!!ARTRITIS&POR&CRISTALES.&MANEJO&CRISIS&Y&PREVENCION&DE&RECURRENCIAS&!

Dra.&Pamela&Wurmann&<&Reumatóloga&

Hospital&Clínico&Universidad&de&Chile&

Artri&s!inducida!por!cristales!

•  Grupo!de!artropa2as!que!se!produce!como!consecuencia!del!depósito!de!cristales!!en!la!ar&culación!

!Tipos!de!cristales:!! •  Urato!monosódico!•  Pirofosfato!de!calcio!(CPPD)!•  Fosfato!básico!de!calcio:!hidroxiapa&ta!•  Colesterol!•  Cor&coides!•  otros!

Gota:!generalidades!•  Hiperuricemia!15!a!20%!población!•  Artropa2a!metabólica!secundaria!a!hiperuricemia!persistente.!10!a!12!

años!después!•  No!todo!el!que!&ene!hiperuricemia!!desarrollará!gota:!otros!factores!de!

riesgo!•  Directa!relación!con!niveles!de!ácido!úrico!•  Afecta!al!1%!de!la!población!!•  Relación!hombre!mujer!3T4:!1!!•  Artropa2a!inflamatoria!mas!frecuente!en!hombres!mayores!de!40!años!

Gota:!E&opatogenia!•  Ser!Humano!carece!de!Uricasa:!enzima!hepá&ca!que!degrada!acido!úrico!

en!compuesto!soluble,!alantoina.!

•  Equilibrio!fisiológico!del!acido!úrico!en!niveles!!de!6!mg/dl!para!mujeres!post!menopáusicas!y!7!para!hombres.!Cercanos!al!limite!de!solubilidad.!

•  Factores!gené&cos,!socioculturales!y!económicos!

•  Balance!del!acido!úrico!

Balance!metabólico!del!acido!úrico!

Enzima!del!túbulo!renal!proximal!que!determina!niveles!de!ácido!úrico!

regulable!URAT1!flora!intes&nal!no!regulable!

• Proteínas!animales!• levaduras!• Alcohol!

• Déficit!enzimá&cos!• Enfermedades!mielo/linfoprolifera&vas!!• Neoplasias!• Quimioterapias!• Psoriasis!

• Idiopá&ca!• Insuficiencia!renal!• Acidosis!• Drogas:!OH,!diuré&cos,!• Salicilatos,!ciclosporina!• Intoxicacion!por!plomo!

Aumento&del&pool&de&uratos&solubles&Depósito&Ksular&

90%!

Gota:!Formas!Clínicas!!

– Gota!aguda!recurrente!– Periodos!intercrí&cos!– Gota!tofácea!crónica!

Gota!aguda!•  Primeros!episodios:!Monoar&cular!•  Localización!:!1ª!MTF!,!Tobillo,!Tarso,!Rodilla:!ascendente!•  Dolor!severo,!se!instala!en!minutos/horas!•  Puede!ser!febril!y!simular!infección!•  El!eritema!cutáneo!puede!ser!extenso!y!simular!celuli&s!•  Duración!:!1!a!7!días,!autolimitada!•  Piel!se!descama!•  Factores!desencadenantes:!!

–  Cirugías,!patol!médica!grave,!OH,!trauma!local.!–  Disminución!brusca!del!nivel!sérico!de!ácido!úrico!

Gota!aguda!

Podagra!

Tofos!

Periodo!intercrí&co!

•  asintomá&co!

•  duración!variable!•  con!el!transcurso!del!&empo!se!acorta!

Gota!Tofácea!Crónica!

•  Es!la!evolución!natural!de!no!mediar!tratamiento!•  Consecuencia!de!la!incapacidad!del!organismo!de!remover!los!depósitos!

•  Algunos!desarrollan!poliartri&s!que!asemeja!a!la!artri&s!reumatoide!

Gota!Tofácea!Crónica!

Diagnós&co!•  Uricemia:!no!se!relaciona!el!nivel!con!la!crisis!

•  Hemograma,!VHS,!PCR.!

•  Crea&nina,!BUN!y!pruebas!hepá&cas,!perfil!lipídico,!glicemia.!

•  Estudio!de!líquido!sinovial:!demostrar!cristales!de!Acido!Úrico!

Estudio!de!Líquido!Ar&cular!Característica Normal No Inflamatorio Inflamatorio Séptico

Viscosidad Alta Alta Baja Variable

Claridad transparente transparente translúcido opaco

Leucocitos <200 200-2000 2000-50000 50000 a 150000

% PMN <25 <25 50 >75

Gram y cultivo - - - +

Búsqueda!de!Cristales.!

Cristales!Urato!Monosódico!

•  Forma!de!aguja!

