Clase2013 Tumores Benignos de Mama

Clases de Residentes 2013 Tumores benignos de mama

Dra. Moreno-Manzanaro / Dra. Caldern 1

Servicio de Obstetricia y Ginecologa Hospital Universitario

Virgen de las Nieves Granada

TUMORES BENIGNOS DE MAMA Alicia Moreno-Manzanaro Corrales

28/11/2013

INTRODUCCIN Las lesiones benignas de mama constituyen un amplio grupo de enfermedades con unas caractersticas clnicas, diagnsticas y de tratamiento propias. Podemos dividirla en cinco grandes grupos1:

- Anomalas del desarrollo: se producen como resultado de una alteracin en los mecanismos que regulan el desarrollo de la glndula mamaria durante la organognesis y en el crecimiento puberal. (ej. Mamas y pezones supernumerarios, agenesia, hipertrofia). Tienen una frecuencia de hasta un 25% en todos sus grados.

- Trastornos funcionales: Sd. de tensin mamaria premenstrual (mastodinia), dolor mamario (mastalgia).

- Procesos inflamatorios: Galactoforitis, mastitis - Procesos pseudotumorales: Ectasia ductal, necrosis grasa mamaria. - Tumores benignos: constituyen alrededor del 20% de las consultas que

se presentan en una unidad especializada de patologa mamaria2.

La mayor preocupacin ante la aparicin de estas lesiones es su asociacin con la patologa maligna de mama, existiendo un aparente continuo histolgico entre ellas (modelo lineal de progresin), por lo que entender el riesgo de cncer de mama asociado en cada una de ellas es crucial para el manejo clnico posterior de la mujer2,3.



CLASIFICACIN Segn el riesgo asociado de desarrollar cncer de mama.

Esta clasificacin est basada en el estudio de Page y Dupont (1985), en el que se realiz una revisin de ms de 10500 biopsias de mama por enfermedades benignas de 3300 pacientes que fueron seguidas por un perodo medio de 17 aos (Tabla 1)4.

As, las pacientes con lesiones no proliferativas el riesgo de desarrollar cncer de mama es el mismo que las pacientes de su misma edad que no padecen ninguna alteracin; las que tienen lesiones proliferativas sin atipias presentan un riesgo relativo de 1.5-2, y por ltimo, las pacientes con diagnstico histolgico de lesin proliferativa con atipias presentan una elevacin del riesgo de cncer de mama de 4-5 veces.

Tabla 1

Hay que tener en cuenta que las pacientes con un antecedente de biopsia mamaria por enfermedad benigna tienen un riesgo incrementado de diagnstico de cncer de mama, ya que estas mujeres son ms propensas a que se les realice una segunda biopsia, quizs debido a una mayor vigilancia o incluso a la deformacin que produce la ciruga previa5.

En 2005 Hartmann et al, publicaron los resultados de sus estudios sobre una cohorte de 9.087 mujeres con enfermedad benigna de la mama, y concluyeron que las caractersticas histolgicas, la edad de la mujer cuando se realiza la biopsia, y el grado de los antecedentes familiares son los principales determinantes del riesgo de cncer de mama tras el diagnstico de enfermedad benigna de la mama. No se encontr un mayor riesgo entre las mujeres con

Lesiones sin actividad proliferativa (RR1)

- Fibradenomas

- Quistes

- Ectasia ductal

- Metaplasia apocrina

- Hiperplasia leve

Enfermedades proliferativas

1. Sin atipias (RR 1.5-2)

- Papiloma intraductal

- Hiperplasia moderada

- Hiperplasia ductal florida del tipo usual

- Adenosis esclerosante

- Cicatriz radial

2. Con atipias (RR 4-5)

- Hiperplasia ductal con atipias

- Hiperplasia lobulillas con atipias



lesiones no proliferativas, a menos que una fuerte historia familiar estuviese presente.

