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UNIVERSIDAD SIMÓN BOLÍVAR
DECANATO DE ESTUDIOS PROFESIONALES COORDINACIÓN DE INGENIERÍA DE MATERIALES
CLASIFICACIÓN DE FALLAS EN EL INSTRUMENTAL QUIRÚRGICO Y
PROPUESTA DE GESTIÓN PARA SU TRATAMIENTO
POR:
ANTONIO JOSÉ MARÍN VARGAS
INFORME DE PASANTÍA Presentado ante la Ilustre Universidad Simón Bolívar
como requisito parcial para optar al título de Ingeniero en Materiales mención Metalmecánica
SARTENEJAS, OCTUBRE DE 2009
UNIVERSIDAD SIMÓN BOLÍVAR
DECANATO DE ESTUDIOS PROFESIONALES COORDINACIÓN DE INGENIERÍA DE MATERIALES
CLASIFICACIÓN DE FALLAS EN EL INSTRUMENTAL QUIRÚRGICO Y
PROPUESTA DE GESTIÓN PARA SU TRATAMIENTO
POR:
ANTONIO JOSÉ MARÍN VARGAS
REALIZADO CON LA ASESORÍA DE:
TUTOR ACADÉMICO: JESÚS RODRÍGUEZ TUTOR INDUSTRIAL: RICARDO SILVA
INFORME DE PASANTÍA Presentado ante la Ilustre Universidad Simón Bolívar
como requisito parcial para optar al título de Ingeniero en Materiales mención Metalmecánica
SARTENEJAS, OCTUBRE DE 2009
iv
RESUMEN
CLASIFICACIÓN DE FALLAS EN EL INSTRUMENTAL QUIRÚRGICO, Y
PROPUESTA DE GESTIÓN PARA SU TRATAMIENTO
El instrumental quirúrgico de acero inoxidable en las instituciones de salud se encuentra
expuesto a múltiples agresiones de tipo mecánico, térmico y químico, los cuales causan fallas que
conllevan a la desincorporación del instrumental del área quirúrgica. Es por ello que se requiere
identificar las fallas procedentes de dichas agresiones, para poder actuar de manera correcta en
diversas áreas de gestión en el tratamiento y recuperación de los instrumentos quirúrgicos de
acero inoxidable. En el presente trabajo se realizó un estudio sobre los grupos de instrumentos
quirúrgicos deshabilitados por el Hospital Militar Dr. Carlos Arvelo, para luego identificar y
clasificar las fallas existentes en cada uno de ellos. A su vez se realizó una evaluación del
material de diversos instrumentos, dos pinzas hemostáticas y un fórceps, los cuales uno era de
fabricación alemana y otros de fabricación desconocida, y se comprobó de esta manera si
cumplen con la norma internacional ISO 7153-1 de fabricación de instrumental quirúrgico de
acero inoxidable. Dicha evaluación del material constó de un análisis químico, mediante la
espectroscopia de dispersión de electrones (EDS) y dos pruebas referentes a la resistencia de
corrosión, como lo son la prueba de sulfato de cobre y de hervido en agua destilada. Se obtuvo
diversos tipos de fallas principales, entre los cuales resaltó la desincorporación del instrumental
quirúrgico por fractura y por distintos tipos de corrosión, como lo son por picadura y por roce.
Con respecto a la evaluación del material, se obtuvo como resultado, que el instrumental de
fabricante conocido (Nopa Instruments) cumplió tanto con los requisitos para la composición
química como para la resistencia a la corrosión establecidos por las normas internacionales,
mientras que el material del instrumental de fabricante desconocido no alcanzó los porcentajes de
cromo requeridos por la norma. Finalmente, se presenta una propuesta de gestión desde la
selección del fabricante, limpieza y esterilización, hasta los posibles procesos de recuperación,
para el tratamiento de los instrumentos quirúrgicos de acero inoxidable.
Palabras claves: instrumental quirúrgico, acero inoxidable, corrosión, fractura.
v
ÍNDICE GENERAL
INTRODUCCIÓN ......................................................................................................................... 1
OBJETIVO GENERAL. ............................................................................................................... 2
OBJETIVOS ESPECÍFICOS. ...................................................................................................... 2
CAPÍTULO I ................................................................................................................................. 3
DESCRIPCIÓN DE INSTITUCIONES ...................................................................................... 3
1.1. UNIDAD DE GESTIÓN DE TECNOLOGÍA EN SALUD. ............................................................ 3
1.2. HOSPITAL MILITAR DR. CARLOS ARVELO ........................................................................ 5
CAPÍTULO II ................................................................................................................................ 6
FUNDAMENTOS TEÓRICOS .................................................................................................... 6
2.1. INSTRUMENTAL MÉDICO QUIRÚRGICO. ............................................................................. 6
2.1.1. Historia del instrumental médico quirúrgico. ........................................................... 6
2.1.2. Partes del instrumento quirúrgico. ............................................................................ 7
2.1.3. Clasificación del instrumental de acuerdo a su función. ............................................ 8
2.1.3.1. Instrumental de corte y disección. .......................................................................... 9
2.1.3.2. Instrumental de prensión y clampado. ................................................................ 10
2.1.3.3. Instrumental de separación .................................................................................. 11
2.1.3.4. Sondaje y dilatación. .......................................................................................... 12
2.1.4. Procesos en el manejo del instrumental quirúrgico. .............................................. 12
2.1.4.1. Etapas en la central de esterilización. .................................................................. 13
2.1.5. Algunos fabricantes de instrumental quirúrgico utilizado en la institución de
salud… ................................................................................................................................. ..14
2.1.5.1. Nopa Instruments. ................................................................................................ 14
2.1.5.2. Instrumental KLS Martin. ................................................................................... 14
2.2. LOS ACEROS INOXIDABLES. ............................................................................................ 15
2.2.1. Aceros inoxidables ferríticos. .................................................................................... 16
vi
2.2.2. Aceros inoxidables martensíticos. ............................................................................. 17
2.2.3. Aceros inoxidables auteníticos. ................................................................................. 18
2.3. ACEROS INOXIDABLES UTILIZADOS PARA LA FABRICACIÓN DE INSTRUMENTOS
QUIRÚRGICOS.............................................................................................................................. 19
CAPÍTULO III ............................................................................................................................ 22
METODOLOGÍA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE FALLAS EN EL INSTRUMENTAL
QUIRÚRGICO ............................................................................................................................ 22
3.1. METODOLOGÍA. .............................................................................................................. 22
3.1.1 Separación de instrumentos según su clasificación correspondiente. ...................... 22
3.1.2 Clasificación de fallas por cada grupo. .................................................................... 23
3.1.3 Evaluación de las fallas. ............................................................................................ 24
3.1.4 Evaluación del material. ........................................................................................... 26
3.1.4.1. Análisis químico. .................................................................................................. 27
3.1.4.2. Prueba de la solución de sulfato de cobre............................................................ 27
3.1.4.3. Prueba de hervido de agua destilada.................................................................... 28
CAPITULO IV ............................................................................................................................. 29
CLASIFICACIÓN Y EVALUACIÓN DE FALLAS EN EL INSTRUMENTAL
QUIRÚRGICO ............................................................................................................................ 29
4.1. SEPARACIÓN DEL INSTRUMENTAL DESHABILITADO. ....................................................... 29
4.2. REPRESENTACIÓN DE FALLAS POR GRUPOS. .................................................................... 31
4.3. EVALUACIÓN DE FALLAS. .............................................................................................. 35
4.3.1. Corrosión por picadura. ............................................................................................ 36
4.3.2. Corrosión por roce. ................................................................................................... 40
4.3.3. Fractura producido por una fuerza externa. .............................................................. 42
4.3.4. Fractura producida por corrosión por tenso-fisuración. .......................................... 45
4.3.5. Deformación. ............................................................................................................ 48
4.3.6. Desalineación. ........................................................................................................... 51
4.3.7. Desunión. ................................................................................................................... 53
4.3.8. Pérdida de filo. ........................................................................................................... 54
4.3.9. Decoloración. ............................................................................................................. 55
vii
4.4. EVALUACIÓN DEL MATERIAL DEL INSTRUMENTAL QUIRÚRGICO. ............................... 55
4.5. EVALUACIÓN DEL PH DEL JABÓN UTILIZADO PARA LA LIMPIEZA. ............................... 62
CAPITULO V .............................................................................................................................. 63
PROPUESTA DE GESTIÓN DE LOS INTRUMENTOS QUIRÚRGICOS ....................... 63
5.1. SELECCIÓN DE LA EMPRESA FABRICANTE DE INSTRUMENTOS QUIRÚRGICOS DE ACERO
INOXIDABLE. ............................................................................................................................... 64
5.1.1. Análisis químico del material. .................................................................................... 64
5.1.2. Prueba de la solución de sulfato de cobre. ................................................................ 65
5.1.3. Prueba de hervido en agua destilada. ........................................................................ 66
5.2. TRATAMIENTO DEL INSTRUMENTAL NUEVO DE FÁBRICA Y DEL INSTRUMENTAL
PROCEDENTE DE REPARACIONES. ................................................................................................ 67
5.3. PREPARATIVOS PARA LA LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN. ...................................................... 68
5.4. LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN MANUAL. ............................................................................. 69
5.5. CONTROLES Y CONSERVACIÓN. ...................................................................................... 70
5.6. ENVASES. ....................................................................................................................... 71
5.7. ESTERILIZACIÓN CON VAPOR. ......................................................................................... 72
5.8. PASOS PARA DETECTAR LA RECUPERACIÓN DEL INSTRUMENTAL. ................................... 74
5.9. POSIBLES MÉTODOS PARA LA RECUPERACIÓN DEL INSTRUMENTAL. ............................... 75
5.9.1. Métodos electroquímicos. ......................................................................................... 75
5.9.2. Afilado de piezas. ..................................................................................................... 77
5.9.3. Pulido electrolítico. ................................................................................................... 78
CONCLUSIONES ....................................................................................................................... 80
RECOMENDACIONES ............................................................................................................. 81
REFERENCIAS .......................................................................................................................... 82
APÉNDICE .................................................................................................................................. 84
ANEXOS ...................................................................................................................................... 87
viii
INDICE DE TABLAS
TABLA 2.1. COMPOSICIÓN QUÍMICA TÍPICA DE ACEROS INOXIDABLES FERRÍTICOS. ........................ 16
TABLA 2.2. COMPOSICIÓN QUÍMICA TÍPICA DE ACEROS INOXIDABLES MARTENSÍTICOS. ................ 17
TABLA 2.3. COMPOSICIÓN QUÍMICA TÍPICA DE ACEROS INOXIDABLES AUSTENÍTICOS. ................... 18
TABLA 2.4. CLASIFICACIÓN DE INSTRUMENTAL POR LETRAS DE REFERENCIAS DEL TIPO DE ACERO.
............................................................................................................................................... 20
TABLA 2.5. COMPOSICIÓN QUÍMICA DE DISTINTOS TIPO DE ACERO MEDIANTE UNA LETRA DE
REFERENCIA. ........................................................................................................................... 21
TABLA 4.1. COMPOSICIÓN QUÍMICA OBTENIDA POR EDS EN LA ZONA “A”, MOSTRADA EN LA
FIGURA 4.25. ........................................................................................................................... 58
TABLA 4.2. COMPOSICIÓN QUÍMICA OBTENIDA POR EDS EN LA ZONA “B”, MOSTRADA EN LA
FIGURA 4.27. ........................................................................................................................... 60
TABLA 4.3. COMPOSICIÓN QUÍMICA OBTENIDA POR EDS, EN UNA ZONA GENERAL DEL MANGO DEL
FÓRCEPS NO CORTANTE. ......................................................................................................... 61
TABLA 5.1. CONTAMINACIÓN EN EL AGUA DE CONDENSACIÓN ...................................................... 73
ix
INDICE DE FIGURAS
FIGURA 1.1. LOGO DE LA UNIDAD DE GESTIÓN DE TECNOLOGÍA EN SALUD (UGTS). ..................... 3
FIGURA 1.2. FOTO DEL HOSPITAL MILITAR DR. CARLOS ARVELO. .................................................. 5
FIGURA 2.1. PARTES DE UN INSTRUMENTAL..................................................................................... 8
FIGURA 2.2. EJEMPLO DE TIJERAS USADAS EN EL QUIRÓFANO. ........................................................ 9
FIGURA 2.3. EJEMPLO DE PINZAS PARA DISECCIÓN. ....................................................................... 10
FIGURA 2.4. PINZAS HEMOSTÁTICAS COMÚNMENTE USADAS. ........................................................ 11
FIGURA 2.5. EJEMPLOS DE DISTINTOS TIPOS DE INSTRUMENTAL DE SEPARACIÓN........................... 12
FIGURA 3.1. PINZA HEMOSTÁTICA TIPO TIJERA CON MARCA DE FABRICACIÓN (MARCA NOPA
INSTRUMENTS). ...................................................................................................................... 24
FIGURA 3.2. PINZA HEMOSTÁTICA TIPO TIJERA DE FABRICANTE DESCONOCIDO. ........................... 25
FIGURA 3.3. FÓRCEPS NO CORTANTE DE FABRICANTE DESCONOCIDO. ........................................... 25
FIGURA 4.1. REPRESENTACIÓN GRÁFICA PORCENTUAL DE LA CLASIFICACIÓN Y CONTEO DEL
INSTRUMENTAL QUIRÚRGICO DE ACERO INOXIDABLE. ............................................................ 30
FIGURA 4.2. REPRESENTACIONES GRÁFICAS PORCENTUALES. A) TIPOS DE FALLAS, B)
CLASIFICACIÓN DEL INSTRUMENTAL TIPO TIJERA, C) LOCALIZACIÓN DEL TIPO DE FALLA
CORRESPONDIENTE A FRACTURAS. .......................................................................................... 31
FIGURA 4.3. REPRESENTACIÓN GRÁFICA PORCENTUAL DE LOS TIPOS DE FALLAS EN PINZAS DE
DISECCIÓN. ............................................................................................................................. 33
FIGURA 4.4. REPRESENTACIÓN GRÁFICA PORCENTUAL DE LOS TIPOS DE FALLAS EN SEPARADORES.
............................................................................................................................................... 34
FIGURA 4.5. REPRESENTACIÓN GRÁFICA PORCENTUAL DE LOS TIPOS DE FALLAS EN TODO EL
INSTRUMENTAL. ...................................................................................................................... 35
FIGURA 4.6. PICADURAS POR CORROSIÓN. ..................................................................................... 36
FIGURA 4.7. CORROSIÓN POR PICADURA EN EL INSTRUMENTAL TOMADO DEL HOSPITAL MILITAR
DR. CARLOS ARVELO. ............................................................................................................ 37
FIGURA 4.8. FOTO DEL MANGO DEL FÓRCEPS NO CORTANTE. ........................................................ 37
FIGURA 4.9. MICROESTRUCTURA DE LA MUESTRA QUE REPRESENTA UNA DE LAS ZONAS EN LA
CUAL SE OBSERVA CORROSIÓN POR PICADURA. ...................................................................... 38
FIGURA 4.10. CORROSIÓN POR ROCE EN INSTRUMENTALES QUIRÚRGICOS. .................................... 40
x
FIGURA 4.11. CORROSIÓN POR ROCE EN LA ZONA DE INTERSECCIÓN EN UNA PINZA HEMOSTÁTICA.
............................................................................................................................................... 41
FIGURA 4.12. FALLA POR FRACTURA EN LAS MANDÍBULAS O PUNTAS EN UNA PINZA DE DISECCIÓN.
............................................................................................................................................... 43
FIGURA 4.13. FALLA POR FRACTURA EN LAS MANDÍBULAS O PUNTAS EN UNA PINZA HEMOSTÁTICA.
............................................................................................................................................... 43
FIGURA 4.14. MICROESTRUCTURA DE LA MUESTRA QUE REPRESENTA LA MANDÍBULA DE UNA
PINZA HEMOSTÁTICA, LA CUAL SUFRIÓ UNA FRACTURA PRODUCIDA POR FUERZAS EXTERNAS.
