Volumen 4, Nmero 4 Oct.-Dic. 2008

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www.medigraphic.com* Cirujano Ortopdico. Clnica Alemana de Santiago. Unidad de Cadera y Pelvis.** Cirujano Ortopdico. Hospital Padre Hurtado. Clnica Alemana de Santiago.

Direccin para correspondencia:Dr. Claudio Mella Schmidt.Av. Vitacura 5951, Vitacura, Santiago de ChileCorreo Electrnico: cmella@alemana.cl

Clasificacin de las fracturas de pelvis

Claudio Mella Schmidt,* lvaro Nez Contreras**

Objetivos:

a) Discutir los criterios sobre los cuales debehacerse una clasificacin de fracturas.

b) Determinar cul de las clasificaciones pro-puestas para las fracturas de pelvis es lams utilizada en la actualidad.

INTRODUCCIN

La complejidad en la clasificacinde las fracturas de la pelvis radi-ca en los numerosos factoresanatmicos, biomecnicos, clni-cos y pronsticos que deben serconsiderados para clasificar es-tas lesiones de complejidad tan variable. Una simple clasificacin y de granutilidad clnica es la divisin en fracturas simples, las cuales se producen porun traumatismo menor (p.ej. la cada a nivel del paciente senescente) en el cualno existe compromiso hemodinmico ni de la estabilidad del anillo pelviano, esde baja mortalidad y cuyo tratamiento es esencialmente la analgesia y moviliza-cin precoz. Este tipo de lesin se contrapone a la fractura de pelvis comple-ja y es producido de preferencia por un traumatismo de alta energa, general-mente en el paciente ms joven, el cual se asocia a un compromiso hemodinmicopor sangrado, inestabilidad del anillo pelviano y posible compromiso de rganosintrapelvianos. Este tipo de fractura es de alta morbimortalidad y requiere habi-tualmente de soporte hemodinmico y de la estabilizacin quirrgica urgentedel anillo pelviano.1,2

Para que una clasificacin de fracturas sea de utilidad clnica debe ser sim-ple y reproducible, tambin basarse en la complejidad de la lesin y tener impli-caciones en su tratamiento. Adems, debe facilitar la comparacin de resulta-dos clnicos e idealmente debiera ser nica y aceptada a nivel internacional.Malgagnie intent en el ao 1847 clasificar las fracturas de pelvis describiendocinco tipos de fracturas, basado en el posible compromiso en la porcin anterioro posterior del anillo pelviano. En los decenios siguientes hubo ms de 50 in-tentos de sistematizar y clasificar las fracturas de pelvis con base en factoresanatmicos, lesiones agregadas y mecanismos de fractura.

En la actualidad son esencialmente dos clasificaciones las ms utilizadas.Por un lado la propuesta por Young Burgess basada en criterios fisiopatol-

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gicos en la gnesis de la fractura3,4 y por otro lado la propuesta por Penal ymodificada por Tile en 1988 que se basa en criterios anatmicos, biomecni-cos y de pronsticos de la fractura.5 Esta clasificacin fue adoptada por laAO/OTA, integrando adems la escala de gravedad de las lesiones (fracturastipo A, B y C) ya utilizada por la AO en aos previos en la clasificacin de lasfracturas.6-9 Considerando que es la clasificacin de mayor utilidad clnica yde uso ms frecuente en la prctica clnica, ser sta la que se detallar enesta revisin.

CONSIDERACIONES ANATMICAS Y BIOMECNICAS

En la clasificacin de las fracturas de pelvis se integra el concepto de Estabilidaddel anillo pelviano, la cual est conferida por sus estructuras seas y ligamento-sas, tanto en su regin anterior, formada por las ramas ilio e isquiopubianas y lasnfisis del pubis, como por la regin posterior con su componente seo (huesoiliaco, isquin y sacro), as como el importante complejo articularligamentarioposterior, integrado por la articulacin sacroiliaca, los ligamentos sacroespino-sos, sacrotuberosos y lumbosacros, as como los ligamentos sacroiliacos ante-riores y posteriores, de los cuales los posteriores cumplirn un rol esencial en laestabilidad del anillo pelviano posterior.

Desde el punto de vista biomecnico, la estabilidad del anillo pelviano estdeterminada principalmente por la integridad de su regin posterior. Cuandoexista una lesin, parcial o completa de ste, ya sea a nivel de la articulacinsacroiliaca o del hueso sacro, se producir inestabilidad, cuyo grado estar dis-puesto por la gravedad de la lesin. Ser finalmente la lesin del complejo liga-mentario sacroiliaco posterior la que determinar en forma relevante el grado deinestabilidad de la fractura de pelvis.