Segn su origen histolgico:

TUMORES FIBROEPITELIALES LESIONES MIOEPITELIALES

Fibroadenoma Mioepiteliosis: itraductal,/ periductal

Tumor Phyllodes (benigno, borderline, maligno) Adenosis adenomioepitelial

Hamartoma mamario (Adenofibrolipoma) Adenomioepitelioma benigno

TUMORES EPITELIALES TUMORES MESENQUIMALES

Neoplasias papilares inraductales - Papiloma central (Papiloma solitario) - Papiloma perifrico (Papilomatosis multiple, Papilomatosis juvenil) - Papiloma atpico

Tumores vasculares benignos - Hemangioma - Angiomatosis (Angioma difuso) - Hemangiopericitoma - Hiperplasia estromal pseudoangiomatosa

Proliferaciones epiteliales benignas - Adenosis: esclerosante, apocrina, de ductos romos, microglandular. - Adenomas: tubular, de la lactancia, apocrino, pleomorfico, ductal.

Lipoma - Angiolipoma

Tumores de estirpe neural: - Neurofibroma - Schawannoma (Neurilenoma)

Cicatriz radial/Lesin esclerosante compleja Leiomioma

TUMORES DEL PEZN Miofibroblastoma Adenoma del pezn. Tumor de clulas granulares

Clasificacin histolgica de los tumores benignos de mama. OMS-IARC, LYON, 2002. F. Tavasoli - P. Devilee.

CARACTERSTICAS CLNICAS Como principio general, se puede argumentar que toda lesin nodular en la mama que aparece de novo, que persiste ms de 2-3 semanas, y no desaparece tras la menstruacin debe ser consultada.

Las tumoraciones benignas predominan en mujeres jvenes de 18 a 40 aos y con mucha menor frecuencia aparecen tras la menopausia.



Se caracterizan por ser ndulos firmes, bien delimitados, mviles, que tras un crecimiento inicial suelen detenerse con un tamao de 2-3 cm de media. No suelen ser dolorosos, desplazan sin retraer el complejo aerola-pezn en su crecimiento, abombando en la piel, no adhirindose a ella ni a planos profundos. Frecuentemente pueden ser mltiples y bilaterales.

CARACTERSTICAS RADIOLGICAS Mamografa

La American College of Radilogy (ACR) identific las imgenes mamogrficas de las lesiones de mama en funcin de la probabilidad de ser malignas estableciendo la clasificacin BIRADS en 1992 para homogeneizar los informes de los radilogos y condicionar un criterio y actitud comn para cada imagen mamogrfica:

- BIRADS 1: mama sin imgenes patolgicas

- BIRADS 2: mama catalogada como benigna, al presentar hallazgos inequvocamente benignos, no precisando ms actuaciones diagnsticas ni especial seguimiento.

- BIRADS 3: presentan hallazgos con alta probabilidad de corresponder a una lesin benigna, pero precisan seguimiento para demostrar que no existen variaciones, recomendando una nueva mamografa a los 6 meses.

- BIRADS 4 y 5: corresponderan a imgenes sospechosas o claramente malignas siendo necesaria su comprobacin histolgica.

- BIRADS 6: malignidad confirmada histolgicamente.

A fines prcticos se puede considerar una lesin no biopsiada como benigna, aquella que presenta una imagen mamogrfica estable, sin cambios, como mnimo 2 aos.2

Como toda exploracin, la mamografa, el gold standard de las tcnicas en patologa mamaria, presenta una serie de limitaciones, que se pueden obviar realizando otras exploraciones complementarias.



Ecografa

La utilidad principal de la ecografa mamaria es diferenciar las lesiones qusticas de las slidas, pues la mamografa carece de esa capacidad. Debido a la falta de sensibilidad de la mamografa en mujeres jvenes y / o en mamas glandulares mamogrficamente muy densas, la ecografa es una tcnica esencial para el diagnstico y seguimiento de tumores benignos.

Modificado. Madjar H. Ecografa Mamaria. 2ed. Buenos Aires. Ediciones Journal, 2008

Elastografa: esta tcnica ha demostrado tener una especificidad muy alta, manteniendo la sensibilidad elevada. La imagen de elasticidad calibra el tejido que se mueve cuando se empuja, detectando su densidad y la presencia de masas rgidas.