............................................................................................................................................... 44
FIGURA 4.15. FRACTURAS PRODUCIDAS POR CORROSIÓN POR TENSO-FISURACIÓN ........................ 46
FIGURA 4.16. FOTO DE UNA PINZA HEMOSTÁTICA, EN LA CUAL SE REPRESENTA UNA FALLA DE
FRACTURA POR CORROSIÓN POR TENSO-FISURACIÓN. ............................................................. 46
FIGURA 4.17. MICROESTRUCTURA QUE REPRESENTA LA ZONA INTERNA DE LA MANDÍBULA DE UNA
PINZA HEMOSTÁTICA, LA CUAL FUE AFECTADA POR UNA FRACTURA POR CORROSIÓN POR
TENSO-FISURACIÓN ................................................................................................................. 47
FIGURA 4.18. FOTO DE UNA CÁNULA DE ASPIRACIÓN, EN LA CUAL SE REPRESENTA UNA FALLA POR
DEFORMACIÓN. ....................................................................................................................... 49
FIGURA 4.19. FOTO DE UNA CÁNULA DE ASPIRACIÓN, EN LA CUAL SE REPRESENTA UNA FALLA POR
DEFORMACIÓN. ....................................................................................................................... 50
FIGURA 4.20. FOTO DE UNA PINZA HEMOSTÁTICA, EN LA CUAL SE REPRESENTA UNA FALLA POR
DESALINEACIÓN. ..................................................................................................................... 51
FIGURA 4.21. FOTO DE UNA PINZA HEMOSTÁTICA, EN LA CUAL SE REPRESENTA UNA FALLA POR
DESALINEACIÓN. ..................................................................................................................... 52
FIGURA 4.22. FOTO DE UNA PINZA DE DISECCIÓN, EN LA CUAL SE REPRESENTA UNA FALLA POR
DESUNIÓN. .............................................................................................................................. 53
FIGURA 4.23. FOTO DE UNA TIJERA DE CORTE, LA CUAL PRESENTÓ COMO FALLA PÉRDIDA DE FILOS
EN SUS MANDÍBULAS. ............................................................................................................. 54
FIGURA 4.24. REPRESENTACIÓN GRÁFICA PORCENTUAL DE LA CLASIFICACIÓN DEL INSTRUMENTAL
QUIRÚRGICO, POR TIPO DE FABRICANTE. ................................................................................. 56
FIGURA 4.25. MICROESTRUCTURA DE LA ZONA INTERNA DE LA MANDÍBULA DE UNA PINZA
HEMOSTÁTICA DE FABRICANTE CONOCIDO, DONDE SE SEÑALA LA ZONA “A”, EN LA CUAL SE
REALIZÓ EL ANÁLISIS DE COMPOSICIÓN QUÍMICA. .................................................................. 57
xi
FIGURA 4.26. ESPECTRO DE ENERGÍA DISPERSIVA DE RAYOS X EN EL PUNTO “A” DE LA FIGURA
4.25. ....................................................................................................................................... 58
FIGURA 4.27. MICROESTRUCTURA DE LA MUESTRA QUE REPRESENTA LA MANDÍBULA DE UNA
PINZA HEMOSTÁTICA DE FABRICANTE DESCONOCIDO, DONDE SE SEÑALA LA ZONA “B”, EN LA
CUAL SE REALIZÓ EL ANÁLISIS DE COMPOSICIÓN QUÍMICA...................................................... 59
FIGURA 4.28. ESPECTRO DE ENERGÍA DISPERSIVA DE RAYOS X EN EL PUNTO “B” DE LA FIGURA
4.27. ....................................................................................................................................... 60
FIGURA 5.1. FOTO DE UNA PIEDRA DURA DE ARKANSAS. ............................................................... 77
xii
LISTADO DE ABREVIATURAS
• AISI: Instituto Americano de Hierro y Acero.
• ASTM: Sociedad Americana de Ensayos de Materiales.
• C: Carbono.
• CEN: Comité Europeo de Normalización.
• Cr: Cromo.
• DIN: Normas Internacionales Alemanas.
• Dr.: Doctor.
• EAA: Espectrometría por Absorción Atómica.
• EDS: Espectroscopia de Dispersión de Electrones.
• Fe: Hierro.
• FUNINDES: Fundación de Investigación y Desarrollo.
• g.: Gramos.
• Ing.: Ingeniería.
• ISO: Organización Internacional para la Estandarización.
• K: Kelvin.
• kg.: Kilogramos.
• MEB: Microscopia Electrónica de Barrido.
• mg.: Miligramos.
• Mo: Molibdeno.
• Ni: Níquel.
• OES: Espectrometría por Emisión de Chispa.
• Si: Silicio.
• UGTS: Unidad de Gestión de Tecnología en Salud.
• USB: Universidad Simón Bolívar.
• ºC: Grados Celsius.
1
INTRODUCCIÓN
En las instituciones de salud, los instrumentos quirúrgicos representan un valor material
significativo dentro de las inversiones totales de un hospital. Estos instrumentos son fabricados
con aceros inoxidables, los cuales implican altos costos para la adquisición de los mismos.
Dichos aceros son de gran importancia, ya que poseen un alto grado de resistencia a la corrosión,
lo cual los hace imprescindibles para la práctica quirúrgica. Pero a su vez, este instrumental
quirúrgico en las instituciones de salud se encuentra expuesto a múltiples agresiones de tipo
mecánico, térmico y químico. Es por ello, que es de gran importancia identificar las fallas
procedentes de dichas agresiones, para poder actuar de manera correcta en diversas áreas de
gestión en el tratamiento de los instrumentos quirúrgicos de acero inoxidable.
Debido a la gran cantidad de agresiones que sufre este tipo de instrumental, diversos
países industrializados han optado por la recuperación y mantenimiento de dichas piezas
mediante modelos de gestión, para poder de esta manera lograr disminuir los costos provenientes
de la adquisición de nuevos instrumentales. En Venezuela, estos modelos de gestión son casi
inexistentes, lo cual plantea cuan necesario deben ser para dar mayor eficiencia al tratamiento del
instrumental quirúrgico de acero inoxidable en todas sus áreas.
El presente trabajo se enfocó en tratar de solventar la problemática existente en el
Hospital Militar Dr. Carlos Arvelo de Caracas, a partir de una clasificación y evaluación de las
fallas en el instrumental médico quirúrgico de acero inoxidable, para luego poder plantear un
modelo práctico basado en normas internacionales para el tratamiento y recuperación de dicho
instrumental, que permita obtener beneficios tanto en el mantenimiento de las piezas como en la
recuperación de las mismas.
2
Objetivo General.
- Clasificar y evaluar las fallas en el instrumental médico quirúrgico de acero inoxidable
ocasionado por diferentes tipos de causas, para así plantear un modelo de gestión para el
tratamiento correcto del instrumental, en el Hospital Militar Dr. Carlos Arvelo.
Objetivos Específicos.
- Clasificar el instrumental quirúrgico de acero inoxidable en diversos grupos dependiendo
de su funcionalidad y evaluar los tipos de fallas más recurrentes en cada uno de ellos.
- Analizar la composición química de los aceros inoxidables del instrumental utilizado en
la institución de salud, y compararlo con los requerimientos establecidos en normas
internacionales.
- Evaluar y comparar la composición química de distintos tipos de instrumentales
quirúrgicos dependiendo del fabricante.
- Proponer procesos viables para la recuperación del instrumental quirúrgico de acero
inoxidable.
3
CAPÍTULO I
DESCRIPCIÓN DE INSTITUCIONES
El presente trabajo se realizó mediante la colaboración de diversas instituciones, las cuales
cumplieron un papel fundamental dentro de la elaboración del proyecto. Se requiere de una breve
descripción de dichas instituciones para conocer con mayor detalle la misión y visión del presente
trabajo.
1.1. Unidad de Gestión de Tecnología en Salud. [1]
La Unidad de Gestión de Tecnología en Salud (UGTS), es una unidad operativa orientada
a desarrollar de manera integral y exclusiva, la ejecución de proyectos de Ingeniería en el área de
salud, adscrita a la Fundación de Investigación y Desarrollo (FUNINDES) de la Universidad
Simón Bolívar (USB).
Figura 1.1. Logo de la Unidad de Gestión de Tecnología en Salud (UGTS). [1]
La UGTS se encuentra conformada por un equipo de profesionales responsables en la
promoción, coordinación y ejecución en las áreas de Ing. Clínica, Ing. Biomédica, Biofísica y
4
Física Médica, promoviendo a la Universidad Simón Bolívar en un ente de cambio dentro del
Sector Salud Venezolano.
La UGTS se constituyó en el año 1993, iniciando su actividad como Unidad de Gestión
con un proyecto denominado Plan de Equipamiento para los Ambulatorios de la Red Programa
de Atención Materno Infantil (PAMI), luego continuó con el Hospital de Niños J.M de los Ríos.
Desde la fecha de fundación, la UGTS ha ejecutado más de 32 proyectos de Ingeniería Clínica
para instituciones públicas y privadas.
Esta unidad tiene como objetivos los siguientes aspectos: [1]
- Promover la modificación radical de la estructura organizacional de las
instituciones médico-asistenciales, siguiendo el planteamiento de clasificación de
los factores que inciden en el funcionamiento de los sistemas de salud en (a)
factores médico-biológicos, (b) factores médico-administrativos y (c) factores
médico-tecnológicos.
- Implantar la Gestión Tecnológica (Ingeniería Clínica) como parte indiscutible e
insustituible de la organización de toda institución prestataria de salud.
- Brindar asistencia técnica y asesoría a las instituciones prestarías de salud
(públicas o privadas), aportándoles soluciones a los problemas que enfrentan en
relación con las tecnologías que disponen (infraestructura, instalaciones
industriales, equipamiento médico, redes de comunicación, hotelería clínica o
servicios públicos, entre otros).
- Garantizar, desde el punto de vista de ingeniería, la calidad de la atención médica
prestada mediante el uso seguro y eficiente de cada una de las tecnologías usadas
para el diagnóstico, monitoreo y tratamiento de los pacientes atendidos en dichos
centros.
- Difundir los conocimientos en el área a través de postgrados, diplomados, cursos o
talleres para el personal del área de ingeniería o áreas conexas, exhortándolos a
5
velar por el óptimo funcionamiento del equipamiento industrial y la planta física,
de los centros de salud del país.
1.2. Hospital Militar Dr. Carlos Arvelo. [2]
El Hospital Militar Dr. Carlos Arvelo en Caracas, entró en funcionamiento en 1960. Su
construcción duró cuatro años (1955-1959) con capacidad para 1.000 camas, y se presume que
fue diseñado por el arquitecto Luis Malaussena con el apoyo de un excelente acopio de
información relacionado con la construcción física y el funcionamiento de reconocidos centros de
salud de Europa y del continente americano.
Figura 1.2. Foto del Hospital Militar Dr. Carlos Arvelo. [2]
Para la presente fecha dicho centro hospitalario brinda atención, no solo al personal
militar y a sus afiliados sino también al personal civil, acorde con los proyectos que se realizan a
nivel nacional, con la finalidad de proporcionar atención médica de óptima calidad a los
habitantes de bajos recursos que viven en diferentes barrios a nivel nacional, especialmente en la
atención de tipo quirúrgica, ya sea cirugía mayor o menor.
6
CAPÍTULO II
FUNDAMENTOS TEÓRICOS
Mediante el actual capítulo, se busca realizar una comprensión de los aspectos teóricos
que fueron necesarios para realizar el presente trabajo. Dichos aspectos teóricos son
fundamentales para la comprensión a profundidad de los tópicos a discutir con mayor
profundidad en los capítulos siguientes.
2.1. Instrumental médico quirúrgico.
El instrumental médico quirúrgico corresponde con el material que se debe tener en el
quirófano para facilitar el acto quirúrgico, más específicamente, son todos aquellos instrumentos,
utensilios, piezas o dispositivos que son utilizados en la práctica médica. [3]
Los instrumentos quirúrgicos son las herramientas del cirujano. La calidad, el estado y el
tipo de los instrumentos pueden afectar el resultado de un procedimiento quirúrgico. El cuidado
de los instrumentos es fundamental para su adecuado mantenimiento y manejo. La habilidad del
cirujano puede verse afectada si opera con instrumental de menor calidad, siendo preciso, seguir
las normas de tratamiento y uso existentes al respecto. [4]
2.1.1. Historia del instrumental médico quirúrgico.
En los tiempos primitivos, como instrumental médico quirúrgico, se recurría a materiales
naturales como por ejemplo huesos y piedras. En los siglos posteriores se utilizaba bronce,
distinguiéndose entre las calidades bronce fundido y bronce forjable. Más tarde se comenzó a
utilizar latón, cobre y materiales sencillos de hierro, los cuales eran protegidos contra la corrosión
mediante tratamientos metalúrgicos. La protección contra la corrosión pasó a formar un
7
requerimiento necesario para los instrumentos quirúrgicos especialmente después de haberse
introducido la asepsia. [5]
Es difícil encontrar el origen real de los diferentes instrumentos quirúrgicos, ya que se
construyeron a través del tiempo y se han encontrado instrumentos de corte como tijeras que
datan de la edad de bronce y de hierro; ya en la práctica de la medicina egipcia, griega y romana,
existían diferentes instrumentos de fijación (fórceps, pinzas de disección) y de corte. Las pinzas
de forcipresión actuales y sus múltiples variantes fueron desarrolladas en el siglo XIX por
Kocher y Jules Pean, y como era de esperarse se construyeron y adaptaron a la mano derecha
como la mayoría de los utensilios utilizados en este mundo diestro. [6]
Hoy en día se utilizan aceros altamente aleados para la fabricación de instrumentos
quirúrgicos. Éstos son aceros inoxidables y contienen más de un 5% de elementos aleantes
especiales. Debido a estos constituyentes de aleación se distinguen los diversos tipos de acero en
cuanto a sus características y a su margen de aplicación. En el área de los aceros inoxidables se
distingue dos grupos principales: acero martensítico, utilizado para tijeras, muchos de los
instrumentos cortantes y para diversos tipos de pinzas; y acero austenítico utilizado para platillos,
recipientes, resortes, piezas giratorias, implantes e hilos metálicos. [5]
2.1.2. Partes del instrumento quirúrgico. [4]
Un instrumento posee distintas partes que pueden ser identificas:
- Las puntas de un instrumento constituyen sus extremos. Cuando el instrumento se
encuentra cerrado, las puntas deben quedar totalmente aproximadas (existe una excepción
a esta norma en determinadas pinzas vasculares intestinales que comprimen sólo
parcialmente el tejido).
- Las mandíbulas del instrumento aseguran la prensión del tejido; la mayoría son aserradas
y algunas tienen una lámina recambiable de carburo.
- Las cremalleras mantienen el instrumento trabado cuando está cerrado.
8
- La caja de traba es el mecanismo de cierre de cremallera de varios instrumentos
quirúrgicos.
- El mango es el área de un instrumento quirúrgico entre la caja de traba y las anillas.
En la figura que se muestra a continuación se observa un ejemplo de una tijera de corte en la
cual se señalan las partes de un instrumento.
Figura 2.1. Partes de un instrumental. [3]
2.1.3. Clasificación del instrumental de acuerdo a su función. [4]
Los instrumentos se clasifican de acuerdo con sus funciones y la mayoría está incluida en uno
de los cuatro grupos existentes:
9
- Corte y disección.
- Prensión y clampado.
- Separación.
- Sondaje y dilatación.
2.1.3.1. Instrumental de corte y disección. [4]
Cualquier instrumento que posea una superficie cortante, ya sea una hoja o punta, puede
ser considerado una herramienta de corte o disección. En este grupo se incluyen las tijeras, los
escalpelos, las curetas, los escoplos, etc.
a) Tijeras. [3]
Son instrumentos de filo y de tamaño variable, según el tipo y función. En general su
forma es recta o curva, con excepción de algunos casos de tijeras especiales.
En la figura que se muestra a continuación se dan algunos ejemplos de tijeras utilizadas en
la práctica médica.
Figura 2.2. Ejemplo de tijeras usadas en el quirófano. [3]
10
b) Pinzas de disección. [3]
Es el instrumental destinado a halar y/o sujetar, etc., los tejidos. Esto se corresponde a las
pinzas de disección llamadas también, pinzas de mano izquierda. Carecen de corte. Existen dos
tipos de pinzas de disección.
• Sin dientes (atraumáticas).
• Con dientes (traumáticas).
En la siguiente figura se muestran algunos tipos de pinzas utilizadas para disección.