CONSIDERACIONES FISIOPATOLGICAS Y CLNICAS

Desde el punto de vista fisiopatolgico debe identificarse la direccin o vector defuerza causante de la fractura de pelvis, lo que permitir entender el tipo defractura de pelvis que se produjo, sospechar las lesiones asociadas de rganospelvianos, planificar la reduccin de la fractura y el mtodo de estabilizacin. Nospermitir adems clasificar la fractura desde el punto de vista fisiopatolgicodependiendo del mecanismo de fractura:

Compresin anteroposterior Rotacin externa Compresin lateral Rotacin interna Traslacin vertical Multidireccional

Estas consideraciones fisiopatolgicas fueron la base de la clasificacinpropuesta por Young-Burgess en 1986, la que diferencia cuatro grupos depen-diendo del mecanismo o vector de fuerza causante de la fractura de pelvis.

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Se considerarn fracturas Estables (tipo A), aqullas en las cuales no existecompromiso del anillo pelviano posterior, a diferencia de las fracturas Inestables(Tipo C) en las cuales se produce la disrupcin completa del anillo posterior, ge-neralmente por un vector de fuerza de traslacin vertical. Entre estos dos gruposestn las fracturas parcialmente inestables (Tipo B) en las cuales existe una le-sin incompleta del anillo posterior con grados variables de inestabilidad.

Estos criterios de estabilidad son la base de la clasificacin de Marvin Tilepresentada en el ao 1980, la cual se utiliza actualmente en forma modificadasiguiendo los criterios de la clasificacin de las fracturas de la AO/OTA. Enesta clasificacin la pelvis ocupa el nmero, 6 diferencindose como 6.1 lasfracturas de pelvis y 6.2 las fracturas de acetbulo. Al igual que en otros seg-mentos, la clasificacin de la AO se caracteriza por diferenciar los tipos defracturas en grupos y subgrupos segn el gradiente de complejidad.

FRACTURAS TIPO A

Son fracturas en las cuales no est comprometida la integridad del anillo pelvianoposterior y por lo tanto son fracturas estables. En este tipo de fracturas se dife-rencian tres subgrupos:

Grupo A-1: Fracturas avulsivas, por ejemplo: El arrancamiento de la espina ilia-ca anterosuperior, frecuente en pacientes peditricos, se clasificacomo A-1-1, la fractura de la cresta iliaca: A-1-2 y de la tuberosidadisquitica: A-1-3 (Figura 1).

Grupo A-2: Incluye fracturas del ala iliaca, sin compromiso de la lnea innomi-nada: A-2-1. Incluye tambin la fractura de las ramas ilio y/o isquio-pubianas, cuando son unilaterales: A-2-2 o cuando son bilaterales:A-2-3 (Figura 2).

Grupo A-3: Corresponde a la luxacin del coxis: A-3-1 y las fracturas transver-sas del sacro distal a la articulacin sacroiliaca: No desplazadas A-3-2, desplazadas: A-3-3 (Figura 3).

Todas estas fracturas son consideradas estables y habitualmente de trata-miento ortopdico. Ser excepcional la indicacin de tratamiento quirrgico encasos de fracturas con un desplazamiento significativo.

FRACTURAS TIPO B

Son fracturas en las que existe una interrupcin parcial del anillo pelviano poste-rior y por lo tanto parcialmente inestables, siendo su caracterstica la inestabili-dad rotacional. En este tipo de fracturas se diferencian tres grupos:

Grupo B-1: Fracturas por rotacin externa o en libro abierto en la cual la le-sin parcial posterior puede estar localizada en la articulacin sa-croiliaca anterior (B-1-1) o a travs del sacro (B-1-2) (Figura 4).

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Figura 1. Fracturas tipo A-1 sin compromiso del anillo pelviano: fracturas avulsivas de espinailiaca anterosuperior (A-1-1), cresta iliaca (A-1-2) o tuberosidad isquitica (A-1-3)zonas

sombreadas.

Figura 2. Fracturas de tipo A-2 sin compromiso del anillo pelviano posterior: fractura de crestailiaca (A-2-1), ramas ilio-isquiopubiana unilateral (A-2-2) o bilateral (A-2-3)zonas sombreadas.

Figura 3. Fracturas tipo A-3: incluye la luxacindel coxis (A-3-1) las fracturas transversas del

sacro no desplazada (A-3-2) y desplazada(A-3-3).

Grupo B-2: Fracturas por compre-sin lateral o rotacininterna, cuyos subgru-pos dependern de lalocalizacin de la le-sin en el anillo poste-rior: fractura por im-pactacin anterior delsacro: B-2-1, luxofrac-tura parcial sacroilia-ca: B-2-2 o fractura in-completa posterior delhueso iliaco: B-2-3 (Fi-gura 5).

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Grupo B-3: Fracturas con lesin incompleta pero bilateral del anillo posterior. Lossubgrupos se diferencian segn la combinacin de lesiones en B-1bilateral (B-3-1); B1 + B2 (B-3-2) o lesin B2 bilateral (B-3-3).