Resonancia Magntica Nuclear

Es la tcnica ms sensible para detectar tumores mamarios, sin embargo, tiene dificultades para diferenciar lesiones benignas de las malignas. Por ello, se limita su aplicacin al screening de mujeres de alto riesgo, y a pacientes que hayan sido diagnosticadas de cncer de mama, en las que de desea valorar su extensin y descartar la existencia de lesiones sospechosas en la mama contralateral. Indicada sobre todo en pacientes jvenes y en mamas mamogrficamente densas, con lesiones palpables y mamografa y ecografa negativas.

Normalmente las lesiones benignas no se potencian con el contraste, y el tipo de captacin es ascendente (Curva Tipo 1). Las lesiones malignas presentan una potenciacin elevada con el contraste, la curva de captacin es en meseta (Tipo 2) o en lavado precoz (Tipo 3).

Criterios ecogrficos comunes para el diagnstico de tumores benignos de mama

FORMA Circular, ovalada CALCIFICACIONES Ninguna

CONTORNO Liso, lobulado ORIENTACIN AXIAL Horizontal

TAMAO No ms de 3cm COMPRESIBILIDAD No compresible

BORDES Definidos MOVILIDAD Buena

ECOGENICIDAD Hipoecoica DISTORSIN ARQUITECTNICA Ninguna

TRANSMISIN SONORA Reforzada o indiferente



FIBROADENOMA

Es el tumor benigno ms frecuente de la mama, formado por una proliferacin de elementos epiteliales y mesenquimatosos bien diferenciados, predominando su carcter fibroso frente al glandular.

Etiologa: se trata de una lesin estrgeno-dependiente, por lo que sufre cambios en relacin al embarazo, lactancia, toma de anticonceptivos orales e incluso con la terapia hormonal sustitutiva. Presenta receptores celulares para los estrgenos y sobre todo para la progesterona, por lo que sufre variaciones en relacin al ciclo menstrual.

Incidencia: 7-12% de las consultas por alteraciones mamarias, siendo el tercer tumor ms frecuente despus del cncer y del quiste6. Aparecen durante la adolescencia, siendo muy frecuentes en las mujeres entre 20-30 aos, aunque pueden observarse a cualquier edad2,7.

Clnica: Son pseudocapsulados, bien delimitados del tejido mamario adyacente, mviles, normalmente son esfricos u ovoideos, pero pueden ser multilobulados. Aproximadamente, 10-20% son mltiples y bilaterales7.No suelen alcanzar un tamao superior a los 2-3 cm y en su evolucin suelen mantenerse estables en ms del 50% de las mujeres. Despus de la menopausia suelen involucionar y calcificarse de forma caracterstica dando la imagen de palomitas de maz en la mamografa.

En la ecografa aparece como un ndulo slido, regular, de bordes bien definidos, ovoide o polilobulado (ms ancho que alto), homogneo e hipoecoico.

Entre las complicaciones de los fibroadenomas se encuentra el infarto, que ocurre en fases de crecimiento rpido (embarazo y lactancia), ocasionando reas de hemorragia y necrosis, manifiestandose con dolor y endurecimiento.

Variedades de Fibroadenomas

Fibroadenoma juvenil: Suelen aparecer en mujeres jvenes y adolescentes, crecen muy rpidamente, alcanzando un tamao



considerable. Microscpicamente presentan una hiperplasia glandular florida con una mayor celularidad del estroma.

Fibroadenoma gigante: cuando el tumor alcanza un tamao mayor a los 5 cm o un peso superior a 500 gramos. No suelen alcanzar ms de 10 cm. Es un subtipo infrecuente de fibroadenoma juvenil representando el 0.5-2% de todos los fibroadenomas, aparece tpicamente entre los 10-18 aos y es la principal causa de macromastia unilateral y asimetra mamaria en adolescentes. En ocasiones el diagnstico diferencial con el tumor phyllodes es difcil.

Fibroadenoma complejo: presenta quistes de ms de 3mm de dimetro, adenosis esclerosante, calcificaciones epiteliales o cambios papilares apocrinos. Representan al menos el 2% de los fibroadenomas, y segn algunos autores pueden estar asociados a un mayor riesgo de cncer de mama.