Figura 2.3. Ejemplo de pinzas para disección. [3]
2.1.3.2. Instrumental de prensión y clampado. [4]
Los instrumentos de prensión se emplean para separar y manipular estructuras. Una pinza
es un instrumento que abraza tejido entre sus mandíbulas. Las pinzas más comunes son las
hemostáticas, diseñadas para tomar vasos sanguíneos. Se incluyen en este grupo los portagujas y
los tenáculos, utilizados para tomar tejido para disección.
11
a) Pinzas hemostáticas. [3]
Son pinzas de forcipresión con ramas articuladas y cruzadas a modo de tijeras. La
articulación de las dos ramas está provista de un sistema de engranaje que permite el cierre de
seguridad de la pinza. Los extremos finales presentan estrías en horizontal y paralelas entre sí. Se
utilizan para la compresión de vasos sanguíneos que han sido cortados durante la intervención
quirúrgica lo que evita la hemorragia.
Hay distintos tipos de pinza para hemostasia, las más utilizadas son: Pinzas de Kelly, de
Kocher, de Crile, de Pean, Mosquito y de Allis. Algunas de estas se muestran en la siguiente
figura.
Figura 2.4. Pinzas hemostáticas comúnmente usadas. [3]
2.1.3.3. Instrumental de separación. [4]
Los instrumentos de separación son aquellos que mantienen los tejidos u órganos fuera
del área donde está operando el cirujano. Los separadores que se sostienen a mano se denominan
12
separadores manuales y los que se mantienen extendidos por medios mecánicos se denominan
separadores autoestáticos. Entre ellos se encuentran fórceps, espátulas, entre otros.
Figura 2.5. Ejemplos de distintos tipos de instrumental de separación. [4]
2.1.3.4. Sondaje y dilatación. [4]
Los instrumentos de sondaje se emplean para penetrar en el interior con una luz
patológica, como una fístula, o de una luz natural, como el colédoco. Los dilatadores se usan para
aumentar el diámetro de una luz o conducto, como la uretra o el esófago.
2.1.4. Procesos en el manejo del instrumental quirúrgico.
Se definen los siguientes puntos de control en el manejo del instrumental:
- Egreso de Central de Esterilización desde área estéril.
- Apertura del equipo en el quirófano por la instrumentista.
- Conclusión del procedimiento quirúrgico en el conteo final.
- Ingreso a la Central de Esterilización en el área de recepción.
13
2.1.4.1. Etapas en la central de esterilización.
El instrumental quirúrgico debe realizar diversas etapas para lograr una desinfección
adecuada. Dichas etapas son las siguientes:
a) Lavado.
Es el procedimiento, manual o mecánico, en el que se eliminan los restos de materia que
quedan en la superficie de los instrumentos luego de las intervenciones quirúrgicas. Normalmente
se utilizan detergentes enzimáticos y cepillos para este proceso. En él se busca la disminución del
número de microorganismos a través del arrastre mecánico. La mayoría de las veces se
recomienda dejar sumergido el material dentro del detergente por tiempos de 5 a 10 minutos
antes de comenzar con el proceso, así se garantiza que el detergente disuelva la mayor parte de
las bacterias adheridas a la superficie del instrumento. [7]
b) Secado.
El secado es parte fundamental del proceso de limpieza del material, ya que el grado de
humedad que presenten afectara el proceso final de esterilización. Este procedimiento también se
puede llevar a cabo de manera manual, utilizando paños absorbentes lisos o dispositivos de aire
comprimido; y de manera mecánica, mediante aplicación de calor en cámaras o estufas para
evaporar los restos de agua. [7]
c) Esterilización.
Es la etapa donde se destruye toda forma de vida microbiana y puede llevarse a cabo
mediante diferentes procesos. A pesar de que existen métodos como pasteurización, hervido,
radiación ultravioleta los más utilizados en los hospitales nacionales son los de circulación de
vapor de agua y vapor químico. [7]
14
2.1.5. Algunos fabricantes de instrumental quirúrgico utilizado en la institución de salud.
Las siguientes empresas fabrican instrumentos médicos quirúrgicos de acero inoxidables, los
cuales son utilizados en varias instituciones de salud pública.
2.1.5.1. Nopa Instruments. [8]
Nopa Instruments se fundó en el año 1.982 por Norbert y Monica Pauli, desde entonces el
crecimiento ha sigo continuo con constantes ampliaciones de su fábrica, tanto en producción
como administración y almacenes. La fábrica está situada en Tuttlingen (Alemania) desde donde
exporta a más de 60 países de todo el mundo.
Dispone de una amplia variedad de catálogos con productos para todas las especialidades
quirúrgicas. Su filosofía pasa por tener una calidad de servicio inmejorable.
2.1.5.2. Instrumental KLS Martin. [9]
En el año 2004 se fundó el grupo empresarial KLS Martin a partir de la compañía
Gebrüder Martin y sus socios. Bajo un nuevo techo se reunieron del lado alemán las compañías
Gebrüder Martin, Karl Leibinger Medizintechnik, KLS Martin, Rudolf Buck y Stuckenbrock
Medizintechnik.
En KLS Martin los materiales para la fabricación de instrumentos quirúrgicos están
nacional e internacionalmente normalizados. Ya que la función de la mayoría de los instrumentos
requiere una alta resistencia mecánica, se utilizan aceros al cromo templables con un contenido
de carbono bajo o medio. El contenido de cromo es superior al 12,5 %, ya que sólo con este
contenido puede ser garantizada una resistencia suficiente a la corrosión. Como los aceros al
cromo-níquel, de considerable resistencia a la corrosión, no son templables, únicamente pueden
ser utilizados para la fabricación de contenedores, bandejas e instrumentos especiales de gran
superficie.
15
2.2. Los aceros inoxidables.
Los aceros inoxidables son aleaciones de hierro base que contienen por los menos 11,5 %
de Cr. Pocos aceros inoxidables contienen más de un 30% de Cr o menos de un 50% de Fe.
Estos aceros poseen sus características, gracias a la formación de una invisible y adherente capa
de oxido de cromo. Este óxido se forma y se reconstruye a sí mismo en presencia de oxígeno.
Otros elementos que se agregan para mejorar ciertas características de dichos aceros son el
níquel, molibdeno, cobre, titanio, aluminio, silicio, nobio, nitrógeno, sulfuro, entre otros. El
carbono se encuentra presente en rangos entre 0,03% y 1,0% en ciertos grados martensíticos. [10]
La selección de los aceros inoxidables se centra en su resistencia a la corrosión,
características de fabricación, disponibilidad, propiedades mecánicas a distintas temperaturas y
costos. De todas maneras, la resistencia a la corrosión y las propiedades mecánicas son por lo
general los factores más importantes a la hora de la selección de dichos materiales para una
determinada aplicación. [10]
El cromo es un elemento de aleación con un costo relativamente bajo que forma carburos
simples (Cr7C3, Cr4C) y carburos complejos [(FeCr)3C]. Estos carburos tienen alta dureza y
buena resistencia al deterioro. Es soluble hasta un 13% en hierro y tiene solubilidad ilimitada en
ferrita. En los aceros de bajo carbono el cromo tiende a entrar en la solución incrementando la
resistencia y la tenacidad de la ferrita. Cuando está presente en cantidades que exceden al 5%, las
propiedades a altas temperaturas y la resistencia a la corrosión del acero se ven ampliamente
mejoradas. [11]
Los aceros inoxidables se utilizan en aplicaciones donde la resistencia a la corrosión y al
calor juega un papel importante. Estos aceros se nombran por un sistema que utiliza tres dígitos,
donde el primero de ellos indica el grupo al que pertenecen, así, los aceros con alto contenido de
cromo (mayor al 10%) corresponden al grupo 4xx dentro del cual se encuentran los que son
endurecibles, los martensíticos y los ferríticos, que tienen, como característica común, presentar
propiedades magnéticas. [11]
16
Los aceros inoxidables se clasifican de la siguiente manera:
- Martensíticos
- Ferríticos
- Austeníticos
- Dúplex
- De precipitación y dureza
2.2.1. Aceros inoxidables ferríticos. [11]
Estos aceros ferríticos contienen entre un 10,5 y 30% de Cr y menos de 0,12 % de C.
Debido a la estructura bcc, los aceros inoxidables ferríticos tienen buena resistencia mecánica y
moderada ductilidad derivada del endurecimiento por solución sólida y el endurecimiento por
deformación. Cuando los contenidos de carbono o de cromo son ambos altos, la precipitación de
partículas de carbono proporciona un endurecimiento por dispersión, pero también fragiliza la
aleación. Los aceros inoxidables ferríticos tienen una excelente resistencia a la corrosión, una
moderada conformabilidad y son relativamente baratos. A continuación se presenta la tabla 2.1.,
referente a las composiciones químicas de diversos aceros inoxidables ferríticos.
Tabla 2.1. Composición química típica de aceros inoxidables ferríticos. [10]
Número de tipo 405 430 434 442 444 446
Porcentaje (%):
Cromo 11.5-14.5 16.0-18.0 16.0-19.0 18.0-23.0 17.5-19.5 23.0-27.0
Níquel … … … … 1.0 …
Carbono 0.08 0.12 0.12 0.20 0.025 0.20
Manganeso 1.0 1.0 1.00 1.0 1.00 1.50
Silicio 1.0 1.0 1.0 1.0 1.00 1.0
Otros 0.1 –0.3 Al … 0.75-1.25 Mo … 1.75-2.50 Mo 0.25 N
17
2.2.2. Aceros inoxidables martensíticos.
Son aceros que poseen una estructura bcc y con un contenido de cromo usualmente en el
rango entre un 10 a un 18%. Los contenidos más bajos de cromo permiten también que el
contenido de carbono varíe de aproximadamente 0,1 a 1,0 %, permitiendo que se produzcan
martensitas de diferentes durezas. Elementos como el nobio, tungsteno y vanadio son algunas
veces agregados para modificar la respuesta del templado luego del endurecimiento. El níquel se
agrega en otros casos para mejorar la resistencia a la corrosión, mientras que algunos sulfuros y
selenio son agregados para mejorar su maquinabilidad. [10]
Estos aceros tienen excelente templabilidad y resisten el ablandamiento a temperaturas
elevadas, haciendo a las aleaciones útiles para aplicaciones como cuchillos de alta calidad,
válvulas, instrumentos quirúrgicos, entre otros. [11] A continuación se presenta la tabla 2.2.,
referente a las composiciones químicas de diversos aceros inoxidables martensíticos.
Tabla 2.2. Composición química típica de aceros inoxidables martensíticos. [10]
Número de tipo 403 410 416 420 422 440A
Porcentaje (%):
Cromo 11.5-13.0 11.5-13.5 12.0-14.0 12.0-14.0 11.5-13.5 16.0-18.0
Níquel 0.5 0.5 … … 0.5-1.0 0.5
Carbono 0.15 0.15 0.15 min 0.15 min 0.20 -0.25 0.60-0.75
Manganeso 1.0 1.0 1.25 1.0 1.00 1.0
Silicio 0.5 1.0 1.0 1.0 0.75 1.0
Otros … … … … 0.75-1.25 Mo 0.75 Mo
18
2.2.3. Aceros inoxidables auteníticos.
Este tipo de acero inoxidable posee una estructura fcc, y contiene una cantidad de cromo
que puede variar entre un 16 a 26%. Otros elementos que se agregan a estos aceros para mejorar
ciertas características de resistencia a la corrosión son el níquel, manganeso, nitrógeno,
molibdeno, cobre, aluminio, nobio, entre otros. [10]
El níquel es un elemento estabilizador de austenita, incrementa el tamaño del campo de
austenita pero casi elimina la ferrita de las aleaciones hierro-cormo-carbono. Si el contenido de
carbono es inferior a 0,03%, los carburos no se forman y el acero es casi todo austenítico a
temperatura ambiente. [11]
Los aceros austeníticos tienen excelente ductilidad, conformabilidad y resistencia a la
corrosión. La resistencia se obtiene por un endurecimiento extenso por solución sólida y los
aceros inoxidables austeníticos pueden ser trabajados en frío para obtener resistencias mayores
que las de los aceros inoxidables ferríticos. Estos aceros tienen excelentes propiedades al impacto
a bajas temperaturas, puesto que no presentan temperatura de transición frágil-dúctil. Más aun,
los aceros inoxidables auteníticos no son ferromagnéticos como los ferríticos y martensíticos.
Desafortunadamente, los altos contenidos de níquel y de cromo hacen costosas a estas aleaciones. [11] A continuación se presenta la tabla 2.3., referente a las composiciones químicas de diversos
aceros inoxidables austeníticos.
Tabla 2.3. Composición química típica de aceros inoxidables austeníticos. [10]
Número de tipo 303 304 316 317 321 347 Porcentaje (%):
Cromo 18.0 19.0 17.0 19.0 19.0 18.0 Níquel 9.0 9.2 12.0 13.0 14.0 11.0
Carbono 0.15 0.08 0.08 0.08 0.08 0.08 Manganeso 2.0 2.0 2.0 2.0 2.0 2.0
Silicio 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 Otros 0.06 Mo … 2.0 Mo 3.5 Mo … …
19
2.3. Aceros inoxidables utilizados para la fabricación de instrumentos quirúrgicos. [12]
La mayoría de los instrumentos quirúrgicos son de acero inoxidable de distintos tipos
dependiendo de diversos factores. La norma ISO 7153 “Instrumentos quirúrgicos. Materiales
metálicos. Parte 1: Acero inoxidable”, contiene un estudio y una selección de los aceros
inoxidables adecuados para utilizarse en la fabricación de instrumentos quirúrgicos, dentales y de
los instrumentos diseñados para la cirugía ortopédica.
El texto de la Norma Internacional ISO 7153-1:1991, incluida la Modificación 1:1999, ha
sido aprobado por CEN (Comité Europeo de Normalización) como norma europea sin ninguna
modificación.
De acuerdo con el reglamento Interior de CEN, los siguientes países están obligados a
adoptar esta norma europea: Alemania, Austria, Bélgica, Dinamarca, España, Finlandia, Francia,
Grecia, Irlanda, Islandia, Italia, Luxemburgo, Noruega, Países Bajos, Portugal, Reino Unido,
Rep. Checa, Suecia y Suiza.
Las tablas originales de esta norma europea se puede observar con mayor detalle en el
anexo A1. A continuación se presentan las tablas adaptadas de dicha norma.
20
Tabla 2.4. Clasificación de instrumental por letras de referencias del tipo de acero. [12]
Letra de referencia del tipo de
acero
Instrumentos de corte Preferiblemente usados para instrumentos no cortantes
Ejemplos Ejemplos
Pinzas hemostáticas Retractores Sondas
A Pinza gubia
Fórceps para cortar el hueso Cinceles y gubias Tijeras de corte de carburo de tungsteno Curetas para huesos
Fórceps recto Fórceps con mango curvado Fórceps de bayoneta Fórceps de extracción dental Retractores Sondas Exploradores Elevadores
B
Pinza gubia Tijeras Curetas dentales Cinceles
Alicates de ortodoncia y laboratorios Exploradores dentales Instrumentos de obturación
C
Tijeras Pinza gubia Fórceps para cortar hueso Escalpelos Bisturíes Cinceles y gubias
Elevadores de raíces Sondas de exploración Instrumentos de obturación
D
E Escalpelos F Escalpelos Escalpelos
Cinceles y gubias Cizallas
G
Tijeras Pinza gubia Cinceles y gubias Curetas para huesos
H Tijeras
Pinza gubia Pinzas para cortar hueso Fórceps para cortar hueso Escalpelos Bisturíes Curetas para huesos
I
21
Tabla 2.5. Composición química de distintos tipo de acero mediante una letra de referencia. [12] Tipo de acero Composiciones químicas,(%)
Letra de referencia
C Si máx.
Mn máx.
Cr Mo Ni
Aceros martensíticos
A 0.09 a 0.15 1 1 11.5 a 13.5 - 1 máx.
B 0.16 a 0.25 1 1 12 a 14 - 1 máx.
C 0.26 a 0.35 1 1 13 a 14 - 1 máx.
D 0.42 a 0.50 1 1 12.5 a 14.5 - 1 máx.
E 0.47 a 0.57 0.5 1 13.7 a 15.2 - 0.5 máx.
F 0.6 a 0.7 0.5 1 12 a 13.5 - 0.5 máx.
G 0.65 a 0.75 1 1 12 a 14 0.5 máx. 1 máx.
