Mejor en el 1º T N°, localización y tamaño


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Inserción placentaria EG y vitalidad fetal

*Criterios Ecográficos:• Masa esférica de > 3 mm Ø• Deforma los contornos de cavidad uterina y útero (“efecto de masa”)• Menos ecogénico que el resto del miometrio adyacente

COMPLICACIONES DURANTE EL EMBARAZO:1) COMPLICACIONES ANTEPARTO:

ABORTO ESPONTÁNEO: Miomas submucosos parecen estar asociados con efectos adversos implantación, placentación y el embarazo en curso

El riesgo de pérdida del embarazo pueden ser mayores cuando hay miomaAMENAZA DE ABORTO:

Ubicación del mioma en relación con la placenta puede ser un factor dete Esto se puso de manifiesto en 2 estudios en los que el 72% de las pac

miomas retroplacentarios informaron sangrado vaginal en comparación9% con fibromas no retroplacenteriosAPPRPM:

Los miomas no el riesgo de RPM, y puede incluso ligeramente el riesgo Mayor riesgo de RPM puede ocurrir cuando el mioma se encuentra edirecto con la placenta

DPPNI: Los miomas submucosos, retroplacentarios y los que tienen un volum(correspondiente a un Ø 7-8 cm) tienen mayor riesgo de desprendimiento

DOLOR

: puede ser provocado por: Hemorragia intramiomatosa Rápido crecimiento del mioma Infiltración edematosa Trastornos de la vascularización

* El dolor ocurre especialmente en los miomas > 5 cm Ø* La mayoría de las pacientes con degeneración de un mioma solo tienen dolleucocitosis, fiebre, náuseas y vómitos

NECROBIOSIS ASÉPTICA: la más frecuente; en el 4º-5º mesPREECLAMPSIA:

Un estudio señaló que las mujeres con miomas múltiples fueron signifimás propensas a desarrollar PE que las que tienen un solo mioma (45 vs.

RCIU: Es posible que los miomas de gran tamaño (> 200 ml) pueden estar asRCIU

PRESENTACIÓN ANÓMALA: Grandes miomas submucosas que distorsionan la cavidad uterina se asocpresentación fetal

CID


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RADICULOPATÍA FALLARENALAGUDA

2) COMPLICACIONES INTRA Ó POSPARTO:T RABAJO DEPARTO DISTÓCICO:

Teóricamente, los miomas intramurales pueden la fuerza de las contraccionesuterinas ó interrumpir la difusión coordinada de la onda contráctil, lo que contrabajo de parto distócico

CESÁREA:Mayor riesgo, especialmente cuando los miomas se encuentran en el segmento del úteroHEMORRAGIA Ó SEPSIS POSPARTO:Mayor riesgo en embarazos complicados por los miomas, especialmente si son g3 cm) y se encuentran detrás de la placente ó el parto es por cesáreaRETENCIÓN PLACENTARIA

3) COMPLICACIONES FETALES:ANOMALÍAS DE EXTREMIDADES Ó CABEZA:

Restricciones espaciales de los miomas uterinos pueden causar malformafetales, pero esto es extremadamente raro.

PUNTUACIONES DEAPGAR

EFECTOS DE LOS MIOMAS SOBRE EL EMBARAZO:Factores más importantes a determinar: Número, tamaño, localización, y la relacióimplantación placentaria (retroplacentario)Miomas submucosos asociados con menor tasa de embarazo, debido principalmente defecto en la implantaciónMiomas subserosos ó intramurales No hay evidencia de que afectan negativamente loresultados del embarazo

EFECTOS DE LOS MIOMAS SOBRE EL PARTO:Presentaciones distócicasObstáculos previosAlumbramiento incompleto, difícil o hemorrágicoHipotonía-atonía post-alumbramiento

EFECTOS DE LOS MIOMAS SOBRE EL POSPARTO:MetrorragiaEndometritis por necrobiosis asépticaTorsión

CONDUCTA:ANTES DELEMBARAZO Miomectomía:

Mioma voluminoso Compresión de vísceras pelvianas Hemorragia refractaria al tratamiento médico Dolores pelvianos por complicación


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Mioma cervical ó ístmicoDURANTE ELEMBARAZO:

Tratamiento de la necrobiosis aséptica reposo en cama, analgésicos, tocolítcorticoides

Laparotomía ante Abdomen Agudo que sugiera torsión de un órgano Miomectomía sólo en torsión ó grandes miomas sintomáticosDURANTE ELT RABAJO DEPARTO:

Mioma en segmento inferior esperar a dilatación para decidir cesárea Ocitócicos para distocia dinámica Alumbramiento dirigido o manual

DESPUÉS DELPARTO: Endometritis ó necrobiosis ATB Miomas voluminosos (> 10 cm) con trastornos en el embarazo o com Miomectomía 6 meses posparto

Esperar 6 meses a 1 año para nuevo embarazo

INDICACIONES DE CESÁREA ANTE MIOMAS Y EMBARAZO:Miomectomía previa, con incisión que llegó hasta cavidad endometrialMioma cervical ó ístmico anterior (> 5 cm), cercano al OCIPosición fetal anormal persistente con presentación no cefálicaPlacenta previa2 ó más cesáreas previasRCIU severo, en donde el parto vaginal se considera inseguro

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