La aparicin de carcinoma en el seno de un fibroadenoma es una entidad poco frecuente, con una incidencia de 0.1-0.3%23. En un estudio realizado por Shabtai M. et al (2001), de 396 casos de fibroadenomas confirmados histolgicamente, se encontr carcinoma in situ (CIS) en 8 fibroadenomas de 6 pacientes. El 40% de los casos presentaban caractersticas histolgicas complejas, con una edad promedio de 35 aos. En otra serie de 401 casos de fibroadenomas, publicada en 2008 por Sklair-Levy M, 63 (15.7%) fueron considerados complejos. Tras una media de seguimiento de dos aos, se encontr carcinoma invasivo en slo uno de los 63 pacientes. Esta paciente presentaba hiperplasia lobular atpica en la biopsia con aguja gruesa inicial6.

Tratamiento8

1. Expectante: en pacientes jvenes (



pesar de ser una mujer de edad o con factores de riesgo, no es necesaria la exresis ya que el potencial de malignizacin es escaso.

2. Exresis: siempre que haya duda diagnstica, ya sea clnica, radiolgica, ecogrfica o citolgica. Tambin est indicada cuando crecen rpidamente y molestan o preocupan a la paciente.

Actualmente, la eliminacin asistida por vaco guiada por ultrasonido y la crioablacin, ofrecen enfoques mnimamente invasivos para el tratamiento de fibroadenomas pequeos (



Aparecen generalmente en mujeres de 30-50 aos7. Estn compuestos por ductos, lobulillos, estroma fibroso y tejido adiposo en diferentes proporciones (adenolipofibroma). Coloquialmente se considera una mama dentro de la mama ya que se trata de una mezcla desordenada de los tejidos maduros que normalmente forman la mama.

La exploracin clnica muestra una masa palpable, indolora y bien definida, de consistencia blanda. Habitualmente el principal mtodo de diagnstico radiolgico es la mamografa, donde aparecen como una masa ovalada o lentiforme, bien circunscrita con reas radiolcidas que representan el tejido adiposo, y reas densas que corresponden al tejido fibroglandular, rodeados de una fina y densa fibrocpsula. La ecografa tiene un papel mnimo debido a la amplia variabilidad sonogrfica.

Aunque muy escasos, existen casos descritos en la literatura de carcinoma ductal y/o lobulillar que se originaron en el interior de hamartomas. Estos autores encontraron en la mamografa las caractersticas tpicas del hamartoma, pero con hallazgos sugestivos de maliginidad en su interior, tales como microcalcificaciones sospechosas, opacidades espiculadas, adenopatas axilares sospechosas19.

El tratamiento bsico consiste en la exresis de la lesin. No se han descrito recidivas tras una correcta extirpacin18. Si se confirma mediante biopsia la ausencia de atipias, se puede mantener una actitud expectante7.

LESIONES PAPILARES DUCTALES (PAPILOMAS)

Los papilomas son proliferaciones exofticas de las clulas epiteliales de los conductos galactforos sobre un eje fibro-vascular. La forma de presentacin es variada: papiloma solitario, papiloma qustco, papilomatosis, papilomatosis juvenil.

Las lesiones papilares son ms comunes entre mujeres de 30-50 aos. Cuando se encuentran cerca del pezn, suelen presentar secrecin mamaria anormal. Sin embargo, estas lesiones tambin pueden ser detectadas accidentalmente en estudios de imagen o en la biopsia realizada por otra indicacin7.



Como regla general, hay que tener en cuenta que ante una telorrea serohemtica o sanguinolenta en mujeres premenopasicas, el papiloma intraductal, y en mujeres postmenopasicas el cncer de mama, sern la primera causa2.