H 0.35 a 0.4 1 1 14 a 15 0.4 a 0.6 -
I 0.42 a 0.55 1 1 12 a 15 0.45 a 0.9 -
22
CAPÍTULO III
METODOLOGÍA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE FALLAS EN EL INSTRUMENTAL QUIRÚRGICO
El instrumental médico quirúrgico de acero inoxidable posee diversas clasificaciones con
respecto a la función con la cual se emplean dichos instrumentos. Por esto se requirió de una serie
de metodologías para poder clasificar y evaluar sus fallas adecuadamente. Se logró acceder al
departamento de equipos médicos del Hospital Militar Dr. Carlos Arvelo en Caracas, y poder
tener contacto con los instrumentos quirúrgicos de acero inoxidable que se encontraban
desincorporados desde hace aproximadamente 6 a 8 meses, según información suministrada por
los encargados en el área. Al poseer dichos instrumentos se procedió a aplicar la metodología
correspondiente.
3.1. Metodología.
El procedimiento metodológico consistió en diversas etapas, las cuales se realizaron de
manera progresiva según el orden establecido a continuación.
3.1.1 Separación de instrumentos según su clasificación correspondiente.
En este primer paso se procedió a clasificar el instrumental desincorporado, tomando
como soporte la clasificación realizada con anterioridad en el capítulo II. Dicha clasificación se
realizó en la misma área de equipos médicos del Hospital Militar Dr. Carlos Arvelo.
Al obtener dicha clasificación, se enumeró cada grupo de instrumentos para poder tener
la cantidad que se poseía tanto por grupos como en su totalidad. La clasificación general, la cual
se realizó tanto con la ayuda de los textos bibliográficos como del personal instrumentista del
hospital, fue la siguiente:
23
- Instrumentos tipo tijeras de corte y hemostáticas
o Tijeras de corte
o Pinzas hemostáticas
- Pinzas de disección
- Separadores (Fórceps)
- Bandejas
- Cánulas de aspiración
- Pinzas en asa
- Espátulas neurocerebrales
- Aproximadores
- Perforadores
- Cucharilla de cálculos
Luego de dicha clasificación se realizó el conteo de cada grupo de instrumentos y a su vez
la totalidad de la suma de cada uno de ellos.
3.1.2 Clasificación de fallas por cada grupo.
Al obtener cada grupo separado y contabilizado, se procedió a evaluar cada uno de los
instrumentos por grupo tomando en consideración los siguientes aspectos.
- Fallas principales, las cuales trajeron como consecuencia la desincorporación del
instrumental quirúrgico.
- Fallas secundarias, las cuales se detectaron con una intensidad menor a las principales y
que no produjeron como consecuencia el retiro del instrumento del área quirúrgica.
- Ubicación de cada una de las fallas.
- Fabricante del instrumento, el cual puede ser representado por una empresa reportando el
país de fabricación o puede ser de procedencia desconocida si no se tiene indicios de esa
información.
24
Luego de este reporte, se contabilizó las fallas por cada grupo de instrumentos que se
clasificó en el primer paso de la metodología, y se evaluó cada una de ellas. Las más resaltantes
se seleccionaron para evaluarlas con mayor detalle.
3.1.3 Evaluación de las fallas.
Seguidamente de evaluar la data proporcionada por las anteriores metodologías, se
seleccionó tres tipos de instrumentos, los cuales representan los tipos de fallas más resaltantes.
Dichas herramientas seleccionadas, que pudieron ser suministradas por el Hospital Militar Dr.
Carlos Arvelo, fueron las siguientes.
- Pinza Hemostática tipo tijera con marca de fabricación (Marca Nopa Instruments).
- Pinza Hemostática tipo tijera de fabricación desconocida.
- Fórceps no cortante de fabricación desconocida.
A continuación se presenta diversas figuras en la cuales se observa el instrumental tomado de
la institución de salud pública para realizar una evaluación con mayor detalle.
Figura 3.1. Pinza Hemostática tipo tijera con marca de fabricación (Marca Nopa Instruments).
25
Figura 3.2. Pinza Hemostática tipo tijera de fabricante desconocido.
Figura 3.3. Fórceps no cortante de fabricante desconocido.
26
A los anteriores instrumentos se le realizaron varios cortes a cada uno de ellos, lo cual
permitió obtener muestras para realizar los experimentos y evaluaciones correspondientes, y así
poder analizar las fallas en cada uno de los casos. La manera en la cual se realizó los cortes a
cada de uno de los instrumentos, y las zonas las cuales se tomó para evaluarlas, se encuentran
señaladas en las figuras anteriores.
Luego de obtener las piezas representativas de cada instrumental se procedió a evaluar su
morfología mediante el Microscopio Electrónico de Barrido (MEB). Se utilizó un equipo marca
JEOL modelo JSM-6390 con un voltaje de aceleración de 25 kV. Se realizaron observaciones con
aumentos que van desde 30 a 5000x en diversos puntos de cada una de las piezas. En el caso de
las pinzas hemostáticas, se trató de evaluar la zona en la cual se produjo la falla, en este caso
fractura, sin alterar mecánicamente ninguna zona de dicha área. En el caso del fórceps no cortante
se evaluó la falla, en este caso por corrosión, en las zonas donde existían problemas sobre la
superficie del mango, como se puede ver en la representación de la figura 3.3.
3.1.4 Evaluación del material.
Luego de realizar la evaluación de los distintos tipos de fallas, se procedió a evaluar el
instrumental, pero en este caso dependiendo del fabricante. Se evaluó cuáles instrumentos
quirúrgicos poseían marca de fabricante conocido y cuáles no tenían fabricante conocido. Se
tomó los mismos instrumentos utilizados en la metodología anterior haciendo énfasis en la marca
de fabricación.
La evaluación del material de dichos instrumentos quirúrgicos comprendió tres diferentes
tipos de pruebas acorde con la norma mexicana NOM-068-SSA1, “Especificaciones sanitarias
de los instrumentos quirúrgicos”, la cual se basa en las normas ASTM A 761 – 01 y ASTM F
1089 – 87, para su aplicación. Cabe destacar que para la prueba de sulfato de cobre como la de
hervido de agua destilada, se tomaron únicamente las dos pinzas que se tenían a disposición y no
el fórceps, ya que en dichas pruebas, según la norma, se aplica para instrumentales que aun no
presenten aspectos notables de corrosión, y así poder evaluar de manera más precisa los
resultados obtenidos.
27
3.1.4.1. Análisis químico.
El Microscopio Electrónico de Barrido, el cual representa una excelente herramienta para la
observación microscópica, permite realizar ensayos semi-cuantitativos de composición química
mediante un dispositivo de espectroscopia de dispersión de electrones (EDS) marca INCA-
OXFORD modelo 7582. Mediante dicho ensayo se determinó la composición química de las
piezas en zonas puntuales, y posteriormente se evaluó los resultados obtenidos de dichos
análisis.
3.1.4.2. Prueba de la solución de sulfato de cobre.
En este ensayo se procedió a realizar las pruebas correspondientes a la evaluación para la
resistencia a la corrosión de este tipo de acero inoxidable, siguiendo la norma ASTM F 1089 –
87, “Ensayos y Métodos Estándares para la Corrosión en Instrumentos Quirúrgicos”. Para esta
prueba se procedió de la siguiente manera:
- Reactivos.
• Sulfato de cobre (CuSO4.5H2O) 40.0 g.
• Ácido sulfúrico (H2SO4 densidad = 1.84 g/ml) 50.7 ml.
• Agua destilada (H2O) 900.0 ml.
- Procedimiento:
• El instrumental se lavó previamente con jabón neutro y agua a temperatura de 308
a 313K (35 a 40 ºC), se enjuagó con agua destilada a temperatura de 323 a 333K
(50 a 60 ºC), y se sumergió rápidamente en alcohol isopropílico y se procedió para
su secado.
• Antes de usar el jabón neutro, se evaluó el pH de la solución correspondiente a una
muestra de jabón utilizada en el Hospital Militar Dr. Carlos Arvelo.
28
• Posteriormente, se sumergió el instrumental durante 6 minutos en la solución de
sulfato de cobre, a una temperatura de 291 ± 2K (18 ± 2 ºC).
• A continuación, se secó el instrumental de la solución de sulfato de cobre, se
enjuagó con agua corriente y se frotó vigorosamente con un trapo suave
humedecido.
3.1.4.3. Prueba de hervido de agua destilada.
En este ensayo se procedió a realizar las pruebas correspondientes a la evaluación para la
resistencia a la corrosión de este tipo de acero inoxidable, siguiendo la norma ASTM F 1089 –
87, “Ensayos y Métodos Estándares para la Corrosión en Instrumentos Quirúrgicos”. Para esta
prueba se procedió de la siguiente manera:
- Procedimiento:
• El instrumental se lavó previamente con jabón neutro y agua a temperatura entre
308 a 313K (35 a 40 ºC).
• Posteriormente, se enjuagó con abundante agua destilada a temperatura ambiente y
se secó.
• A continuación, se hirvió en un recipiente de vidrio con agua destilada durante 30
minutos y después se dejó sumergido durante 24 horas en la misma solución.
• Transcurrido este tiempo, se secó el instrumental a temperatura ambiente para su
inspección.
29
CAPITULO IV
CLASIFICACIÓN Y EVALUACIÓN DE FALLAS EN EL INSTRUMENTAL
QUIRÚRGICO
El instrumental quirúrgico de acero inoxidable puede presentar distintas fallas, motivo de
múltiples agresiones de diversa índole, las cuales son señaladas como causas de la
desincorporación del instrumental médico quirúrgico. Para ello es necesario identificar, clasificar
y evaluar estas fallas, para luego proceder de manera correcta en el tratamiento de dichos
instrumentos. Mediante la metodología presentada en el capítulo anterior, se logró clasificar y
evaluar las fallas dependiendo de los grupos de instrumentos seleccionados. Los resultados
obtenidos referentes a la metodología mencionada, se presentan en este capítulo.
4.1. Separación del instrumental deshabilitado.
Mediante la metodología utilizada anteriormente, se logró clasificar los instrumentos
quirúrgicos de acero inoxidable para así obtener cantidades porcentuales que representaron los
grupos de instrumentos quirúrgicos, los cuales se encontraban deshabilitados por la institución
pública antes señalada. La totalidad de piezas registrada fue de 427 instrumentos quirúrgicos.
(Ver apéndice A)
A continuación se presenta los resultados relacionados a la separación de instrumentos
quirúrgicos, según su clasificación correspondiente.
30
Figura 4.1. Representación gráfica porcentual de la clasificación y conteo del instrumental
quirúrgico de acero inoxidable.
En la figura 4.1., se puede resaltar que dentro del total de instrumentos deshabilitados, un
40% de ellos representó al instrumental con mecanismos de tipo tijera, en los cuales se encontró
dos grupos representativo: tijeras de corte y pinzas hemostáticas. Se buscó la unión de estas dos
tipos de piezas, ya que las dos poseen tanto mecanismos como geometrías similares. Esto ayuda
a realizar una mejor clasificación de fallas, ya que sufren fallas de características muy similares.
Seguidamente se encuentran otros grupos representativos como lo son las pinzas de disección y
separadores, entre otros, los cuales representan 12 y 10 % respectivamente del total de los
instrumentos considerados. Cabe destacar que el grupo de los separadores, se encuentra
representado por fórceps no cortantes.
Esto puede dar indicios sobre cuáles son los grupos que se deshabilitan con mayor
regularidad y cantidad dentro de la institución de salud evaluada, lo cual depende de las
especializaciones y prácticas quirúrgicas que se realice en dicho hospital.
31
4.2. Representación de fallas por grupos.
Se presentó las fallas de los grupos de instrumentos más representativos obtenidos de la
separación del instrumental deshabilitado, los cuales fueron:
- Instrumental tipo tijera.
- Pinzas de disección.
- Separadores (fórceps).
El grupo mayoritario que se encontró en los instrumentos deshabilitados fue el instrumental
tipo tijera, en el cual se incluyó tanto las tijeras de corte como las pinzas de disección, ya que las
dos poseen el mismo mecanismo y son de geometrías similares.
En la figura 4.2., se presentan diversas representaciones gráficas del grupo de instrumental
tipo tijera, las cuales indican diversos resultados obtenidos de la evaluación del instrumental
deshabilitado.
Figura 4.2. Representaciones gráficas porcentuales. a) tipos de fallas, b) clasificación del
instrumental tipo tijera, c) localización del tipo de falla correspondiente a fracturas.
c)
32
Dentro de este grupo se encontró un porcentaje más elevado de pinzas hemostáticas con
respecto a las tijeras de corte, como se puede observar en la parte a) de la figura 4.2. Esto refleja
que se deshabilitan con mayor frecuencia este tipo de instrumentos en la institución de salud
pública en la cual se realizó la presente investigación. Esto da mayor seguridad a la hora de
seleccionar que instrumentos se evaluaron con mayor detalle, ya que factores como frecuencia y
cantidad son aspectos importantes tomados en cuenta para la selección de las fallas más
relevantes.
Luego de evaluar la clasificación de este grupo, se obtuvo los tipos de fallas existentes.
Mediante la parte b) de la figura 4.2., se observó que casi un 90% de las fallas registradas en este
grupo se deben a algún tipo de fractura del material de acero inoxidable. Este tipo de fractura se
localizó mayormente en dos áreas del instrumental: mandíbulas y mango. Un 77% de las
fracturas fueron localizadas en el área de las mandíbulas de la pieza, mientras que un menor
porcentaje en el área del mango, representado en la parte c) de la figura 4.2. Otro tipo de falla que
se encontró en menor proporción fue la desalineación del instrumental, la cual a su vez implicó
en menor medida una desincorporación de las piezas del área quirúrgica. Cabe destacar que se
obtuvo en gran porcentaje como falla secundaria, la falta de afilado en las tijeras de corte. Este
tipo de falla se reflejó como secundaria, ya que no fue la principal razón por la que se produjo la
desincorporación de las tijeras.
Otro tipo de falla secundaria ubicada en este grupo de instrumentos fue la corrosión. En
diversas zonas como en la caja de traba o intersección, se observó aspectos corrosivos en
diversas piezas de dicho grupo. Ninguna de ellas fue desincorporada por este motivo, por lo cual
se consideró como una falla secundaria dentro de este grupo.
33
El siguiente grupo que se evaluó fue el de pinzas de disección, el cual proporcionó los
siguientes resultados.
Figura 4.3. Representación gráfica porcentual de los tipos de fallas en pinzas de disección.
En este grupo se observó, en la figura 4.3., que la falla más representativa fue la fractura
ubicada en distintas zonas del instrumental. Mientras que en un menor porcentaje, se encuentra
la desunión de las dos piezas que componen la pinza de disección, lo cual originó que se
deshabilitaran del área quirúrgica. A la vez se encontró como falla secundaria aspectos
corrosivos en varias zonas de los instrumentos de este grupo.
Por último, se evaluó los instrumentos del grupo de separadores, el cual arrojó las
siguientes fallas.
34
Figura 4.4. Representación gráfica porcentual de los tipos de fallas en separadores.
En la figura 4.4., se observó en los separadores dos tipos distintos de fallas, las cuales
originaron su desincorporación. La más representativa fue la falla por corrosión con un valor de
87%, mientras que el resto fue debido a deformación plástica de la pieza.
En este tipo de instrumental se observó la existencia en algunos casos de fallas por
decoloración en algunas zonas del instrumental. Este tipo de falla se representó como falla
secundaria, ya que no originó la desincorporación de la pieza.
Al reunir todos los grupos de instrumentos, tantos los más relevantes como los que no lo
fueron, se interpretaron las cantidades porcentuales de todas las fallas ubicadas en el
instrumental quirúrgico deshabilitado de acero inoxidable.
35
Figura 4.5. Representación gráfica porcentual de los tipos de fallas en todo el instrumental.
En la figura 4.5., se puede observar que tanto las fallas por fractura como por corrosión,
representaron los mayores porcentajes dentro de los tipos de fallas ubicados en la totalidad del
instrumental quirúrgico evaluado.
Cabe resaltar que se ubicó un pequeño porcentaje para otros tipos de fallas, en las cuales
se encuentran representadas fallas secundarias como lo pueden ser la pérdida de filo y
decoloración.
