Clase Unidad 4 PSCOLOGIA CLINICA ADULTOS

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1Psicología clínica de adultos y gerontes Universidad Católica de Santa Fe

Esquizofrenia,trastorno esquizofreniforme y

trastornos delirantes (paranoides).

Black y Andreasen


Algunos datos

� 2 millones de nuevos casos cada año en todo el mundo.

� Prevalencia similares en todo el mundo.

� Prevalencia estimada: entre el 0,2 y el 2 % de la población.

� En gemelos

� En hijos de pacientes esquizofrénicos

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Revisión histórica

Clásicamente: “manía” o “frenesí”

Primeras descripciones técnicas: Scot (siglo XVI) y Pinet (siglo XVIII).

Kraepelin (1856-1926): “demencia precoz”

Bleuler (1857-1939) conceptualiza el detrioro cognoscitivo como “escisión”. Las cuatro A de Bleuler: asociaciones, afecto, autismo y ambivalencia.


El problema del diagnóstico

Los mismos pacientes recibían diagnósticos distintos según los países debido a diferencias teóricas y de concepto.

Surgen entrevistas estructuradas como la Present State Examination, para lograr mayor acuerdo entre los clínicos.

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El diagnóstico según el DSM-IV

1. Incluye características tanto transversales como longitudinales.

2. Presencia de síntomas positivos o negativos durante por lo menos 1 mes (o inferior si se ha tratado de forma satisfactoria);

3. Deterioro en la actividad social, laboral e interpersonal;

4. Signos continuos de alteración durante 6 meses como mínimo.


Diagnóstico diferencial

� Ninguna de sus características clínicas es patognomónica.

� Historia cuidadosa y exploración física

� El abuso de sustancias, la intoxicación inducida por fármacos, trastornos infecciosos, metabólicos y endocrinos; y tumores.

� Análisis clínicos específicos: función tiroidea, sífilis y VIH. EEG, TC o RM.

� Descartar trastorno esquizoafectivo, depresión o manía con síntomas psicóticos, trastorno delirante y trastorno de personalidad.

� Deterioro de la personalidad con incapacidad para la introspección.

� Otros trastornos a descartar: trastorno esquizofreniforme, el trastorno psicótico breve, y la simulación.

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Síntomas positivos y negativos

Jackson (1931)

Síntomas positivos o de liberación: alucinaciones, delirios, trastorno positivo del pensamiento (incoherencia, descarrilamiento, tangencialidad), comportamiento extravagante o desorganizado.

Síntomas negativos o de disolución: Alogia (pobreza en el lenguaje), aplanamiento afectivo, anhedonia, abulia, apatía, deterioro atencional.

Crow (1980), clasifica a los pacientes con predominio de síntomas positivos como tipo I, y a los que presentan predominio de síntomas negativos tipo II. Sin embargo, en la práctica los pacientes presentan una combinación de ambos.


Dimensión psicótica

Confusión del paciente respecto a la pérdida de límites entre él y el mundo externo, a causa de las alucinaciones y de las ideas delirantes. El paciente es incapaz de distinguir entre sus propios pensamientos y percepciones y los que obtiene observando el mundo externo.

Las alucinaciones son percepciones sin estímulo externo

Auditivas, las más frecuentes

Ideas delirantes perturbación del pensamiento

Síndrome de Capgras

Síndrome de Cotard

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Dimensión de desorganización

Pensamiento: lenguaje desorganizado, descarrilamiento, pobreza del lenguaje o tangencialidad de las respuestas.

Alteraciones motoras: comportamiento catatónico o extravagante, estereotipias, manierismos, movimientos involuntarios, ecopraxia, negativismo, y cambios en el comportamiento social (retraimiento, abandono, descuido personal, conductas groseras en la mesa, gritar obscenidades en público).

Afecto inapropiado: sonreír de manera inapropiada cuando se habla de temas neutros o tristes.


Dimensión negativa

Alogia: disminución del lenguaje espontáneo, lenguaje limitado en su contenido.

Aplanamiento afectivo: reducción en la intensidad de las expresiones y las respuestas emocionales. Expresión facial invariable, pobreza de gestos expresivos, contacto ocular reducido.