Papiloma intraductal solitario

Representan el 1.5% de la patologa mamaria. Se trata de una formacin papilar pediculada que crece en el interior de un conducto galactforo principal. Inicialmente se manifiesta como una telorragia uniorificial. Posteriormente en su crecimiento puede producir una obstruccin del conducto con ectasia y dilatacin del mismo, y fibrosis a su alrededor, originando una tumoracin palpable de 2-3 cm. Se han descrito casos inusuales de clulas atpicas o de carcinoma ductal in situ dentro de papilomas solitarios, pero por lo general estos no se relacionan con cncer20.

En un metaanlisis de 34 estudios publicado en 2013 por Wen y Cheng, incluyeron a 2.236 lesiones papilares benignas, observando en un 15.7% de ellas la presencia de clulas malignas en el anlisis histopatolgico tras la reseccin quirrgica. Lo que demuestra que, aunque existe cierto debate en la literatura, el tratamiento recomendable es la escisin quirrgica. Se debe marcar el conducto galactforo afectado canalizanndolo intraoperatoriamente, para extirpar el conducto principal junto a la fibrosis circundante.

Una vez que el diagnstico de papiloma solitario se confirma mediante biopsia por escisin, no se requiere tratamiento adicional. A menos que haya asociado atipia, no hay mayor riesgo de cncer de mama subsecuente6.

Papilomatosis mltiple

Se caracteriza por la aparicin de mltiples formaciones de diferente tamao, en los conductos galactforos perifricos, con una extensin variable. Comparando con las mujeres que tienen papilomas solitarios, estas mujeres son ms jvenes, pueden tener un compromiso mamario bilateral, y tienen un riesgo aumentado de desarrollar cncer de mama. En un 4-15% aproximadamente, la papilomatosis mltiple y el carcinoma mamario coexisten



en el diagnstico. Un 10% de las pacientes desarrollarn cncer de mama, que puede detectarse en la mama con papilomatosis o en la contralateral.

- Clnica: se sospecha por telorrea sero-hemtica abundante asociada a una zona mal delimitada por palpacin, que se corresponde con imgenes mamogrficas de distorsin.

- La tcnica de imagen de eleccin es la galactografa, donde se observan numerosos defectos de replecin en todo el rbol galactforo afectado.

- Tratamiento: se debe realizar una reseccin amplia con mrgenes de tejido sano tras la localizar e identificar todos los conductos galactofros afectados. Es una lesin recidivante si no se extirpa en su totalidad.

TUMOR PHYLLODES

Este tumor fue descrito por primera vez en 1838 por Johannes Muller quien lo denomin Cistosarcoma phyllodes debido a su apariencia macroscpica carnosa similar a un tumor maligno grande, adems del patrn microscpico que mostraba parecido a una hoja.Son tumores fibroepiteliales poco comunes que constituyen slo el 0.3-0.5% de todos los tumores mamarios.

Histolgicamente se clasifican en benignos (58%), borderline (12%) y malignos (30%), siguiendo los criterios de pleomorfismo nuclear, ndice mittico, bordes infiltrantes y crecimiento del estroma, siendo ste ltimo el nico criterio asociado al comportamiento agresivo, que predice el potencial metastsico. As presentan una amplia gama de comportamiento biolgico que va desde una masa mamaria benigna con propensin a recurrencia local, hasta un sarcoma capaz de producir una patologa metastsica distante. Este comportamiento sarcomatoso ms agresivo representa slo el 5% de todos los tumores phyllodes.

Caractersticas clnicas: son ms frecuentes entre mujeres de 30-50 aos y se presenta como una masa mamaria nica y creciente. Son por lo general mayores que los fibreadenomas tpicos, pero por lo dems tienen las mismas caractersticas a la palpacin, y su rpido crecimiento a menudo causa



un estiramiento visible de la piel que los recubre. Las imgenes mamarias muestran una masa slida, no siendo capaces de distinguir entre fibroadenoma y tumor phyllodes benigno o maligno.

Tratamiento: reseccin quirgica, con escisin de un amplio margen de tejido sano circundante (mayor de 1 cm) para disminuir la posibilidad de recurrencia local. La linfadenectoma axilar o la biopsia selectiva de ganglio centinela no son precisas en los phyllodes de ningn grado, aunque el diagnstico histolgico confirme componente sarcomatoso, ya que la diseminacin linftica no es comn en estos tumores.

