Evaluación del sistema vestibular

Por lo general la alteración en el sistema vestibular se acompaña de una alteración a nivel auditivo, pero existen excepciones en que sólo se ve afectado el sistema vestibular. Al evaluar el sistema vestibular debemos hacer inicialmente una anamnesis, aquí se le pregunta al paciente por síntomas, desde cuándo comenzaron, su duración, la variación que tienen, es decir si se producen al levantarse o en movimientos espontáneos, etc. posterior a esto, a recopilar la información necesaria para luego ir complementándola con el exámen que realicemos, debemos realizar un estudio de los pares craneales, luego un estudio del equilibrio, pruebas cerebelosas y estudio de nistagmo.En esta clase se abordarán los temas de: estudio de pares craneales, estudio del equilibrio y pruebas cerebelosas. El estudio del nistagmo es tema de la próxima clase con el profesor Pablo Espinoza el día martes.

El objetivo de evaluar el sistema vestibular es determinar si el paciente es normal o presenta una alteración. Básicamente existen dos alteraciones, una del sistema vestibular periférico cuyas características se verán más adelante y del sistema vestibular centrales cuyas características son distintivas.

Síntomas y signos:- subjetivos: mareos- objetivos: nistagmo- espontáneos: inestabilidad al caminar- provocados

Anamnesis (es importante que se pregunte sobre lo siguiente)

- vértigo/mareo- duración de los episodios (con esto es identificamos si el cuadro es periférico o

central)- comienzo- desaparición de las molestias- cuadro vegetativo (ej:el paciente vomita al marearse) - trastorno del equilibrio- área auditiva (la mayoría de estos cuadros está acompañado de una alteración en

este nivel)- trastornos de índole general - medicamentos (los ototóxicos además de dañar la audición pueden dañar el

equilibrio)- alcohol, tabaco y cafeína Profesor: el alcohol afecta el sistema vestibular. Tabaco y cafeína no se ha visto que tengan mayor relación. Alumna: puede existir una relación debida a que el tabaco y cafeína pueden producir cefalea y la cefalea se relaciona con mareos.

Jueves 07 de junioProfesor Alejandro Villa

De todos los pares craneales los que interesan en la evaluación del sistema vestibular son:- III par (motor ocular común)- IV par ( troclear o patético)- VI par (motor ocular externo)

Qué vamos a evaluar: III par - recto superior: eleva, aduce e intorsiona. - recto inferior: deprime, aduce y extorsiona - recto interno: aduce - oblicuo menor: eleva, extorsiona y abduce.

(El profesor explica qué es aducir, intorsionar, etc. con ejemplos visuales)

IV par oblicuo mayor: deprime, intorsiona y abduce.

VI par recto externo: abduce

II par: Su ubicación es entre los pedúnculos cerebelosos, con una función motora-visceral. Para evaluarlo el procedimiento es el siguiente:

- observación- seguimiento ocular vertical y horizontal- contracción pupilar bilateral- mirada extrema (punto más externo que se puede mirar sin girar la cabeza)

Interpretación: parálisis o paresia, ausencia de contracción pupilar o diplopía (cuando se acerca el dedo en el eje medio de la cara y se observan 2 dedos).

IV par: patético o troclearTiene una ubicación en la cara posterior de la protuberancia, por debajo del colículo posterior. Tiene una función motora. El procedimiento para su evaluación es la observación y seguimiento ocular, lo que se traduce principalmente en estrabismo vertical. (en la experiencia laboral no es muy común ver este tipo de estrabismo, es mucho más común el lateral)Interpretación: desviación de la cabeza hacia el lado sano, parálisis o paresia, diplopía y estrabismo vertical.

La inclinación de la cabeza es porque el lado sano es el que “tira” o inclina la cabeza. Si es periférico se v a inclinar hacia el lado sano, porque el lado sano es el único que tiende a mantener el equilibrio y al no tener una contraparte se pierde el equilibrio. Por esto al principio de la alteración son muy notorias las caídas y después de avanzado el cuadro se acostumbran y compensan.

VI par: Su ubicación es en el bulbo protuberencial, con una función motora. El procedimiento de la prueba es la observación y seguimiento ocular y la interpretación es el estrabismo lateral.

Estudio del equilibrio

- Equilibrio estático: el cuerpo se encuentra en equilibrio y en reposo, puede ser sentado, acostado o en posición natural de pie, pero absolutamente inmóvil. Puede ser con los ojos cerrados o abiertos.

- Equilibrio cinético: el cuerpo en la misma posición. El evaluador en este caso ejerce cierta presión hacia ambos lados, hacia delante o hacia atrás.

- Equilibrio dinámico: el paciente se somete a caminar en línea recta, con los ojos abiertos, con los ojos cerrados, pruebas de diadococinecia, etc.