•  Fuerte!birefringencia!nega&va!

Paralelo al compensador amarillo, perpendicular azul

Diagnós&co!•  Radiograkas!

•  Ecograka!•  TAC!!

•  !RNM!

Tratamiento!

•  Aspectos!Generales!•  Gota!aguda!•  Gota!tofácea!crónica!

Tratamiento:!Aspectos!generales!No!hay!evidencia!!de!que!la!hiperuricemia!asintomá&ca!debe!ser!

tratada!!cuándo!tratar?!•  Ataques!recurrentes!•  Artropa2a!•  Tofos!•  Li&asis!renal!•  Evidencia!rx!de!gota!!!

!!

Tratamiento:!Aspectos!generales!Modificaciones!de!es&lo!de!vida!Obesidad:!!comorbilidad!más!!frecuente!Dieta:!(balanceada,!H!de!C!40%,!30!%!grasas!no!sat!y!30%!prot)!EVITAR!•  OH!:especialmente!la!cerveza!•  Fructosa.!!•  Carnes!rojas!y!mariscos!!

!!

Tratamiento!Aspectos!generales!•  Protegen:!Café,!Lacteos!,!Bajo!IMC,!Vitamina!C!

•  Considerar!además!que:!–  63!%!de!hombres!con!gota!&enen!Sdr!metabólico.!

–  Insulina!resistencia!disminuye!clearance!de!ac!úrico!

–  HU!es!un!factor!de!riesgo!CV!en!forma!independiente!

!

!

Tratamiento:!Gota!Aguda!•  Medidas!generales:!Reposo!y!hielo!local!•  AINES:!!

–  Ojo!con!comorbilidad:!HTA,!insuficiencia!renal!y!cardíaca,!asmá&cos!–  Contraindicados!en!enfermedad!ulceroTpép&ca,!TACO,!EII,!etc.!–  Efectos!adversos!mayores!en!adulto!mayor!!considerar!uso!(–)!bomba!

protones!–  Alcanzar!rápidamente!máxima!dosis!y!suspender!24!horas!post!crisis.!–  Estudios!que!comparan!dis&ntos!AINES!sin!grades!diferencias!tampoco!

con!inhibidores!Cox2!!

Tratamiento:!Gota!Aguda!

•  Colchicina!–  0,5!mg!cada!6!a!8!horas!v.o!!–  máxima!dosis!diaria!6!mg!,!muchos!EA!–  Ajustar!según!función!renal!e!insuficiencia!hepá&ca!–  EA:!Diarrea,!vómitos,!dolor!abdominal!–  EA!infrecuentes:!mielosupresión,!neuro!y!miopa2a!

Tratamiento:!Gota!Aguda!

Cor&coides!•  Vía!oral,!IM!o!intraar&cular.!•  Periodo!corto!•  Buena!alterna&va!cuando!AINES!y!colchicina!contraindicadas!•  Casos!refractarios.!Otros:!!inhibidor!del!receptor!de!ILT1!anakinra!100!mg!s/c!día!Solo!casos!sin!otra!alterna&va!!

Tratamiento!Gota!Tofácea!Crónica!

•  Tratar!hiperuricemia!

•  Niveles!inferiores!a!6!mg/dl!demuestran!buen!resultado!a!largo!plazo!y!disminución!de!las!crisis!

Tratamiento!Gota!Tofácea!Crónica!

Profilaxis!de!crisis!al!iniciar!tratamiento!hipouricemiante!

•  77%!pacientes!&enen!!crisis!en!los!primeros!6!meses!si!no!se!usa!esta!medida!

•  Aines!o!colchicina!(0,5!mg!cada!12!hrs)!!

•  !3!a!6!meses!

Tratamiento!Gota!Tofácea!Crónica!

Terapia!para!Hiperuricemia!•  Uricostá&sos:!!inhibidores!de!xan&no!oxidasa!(Alopurinol,febuxostat)!

•  Uricosúricos:!probenecid,!losartan!•  Uricolí&cos:!rasburicasa,!PEGTuricasa!!

Alopurinol:!•  Análogo!de!purina,!isómero!de!hipoxan&na!que!inhibe!xan&na!oxidasa!

•  Dosis!hasta!900!mg!/día!•  Iniciar!100!mg!y!aumentar!cada!15!días,!hasta!conseguir!el!obje&vo!

•  Cuidado!con!EA,!interacciones!con!otros!fármacos!•  Excreción!renal.!Ajustar!en!insuficiencia!renal!

Febuxostat:!•  Inhibidor!no!purínico!de!xan&nooxidasa!•  40,!80!y!120!mg!día!•  Menos!interacción!con!otros!fármacos!•  EA:!elevación!transaminasas,!crisis!de!gota!•  Metabolización!hepá&ca!•  Permi&do!hasta!crea&nina!de!2!mg/dl!