El pronstico, en general, es favorable aunque vara en funcin de si se trata de formas benignas, borderline o malignas, con una tasa de supervivencia libre de enfermedad a los 5 aos de hasta el 80% para las formas malignas21.

En una revisin retrospectiva publicada en 2012 de 164 pacientes con tumor phyllodes que se sometieron a tratamiento quirrgico se analizaron los datos clnicos e histopatolgicos y el riesgo de recurrencia. Los diagnsticos patolgicos incluyen 82 benignos (50%), 42 borderline (25.6%) y 40 malignos (24.4 %). Los mrgenes quirrgicos estaban afectos en el 26.2%. La recidiva local se observ en 31 pacientes (18,9 %) y 4 pacientes desarrollaron metstasis a distancia, las 4 con tumor phyllodes maligno. Los factores de riesgo para la recurrencia local fueron un mrgenes reseccin positivos (P=0,029) y el tamao del tumor (P=0,001). En otro estudio publicado en 2013 por Sewha Kim et al, donde se estudiaron 193 casos de tumor phyllodes, tampoco se vio relacin entre la recurrencia del tumor y el grado histolgico.

LIPOMA

Tumor constituido exclusivamente por tejido adiposo, pseudocapsulado. La prevalencia del lipoma en la poblacin general es del 2.1%, con un mxima incidencia entre los 40-50 aos. La exploracin fsica muestra un ndulo solitario, de consistencia blanda, bien delimitada, mvil y no adherida a ninguna estructura.



En la mamografa presenta un patrn nodular radiolucente con cpsula radiopaca en el contorno, siendo la densidad grasa el signo que mejor determina su naturaleza. En ocasiones la cpsula aparece calcificada, facilitando el diagnstico.

No requiere tratamiento salvo por cuestin esttica.

QUISTE

Los quistes mamarios se originan de la unidad terminal ductolobulillar, y contienen dos capas de clulas: las clulas epiteliales intraluminales y la capa mioepitelial externa.

Son ms frecuentes en mujeres entre los 35-50 aos, aunque pueden aparecer a cualquier edad, raros antes de los 20 aos y excepcionales en la menopausia.

Clnicamente pueden palparse como ndulos bien delimitados, mviles, redondos u ovalados, aunque pueden variar en tamao: desde microscpicos hasta de varios centmetros (macroquistes). Cuando presentan un crecimiento rpido pueden ser dolorosos.

El estudio con ecografa ser el que diagnosticar la naturaleza qustica de la tumoracin. Si se trata de un quiste simple (sin septos ni engrosamiento mural) el nico motivo para puncionarlo es que resulte molesto para la paciente por su tamao y/o presencia de dolor. En tales casos se evacuar bajo control ecogrfico y se proceder al estudio citolgico del lquido obtenido. Si es un quiste complejo o con proliferacin papilar en su interior, est indicada la exresis2.

ADENOMA

Tumor de estirpe epitelial caracterizado por tbulos con disposicin y morfologa regular, con muy escaso estroma. Su frecuencia es muy baja y suele presentarse en mujeres jvenes. Segn su morfologa puede clasificarse en varios subtipos:



- Adenoma tubular: es el adenoma puro, clnicamente aparece como un ndulo bien definido sin alteraciones secundarias de la piel o el pezn.

- Adenoma ductal: variante del anterior de aparicin ms tarda (50 aos). Es un tumor circunscrito e indurado que histolgicamente se caracteriza por clulas ductales rodeadas por fibrosis densa o por proliferacin celular de tipo mioepitelial.

- Adenoma de la lactancia: es la masa mamaria palpable ms comn en mujeres jvenes embarazadas. Slo se presenta durante el embarazo o lactancia. Son masas bien circunscritas que normalmente miden de 2 a 4 cm. Se debe realizar una biopsia para obtener un diagnstico y descartar malignidad. Histolgicamente aparece como una masa lobulada de amplios acinos rodeada por una membrana basal y estroma edematoso. Aproximadamente el 5% de los casos se complica con hemorragia e infarto debido a la insuficiencia vascular relativa de la mama en ese perodo. Pasado el embarazo y la lactancia, esto tumores suelen involucionar. Si la masa persiste o aumenta de tamao, se debe considerar la escisin quirrgica7.