Abulia: pérdida de la capacidad de iniciar conductas dirigidas a objetivos y acabarlas. Pérdida de voluntad.

Anhedonia

Deterioro atencional: incapacidad para concentrarse en una tarea.

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Deterioro cognoscitivo como déficit fundamental

Desde la psicología cognitiva es un trastorno de la conciencia que deteriora la capacidad de pensar con metarrepresentaciones(conceptos abstractos que son representaciones de estados mentales).

Goldman-Rakic (1994) defecto en la memoria de trabajo

Validez clínica: el 40-60% presenta un deterioro cognoscitivo mensurable.


Personalidad premórbida

Personalidades peculiares

Rasgos esquizoides premórbidos

Trastorno de personalidad premórbido

La baja adaptación premórbida inicio temprano de la enfermedad, mal pronóstico general, síntomas negativos, déficit cognoscitivos y mal funcionamiento social.

Comorbilidad: tasas mayores de abuso de alcohol y sustancias.

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Subtipos de esquizofrenia según el DMS-IV

Paranoide

Desorganizado

Catatónico

Indiferenciado

Residual


CURSO

Trastorno crónico que comienza en la adolescencia tardía con mal pronóstico a largo plazo.

Inicio, fase prodrómica

Fase activa : síntomas psicóticos.

Fase residual

PRONÓSTICO:1 de cada 4/5 pacientes con esquizofrenia tendrá un pronóstico bueno y

muchos podrán evitar el deterioro grave.Mejor pronóstico para mujeres y vivir en países subdesarrollados.

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Trastorno Esquizofreniforme

El término se incluyó en el DSM-III para identificar a los pacientes con un trastorno afectivo distinto de la esquizofrenia con buen pronóstico.

Debe durar más de 1 mes pero menos de 6 meses.


PositivosNegativosAntecedentes familiares de E

BajaAltaClase social

PresentesNingunaAnormalidades cerebr. estructurales

AnormalNormalResultados de pruebas neuropsi.

Presencia de signos levesNormalFuncionamiento neurológico

PobreBuenoFuncionamiento psicosexual

Nunca se ha casadoCasadoHistoria conyugal

PobreBuenoFuncionamiento premórbido

PresenteAusenteAgresividad

PresentesAusentesObsesiones/compulsiones

ClaroEmbotadoSensorio

AusentesPresentesSíntomas afectivos

PresenteAusenteHistoria psiquiátrica

CrónicaCortaDuración

InsidiosoAgudoInicio

Mal pronósticoBuen pronósticoCaracterística

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Tratamiento clínico: Antipsicóticos

� El primer fármaco fue la clorpormacina en 1952.� Bloquean los receptores D2 dopaminérgico postsinápticos, y su

efecto antipsicótico se obtiene semanas después del comienzo del tratamiento.

� Para controlar las psicosis agudas y proporcionar mantenimiento a largo plazo. Reducen los síntomas positivos (alucinaciones y delirios) y disminuyen gradualmente los procesos de pensamiento alterados.

� La mejoría del paciente es notoria y se mantiene durante años y décadas.

� Entre el 10-20% tiene una mala respuesta a los antipsicóticosclásicos.

� Medicación adyuvante: benzodiacepinas, beta-bloqueantes, litio, carbamacepina, valproato sódico y antidepresivos.


Intervención psicosocial y programas terapéuticos:

Debe ajustarse a la necesidad de cada paciente (terapia familiar, hospital de día, visita domiciliaria de un asistente social).

formas agudas y subagudas de la esquizofrenia

pacientes que no responden a la medicación

catatonía y depresión secundaria

TEC

áreas social, laboral y de vivienda

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Motivos para la hospitalización

Cuando la enfermedad aparece por primera vez .

Para la realización de procedimientos médicos especiales como la TEC.

Cuando la conducta agresiva puede producir daño al paciente o a terceros

Cuando el paciente muestra ideas suicidas .

Cuando el paciente es incapaz de cuidar de sí mismo

Cuando los efectos secundarios de la medicación son incapacitantes.