Figura 4. Fracturas tipo B-1, en libro abierto generadas por un mecanismo de rotacin externao compresin anteroposterior. Son fracturas con disrupcin de la snfisis del pubis e inestabili-

dad parcial del anillo posterior.

Figura 5. Fracturas tipo B-2 por compresin lateral o rotacin interna con lesin parcial delanillo posterior. Son fracturas con inestabilidad parcial o de tipo rotacional.

Figura 6. Fractura tipo C por una fuerza de traslacin vertical o multidireccional. Se produce ladisrupcin completa del anillo pelviano posterior, siendo todas stas fracturas de tipo inestable.

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Todas las lesiones tipo B son consideradas parcialmente estables con di-versos grados de inestabilidad rotacional. Requerirn de tratamiento quirrgicodependiendo del grado de inestabilidad y desplazamiento, utilizndose de prefe-rencia la estabilizacin quirrgica del anillo anterior.

FRACTURAS TIPO C

Son fracturas en las cuales existe una interrupcin completa de todas las estruc-turas seas y ligamentosas en el anillo posterior, existiendo una inestabilidadtanto rotacional como traslacional o vertical (Figura 6). En este tipo de fracturastambin se diferencian tres grupos:

Grupo C-1: Fracturas con compromiso unilateral del anillo posterior, diferen-cindose en lesiones a travs del hueso iliaco: C-1-1, articulacinsacroiliaca: C-1-2 del sacro C-1-3.

Grupo C-2: Fracturas con compromiso unilateral completo y contralateral in-completo del anillo posterior. Se diferencian segn la ubicacindel rasgo con disrupcin completa en hueso iliaco: C-2-1, articula-cin sacroiliaca: C-2-2 hueso sacro C-2-3.

Grupo C-3: Fracturas con compromiso bilateral completo del anillo posterior.Se diferencian en fracturas con ambos rasgos extrasacrales: C-3-1, un rasgo transacral: C-3-2 y compromiso transacral bilateral:C-3-3.

Todas estas fracturas tipo C son inestables y requerirn de estabilizacinquirrgica del anillo posterior y anterior.

Como ya se mencion previamente, en esta clasificacin se integran facto-res anatmicos, biomecnicos, fisiopatolgicos y de complejidad de la fractura.Si bien es aparentemente ms compleja que otras, tiene la gran ventaja de sermuy completa y tener consecuencias de uso clnico debido a los siguientesfactores: Permite planificar en forma inicial el manejo quirrgico segn el tipo de fractura:10

Tipo A: Son excepcionalmente quirrgicasTipo B: Indicacin de estabilizacin del anillo anteriorTipo C: Indicacin de estabilizacin anterior y posterior.

Permite hacer un pronstico de acuerdo a la complejidad del tipo de fractura,siendo las fracturas tipo C las que tienen una mayor letalidad y mortalidad

Permite la comparacin de resultados a nivel internacional, as como el anli-sis de casusticas mayores mediante estudios multicntricos usando la mis-ma nomenclatura y clasificacin.

Un problema de esta clasificacin es la gran cantidad de grupos y subgruposde fracturas que pueden existir, lo cual crea confusin cuando no es utilizada

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habitualmente. Otro problema es la precisin interobservador al momento declasificar estas fracturas, existiendo diversas publicaciones en las cuales lacongruencia interobservador es muy variable. Esto ser ms complicado aun sislo se utiliza el estudio radiolgico, pero puede simplificarse si se utiliza ade-ms la tomografa axial computarizada.11

OTRAS DEFINICIONES O CLASIFICACIONES

Fracturas expuestas

Tambin en la pelvis pueden producirse fracturas expuestas, las cuales general-mente son resultado de un traumatismo de alta energa. La exposicin puede serclaramente visible en la piel de la regin pelviana pero tambin estar oculta en elrea perineal o existir una perforacin de la mucosa rectal o vaginal. Estas fractu-ras expuestas son de manejo complejo, requiriendo en forma complementariaprocedimientos quirrgicos adicionales (desbridamiento, aseos quirrgicos, co-lostomas, sutura vaginal, etctera).

Fracturas del sacro

Tambin el sacro forma parte importante en la estabilidad del anillo pelviano pos-terior, segn el rea anatmica en que se localiza la fractura. Denis ha clasificadoestas fracturas en tres grupos:

Zona 1: Fracturas transalares Zona 2: Fracturas transforaminales Zona 3: Fracturas centrales

Tambin en esta clasificacin existe un gradiente pronstico, siendo de ma-yor inestabilidad y con mayor riesgo de lesiones neurolgicas las fracturas enla zona central o Zona 3.

Lesin de Morel - Lavalle

Es el nombre propio de una lesin compleja de la pelvis, generalmente productode un traumatismo de alta energa; adems de la fractura se produce un desforra-miento subcutneo en toda el rea de la pelvis sin una lesin expuesta de la pielque origina un hematoma subcutneo extenso con necrosis grasa, el cual tieneun alto riesgo de contaminacin bacteriana secundaria.

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