Pruebas utilizadas para evaluar los distintos tipos de equilibrios:- equilibrio estático: - prueba de Romberg - Romberg sensibilizado- equilibrio dinámico: - prueba de la marcha - prueba de Romberg - Unterberger Fukuda-equilibrio segmentario: - prueba de indicación de Barany

Prueba de Romberg

Es una de las pruebas más conocidas.Procedimiento: el paciente debe estar con los ojos cerrados, pies juntos y brazos a los costados, las manos pueden tomar dos posiciones, las palmas hacia fuera o tocando los muslos.

Consignación: Romberg (-): paciente logra mantener la estabilidad.Romberg oscilante: inestabilidad y oscilacionesRomberg (+): - antero-pulsiones

- retropulsiones- lateropulsiones sistematizadas (hacia el mismo lado siempre)

Interpretación: esta prueba nos va a indicar s el paciente tiene una lesión vestibular central o periférica.

- lesión vestibular periférica: - latencia entre el inicio de pulsiones y caída del paciente- caída hacia el lado de lesión (puede ser caída o simple inclinación, para mayor

precaución debe estar el examinador sosteniéndolo. Por lo general, en pacientes añosos se observa la caída.)

- lateropulsiones sistematizadas

- lesión vestibular central :- latencia igual o inferior al periférico (al cerrar los ojos de inmediato se observa la

caída) - antero o retropulsiones

- pulsiones lateralizadas no sistematizadas (puede ser hacia delante, atrás, al lado; no tiene que ser hacia un mismo lado)

Romberg sensibilizado

El examinador se posiciona por detrás del paciente y con las manos extendidas lo mueve hacia la derecha y hacia la izquierda. El examinador realiza estímulos manuales tendientes a desestabilizar al paciente.

Consignación: igual que en la prueba de Romberg no sensibilizado.

(Dibujo)A: El sujeto permanece completamente vertical porque ambos laberintos empujan de igual maneraB: (lesión vestibular periférica) el sujeto sufre lesión o caída hacia el sitio de lesión porque el laberinto sano empuja más.

Romberg (+) tipo tibético: no es por lesiones vestibulares centrales ni periféricas sino por lesiones de los cordones corticales. Se acompaña de severos defectos en la sensibilidad cenestésica (sentido de la percepción de reconocimiento de la ubicación de los segmentos corporales en el espacio).

- estereognosia (reconocimiento de formas, texturas sin emplear la percepción visual) - batistesia (reconocimiento de las posiciones de los segmentos corporales)- parestesia

Este tipo no es muy común, pero sale descrito en la mayoría de la literatura.

Prueba de marcha con los ojos abiertos

Procedimiento: - se requiere espacio, 5 pasos.- Caminar en línea recta- Ojos abiertos con giro incluido (giro completo)

Consignación: - Normal: sin desvío ni lateropulsiones- lateropulsiones sistematizadas hacia un lado - lateropulsiones no sistematizadas o bilaterales- anteropulsiones- retropulsiones- aumento de la base de apoyo plantar

Interpretación: - lesiones periféricas: lateropulsiones y/o desvío de la marcha hacia lado de lesión- lesiones cerebelossas: aumento de sustentación (o plantar), disinergia entre tronco y

extremidades inferiores, retropulsiones y/o anteropulsiones. Esto es lo que se conoce como marcha ebriosa o atáxica. Puede haber lateropulsiones no sistematizadas.

- Lesiones centrales no cerebelosas: igual a punto anterior; tienden a tener más antero/retropulsiones, aumento de la base de sustentación y tienden a caerse.

Marcha con ojos cerrados (Babinski-Weil)

Procedimiento: se requiere de un espacio que al menos se puedan dar cinco pasos hacia delante y hacia atrás, y tiene que hacer 5 veces esta misma secuencia (25 veces en total). Postura corporal de marcha normal.

Consignación:- normal: no hay desvío ni lateropulsiones (podría haber una pequeña desviación

dentro de rangos normales) - lateropulsiones: sistema hacia un lado- lateropulsiones no sistematizadas o bilaterales - antero/retropulsiones

Interpretación: igual que en la marcha con los ojos abiertos.

Distintos tipos de marcha encontradas: - ballesta: paciente se va desviando en su marcha, al ir y volver se desvía hacia el

mismo lado siempre. Esto se da en lesión periférica. - abanico - estrella

Estrella Ballesta Abanico

(Va y vuelve sin mantener el patrón) (Siempre hacia el lado malo)

Maniobra de Romberg- Barré

Paciente debe caminar con los ojos abiertos sobre una línea con un pie delante del otro como si caminara en una cuerda. Debe marchar con un pie sobre el otro tocándose el talón. La maniobra se realiza avanzando y retrocediendo, para lo cual se necesita un espacio por lo menos de 5 pasos. Se consigna e interpreta al igual que las pruebas anteriores.