Técnicas cognitiva y psicosociales

Rehabilitación cognitiva: mejorar las habilidades de procesamiento de la información

Contenido cognitivo: el objetivo es modificar las alteraciones del pensamiento (ideas delirantes) o cambiar las respuestas frente a ellas (alucinaciones). Los pacientes aprenden estrategias de afrontamiento como escuchar música para encubrir las alucinaciones auditivas o pruebas de realidad de la creencias delirantes.

Prácticas de habilidades sociales: para que el paciente desarrolle conductas más apropiadas, se utiliza el modelado y el refuerzo social, y puesta en práctica en forma individual o grupal.

Rehabilitación social para restaurar la capacidad para funcionar en la comunidad: potencian la interacción social, promueven la vida autónoma y estimulan el rendimiento laboral.

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Trastornos delirantes

Se caracterizan por ideas delirantes bien sistematizadas y no extrañas , acompañadas de afecto apropiado a la ideación.

Normalmente se preserva la personalidad , pero la idea delirante puede preocupar y dominar la vida del paciente.

Tipos: erotomaníaco, de grandiosidad, celotípico, persecutorio y somático, no especificado y mixto (más de un tema).

Tiene sentido para el pacienteSituaciones posibles


Epidemiología, etiología y pautas terapéuticas

� Entre el 1-4% de los ingresos psiquiátricos.� Principalmente en la edad media y tardía adulta.� Más mujeres que varones.� Nivel socioeconómico y educativo bajo.� Sujetos extrovertidos, dominantes e hipersensibles� Curso crónico y persistente.� Familiares con mayores tasas de celos, suspicacia, personalidad paranoide y

trastorno delirante.� Asilamiento social� Poca introspección, El terapeuta muestra cómo estas interfieren en la vida del

paciente, sin condenar ni confabularse con las creencias. � No se recomienda la terapia grupal.

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Cómo entrevistar a un paciente con ideas delirantes de persecución

No manejar sus ideas persecutorias como algo extraño, sino compartir el sufrimiento que estas ideas le causan, simpatizando con su estado mental.

Tratar las interpretaciones delirantes como si fueran verdaderas

Preguntas de abordaje externo no recomendadas:“¿Tiene tendencia a ser suspicaz?”“¿Se siente fácilmente acosado?”“¿Es usted muy paranoide?”“En su opinión, ¿desde cuándo lo acosan sus vecinos?”“¿Dónde más cree que ha sido tratado injustamente?”


Intervenciones para lograr cooperación(Othmer y Othmer, 1996)

� Lograr la confianza. Empatía:

“¿Cómo ha sido tratado por los demás?”

“¿Alguna vez ha sido acosado, tratado injustamente o discriminado?”

“¿Ha tenido la experiencia de que las demás personas no parecen ser como usted?”

“¿Ha sido alguna vez sometido a humillaciones?”“¿Quién más ha sido injusto con usted?”

� Decirle al paciente que el tratamiento farmacológico se le administra para disminuir el efecto del “acoso”.

“¿Tiene alguna duda en su mente? Me gustaría que me contara más acerca de sus dudas. ¿Siente usted ahora de forma diferente sus experiencias pasadas?”

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Psicología clínica de adultos y gerontes Universidad Católica de Santa Fe

Terapia cognitivo conductual en la Esquizofrenia

Dra. Ana María Vaernet, 2009


Beck (1952)

Ideas delirantes Cuestionarlas y razonar

Búsqueda de alternativas

Scott, Kingdon y Turkington

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¿Es útil la terapia cognitiva en la esquizofrenia?