ECTASIA DUCTAL

La ectasia ductal mamaria es considerada como la evolucin final de una mastitis periductal. Se presenta en mujeres peri-menopasicas y menopusicas, ms frecuentemente en fumadoras. Se caracteriza por una dilatacin de los ductos sub-areolares principales que clnicamente se representa como una nodulacin palpable de 1-2 cm asociada o no a una secrecin espontnea por el pezn de color variable aunque generalmente verdoso, uni o pluorificial. La reseccin del ducto afectado de forma completa, es en la prctica diaria la mejor solucin posible.

ADENOSIS ESCLEROSANTE

La adenosis esclerosante puede presentarse clnicamente como una lesin palpable dolorosa asociada a microcalcificaciones en la mamografa. Histolgicamente se caracteriza por una proliferacin mioepitelial intensa con



fibrosis. Una vez confirmado el diagnstico mediante biopsia, no es necesario ningn tratamiento adicional. El riesgo de cncer de mama posterior en esta poblacin es pequeo6.

CICATRIZ RADIAL / LESIN ESCLEROSANTE COMPLEJA La cicatriz radial (1cm) normalmente son lesiones descubiertas en la mamografa en un screening mamario. A pesar de ser lesiones benignas, presentan una gran dificultad para diferenciarlas de la patologa maligna, incluso con la histologa. Microscopicamente estn compuestas por bandas de estroma que se extienden radialmente desde un centro retrado siendo esta apariencia muy similar a la del carcinoma infiltrante.

En la mamografa la presentacin tpica es la de una distorsin arquitectural con o sin microcalcificaciones asociadas. Sugieren el diagnstico la presencia de un centro radiolucente, espculas largas y disociacin de la imagen entre las dos proyecciones convencionales. Sin embargo, estos signos no son fiables y siempre se deben confirmar mediante estudio histolgico.

Existe controversia en la literatura sobre la necesidad de la extirpacin quirrgica de estas lesiones una vez diagnosticadas mediante biopsia, aunque la mayora de autores recomiendan su extirpacin, ya que se ha visto que un 8-17% de las piezas quirrgicas son positivas para malignidad. Adems existe alguna evidencia de que las cicatrices radiales pueden ser lesiones premalignas, lo que significa que pueden progresar lentamente de cicatriz a hiperplasia y a carcinoma en el tiempo6.

No requieren tratamiento adicional ms all de la escisin quirrgica.



ANEXO. BIOPSIA ASISTIDA POR VACO (BAV)

Las tcnicas de BAV nacen con el fin de conseguir una muestra ms abundante de la lesin y con ello reducir los casos de falsos negativos y los errores de infravaloracin que se producen con la biopsia con aguja gruesa (BAG).

Tcnica y resultados Los sistemas BAV aprovechan el efecto de aspiracin, gracias a una potente bomba de vaco conectada al dispositivo, con el efecto de corte que proporciona un bistur giratorio interno que discurre por el alma de la aguja. Las muestras se obtienen tras ser la lesin atrada por el vaco hacia la cmara de extraccin de la aguja (una abertura en su parte distal), y una vez all ser cortadas por el bistur interno. Las agujas que se emplean con esta tcnica son de calibres entre 8G-14G. Al cortar las muestras de forma continua y contigua, la cantidad y calidad de las mismas es mayor que la que se obtiene con la BAG.

Para la realizacin de la BAV se puede utilizar cualquiera de los tres posibles sistemas de gua: estereotxica, ecogrfica y por RM.