4.3. Evaluación de fallas.
Cada grupo de instrumentos posee determinadas fallas, las cuales conllevan a la
desincorporación del mismo por alteraciones superficiales debido a influencias químicas y/o
físicas. La causa de estas alteraciones superficiales se ha de buscar, en el caso de no haberse
producido durante el uso, en el procedimiento de tratamiento.
36
Al aparecer alteraciones superficiales, se ha de proceder de un modo sistemático para,
dado el caso, eliminar y evitar las mismas. Es por ello, se debe en primer lugar reconocer el tipo,
origen y la causa de la falla para poder proceder de manera adecuada para una posible
recuperación o desincorporación definitiva del instrumental quirúrgico.
4.3.1. Corrosión por picadura.
Este tipo de corrosión es representativo en el instrumental quirúrgico por pequeños
agujeros en forma de alfilerazos, a menudo de tamaño microscópico, rodeados de productos de
corrosión de un marrón rojizo o de color irisado. A la vez se puede observar depósitos circulares
de productos de la corrosión alrededor de la picadura.
Figura 4.6. Picaduras por corrosión. [13]
Diversos tipos de esta corrosión fueron identificados en los instrumentales clasificados y
evaluados en el Hospital Militar Dr. Carlos Arvelo, los cuales se representan en las figura 4.7.
37
Figura 4.7. Corrosión por picadura en el instrumental tomado del Hospital Militar Dr. Carlos
Arvelo.
Mediante estas muestras se puede observar las características visuales encontradas en este
tipo de falla. Para evaluarla con mayor detalle se estudiaron los resultados de la muestra
correspondiente al fórceps no cortante, el cual presentó corrosión por picadura en el mango. (Fig.
4.8.)
Figura 4.8. Foto del mango del fórceps no cortante.
38
En la figura 4.8., se puede observar que la muestra indicada posee diversas zonas, en las
cuales se puede ubicar la falla de corrosión por picadura. Gracias a la inspección visual, se
evaluó las zonas donde el instrumental presentó este tipo de falla. Los resultados obtenidos
mediante el Microscopio Electrónico de Barrido en las zonas donde se presenta corrosión por
picadura son los siguientes.
Figura 4.9. Microestructura de la muestra que representa una de las zonas en la cual se observa
corrosión por picadura.
Mediante la figura 4.9., se puede observar la zona en la cual existe corrosión por picadura
en la muestra referente al fórceps no cortante. Se aprecia cómo se degradó la capa pasiva de
dicho acero, formando una zona circular, la cual se puede ver claramente por su color más
oscuro. Este tipo de formaciones son representativas de la corrosión por picadura. Alrededor de
dicha zona se puede observar círculos pequeños dispersos de color oscuro, los cuales pueden
representar pérdida de la capa pasiva, debido a factores físicos o a una débil y no uniforme capa
pasiva.
39
Posibles orígenes y causas de este tipo de fallas, se presentan a continuación. [13] [14]
• En el caso de acero inoxidable se debe a la actuación de los halógenos y sus iones
especialmente cloruros, que penetran localmente en la capa pasiva de los aceros de
instrumentos formando corrosión selectiva.
• En el caso de residuos orgánicos no quitados desde hace tiempo, por ejemplo sangre, pus,
entre otros.
• La causa fundamental de las picaduras es una concentración o resecado de líquidos con
cloruros, por ejemplo un contenido demasiado elevado de cloruros en el agua del último
aclarado y/o soluciones fisiológicas de sal común en instrumental.
• Sobre todo los instrumentos recién fabricados reaccionan con más sensibilidad, debido a
su capa pasiva todavía fina, a los cloruros que los instrumentos empleados por más
tiempo y con una capa pasiva más gruesa.
• Problemas en el área de limpieza, debido a detergentes con pH inadecuados,
contaminación en el agua de esterilización, entre otros.
Al observar las características y causas de este tipo de falla, se recomienda retirar del servicio
el instrumental afectado por corrosión por picadura para garantizar la seguridad e higiene de los
pacientes y usuarios. Este instrumental debe ser evaluado con el fin de analizar la gravedad de la
falla y poder establecer los pasos necesarios para recuperar dicha pieza. En casos de corrosión
por picadura leves, existe la posibilidad viable de poder recuperar el instrumental que posea una
geometría sencilla, como los fórceps, mediante métodos electroquímicos como la
electrodeposición de cromo para restaurar de manera efectiva y uniforme la capa pasiva del
instrumental afectado.
40
4.3.2. Corrosión por roce.
Este tipo de corrosión ubicada en los instrumentos quirúrgicos de aceros inoxidables es
representativo por la existencia alrededor del área de roce de una decoloración marrón o
formación de corrosión. Dichas áreas son ubicadas en puntos en los cuales existe una fricción
entre aceros inoxidables por las partes de un mismo instrumental, como puede ser en caso del
punto de articulación, caja de traba o mandíbulas en las tijeras de corte o pinzas hemostáticas.
Figura 4.10. Corrosión por roce en instrumentales quirúrgicos. [13]
Diversos ejemplos de este tipo de corrosión fueron identificados en los instrumentales
clasificados y evaluados en el Hospital Militar Dr. Carlos Arvelo. En la figura 4.11., se presenta
una muestra de una pinza hemostática, la cual presentó esta falla.
41
Figura 4.11. Corrosión por roce en la zona de intersección en una pinza hemostática.
En la figura 4.11., se observó como en la zona de intersección de las mandíbulas del
instrumental existe una decoloración marrón, lo cual es indicio a simple vista de la formación de
aspecto corrosivo producido en áreas de roce de la pieza.
La causa más representativa de este tipo de falla es una lubricación insuficiente, la cual
conlleva un “ataque” de las superficies deslizantes/piezas metálicas del instrumental que se
mueven una contra la otra (con preferencia en articulaciones), con lo que se forman por abrasión
partículas finísimas metálicas, y por ende la degradación de capa pasiva del material. En los
puntos de fricción se pueden depositar con gran facilidad humedad y productos (p. ej. residuos
sólidos de sangre) lo cual tiene como consecuencia un incremento en el ataque corrosivo del
material. [13]
Al observar las características y causa de este tipo de falla, se propone el cuidado del
instrumental afectado mediante la aplicación de productos antifricción en el área de las
articulaciones mediante un rociador. Este producto antifricción debe ser adecuado para
instrumentos de acero inoxidable, para evitar agresiones químicas al material.
42
Es importante tratar de actuar con rápidamente con este tipo de falla, ya que con el tiempo
se puede originar una corrosión por picadura, la cual es de mayor gravedad. Al localizar la falla
inmediatamente, es factible recuperar los instrumentos, que aun incluso aplicando el producto
antifricción presente dificultades en su funcionamiento, mediante un reafilado o algún tipo de
pulido, que permitan restituir la zona que presentó falla por roce. Sin embargo, al realizar
reiteradamente alguno de estos procesos para reparar esta falla en un mismo instrumental, es
factible que conlleve a una función inexacta del instrumento.
4.3.3. Fractura producido por una fuerza externa.
Esta falla tiene como característica principal la fractura del instrumental quirúrgico de
acero inoxidable, debido a una excesiva fuerza externa aplicada, la cual produjo una rotura del
material. En algunos casos esta fractura puede producirse debido a caídas del instrumental o
utilización de dicho instrumental para otros fines, los cuales no son los adecuados. La mayoría de
este tipo de falla se localizó en los instrumentos con mecanismo de tipo tijera, en los cuales se
incluyó las tijeras de corte y las pinzas hemostáticas. La zona más característica de fractura,
fueron las puntas o mandíbulas del instrumento, ya que una fuerza excesiva aplicada en esa zona
puede producir, debido a la geometría del mismo, una fractura en dicha zona del instrumental.
En las figuras 4.12. y 4.13., se presentan algunas muestras visibles encontradas en los
instrumentos quirúrgicos deshabilitados evaluados en la institución de salud pública antes
mencionada.
43
Figura 4.12. Falla por fractura en las mandíbulas o puntas en una pinza de disección.
Figura 4.13. Falla por fractura en las mandíbulas o puntas en una pinza hemostática.
44
Las piezas representadas en las figuras 4.12. y 4.13., reflejan una fractura en la zona de las
puntas, las cuales fueron posiblemente ocasionadas, en el caso de la pinza de disección, por una
caída del instrumental. En el caso de la pinza hemostática, probablemente a dicho instrumental se
le aplicó una fuerza excesiva sobre un material no adecuado de gran dureza. Por lo cual se puede
hablar en este caso de uso inadecuado del instrumental.
Para observar con mayor detalle esta fractura se evaluó los resultados de la muestra
correspondiente a una pinza hemostática tipo tijera de fabricante desconocido, la cual presentó
este tipo de falla.
Figura 4.14. Microestructura de la muestra que representa la mandíbula de una pinza
hemostática, la cual sufrió una fractura producida por fuerzas externas.
45
Se observó, mediante la anterior figura, como se produce la fractura del instrumental en
las zonas laterales, para así ubicar la finalización de la misma en la parte superior e inferior de la
muestra. Dicha fractura no presentó internamente, ni en sus bordes, zonas con corrosión visibles,
las cuales puedan haber afectado en la fractura del instrumental. Al no haber indicios de algún
tipo de alteración en la zona de fractura, como lo pueden ser pequeñas zonas de corrosión, se
puede pensar que pudo ser producida por un uso inadecuado, que al aplicar una fuerza excesiva
provocase la fractura de una de las mandíbulas de la pieza.
Luego de este tipo de falla, el instrumental queda totalmente deshabilitado y
desincorporado de sus funciones. No existe ningún tipo de reparación accesible para este tipo de
fallas, ya que tanto su magnitud como la geometría, impide aplicar técnicas como soldadura,
entre otras, las cuales quedan totalmente descartadas.
4.3.4. Fractura producida por corrosión por tenso-fisuración.
La fractura por corrosión por tenso-fisuración se caracteriza por producir fisuras o roturas
visibles originadas por la corrosión en determinadas zonas. En algunos casos, la formación de
fisuras no es visible porque éstas, dependiendo de las circunstancias, se encuentran en zonas no
examinables a simple vista, como por ejemplo en el área interna de la articulación de una tijera, y
pueden conllevar, dado el caso, a la rotura del instrumental al aumentar la fisura. Con mucha
frecuencia se localiza el recorrido de la fisura sobre las superficies con productos corrosivos
depositados en la misma. En la figura 4.15., se presentan diversas muestras, las cuales sufrieron
fallas de este tipo.
46
Figura 4.15. Fracturas producidas por corrosión por tenso-fisuración. [13]
En el instrumental quirúrgico deshabilitado, gran parte de las fallas, tanto en pinzas
hemostáticas como en tijeras de cortes, fueron debidas a este tipo de fractura. Es por ello, que se
procedió a tomar un instrumental característico para evaluar esta falla. En la figura 4.16., se
presenta la zona, en la cual se produjo este tipo de falla en una pinza hemostática tipo tijera.
Figura 4.16. Foto de una pinza hemostática, en la cual se representa una falla de fractura por
corrosión por tenso-fisuración.
47
Al evaluar con mayor detalle dicha falla, se observó que la fractura se inicia en una
pequeña zona de corrosión, que seguidamente causó una fisura hasta lograr la fractura final de
una de las puntas. En la figura 4.17., se puede observar los resultados obtenidos mediante el
Microscopio Electrónico de Barrido, para poder corroborar este tipo de falla.
Figura 4.17. Microestructura que representa la zona interna de la mandíbula de una pinza
hemostática, la cual fue afectada por una fractura por corrosión por tenso-fisuración
Al evaluar la microestructura de la figura 4.17., se puede observar que la zona derecha
de la pieza se encontró más oscurecida y con distinta morfología. Esto representó la zona, en la
cual visualmente se observó puntos de corrosión y donde se originó la fisura, que seguidamente
provocó la fractura. Esta zona de corrosión se puede confirmar mediante la pequeña zona oscura
señalada, la cual representó a la vez el inicio de la fractura. La diferencia de morfología en la
zona derecha de la muestra, pudo ser ocasionada por la corrosión y abrasión, producido por
residuos orgánicos depositados en dicha área. Seguidamente, se observó como la fractura fue
48
avanzando hasta la zona superior e inferior, en los cuales se encontró las zonas finales,
corroborando aun más que está es proveniente del lado derecho de la muestra, en la cual se
encontró la pequeña zona de corrosión.
Algunos orígenes y causas de este tipo de fallas, se presentan a continuación. [13] [14]
• Este fenómeno se constata preferentemente en aquellas zonas o componentes de productos
que están sometidos a tensiones elevadas de tracción a causa de su construcción y / o
fabricación.
• Debido a una reparación inadecuada, por ejemplo tensiones de ajuste inadmisibles
aplicadas durante la reparación.
• Si se han doblado excesivamente y, a continuación, se han tratado en un entorno
corrosivo, sobre todo a elevadas temperaturas (la mayoría de las veces a causa de aguas
con cloruros, pero también residuos procedentes de la sala de operaciones y
medicamentos, etc.).
• Problemas en el área de limpieza, debido a detergentes con pH inadecuados,
contaminación en el agua de esterilización, entre otros, que provoquen zonas de corrosión
en zonas con tensiones elevadas sometidas a tracción, como puede ser el inicio de las
mandíbulas.
Este tipo de falla provoca la deshabilitación y desincorporación inmediata del instrumental
de sus funciones. No existe ningún tipo de reparación accesible para este tipo de fallas, ya que
tanto su magnitud como la geometría, impide aplicar técnicas como soldadura u otros procesos
mecánicos.
4.3.5. Deformación.
La falla por deformación se caracteriza por una deformación plástica permanente del
material, alterando la geometría física de los instrumentos quirúrgicos. Esta falla representó una
proporción considerable dentro del grupo de los separadores, como se puede observar en la figura
49
4.4. A su vez, el instrumental quirúrgico como bandejas, soportes, espátulas neurocerebrales,
cánulas de aspiración, entre otras, presentaron en su gran mayoría fallas por deformación, lo cual
alteró su geometría imposibilitando realizar las funciones para las cuales fueron fabricadas. (Ver
apéndice A)
A continuación en las figuras 4.18 y 4.19, se presentan diversas muestras del instrumental
quirúrgico deshabilitado en la institución de salud pública anteriormente mencionada, las cuales
han sufrido deformación en algunas zonas de la pieza.
Figura 4.18. Foto de una cánula de aspiración, en la cual se representa una falla por deformación.
50
Figura 4.19. Foto de una cánula de aspiración, en la cual se representa una falla por deformación.
La falla por deformación de las muestras consideradas, seguramente se han ocasionado
debido a la aplicación de fuerzas externas excesivas, las cuales originaron una deformación
plástica permanente en varias zonas de la pieza. A la vez existen casos, en los cuales a estos
instrumentos se les da un uso inadecuado dentro de la institución médico asistencial, aplicando
fuerza sobre estructuras de mayor dureza originando este tipo de deformación.
El instrumental quirúrgico, es este caso, debe ser retirado de sus funciones operativas
debido a que su geometría no es la adecuada para realizar algún tipo de práctica quirúrgica. Si
existe una deformación leve, se puede reparar aplicando ciertos esfuerzos mecánicos para lograr
la alineación nuevamente de sus mandíbulas. Sin embargo, esto genera endurecimiento del
material en zonas puntuales del mismo, pudiendo ocasionar otro tipo de falla en dichas zonas.
51
4.3.6. Desalineación.
La falla por desalineación se caracterizó por una leve deformación, en su mayoría en las
mandíbulas de los instrumentos con mecanismo de tipo tijera, como son las tijeras de corte y
pinzas hemostáticas, lo cual originó una desalineación de sus partes. Esta falla se encuentra
representada porcentualmente en estos grupos en la parte b) de la figura 4.2. La desalineación se
puede corroborar observando el funcionamiento mecánico de la pieza en el área de las
mandíbulas, el cual es defectuoso, ya que las mandíbulas no se encuentran alineadas entre sí.
A continuación, se presentan en las figuras 4.20. y 4.21., diversas muestras del
instrumental quirúrgico deshabilitado en la institución de salud pública anteriormente
mencionada, los cuales han sufrido fallas por desalineación.
Figura 4.20. Foto de una pinza hemostática, en la cual se representa una falla por desalineación.
52
Figura 4.21. Foto de una pinza hemostática, en la cual se representa una falla por desalineación.
La desalineación observada en las diversas muestras estudiadas se pudieron generar por
diversas causas como: fuerzas excesivas aplicadas, uso inadecuado del instrumental, entre otras.
