CLASIF

ICACIÓ

N DE

ALTER

ACIONES

PULPARES

Es la situación clínica que observamos con mayor frecuencia en las Clínicas Integradas.El paciente consulta por caries sin dolor. A la exploración con la cucharita de dentina, después de eliminar la dentina desorganizada e inspeccionando el fondo de la cavidad cariosa no se observa comunicación y a veces se constacta dolor dentinario.

Caries Profunda Pulpa Asintomática

Frente a la eliminación de caries, nos podemos encontrar con 3 situaciones:1) dentina sana 2) dentina afectada, 3) dentina infectada

En contacto con la pulpa vital

Se intenta Endodoncia Preventiva, porque eliminado el agresor, se detiene la respuesta inmunitaria desencadenada a nivel de la pulpa, recuperándose la normalidad funcional de dicha pieza.

Rx. Existe distancia entre caries y/o restauraciones con respecto a la cavidad pulpar. Ligamento periodontal y lámina dura normales.

Hiperemia Pulpar ( Estado Prepulpítico)

   Es un estado pulpar caracterizado por vasodilatación de unaparte localizada de la pulpa, donde encontramos una respuesta pulpar inicial y potencialmente reversible.El paciente consulta por dolor solo provocado de corta duración, que desaparece inmediatamente de retirar el irritante. No hay historia previa de dolor.

Esta sintomatología se explica porque la presión generada por la vasodilatación, soportada por los odontoblastos y fibras A delta es subliminal,

Es decir no es lo bastante intensa como para desencadenar un impulso doloroso, pero desciende su umbral, dejando a la dentina en un estado de hipersensibilidad, porque ha bajado el umbral de las fibras A delta.

A la inspección podemos encontrar caries ó restauraciones con filtraciones ó recidiva.

Rxmente. Distancia entre caries y/o restauraciones, con respecto a la cavidad pulpar. Ligamento periodontal y lámina dura normales.  Tratamiento : Eliminar el agresor y colocar ZOE por una semana. La Inflamación se revierte y la pulpa regresa a su normalidad.

INFLAMACIÓN PULPAR - PULPITIS

Pulpitis aguda serosa   Es un cuadro caracterizado por fenómenos vasculares, con formación de exudado seroso, de evolución rápida y dolorosa. El paciente se presenta con dolor agudo (de corta duración). Generalmente es provocado pero también puede ser espontáneo. Se exacerba por el frío y perdura luego de retirado el estímulo. Este dolor puede ser intenso, punzante y localizado, es decir que el paciente identifica la pieza. Puede ser intermitente ó continuo, según la extensión de la inflamación. Se puede exacerbar con la posición de decúbito.

Rxmente. Vemos caries profunda y zona periapical normal.

• Tratamiento Pulpectomía.

Sedación y pulpotomía, como técnica alternativa, para dar mayor cobertura sanitaria

Extracción dentaria en los casos indicados

.

Pulpitis aguda purulenta   Es la pulpitis caracterizada por la formación de microabscesos que pueden unirse formando abscesos mayores, comprometiendo zonas más extensas de la pulpa.

Fácilmente identificable por lo intolerable del dolor, que se presenta agudo, intenso, espontáneo (es consecuencia de un irritante interno, que son las mismas células lesionadas y muertas, con sus productos de proteólisis, que amplifican el mismo proceso), pulsátil (se explica por la estimulación de las fibras C por las ondas del pulso). Aumenta al acostarse o al agachar la cabeza por el aumento de la presión cefálica que se transmite al tejido pulpar confinado.