La gua estereotxica es la ms frecuentemente utilizada y hoy se considera la tcnica ms adecuada en la biopsia percutnea de las calcificaciones mamarias sospechosas. Esta tcnica se basa en las imgenes que proporcionan dos mamografas tomadas con dos angulaciones de la zona sospechosa. Un pequeo ordenador calcula las coordenadas de situacin de la lesin sospechosa y posteriormente se trasladan al dispositivo donde est alojada la aguja mediante la manipulacin de unos mandos que controlan los movimientos del mismo en los tres ejes del espacio. En los modernos equipos de estereotaxia digital, todas estas operaciones estn automatizadas

La gua por ecografa no difiere significativamente de la BAG y no aporta un mayor rendimiento diagnstico en los casos de biopsia de las masas visibles por ultrasonidos, por lo que no se debe de emplear como alternativa a la BAG al resultar ms agresiva y de mayor coste. Sin embargo, debido a la potencial capacidad de extirpacin completa de la lesin que existe con la



BAV, esta tcnica puede ser muy eficaz como alternativa teraputica en lesiones de categora BI-RADS 3.

La gua por RM es poco utilizada debido a su complejidad, poca disponibilidad y alto coste. Indudablemente, es la tcnica idnea cuando los hallazgos solamente son visibles por RM, tras la comprobacin de que la mamografa y la ecografa no pueden ser utilizadas como sistemas de gua.

Debido a que con estas tcnicas de BAV es posible la extirpacin completa de la lesin, en algunas situaciones es necesaria la utilizacin de marcadores metlicos para identificar el lecho de la misma en previsin de que sea necesaria su extirpacin quirrgica posterior (pacientes con un resultado de carcinoma, lesin de alto riego o sospecha de infravaloracin).

La seguridad de la BAV es muy alta, equivalente a la de la ciruga. La introduccin de dichos sistemas ha permitido la obtencin de cilindros de mayor calidad, sin embargo no se debe olvidar que existe la posibilidad de un falso negativo y aunque estos dispositivos reducen significativamente las infravaloraciones histolgicas (casos con resultado de hiperplasia epitelial atpica y carcinoma intraductal), no las eliminan de forma definitiva, ya que en aproximadamente 20% de los casos de hiperplasia atpica y un 10% de los carcinoma intraductales en la BAV son carcinomas intraductales o infiltrantes en la ciruga respectivamente.

Plaza Loma S. et al (2012), es un estudio retrospectivo de 250 BAV guiadas por estereoataxia, analizaron la tasa de falsos negativos y la subestimacin diagnstica en relacin con la biopsia quirrgica. La tasa de falsos negativos fue del 2%, inferior a la referida en la literatura para la biopsia percutnea con calibre de 14G (tasa media del 4%) y comparable a la obtenida en la biopsia quirrgica guiada por arpn. Todas las pacientes con diagnstico de lesin maligna en la BAV obtuvieron obtuvieron un diagnstico de malignidad confirmado en el estudio histolgico de la pieza quirrgica (valor predictivo positivo del 100%)27,28.



Indicaciones Existen diversos tipos de indicaciones en funcin del tipo de gua que se vaya a utilizar. Para la mayor parte de los radilogos, la gua de utilizacin ms frecuente es la estereotxica, cuya indicacin fundamental es la biopsia de microcalcificaciones sospechosas y distorsiones de la arquitectura. Al obtener mayor cantidad de muestras, se reduce la posibilidad de casos de infravaloracin. Para la gua ecogrfica las indicaciones ms relevantes son la repeticin de la biopsia tras un resultado histolgico de alto riesgo o incongruente con la BAG, la extirpacin de ndulos de naturaleza probablemente benigna como alternativa a la ciruga y la extirpacin de lesiones papilares intraqusticas e intraductales

En un estudio realizado en China y publicado en 2013, se evaluaron los resultados clnicos de 1578 pacientes con enfermedades benignas de mama que fueron tratadas mediante extirpacin con BAV guiada por ultrasonido. Del total de pacientes hubo 69 recurrencias y se objetiv que las lesiones mltiples, un tamao de la lesin ms grande, y la presencia de hematoma fueron factores de riesgo independientes para la recurrencia. Concluyeron, por tanto, que el uso de la BAV guiada por ultrasonido para la extirpacin completa de la enfermedad benigna de mama es segura y efectiva.



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Clase2013 Tumores Benignos de Mama