Indicaciones de TC:

1. Síntomas refractarios y persistentes

2. Personalidad premórbida

3. Actitud respecto a la medicación

4. Problemas familiares e interpersonales

5. Abuso de sustancias

6. Reacciones adversas al diagnóstico

7. Estresores psicosociales


Objetivos:

� Comprensión de la enfermedad

� Manejo de estrés y síntomas

� Adherencia farmacológica

� Mejorar habilidades sociales

� Mejorar relaciones familiares

� Riesgo de recaídas

� Comorbilidades

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Estrategias terapéuticas

Proceso terapéutico

Alianza terapéutica

Reconstruir el primer episodio

Normalizar la experiencia


Abordaje de síntomas

Delirios

Alucinaciones

Alteraciones del pensamiento

Síntomas negativos

Entrenamiento en habilidades sociales

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TCC en Esquizofrenia

Muñoz Molina & Ruiz Cala, 2007


ESQUIZOFRENIA

Incapacidad social y laboral

Deterioro de las relacionesDeterioro del funcionamiento

Antipsicóticos

No mejoran la adaptación social y laboral

40% persiste con síntomas

La TCC disminuye las conductas desadaptativas

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Déficit Neuropsicológicos

Déficits cognoscitivosen la esquizofrenia

memoria verbal, no verbal y global;

atención visual y auditivainteligencia general

habilidades espaciales función ejecutiva, y lenguaje

Distorsiones Cognoscitivas

Identificación predicativa

Atribuciones precipitadas de significado

Sobreinclusión egocéntrica

Desimbolización

Concresión

Sesgos en la atención

Pensamiento dicotómico


TCCTerapeuta� Como Guía� Como Catalizador

Puntos principales del Tto.:� Entrenamiento en habilidades sociales� Terapia familiar conductual� Habilidades de afrontamiento para síntomas psicóticos� Tratamiento de abuso de sustancias psicoactivas� Tratamiento de los delirios� Tratamiento de las alucinaciones� Tratamiento de los síntomas negativos

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Efectividad en esquizofrenia resistente al tratamiento

(Terrier y cols. 1998) Tres grupos: 1. TCC2. Consejería y apoyo3. Tratamiento de rutina

(Sensky y cols. 2000) dos grupos:1. Tratamiento estándar2. Tratamiento estándar con terapia cognitiva

(Turkington y Kingdon, 2000)

(Pinto y cols., 1999)


Efectividad en la fase aguda de la enfermedad:

Drury y cols., 1996

� TCC no se asocia a disminución de recaídas.� Efectos sobre la capacidad de introspección y actitudes hacia la

medicación

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Discusión

Tratamiento farmacológico

TCC

Para la comprensión del paciente esquizofrénico

Brinda al paciente los medios para sobrellevar la enfermedad

Disminución de síntomas positivos


Intervenciones familiares en la Esquizofrenia

Espina y González, 2003

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Información a los familiares

Importancia de la emoción expresada

Psicoeducación

Uso de medicación

Resolución de problemas

Rehabilitación social


Terapia familiar

Grupo de Apoyo a Padres + Terapia de Grupo para Pacientes

Terapia Psicopedagógica

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Tratamiento

Tratamiento farmacológico(Haloperidol, Risperidona, Levomepromazina, Olanzapina, etc.)

Tratamiento familiares (terapia familiar, grupo de apoyo de padres más terapia de grupo y terapia psicopedagógica) 28 sesiones


Jerarquías y límites entre subsistemas e individuos

Mejora en la comunicación y resolución de problemas

Terapia familiar

Modelo sistémico (estructural y estratégico)

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Grupo de apoyo a los padres

sesiones de una hora y media, quincenales, durante un año

1ª y 2ª sesión: información sobre la esquizofrenia.

3ª sesión en adelante: se favoreció la libre expresión de las emociones y los problemas de convivencia. Los terapeutas estimulaban y dirigían el diálogo entre los familiares y posteriormente les ayudaban a comprender al paciente y a buscar soluciones a los problemas plateados.

Terapia de Grupo

Sesiones semanales de una hora y media

Problemas personales, sintomatología, relaciones familiares y sociales


6 charlas semanales de 1 hora y media.

1. La esquizofrenia desde el modelo de vulnerabilidad al estrés. 2. Medicación antipsicótica. 3. La experiencia de la esquizofrenia en el paciente y en la familia. 4. Emoción Expresada y su influencia en la recaída. 5. Pautas de conducta para los familiares. 6. Redes sociales.

Se ofreció un grupo de autoayuda por un año.

Terapia psicopedagógica breve

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