Es de gran importancia que los instrumentos que posean esta falla sean deshabilitados
inmediatamente, ya que la desalineación en sus mandíbulas puede ser de gran riesgo en la
práctica quirúrgica.
A su vez, la desalineación puede encontrar solución inmediata dependiendo de su
gravedad. Si esta es una desalineación leve, se puede reparar aplicando ciertos esfuerzos
mecánicos para lograr la alineación nuevamente de sus mandíbulas. Sin embargo, cabe acotar que
esto genera endurecimiento del material en zonas puntuales del mismo, pudiendo ocasionar otro
tipo de falla en dichas zonas.
53
4.3.7. Desunión.
La falla por desunión se encontró específicamente en el grupo de las pinzas de disección,
(ver figura 4.3.), cuya geometría está representada por dos mandíbulas y un pequeño mango. En
este caso, la desunión se caracterizó por la separación a través del mango de las dos mandíbulas,
originando así la ruptura de la pieza en dos partes.
A continuación se presenta en la figura 4.22., una muestra del instrumental quirúrgico
deshabilitado en la institución de salud pública considerada en el presente trabajo, la cual ha
sufrido falla por desunión.
Figura 4.22. Foto de una pinza de disección, en la cual se representa una falla por desunión.
La falla por desunión puede tener su origen en una fuerza excesiva aplicada sobre las
mandíbulas de la pinza y/o por factores como la corrosión, la cual pueden afectar la zona de
intersección del mango, produciendo una separación de las mandíbulas. En la figura 4.22., se
muestra como en la zona del mango existen aspectos corrosivos, los cuales originaron en este
caso la ruptura de las mandíbulas desde el mango.
54
La gravedad de este tipo de falla provoca la deshabilitación y desincorporación inmediata
del instrumental de sus funciones, descartando diversas técnicas de recuperación como soldadura,
debido tanto a la magnitud de la falla, como a la geometría del instrumental
4.3.8. Pérdida de filo.
La pérdida de filo se encuentra únicamente en los instrumentos de corte, los cuales poseen
determinado filo en sus mandíbulas. La mayoría de los instrumentos considerados fueron las
tijeras de corte, las cuales presentaron en su totalidad como falla secundaria, pérdida de filo en
sus mandíbulas.
En la figura 4.23., se presenta una muestra del tipo de tijera de corte, en la cual se
encontró la falla por pérdida de filo. Dicha falla, localizada en las mandíbulas, puede ser causada
por el desgaste del instrumental provocado por la práctica quirúrgica o por su uso inadecuado.
Representa una falla muy leve, pero a la vez frecuente que en la mayoría de los casos no causa la
desincorporación inmediata del instrumental.
Figura 4.23. Foto de una tijera de corte, la cual presentó como falla pérdida de filos en sus
mandíbulas.
55
Para la recuperación de este tipo de falla, se restablece el filo de las mandíbulas mediante
unidades de afilado para instrumentos quirúrgicos, los cuales poseen las especificaciones
necesarias para trabajar con este tipo de instrumental y con aceros inoxidables. (Ver anexo A2).
4.3.9. Decoloración.
Diversos instrumentos quirúrgicos de distintos grupos, presentaron como una falla leve
secundaria, la decoloración de la pieza, la cual en ninguno de los casos representó un motivo de
desincorporación de algún instrumento. Esta condición se refleja en el instrumental como
cambios en la tonalidad del color inicial, leves manchas en algunas zonas que no representan
aspectos corrosivos. El origen de dicha condición puede ser causada por contaminación en el
agua de esterilización, la utilización de detergentes y jabones no adecuados para la limpieza,
entre otros.
Para la recuperación de este tipo de falla, puede ser viable realizar un pulido electrolítico
en las zonas que presenten decoloración, para poder de esta manera restablecer el aspecto
superficial del instrumental.
4.4. Evaluación del material del instrumental quirúrgico.
Se obtuvo datos relevantes acerca de la fabricación de los instrumentos quirúrgicos
deshabilitados encontrados en el Hospital Militar Dr. Carlos Arvelo. Los resultados obtenidos de
la separación de las instrumentales dependiendo del fabricante se pueden apreciar en la figura
4.24.
56
Figura 4.24. Representación gráfica porcentual de la clasificación del instrumental quirúrgico,
por tipo de fabricante.
En la figura 4.24, se puede observar que un porcentaje del 80% de todo el instrumental
quirúrgico deshabilitado se clasificó como instrumental médico quirúrgico de fabricante
desconocido. Mientras que solo un 20% del instrumental correspondía a empresas de fabricación
de material quirúrgico, como Nopa Instruments y KLS Martin, de procedencia alemana.
Como gran cantidad de los instrumentos quirúrgicos considerados no poseen ningún tipo
de marca de fabricación, se procedió a realizar análisis químicos a tres piezas seleccionadas
aleatoriamente, con la finalidad de comparar posibles diferencias entre sí, y a su vez, verificar
que sus composiciones químicas corresponden a las establecidas en la norma ASTM A 751
“Métodos estándares, prácticas y terminología para análisis químicos en aleaciones de acero”
para aceros inoxidables. (Ver apéndice B)
En la figura 4.25., se presenta la zona puntual A, en la cual se realizó la espectroscopia de
dispersión de electrones (EDS) de la tijera de corte de fabricante conocido, marca Nopa
Instruments.
57
Figura 4.25. Microestructura de la zona interna de la mandíbula de una pinza hemostática de
fabricante conocido, donde se señala la zona “A”, en la cual se realizó el análisis de composición
química.
Cabe destacar que los valores de las composiciones químicas obtenidas por el ensayo
señalado, no se deben tomar como valores absolutos de porcentaje de algún elemento en la
aleación del instrumental. Sin embargo, los elementos metálicos poseen mayor emisión de
energía que los que presentan bajos números atómicos y los no metálicos. Es por ello, que los de
mayor emisión tendrán una mayor confiabilidad en cuanto al porcentaje en peso de la aleación
indicado por el análisis. A su vez no se tomó en cuenta para la discusión, los valores en peso
obtenidos para el carbono, ya que éste posee un peso atómico muy bajo y al encontrarse en el
ambiente, proporciona porcentajes inexactos en su medición en el dispositivo de espectroscopia
de dispersión de electrones (EDS).
58
En la figura 4.26., se presenta el espectro resultante del análisis realizado a la zona de la
figura 4.25.
.
Figura 4.26. Espectro de energía dispersiva de rayos X en el punto “A” de la figura 4.25.
Mediante el ensayo semicuantitativo se obtuvo la composición química en cuanto a los
elementos presentes, los cuales se presentan en la tabla 4.1.
Tabla 4.1. Composición química obtenida por EDS en la zona “A”, mostrada en la figura 4.25.
Elemento En peso (%)C 3,26 Si 0,83 Cr 12,84 Fe 83,07
Total 100,00
De los resultados obtenidos en la tabla 4.1., se puede observar que la muestra posee un
porcentaje de cromo de 12,84 %, el cual entra en el rango establecido por la norma europea UNE-
EN ISO 7153-1, “Instrumentos quirúrgicos. Materiales metálicos. Parte 1: Acero inoxidable”
(ver anexo 1.), donde se establece composiciones químicas normalizadas para la fabricación de
59
este tipo de instrumental. Analizando los valores obtenidos de composición química se puede
clasificar al material del instrumental como un acero inoxidable martensítico AISI 420, ya que
concuerda con la bibliografía consultada [7], expuesta en la tabla 2.2.
Para la comparación del instrumental antes evaluado, se realizó el mismo ensayo referido
anteriormente a una pinza hemostática de fabricante desconocido, la cual posee mecanismo y
geometría de tipo tijera, similar al instrumental quirúrgico de fabricación alemana.
Figura 4.27. Microestructura de la muestra que representa la mandíbula de una pinza hemostática
de fabricante desconocido, donde se señala la zona “B”, en la cual se realizó el análisis de
composición química.
En la figura 4.27., se señaló la zona, en la cual se realizó el ensayo semi-cuantitativo de
composición química mediante un dispositivo de espectroscopia de dispersión de electrones
(EDS). En la figura 4.28., se presenta el espectro resultante de dicho análisis.
60
Figura 4.28. Espectro de energía dispersiva de rayos X en el punto “B” de la figura 4.27.
Mediante la anterior figura, el ensayo semicuantitativo obtuvo el análisis de composición
química en cuanto a los elementos presentes con los porcentajes obtenidos en peso. Los
resultados del ensayo mediante EDS, referente a la composición química del material, se
reportan en la tabla 4.2.
Tabla 4.2. Composición química obtenida por EDS en la zona “B”, mostrada en la figura 4.27.
Elemento En peso (%)C 6,91 Al 0,83 Cr 7,19 Fe 85,07
Total 100,00
En la tabla 4.2., se observó que la muestra analizada del instrumental quirúrgico
considerado, presenta un porcentaje de cromo muy bajo, que no se corresponde a las cantidades
establecidas para ser denominado como acero inoxidable. Se comparó con las tablas de
composiciones químicas de aceros inoxidables martensíticos, austeníticos y ferríticos, descritas
en las tablas 2.1., 2.2 y 2.3., pero dichos porcentajes de cromo no corresponden a ninguno de los
grupos mencionados. Al observar la norma de instrumentos quirúrgicos UNE-EN ISO 7153-1,
61
adaptada en las tablas 2.4 y 2.5, se puede corroborar que las pinzas hemostáticas deben poseer
porcentajes de cromo entre 11,5 a 13,5 %, entrando en el grupo de los aceros martensíticos. Por
consiguiente, el material de dicha pinza no cumple con lo especificado en la norma antes referida.
Luego de realizar los análisis químicos a cada una de las piezas, se realizó las pruebas
tanto de sulfato de cobre, como de hervido de agua destilada para observar la resistencia a la
corrosión tanto de un instrumental de fabricante conocido como del instrumental de fabricante
desconocido. En las dos pruebas se obtuvo resultados similares para los instrumentos estudiados,
ya que ninguno presentó áreas visuales con aspectos corrosivos. Esto indica que los dos tipos de
pinzas pasaron las pruebas referentes a la resistencia a la corrosión, aún cuando el instrumental de
fabricante desconocido representó solo un 7,19 % de Cr. en los análisis químicos realizados.
Finalmente, se consideró otro instrumental de diferente grupo, el cual presentó diversas
fallas por corrosión. Dicho instrumental fue un fórceps no cortante de fabricante desconocido.
Cabe destacar que dentro del grupo de este tipo de instrumentos, el 100% de ellos eran de
fabricación desconocida (ver apéndice A1), por lo cual sólo se evaluó un fórceps, ya que el resto
poseía similares características visuales y físicas. En el ensayo semicuantitativo (EDS) se obtuvo
el análisis de composición química en cuanto a los elementos presentes con los porcentajes
obtenidos en peso, los cuales se presentan en la tabla 4.3.
Tabla 4.3. Composición química obtenida por EDS, en una zona general del mango del fórceps
no cortante.
Elemento En peso (%) C 3,44 O 4,06 Cr 5,45 Fe 65,05 Ni 22,00
Total 100,00
62
En los resultados obtenidos del análisis químico en la tabla 4.3., se puede observar la
existencia de un elevado porcentaje de níquel y bajo porcentaje de cromo. Al evaluar con mayor
detalle dentro de los tipos de aceros inoxidables existentes, se encontró que lo únicos que poseen
altos porcentajes de níquel son los aceros austeníticos, los cuales en algunos casos pueden tener
entre 13 y 17 % de níquel. Si se observa otros elementos presentes, como el cromo, se puede
apreciar que el instrumental posee un bajo contenido de cromo (5,45 %), lo cual no posee el
porcentaje mínimo para ser considerado como acero inoxidable.
Al comparar las normas europeas de instrumentos quirúrgicos UNE-EN ISO 7153-1,
adaptada en las tablas 2.4. y 2.5., se observa que para fórceps no cortantes se utilizan aceros
inoxidables martensíticos con unos porcentajes de cromo de 12 a 14%, con porcentajes de níquel
presente no mayor al 1%. Esta composición corresponde a aceros martensíticos de tipo AISI 416
y 420.
Las diferencias encontradas entre los instrumentales estudiados de fabricante conocido y
de fabricante desconocido, indica que parte del instrumental quirúrgico evaluado en el Hospital
Militar Dr. Carlos Arvelo, no posee los requerimientos establecidos por las normas europeas
UNE-EN ISO 7153-1 (ver anexo A1), afiliadas a normas internacionales. Esto puede producir
que los tipos de fallas considerados en el presente trabajo se produzcan con mayor frecuencia y
en mayores cantidades, debido a que el material de fabricación de los instrumentales no posee las
propiedades físicas y químicas necesarias de los aceros inoxidables utilizados para la práctica
quirúrgica.
4.5. Evaluación del pH del jabón utilizado para la limpieza.
Adicionalmente, se evaluó el pH del jabón utilizado actualmente por el Hospital Militar
Dr. Carlos Arvelo para el lavado del instrumental quirúrgico. El resultado fue un pH de 11,2, el
cual no entra dentro de los requerimientos establecidos por la norma ASTM F 1744 – 96 “ Care
and Handling of Stainless Steel Surgical Instruments”, la cual hace referencia a valores de pH
entre 7 y 8,5 para el lavado de instrumental quirúrgico de acero inoxidable.
63
CAPITULO V
PROPUESTA DE GESTIÓN DE LOS INTRUMENTOS QUIRÚRGICOS
En las clínicas y hospitales, muchos usuarios creen que la utilización del acero inoxidable,
en particular para instrumental quirúrgico, tiene que ser algo duradero de por vida. No dejan de
sorprenderse cuando comprueban por sí mismos, que un acero especial también puede estar
expuesto a múltiples agresiones de tipo mecánico, térmico y químico.
Los instrumentos representan un valor material significativo dentro de las inversiones
totales de un hospital. A través de las experiencias obtenidas en la práctica, con la exposición de
algunos principios básicos, se intenta dar una clara opción para que se mantenga ese valor y el
buen funcionamiento de los instrumentos a lo largo de muchos años, gracias a la gestión,
tratamiento, descontaminación correcta de los mismos, como de posibles métodos para su
recuperación.
Diversos aspectos se han encontrado dentro de la realidad que abarca el área de los
instrumentos quirúrgicos de acero inoxidable. Tanto los resultados de la clasificación de las
fallas, como otros aspectos señalados referente a la composición química del material evaluados
al instrumental médico quirúrgico, en la institución pública Hospital Militar Dr. Carlos Arvelo,
ha proporcionado un contenido sustentable para realizar una propuesta práctica de gestión de los
instrumentos quirúrgico desde la selección del fabricante hasta la posible recuperación del
instrumental. Dicha propuesta se ha definido evaluando tanto los resultados obtenidos en el
capitulo anterior, como a su vez tomando referencias, normas internacionales sobre los
instrumentos quirúrgicos y su tratamiento.
64
5.1. Selección de la empresa fabricante de instrumentos quirúrgicos de acero inoxidable.
En la institución de salud evaluada se identificó que un elevado porcentaje del
instrumental quirúrgico considerado proviene de fabricantes desconocidos, los cuales al analizar
las composiciones químicas del material de varias muestras se observó que no cumplen con las
especificaciones requeridas por la norma europea UNE-EN ISO 7153-1 (ver anexo A1), ni con
las composiciones referentes a los aceros inoxidables.
Esta realidad sugiere la implementación de mecanismos que permitan a las instituciones
de salud, verificar la confiabilidad de las empresas de fabricación de instrumentos quirúrgicos en
cuanto a la calidad del material que poseen.
Es por ello que este paso tiene como finalidad reducir a un mínimo el riesgo de utilizar
instrumental de aceros inoxidables inapropiados para la práctica quirúrgica. Para corroborar que
la empresa fabricante cumpla con las normativas especificadas en las normas internacionales, se
requiere llevar a cabo diversos métodos de ensayo.
Al realizar cada uno de los ensayos que se van a presentar a continuación, se debe evaluar
que el material para cada instrumental sea el especificado en la norma europea UNE-EN ISO
7153-1 (ver anexo A1), la cual a su vez está afiliada a normas internacionales.
5.1.1. Análisis químico del material.
Se pueden realizar diversos métodos señalados para el análisis químico de aceros
inoxidables. En este caso, se va a señalar uno de los más representativos, aprobado por la norma
ASTM A 751, “Standard Test Methods, Practices, and Terminology for Chemical Analysis of
Steel Products”.