Indicativo de lesión central

Prueba de Unterberger- Fukuda

En un espacio de 50 por 50 cm. El paciente debe estar con los ojos cerrados, apuntando, debe realizar de 50 a 100 repeticiones. Por lo general los ancianos comienzan a demostrar fatiga mucho antes, pero pacientes jóvenes debiesen realizar la prueba completa. (se va cambiando de pie) Consignación: (-): no hay desvío(+): hay desvío en la marcha

Interpretación: - lesiones periféricas: desviaciones corporales segmentarias, lateropulsiones,

lateralizaciones no sistémicas, caídas hacia cualquier lado (NO COINCIDE CON MATERIA DEL CUADERNO, ERO ESTO ES LO QUE DICE)

- lesiones periféricas severas y/o centrales: no logra realizar la prueba

Pregunta: ¿estas pruebas las realiza el fonoaudiólogo o el otorrino?Respuesta: las realiza efectivamente el fonoaudiólogo, todas estas pruebas corresponden a la evaluación del octavo par y luego se complementan con el examen del otorrino. NO se realizan toda esta serie de pruebas, sino que se escogen unas dos y con esas se confirma si el diagnóstico es periférico o central. Lo que sí se debe hacer son pruebas de equilibrio, cerebelosas y pares craneales.

Tenemos muchas otras pruebas que se utilizan en pacientes añosos para rehabilitar las funciones que con el tiemppo se van perdiendo.

Prueba de Indicación de Barany

Procedimiento: paciente sentado, brazos extendidos hacia delante, apuntando con el índice, ojos cerrados.Consignación:

- normal: ausencia de desviación alrededor de 10-20 seg. Es normal que uno tienda a mover los brazos después de un tiempo.

- Lesión periférica: desvío hacia lado de la lesión- Lesión central: no hay sistematicidad en desviación. No se mantiene un patrón en la

desviación. Se utiliza posturograma para evaluar la postura y desviación del paciente.

Estudio del cerebelo

Se realizan pruebas destinadas a explorar la existencia de déficit segmentarios de la coordinación relacionada con movimientos los cuales pueden predecir la lesión de los hemisferios cerebelosos.La comprobación del déficit lateralizado siempre va a ser atribuible con la lesión del hemisferio homolateral.

Metría:

Capacidad de realizar movimientos segmentarios pasando de un punto a otro en el espacio en forma adecuada al deseo del paciente o del explorador.Uno de los estudios típicos de la metría es índice-dedo, índice-dedo, índice-dedo. Su alteración se conoce como dismetría en la cual el paciente no tiene la capacidad para alcanzar acertadamente los movimientos que se le solicitan.Los distintos tipos de prueba son:- índice- nariz- índice- rodilla- índice- indice

Consignación: (-) normal, (+) dismetría.

Diadococinesias :

Capacidad de realizar movimientos alternados sucesivos, por ejemplo poner una ampolleta. Su alteración produce:

- disdiadococinesia: - adiadococinecia

Consignación: (-) normal, (+) dis o adiadococinesia.

- Atornillar una ampolleta- movimiento de pronosupinación de la mano sobre el muslo (manos sobre rodillas)- contacto de todos los dedos

Sinergia:

Adecuada coordinación de los músculos agonistas y antagonistas durante el movimiento. Balance de contracción- relajación de los músculos extensores y flexores durante un movimiento segmentario.El paciente debe realizar círculos completos imaginarios en el aire ya sea con el índice, con toda una mano, con ambas manos o con los pies incluso.

Interpretación: la disinergia provoca temblor de acción o intencional, y la descomposición del movimiento durante su realización.

Consignación: (-) normal, (+) disinergia.

Tono muscular- Hipotonía:

Pérdida o disminución del tono muscular en reposo y movimiento, sin existir paresia. A este tipo se le conoce como hipotonía cerebelosa.

Prueba de Holmes- Stewart: se solicita al paciente la flexión del antebrazo sobre el brazo, debiendo el examinador oponer resistencia en sentido contrario. Al soltar bruscamente esta

resistencia, en un paciente normal no debiese pasar nada, pero en el paciente con alteración la mano golpea bruscamente su hombro o cara, como resultado de la hipotonía y disinergia que no permiten la fijación del segmento corporal.Con un poco de fuerza ejercida por el evaluador, el paciente se golpeará igualmente fuerte producto de su hipotonía.Pregunta: ¿esto es hipotonía?Respuesta: este es un cuadro que cursa en este momento con hipotonía, en el momento de la prueba. No es que el paciente tenga hipotonía en todo el cuerpo.

Consignación: (-) normal(+) hipotonía

Temblor:

Temblor intencional: está presente durante el movimiento; es también llamado temblor de acción. Temblor en reposo: se presenta durante el reposo, sin que medie movimiento alguno.

Consignación:(-) normal(+) presencia de temblor

En esta prueba es necesario hacer una pausa para que el paciente la realice.