A la inspección y exploración se observa caries profunda sin comunicación.Rx mente. La Rx nos indica la profundidad y extensión de la caries y/o restauración y en el caso de enfermedad periodontal el nivel de pérdida ósea.Tratamiento Pulpectomia

Sedación e intentar pulpotomia

 Pulpitis Crónica Ulcerosa

Es una forma abierta caracterizada por la formación de una úlcera en la superficie expuesta de la pulpa. Son indoloras porque la fase exudativa es poco activa, drenando el exudado y no generando aumento de la presión intrapulpar por encima del umbral doloroso..Esto se debe a que los productos de la zona exudativa son neutralizados porque : drenan hacia la lesión cariosa, es decir hacia la comunicación y / o microcomunicaciones. Son absorbidos por la circulación venosa ó linfática, se diseminan hacia el tejido conjuntivo adyacente.Todo ésto tiende a mantener la lesión localizada y asintomática.En el avance de la caries o en reconstrucciones con recidiva, los microorganismos llegan a la pulpa, se observa vasodilatación e infiltrado mononuclear( linfocitos, macrófagos y PMN ) y edema inflamaotrio.

A la inspección y exploración con cucharita de dentina se observa caries profunda con exposición pulpar, con capa grisácea, compuesta de restos alimentarios, leucocitos en degeneración y células sanguíneas. Se constata pulpa vital por debajo de la úlcera, que responde con dolor y sangrado

 Rxmente : Se ve comunicación de caries con la cámara pulpar o caries por debajo de restauración defectuosa. A nivel periapical podemos encontrar 3 situaciones: 1) Ligamento periodontal y lámina dura normales.2) una imagen radiolúcida, por acción de las endotoxinas que actúan a distancia a través del drenaje linfático.3) una osteítis condensante, que se presenta como una radiopacidad difusa, con bordes indiferenciados (consiste en un aumento del hueso trabecular por excesiva mineralización), especialmente en molares inferiores.

Diagnóstico diferencial: La pulpitis crónica ulcerosa debe diferenciarse de la pulpitis aguda serosa y de la necrosis.En la pulpitis aguda serosa el dolor es agudo, continuo, aumenta con el frío y requiere menos intensidad de corriente eléctrica para provocar una respuesta.En la necrosis no hay vitalidad pulpar ni en cámara ni en conducto.

Tratamiento: Pulpectomía

Pulpotomía

Pulpitis Crónica Hiperplásica. Es una pulpitis abierta, caracterizada por una proliferación (hiperplasia según Weine) del tejido granulomatoso dentro de la cavidad cariosa. El pólipo resultante es recubierto por el epitelio escamoso estratificado de la mucosa oral . Presenta 3 partes: raíz, pedículo y cabeza. Por debajo del pólipo, la pulpa permanece vital. Puede derivarse de una pulpitis ulcerosa con gran cavidad cariosa. Se presenta en pacientes muy jóvenes (niños y adolescentes ) , con pulpa con elevado potencial defensivo frente a un irritante crónico y suave.  El paciente consulta por la presencia del pólipo (masa de tejido carnosa y rojiza ) que ocupa toda la cavidad cariosa, con un tamaño desde la cabeza de una alfiler hasta un crecimiento más allá de los límites del diente.

Es asintomático, duele y sangra a la masticación, por la presión de los alimentos A la exploración.. no duele porque contiene pocas fibras nerviosas Rxmente muestra comunicación directa de la caries con la cámara pulpar y a nivel periapical respuestas similares a la pulpitis crónica ulcerosa. Tratamiento. • Apice inmaduro:

pulpotomía, avulsión

• Apice maduro: pulpectomía

Pulpitis Crónica Sintomática o Pulpitis Crónica Agudizada  Consiste en una exacerbación aguda de una inflamación pulpar crónica previamente indolora, debido a la hiperreactividad de las zonas exudativas.Se da en los siguientes casos: Cuando se impactan los alimentos en la cavidad cariosa con exposición pulpar, porque bloquea el drenaje de las zonas exudativas o empuja los contaminantes cariosos hacia el interior del tejido granulomatoso . Por maniobras yatrogénicas de Operatoria se puede intensificar la respuesta exudativa, lo cual lleva al aumento de la presión intrapulpar, generándose, dolor.El paciente consulta con una sintomatología semejante a la de la pulpitis agudas; es decir con dolor espontáneo o provocado, que no cesa al eliminar el estímulo y además relata historia previa de dolor .  