- La espectroscopia de absorción atómica (EAA), tiene como fundamento la absorción de
radiación de una longitud de onda determinada. Esta radiación es absorbida
65
selectivamente por átomos que tengan niveles energéticos cuya diferencia en energía
corresponda en valor a la energía de los fotones incidentes. [15] Los valores obtenidos en
esta prueba se deben corroborar con los rangos normalizados para aceros inoxidables
dispuestos en la norma ASTM A 751. (Ver apéndice B).
- La espectrometría por emisión de chispa (OES), se usa para el análisis de elementos
mecánicos en muestras sólidas. Las fuentes de chispa con descargas controladas bajo una
atmósfera de argón permiten que este método pueda ser considerado eminentemente
cuantitativo, y su uso se encuentra muy extendido en los laboratorios de control de
producción de fundiciones y acerías. [16] Los valores obtenidos en esta prueba se deben
corroborar con los rangos normalizados para aceros inoxidables dispuestos en la norma
ASTM A 751. [17] (Ver apéndice C)
Al poseer los resultados del análisis químico del material, se debe corroborar que la
composición química obtenida esté acorde con la norma europea UNE-EN ISO 7153-1 (ver
anexo A1).
5.1.2. Prueba de la solución de sulfato de cobre.
La prueba de la solución de sulfato de cobre es realizada para evaluar la resistencia a la
corrosión, que poseen los instrumentales quirúrgicos de acero inoxidable. A continuación se
presenta los reactivos y procedimiento de este tipo de prueba: [18] [19]
- Reactivos.
o Sulfato de cobre (CuSO4.5H2O) 4.0 g.
o Ácido sulfúrico (H2SO4 densidad = 1.84 g/ml) 5.7 ml.
o Agua destilada (H2O) 90.0 ml.
- Procedimiento: el instrumental debe ser previamente lavado con jabón neutro y agua a
temperatura de 308 a 313K (35 a 40 ºC), enjuagando con agua destilada a temperatura de
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323 a 333K (50 a 60 ºC), sumergiendo rápidamente en alcohol etílico al 95% o en alcohol
isopropílico y secado. Posteriormente debe sumergirse totalmente durante 6 minutos en la
solución de sulfato de cobre, a una temperatura de 291 ± 2K (18 ± 2 ºC). A continuación
se saca el instrumental de la solución de sulfato de cobre, se enjuaga con agua corriente y
se frota vigorosamente con un trapo suave humedecido. El instrumental debe ser
previamente lavado con jabón neutro y agua a temperatura de 308 a 313K (35 a 40ºC).
- Resultados: los instrumentos no deben presentar depósitos de cobre a simple vista.
5.1.3. Prueba de hervido en agua destilada.
La prueba de hervido en agua destilada es realizada para evaluar la resistencia a la corrosión,
que poseen los instrumentales quirúrgicos de acero inoxidable bajo ciertas condiciones. A
continuación se presenta los reactivos y procedimiento de este tipo de prueba: [18] [19]
- Procedimiento: el instrumental se lava previamente con jabón neutro y agua a
temperatura entre 308 a 313K (35 a 40 ºC). Posteriormente, se enjuaga con abundante
agua destilada a temperatura ambiente y se seca. A continuación se hierve en un
recipiente de vidrio con agua destilada durante 30 minutos y después se deja sumergido
durante 24 horas en la misma solución. Transcurrido este tiempo, se saca el instrumental y
se seca a temperatura ambiente para su inspección.
- Resultados: los instrumentos no deben presentar a simple vista indicios de corrosión
sobre su superficie pulida. Una ligera corrosión en bordes, dientes, cerradura, trinquetes y
fisuras no será causa de rechazo.
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5.2. Tratamiento del instrumental nuevo de fábrica y del instrumental procedente de
reparaciones.
Luego de la selección del fabricante, los instrumentos quirúrgicos son adquiridos por las
instituciones de salud para proceder con su ciclo de tratamiento y utilización. Para ello se deben
tomar ciertas recomendaciones a la hora del tratamiento del instrumental nuevo o proveniente de
reparaciones: [13]
- El instrumental nuevo de fábrica o de reparaciones debe ser sacado de su embalaje de
transporte antes de ser almacenado o introducido en el circuito del instrumental.
- Todo el instrumental nuevo de fábrica, y el procedente de reparaciones, tienen que pasar
necesariamente por el ciclo de tratamiento de limpieza y esterilización antes de ser
utilizados por primera vez.
- No se deberá omitir en ningún caso el lavado porque los residuos en los instrumentos,
procedentes del material de embalaje, pueden producir manchas o depósitos tras la
esterilización.
- El resultado del lavado se deberá hacer por control visual. El instrumental tiene que estar
limpio macroscópicamente.
- Almacenar el instrumental nuevo de fábrica, y el instrumental procedente de reparaciones,
únicamente en recintos o armarios secos a temperatura ambiente. En caso contrario, por
ejemplo debido a las oscilaciones de temperatura dentro de los envases de plástico, se
origina agua de condensación que puede producir a su vez daños por corrosión.
- No se debe guardar el instrumental dentro de armarios o recintos donde se depositen
productos químicos que emanen vapores corrosivos (por ejemplo. cloro activo).
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5.3. Preparativos para la limpieza y desinfección.
El primer paso que se debe realizar, luego que el instrumental quirúrgico se incorpora al ciclo
de tratamiento y utilización del mismo, son los preparativos para la limpieza y desinfección, los
cuales requiere de ciertas recomendaciones para realizar un tratamiento correcto del instrumental,
las cuales se presentan a continuación: [13] [14]
- Los primeros pasos de un tratamiento correcto empiezan en la sala de operaciones. Retirar
los residuos de medicamentos destinados a las hemostasias, desinfección cutánea, así
como medicamentos, lubricantes y cauterizantes.
- Los instrumentos de acero inoxidable no deberán sumergirse en una solución fisiológica
de sal común (solución NaCl), ya que el contacto prolongado con esta solución causará
picaduras de corrosión y formación de corrosión por tenso-fisuración.
- Los instrumentos quirúrgicos pueden dañarse al “soltarlos” de forma inadecuada o
dejarlos caer. Por ejemplo, las puntas de las tijeras se pueden desconchar o las pinzas
pequeñas deformarse. Para evitar este tipo de daños, es preciso colocar y depositar los
instrumentos cuidadosamente sobre bases planas después de su uso. No llenar con exceso
los tamices de instrumental, ya que aumenta la probabilidad de caída de los mismos.
- Para el tratamiento húmedo se debe sumergir los instrumentos en una solución combinada
de desinfectante y detergente. Prestar atención especial siempre a los datos del fabricante
en lo que se refiere a la concentración y duración de actuación y, dado el caso, a la
adición de coadyuvantes de limpieza.
- Evitar periodos largos de espera antes de la descontaminación; no dejar una noche o un fin
de semana hasta su posterior limpieza, ya que hay eminente peligro de corrosión.
69
- Depositar el instrumental listo para el lavado en cestas de instrumental adecuadas para la
máquina (por ejemplo cestos tamizados). Para una limpieza efectiva, el instrumental
articulado (tijeras, pinzas, fórceps) debe estar abierto para reducir al mínimo la superficie
superpuesta.
5.4. Limpieza y desinfección manual.
Este procedimiento cumple un papel importante dentro del tratamiento del instrumental, ya
que es el proceso en el cual se eliminan los restos de materia que quedan en la superficie de los
instrumentos luego de las intervenciones quirúrgicas. Para lograr una correcta limpieza y
desinfección manual se recomienda tomar en cuenta los siguientes aspectos: [18] [14]
- Para la limpieza manual se deben emplear productos detergentes con un pH entre un 7.0 a
8.5.
- Utilizar agua desmineralizada que posea una cantidad de cloruros menor a 0,01 mg/kg y
un valor de pH entre 5 y 7.
- Al utilizar los productos de limpieza y desinfección, se deberá cumplir sin falta las
indicaciones del fabricante referentes a concentración, temperatura y tiempo que se ha de
mantener dichos productos.
- Se debe utilizar a diario productos desinfectantes y de limpieza de reciente preparación.
En el caso de presentarse degradación por un uso muy frecuente, se recomienda un
cambio de los mismos. Si no se toma en cuenta este aspecto, se pueden presentar los
siguientes problemas: peligro de corrosión debido a la suciedad, peligro de corrosión al
aumentar la concentración por evaporación, pérdida de la eficacia desinfectante por
exceso de suciedad, entre otros.
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- El instrumental estructurado con canales estrechos, como tubos y cánulas, así como
cuerpos huecos suele ser más difícil de limpiar, por lo que conviene tener en cuenta que
hay que mojar completamente su interior para descontaminarlo perfectamente con los
productos desinfectantes.
- Si se utilizan detergentes en polvo, deberá disolverse previamente el polvo en el agua, ya
que si existen partículas no diluidas en el agua de las sustancias detergentes, pueden
originarse alteraciones o pérdidas de color del instrumental y obturaciones de los canales
más estrechos.
- Se recomienda utilizar paños de tejido suave y sin pelusas, cepillos de materiales
sintéticos o pistolas para la limpieza. Después de la desinfección y limpieza manual
siempre tendrá que aclararse suficiente e intensamente con agua limpia y corriente.
Durante este proceso deberán ser eliminados manualmente los posibles restos de suciedad
aún existentes.
- El instrumental se debe secar inmediatamente después de la limpieza. El secado con
pistola de aire a presión resulta especialmente cuidadoso y eficiente, por lo que es
preferible a cualquier otro método de secado.
5.5. Controles y conservación.
Los instrumentos quirúrgicos requieren de ciertas recomendaciones y consideraciones, para
lograr controlar y preservar dichos instrumentos, con la finalidad de mantener la calidad en el
funcionamiento de los mismos. Para ello se proponen ciertas consideraciones para que sean
tomadas en cuenta por las instituciones de salud: [13] [14]
- Un lavado a fondo es requisito primordial para el éxito de la esterilización. Después del
lavado los instrumentos tienen que estar macroscópicamente limpios, o sea exentos de
residuos proteínicos y otras suciedades visibles.
71
- No utilizar cepillos metálicos o esponjas metálicas para quitar las manchas, evitando así
daños y posterior corrosión u oxidación debida al desgaste que se la haya causado al
metal.
- Sustituir el instrumental con fisuras o fracturas en las zonas de las articulaciones y / o
instrumentos deteriorados o deformados, ya que no garantizan un uso adecuado de sus
funciones.
- Se debe tomar en cuenta la aplicación de determinados productos de conservación en
articulaciones, obturaciones o roscas y superficies deslizantes, p. ej. para pinzas, tijeras,
punzones, tras haber realizado una limpieza y desinfección a fondo.
- Se deben enfriar los instrumentos quirúrgicos a temperatura ambiental para que no exista
roce metálico entre las partes móviles, debido a dilataciones térmicas, que pueda
degenerar en una corrosión por roce que conlleve a causar un deterioro de su
funcionalidad.
- Los distintos instrumentos están concebidos para los fines específicos a los que se
destinan. Por lo tanto, al controlar su funcionalidad se garantiza que los instrumentos que
no sirvan para estos fines sean definitivamente retirados del servicio.
- Aplicar lubricante (por medio de spray con dosificador) en los instrumentos articulados e
instrumentos con rosca antes de comprobar su funcionalidad.
- Por motivos higiénicos, someter a una descontaminación posterior a todos los
instrumentos enviados a reparar.
5.6. Envases.
Antes del proceso de esterilización, existe el proceso de envasado, el cual representa un paso
fundamental para los instrumentos quirúrgicos que no se vayan a utilizar de manera directa en el
72
área quirúrgica. Su importancia radica en su capacidad de impedir la entrada de microorganismos
desde el momento de la esterilización hasta el empleo del instrumental.
Los requisitos generales que ha de cumplir un envase para objetos clínicos esterilizados son
entre otros: [13]
- Idoneidad para el procedimiento previsto de esterilización.
- Protección del contenido esterilizado durante el transporte y almacenaje.
El envase para el instrumental médico-quirúrgico esterilizado tiene que ser suficientemente
permeable al aire y al producto empleado para la esterilización a fin de alcanzar las condiciones
necesarias para la esterilización. El envase no deberá absorber excesivamente al esterilizante ni
generan ningún tipo de modificación. [13]
El envase para productos médicos esterilizado no deberá influir negativamente en el
instrumental, es decir que no deberán liberarse sustancias químicas (indicadores, pintura etc.)
durante la esterilización ni tampoco durante el almacenaje posterior, lo que puede conllevar a
alteraciones superficiales (depósitos o corrosión) del instrumental. [13]
5.7. Esterilización con vapor.
Este proceso es la etapa donde se destruye toda forma de vida microbiana, lo cual cumple un
papel imprescindible en la desinfección del instrumental quirúrgico. La esterilización con vapor
es la mayormente utilizada dentro de las instituciones de salud ubicadas en el país, por ser una
técnica sencilla y económica. Para lograr una adecuada esterilización con vapor se deben tomar
en cuenta ciertas consideraciones: [13] [14]
- La esterilización por vapor se lleva a cabo con vapor de agua a 134°C. Es importante que
el vapor de esterilización no contenga ningún tipo de suciedad y que no influya
negativamente en el proceso ni dañe el aparato esterilizador o los objetos. Para asegurarse
73
de todo esto, es imprescindible cumplir con los valores recomendados según la norma
DIN EN 285, referentes a la calidad del agua que alimenta el proceso de esterilización. En
caso contrario, podrían aparecer residuos de corrosión en el sistema de conducciones o
producir un contenido demasiado alto de ácido silícico causando decoloración en el
instrumental.
- Un gran número de indicadores químicos en un lote de esterilización puede producir la
formación de manchas entre los instrumentos, sobre todo en contacto directo.
A continuación se hace referencia en la tabla 5.1., a los rangos requeridos para evitar la
contaminación en el agua de condensación.
Tabla 5.1. Contaminación en el agua de condensación. [13]
Elementos y propiedades Agua de condensación
Residuos de la evaporación ≤ 1,0 mg/kg Óxido silícico (SlO2) ≤ 0,1 mg/kg
Hierro ≤ 0,1 mg/kg Cadmio ≤ 0,005 mg/kg Plomo ≤ 0,05 mg/kg
Trazas de metales pesados ≤ 0,1 mg/kg Cloruros (Cl-) ≤ 0,1 mg/kg
Fosfatos ≤ 0,1 mg/kg Conductibilidad ≤ 3 μS/cm
Valor pH (a 20º C) 5 bis 7 Color Incoloro
Claro Sin residuos
Dureza Σ (iones de tierra alcalina) ≤ 0,02 mmol/l
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5.8. Pasos para detectar la recuperación del instrumental.
Para que exista la recuperación de alguna pieza, esta debe cumplir con una serie de
requisitos, entre ellos, los más importantes son: [20]
- Que la pieza que se vaya a recuperar sea considerada como inservible físicamente, es
decir, que haya perdido sus parámetros permisibles de trabajo, lo que la hace inutilizable
para continuar su explotación o que pudiendo continuar un poco más se determine que no
durará hasta el próximo mantenimiento programado.
- Que exista un proceso tecnológico que si se aplica, se garantice la devolución de los
parámetros nominales o permisibles a dicha pieza, lo que posibilite reintegrarla a un
nuevo ciclo de explotación.
La forma organizativa que se utilice para enlazar ambas condiciones, haciéndolas
coincidir en tiempo y espacio, dará carácter al sistema productivo que se desarrolle para lograr la
recuperación de las piezas deseadas.
Este sistema organizativo, con independencia del diseño que se haga, debe garantizar,
para su adecuado funcionamiento, los siguientes objetos: [20]
- Definir los defectos que presenta la pieza.
- Definir los procesos tecnológicos más adecuados para la corrección de cada uno de estos
defectos.
- Organizar de acuerdo con cada defecto, o combinación de estos, las etapas de
recuperación y su secuencia.
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- Garantizar que la calidad y durabilidad de la pieza recuperada sea al menos igual a la de la
pieza nueva y siempre que se pueda, superior.
- Hacer de esta producción un hecho económicamente ventajoso.