Peglo&casa:!•  Uricasa!de!mamífero!recombinante!conjugada!con!PEG!para!disminuir!su!inmunogenicidad!y!aumentar!su!vida!media.!

•  Transforma!ácido!úrico!en!alantoina!soluble!•  Produce!peróxido!de!hidrógeno!y!dióxido!de!carbono!con!riesgo!de!hemólisis!y!metahemoglobinemia!por!lo!tanto!contraindicada!en!déficit!de!G6PDH!

•  EA:!crisis!gota!!e!hipersensibilidad!!

Probenecid:!•  Uricosúrico!•  Ojo!Disminuye!eliminación!de!AINES!por!el!riñón!•  EA:!Rash,!cefalea,!GTI,!mialgias!y!crisis!de!gota!•  250!c/12!hrs!por!1!semana!,!aumentar!a!500!cada!12!dosis!

máxima!2!gr!día!•  Ineficiente!en!paciente!con!clearance!renal!de!50!ml/min!o!

menos!•  Contraindicado!en!uroli&aisis!

Enfermedad!por!CPPD!Ocurre!por!depósito!y!liberación!de!CPPD!al!medio!ar&cular.!

Puede!ser!–  !asintomá&ca!!!– producir!artri&s,!pseudogota!– Calcificaciones!en!car2lago!hialino!y!fibrocar2lagos,!cápsula,!sinovial,!etc.!

Enfermedad!por!CPPD!

•  Epidemiología!– No!hay!datos!muy!claros!

– Aumenta!con!la!edad!

– Prevalencia!de!condrocalcinosis!8,1%!en!mayores!de!63!!años!

– Mujer:!Hombre!=!2T3:1!

Artropa2a!por!CPPD!3!formas!•  Familiar!(gené&ca):!

–  Inicio!de!síntomas!2!a!3!década!de!vida!–  Familias!Chilotas!

•  Esporádica!–  Infrecuente!antes!de!los!50!años!–  30!a!60%!!en!mayores!de!85!años!

•  Asociadas!–  Edad,!Osteoartri&s,!trauma!ar&cular,!hiperPTH,!hipomagnesemia,!hipo&roidismo,!

hemocromatosis.!

Artropa2a!por!CPPD!

E&opatogenia:!•  Mecanismo!exacto!desconocido!

•  Aumento!de!Ca!y!pirofosfatos!inorgánicos!(PPI)!en!el!car2lago!

•  Aumento!de!PPi!local!favorecen!los!cristales!de!CPPD.!

•  Aumento!de!PPI!favorecido!por!concentración!de!Fe!y!Mg!

•  CPPD!en!liquido!sinovial!ac&van!PMN!,!aumentan!ILT1!y!6!y!otras!moléculas!de!adhesión!

!

Artropa2a!por!CPPD!Clínica!•  Enfermedad!asintomá&ca!•  Artri&s!aguda!por!CPPD(pseudogota):!monoToligoar&cular.!Rodilla,!

muñecas!•  Artri&s!inflamatoria!crónica!por!CPPD!(PseudoAR).!Síntomas!como!

fa&ga,!rigidez!ma&nal.!Pueden!coexis&r!ambas!patologías!•  Osteoartri&s!con!CPPD!(Pseudo!Osteoartri&s).!Rodillas!•  Pseudo!artropa2a!neuropá&ca!!!

!

Artropa2a!por!CPPD!Diagnós&co!•  Fiebre!•  Desencadenante:!cirugía,!sepsis,!etc.!•  Ex!grales:!leucositocis!con!desviación!!izq,!PCR!y!VHS!elevadas!•  Liquido!sinovial!inflamatorio!

•  RX,!eco.!•  PTH!intacta,!ferri&na,!P.&roideas,!Ca,P,!Mg!etc!

!

Artropa2a!por!CPPD!

•  Forma!romboidal!

•  Débil!birefringencia!posi&va!

Artropa2a!por!CPPD!

Artropa2a!por!CPPD!Tratamiento!

•  No!existe!terapia!para!remover!cristales!

•  AINES!o!colchicina!durante!el!cuadro!agudo!•  Cor&coides!ItraTar&culares!•  Cor&coides!orales!•  Inmobilización!con!restricción!de!carga!por!48!a!72!hrs.!

•  Cuadros!crónicos:!colchicina,!cor&coides!

Mensajes!finales!

Gota:!!•  Recordar!profilaxis!•  Manejo!alopurinol!durante!una!crisis!

•  Considerar!comorbilidades!al!elegir!terapia!

•  Insis&r!en!niveles!de!uricemia!inferiores!a!6!mg/dl!