Rxmente : Se ve la comunicación de la caries con la cámara pulpar y a nivel periapical podemos encontrar las 3 situaciones analizadas en las pulpitis crónicas asintomáticas

1) Ligamento periodontal y lámina dura normales.2) una imagen radiolúcida, por acción de las endotoxinas que actúan a distancia a través del drenaje linfático.3) una osteítis condensante, que se presenta como una radiopacidad difusa, con bordes indiferenciados (consiste en un aumento del hueso trabecular por excesiva mineralización), especialmente en molares inferiores.

Tratamiento : pulpectomía

CAMBIOS REGRESIVOS PULPARES. Son alteraciones, cambios en el tejido pulpar inducidos por irritantes leves, que alteran la sustancia fundamental y los elementos celulares. Los traumatismos crónicos como el bruxismo, la Operatoria repetida, los tratamientos pulpares conservadores, la enfermedad periodontal, inducen cambios en el tejido pulpar que no se pueden clasificar como inflamatorios sino que se les llama cambios regresivos, degenerativos, por envejecimiento, Se caracterizan por deshidratación de la sustancia fundamental y a nivel celular, por disminución en número y en tamaño; asociado a una reducción del aporte sanguíneo Se observan fibroblastos contraidos, odontoblastos aplanados y aumento del contenido de fibras colágenas maduras, lo cual se denomina fibrosis.

Rxmente. Se ven conductos atrésicos, radiopacidades a distintos niveles de la cavidad pulpar y normalidad periapical. Nosotros como clínicos los vemos en los hallazgos Rx.

Tratamiento No se indica ningún tratamiento, pero es importante que su presencia se considere , cuando la pieza precisa un tallado importante, porque la capacidad reaccional pulpar es baja.

REABSORCIÓN DENTINARIA INTERNA  Es la reabsorción de las paredes dentinarias de la cavidad pulpar provocada por células llamadas odontoclastos. Se puede hallar en la cavidad pulpar, a nivel de la corona o en los conductos Pueden ser de evolución lenta o rápida.Se extienden en forma centrífuga, como un proceso expansivo, pudiendo alcanzar el cemento y convertirse así en una reabsorción mixta. Su etiología sigue siendo tema de especulación. Se puede asociar a traumatismos, a movimientos ortodóncicos, a pulpitis crónicas como también a pulpotomías. Cuando no se identifica, se considera idiopática

Para diferenciarlas se toman 2ó3 Rx. con distintas angulaciones. La reabsorción interna acompañará el conducto en todas las tomas y la externa tenderá a alejarse del conducto según la incidencia de los Rx.

Tratamiento: pulpectomía Inmediata

- MUERTE PULPAR. 

Los estados patológicos descriptos tanto inflamatorios, regresivos como traumáticos evolucionan hacia la muerte del tejido pulpar (necrosis pulpar) y su posterior descomposición por microorganismos ( gangrena pulpar).

La necrosis puede ser: 1) por licuefación, caracterizada por salida de pus por la cavidad, indicando buen aporte sanguíneo. El exudado se produce por la acción de enzimas proteolíticas, que reblandecen y licúan los tejidos.2) por coagulación como consecuencia de la reducción o corte del aporte sanguíneo. El tejido presenta un aspecto de masa sólida, blanda como queso.

En las necrosis la alteración del color (grisáceo) de la corona dentaria, es indicador de pérdida de la vitalidad pulpar. En las gangrenas se observa caries profunda con comunicación cameral y pulpa sin vitalidad.Rxmente vemos comunicación amplia con la cavidad pulpar y a nivel periapical estructuras normales.

Tratamiento. En ápice inmaduro : ApexificaciónEn ápice maduro : Endodoncia

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