5.9. Posibles métodos para la recuperación del instrumental.
5.9.1. Métodos electroquímicos.
Se tomó en cuenta este tipo de procesos debido al gran porcentaje de fallas por corrosión,
los cuales causan debilitamiento de la capa pasiva protectora de los aceros inoxidables. Mediante
estos métodos existe la posibilidad que se pueda restituir la capa de cromo de los instrumentos
que posean una geometría sencilla y presenten fallas leves por corrosión, permitiendo la
recuperación del instrumental y a su vez la incorporación inmediata a la institución de salud.
Mediante los métodos electroquímicos se pueden aplicar capas, con propiedades diversas,
dentro de un rango óptimo de espesor de 0,001 a 1,0 mm y durezas factibles a variar en un amplio
margen. Se electrodepositan, prácticamente, todos los metales y sus aleaciones; no obstante, un
grupo de tecnologías, acaparan el grueso de las aplicaciones en la industria mecánica, estas son:
el cromado, deposición de hierro electrolítico (acerado), niquelado químico y electroquímico. El
proceso de recubrimiento metálico está basado en la factibilidad de que se produzcan reacciones
químicas en electrodos conectados a una fuente de corriente eléctrica y sumergidos en un
conductor de segundo grado (solución electrolítica); por lo cual la corriente eléctrica se traslada a
través de los iones contenidos en dicha solución, generalmente acuosa. [20]
Las superficies recubiertas presentan propiedades tales como: resistencia a la corrosión, al
desgaste y aumento de la dureza, conductividad eléctrica, soldabilidad, termoresistencia, entre
otros. Asimismo, se ha estado empleando sistemáticamente, en el campo de la restauración de
superficies desgastadas por fricción, con lo que se logran resultados en piezas con desgaste de
hasta 1mm de espesor. [20]
76
El cromo, al igual que el níquel, es uno de los metales que más se utilizan como depósito
galvánico. Esto se debe principalmente a su gran dureza, su resistencia a la corrosión, su bajo
coeficiente de fricción y su inalterabilidad a altas temperaturas. Este metal es de color gris con un
ligero matiz azulado cuando está bien pulido. [21]
Al igual que en los aceros inoxidables al cromo, la causa principal de la gran resistencia a
la corrosión, se debe a que sobre su superficie se forma una película de óxido poco porosa, muy
adherente y resistente a la mayoría de los ácidos. Esta capa de óxido poco soluble lleva al cromo
a un estado de pasividad a la corrosión y no reacciona con la mayoría de los gases y las
disoluciones. [21]
El cromado ha representado una técnica de reparación de piezas desde la década de 1930
aproximadamente y su empleo se ha visto incrementado debido a sus propiedades. Este tipo de
recubrimiento electrolítico tiene tres usos fundamentales: como recubrimiento decorativo,
usualmente sobre una capa de níquel; como recuperación (lo que algunas fuentes llaman cromo
duro) el cual es muy utilizado para rellenar superficies gastadas, lo cual ha sido de gran
importancia para la industria ya que una pieza recuperada con cromo puede durar hasta tres veces
más que la pieza original; y finalmente, como depósito de estructuras porosas, utilizado
generalmente para retener lubricantes. [21]
Una investigación realizada por el grupo de Ciencia y Tecnología Biomédica (CTB) y
Corrosión y Protección, de la Universidad de Antioquía, Colombia, tuvo como propósito la
recuperación y control de la corrosión en instrumental quirúrgico con recubrimientos de cromo
duro. Este grupo presentó un modelo estadístico que describe el comportamiento de la variable
respuesta espesor del recubrimiento de cromo duro en los portagujas quirúrgicos, de acero
inoxidable martensítico, como función del tiempo de exposición, la densidad de corriente y la
temperatura; el modelo fue ajustado por medio de un diseño experimental rotacional compuesto
de segundo orden. Esta investigación obtuvo resultados positivos con respecto a la viabilidad
técnica de recubrir el acero inoxidable martensítico con capas delgadas de cromo duro, que
presentaron buen acabado superficial, buen brillo y buena dureza. [22]
77
5.9.2. Afilado de piezas.
Este proceso surge para recuperar el instrumental que presentó como falla secundaria
pérdida de filo en las mandíbulas. El proceso se basa en la superficie de una piedra de afilar que
consiste de masas diminutas de cristales, las cuales actúan como pequeñas puntas agudas
cortantes, siendo cada una de ellas más fuerte que el acero. De éste modo, se suele decir que
afilar consiste en cortar ó amolar superficies que forman el borde de la hoja hasta lograr la
restauración de un filo fino; el cual no debe poseer distorsión en los bordes cortantes, biseles o
ángulos. [23]
Hay varios métodos para afilar instrumentos con piedras naturales y artificiales. Una vez
adquirida la destreza necesaria para la tarea, pueden obtenerse excelentes resultados. El método
de afilar a mano con la piedra dura Arkansas, la cual se puede observar en la figura 5.1., es
especialmente indicado, ya que las piedras son relativamente económicas, la técnica fácil de
dominar, y ofrece mayor seguridad, tanto para los dedos del operador como para el instrumental.
La piedra dura, con cuidado adecuado, se mantendrá efectiva para afilados precisos por un largo
período de tiempo. [23]
Figura 5.1. Foto de una piedra dura de Arkansas. [23]
78
Afilar instrumentos a mano, utilizando piedras duras de Arkansas proporcionará resultados
satisfactorios si se observan los siguientes puntos: [23]
1. Examinar los bordes cortantes, biseles, ángulos, etc., a fin de determinar el ángulo justo
entre piedra é instrumento.
2. Mantener siempre sobre una superficie firme de trabajo. Un bloque de madera acanalada,
montado en tornillo de banco, sirve de apoyo para el instrumento.
3. Utilizar una piedra de tamaño y tipo apropiado. Mantener siempre lubricada con aceite.
4. No inclinar piedras cilíndricas, sino cortará desniveladamente a través de la superficie.
5. Proceder con un toque ligero. Aún con aceite, la presión excesiva generaría calor que
pudiera destruir el temple del filo de acero.
6. Verificar el progreso periódicamente. El uso de una lupa o lente de aumento sería útil.
7. La superficie de la hoja se reducirá al afilarla, pero no debe crearse un nuevo bisel.
8. Siempre afilar contra el corte del instrumento. Esto reducirá al mínimo la formación de un
borde barbado, a veces llamado plumaje.
En el anexo A2, se puede observar un ejemplo de una unidad de afilado para
instrumentales quirúrgicos marca R. Quentin de fabricación alemana, la cual puede ser una
unidad útil para poder recuperar las piezas que presenten fallas por pérdida de filo.
5.9.3. Pulido electrolítico.
El electropulido es un proceso electroquímico que se utiliza para proporcionar a una
superficie una integridad superior a la de los acabados mecánicos convencionales disponibles.
Las imperfecciones de la superficie son eliminadas de la superficie de acero inoxidable mediante
la disolución anódica en una solución electrolítica con una corriente eléctrica impuesta. Durante
el proceso de electropulido, se aplican cargas eléctricas a los puntos altos de la superficie del
metal, eliminando rebabas, bordes filosos y otras imperfecciones presentes en la superficie de
acero inoxidable. [24]
79
Esta técnica es considerada como una de las más rápidas y eficiente en el proceso de
preparación superficial, consiste en el tratamiento anódico de la pieza a altas densidades de
corriente en baños electrolíticos ácidos en los cuales los metales a tratar deben ser muy poco
solubles para que pueda lograrse el aislamiento deseado de la superficie. [21]
El pulido electrolítico no hace desaparecer rayas pero se obtiene el brillo mediante el
aumento de la reflexión de la luz en la superficie tratada. Por esta razón no se puede eliminar las
operaciones previas del desbaste y pulido por lo que antes de aplicar esta técnica la pieza debe
estar bien pulida. [21]
Mediante esta técnica puede ser viable la recuperación de instrumental quirúrgico que
presente diversos tipos de condiciones como la decoloración, o aspectos corrosivos leves.
Mediante este pulido se puede lograr disminuir los aspectos visibles en las zonas donde esté
ubicada este tipo de condición, y darle un mejor aspecto al instrumental quirúrgico de acero
inoxidable.
80
CONCLUSIONES Una vez realizada el presente trabajo titulado: “CLASIFICACIÓN DE FALLAS EN EL
INSTRUMENTAL QUIRÚRGICO Y PROPUESTA DE GESTIÓN PARA SU
TRATAMIENTO”, realizada en el Hospital Militar Dr. Carlos Arvelo, se puede concluir lo
siguiente:
- Las fallas principales ubicadas en el instrumental quirúrgico de acero inoxidable
deshabilitado fueron: corrosión, fractura, deformación, desalineación y desunión. Las más
resaltantes fueron las fallas por corrosión y fractura, con unos porcentajes dentro del
instrumental desincorporado de 24 y 57 %, respectivamente.
- Las fallas por corrosión ubicadas en el instrumental de acero inoxidable se encuentran
representados por diversos tipos: corrosión por roce y corrosión por picadura. Mientras
que las fallas por fractura ubicadas en el instrumental se encuentran representados por:
fractura por fuerzas externas y fractura por corrosión por tenso-fisuración.
- Se localizaron diversas fallas secundarias y condiciones en el instrumental quirúrgico
como pérdida de filo y decoloración, respectivamente.
- Un 80% del instrumental quirúrgico desincorporado ubicado en el Hospital Militar Dr.
Carlos Arvelo, poseen fabricante desconocido.
- Los instrumentales quirúrgicos analizados de fabricante desconocido poseen
composiciones químicas no adecuadas, según la norma europea UNE-EN ISO 7153-1,
“Instrumentos quirúrgicos. Materiales metálicos. Parte 1: Acero inoxidable” .
- El instrumental de marca Nopa Instruments logró los requerimientos establecidos por
noma europea UNE-EN ISO 7153-1, “Instrumentos quirúrgicos. Materiales metálicos.
Parte 1: Acero inoxidable” .
81
RECOMENDACIONES
Una vez finalizado el presente trabajo se recomienda tomar en cuenta los puntos mencionados
a continuación:
- Realizar la evaluación de los métodos de recuperación del instrumental quirúrgico de
acero inoxidable, tanto a nivel de laboratorio como a nivel de gestión para analizar con
detalle la eficiencia y eficacia de dichos métodos para las instituciones de salud.
- Evaluar la propuesta de gestión realizada en las etapas del tratamiento de los aceros
inoxidables dentro de las instituciones de salud, para la verificación y análisis exhaustivo
del diseño de la propuesta, para luego así proponer mayores controles de gestión que
permitan normalizar aún más los procesos.
- Evaluar la implementación de un sistema de monitoreo de uso, para determinar ciclos de
vida del material.
- Evaluar la influencia de la composición química de los aceros inoxidables sobre las
propiedades mecánicas del instrumental.
- Procesos como la electrodeposición de material, afilado de piezas, y pulido electrolítico
representan propuestas viables para la recuperación del instrumental quirúrgico de acero
inoxidable
82
REFERENCIAS
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[11] AVNER, S. 1998. Introducción a la Metlurgía Física. Editorial McGraw-Hill.
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[18] ASTM Designation: F 1089 – 87. Standard Test Methods for Corrosion of
Surgical Instruments. 1994.
[19] Norma oficial mexicana NOM-068-SSA1. Especificaciones sanitarias de los
instrumentos quirúrgicos, materiales metálicos de acero inoxidable. 1993.
[20] NUÑEZ, Osmara. 1994. Manual de recuperación de piezas. 2da. Edición. Consejo
de Publicaciones de la Universidad de los Andes. Mérida. Venezuela.
[21] CARVAJAL, Luis. 1997. Manual de galvánica industrial. Corporación Parque
Tecnológico de Mérida. Mérida. Venezuela.
[22] RUIZ, Jairo; PARRA, Carlos. 2003. Modelamiento del Proceso de Recubrimiento
de Instrumental Quirúrgico con Cromo Duro. Revista Facultad de Ing. Universidad de
Antioquia. Medellín. Colombia
[23] RECINOS, José. 2006. Afilado de Instrumentos. Disponible en Internet:
http://www.usac.edu.gt/fdeo/biblio/apoyo/tercero/detartraje_material_inerte.pdf,
consultado el 29 de septiembre de 2009.
[24] DCI. Inc. Company. Electropulido. Disponible en Internet:
http://www.dciinc.com/brochures/electro_sp.pdf, consultado el 29 de septiembre de 2009.
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APÉNDICE
A. Reporte cuantitativo del instrumental quirúrgico deshabilitado en el Hospital Militar Dr. Carlos Arvelo.
Herramienta Tipo de falla Zona de la falla Fabricante Cantidad Pinzas tipo tijera Fractura Intersección Alemana 52 Pinzas tipo tijera Fractura Intersección Desconocida 65 Pinzas tipo tijera Fractura Puntas Alemana 18 Pinzas tipo tijera Fractura Puntas Desconocida 20 Pinzas tipo tijera Desalineación Puntas Alemana 4 Pinzas tipo tijera Desalineación Puntas Desconocida 15
Pinza de disección Fractura Mango Alemana 10 Pinza de disección Fractura Mango Desconocida 23 Pinza de disección Fractura Puntas Desconocida 11 Pinza de disección Desunión Unión Desconocida 9
Separadores Aspecto Corrosivo Toda la pieza Desconocida 35 Separadores Deformación Toda la pieza Desconocida 5
Bandejas Deformación Toda la pieza Desconocida 15
Cánulas de Aspiración Aspecto Corrosivo Toda la pieza Desconocida 24 Cánulas de Aspiración Deformación Puntas Desconocida 14
Cucharilla de Cálculos
Deformación/Aspecto Corrosivo
Puntas/ Toda la pieza Desconocida 22
Pinzas en asa Fractura Intersección Desconocida 28 Pinzas en asa Fractura Puntas Desconocida 16
Espátulas Neurocerebrales Aspecto Corrosivo Toda la pieza Desconocida 17
Espátulas Neurocerebrales Deformación Toda la pieza Desconocida 8
Aproximadores Desgastes de dientes Puntas Desconocida 7 Aproximadores Aspectos Corrosivos Toda la pieza Desconocida 4
Perforadores Engranajes Mecanismo Desconocida 5
Total 427
85
Herramientas Cantidades
Pinzas tipo tijera 174 Pinza no tipo tijera 53
Soportes 40 Bandejas 15
Cánulas de aspiración 38 Cucharilla de Cálculos 22
Pinzas en asa 44 Espátulas
neurocerebrales 25 Aproximadores 11
Perforadores 5
Total 427
Fabricante
Alemana Desconocida 84 343
Instrumental tipo tijera Pinza de corte 25
Pinza hemostática 149
Instrumental tipo tijera Fractura Desalineación
155 19
Pinza tipo tijera Fractura Mandíbulas Fractura Mango
134 40
86
Pinzas de disección
Fractura Desunión 44 9
B. Elementos y rangos normales para aceros inoxidables mediante el análisis
químico a través de espectroscopia por rayos-x fluorescentes.
Rangos de elementos %
Rangos de elementos %
Mn 0.005-15.0 Cu 0.005-4.0 P 0.001-0.15 Cb 0.005-3.0 Si 0.005-5.0 V 0.005-2.0 Cr 0.005-26.0 Ti 0.005-2.5 Ni 0.005-36.0 Co 0.005-4.0 Al 0.005-5.5 Sn 0.002-0.20 Mo 0.005-8.0 W 0.005-3.0
C. Elementos y rangos normales para aceros inoxidables mediante el análisis
químico a través de espectrometría de chispa.
Rangos de
elementos % Rangos de
elementos % C 0.004-5.0 V 0.005-2.0 S 0.0005-0.1 Ti 0.005-2.5
N2 0.0020-0.3 Co 0.005-4.0 Mn 0.005-15.0 Sn 0.001-0.20 P 0.001-1.5 W 0.005-3.0 Si 0.005-5.0 Pb 0.002-0.05 Cr 0.01-26.0 B 0.0005-0.05 Ni 0.01-36.0 Ca 0.0002-0.01 Al 0.001-5.5 Mg 0.001-0.01 Mo 0.005-8.0 Ce 0.001-0.2 Cu 0.005-4.0 Zr 0.001-0.1 Cb 0.005-3.0 Ta 0.005-0.5
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ANEXOS A1. Norma Europea Española UNE-EN ISO 7153-1.
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A.2. Ejemplo de una unidad de afilado para instrumentales quirúrgicos marca R. Quéntin.
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