Claus per triar un determinat tractament

hipoglucemiant

Dr. Joan Antoni Vallès

21 Reunió de la Societat Catalana d'Hipertensió Arterial i 27 Jornades Catalanes sobre Hipertensió Arterial

Barcelona, 16 desembre 2014

2 Long Way To Go... por Carlos Gotay Martínez

Diabetis

Atenció continuada

Autogestió

Monitoratge

Objectius

Prevenció

Educació

Diabetis: Requeriments per a un bon control

3

4

State of Confusion por Weije

Diabetis: Prescripció Raonada

5

Diagnòstic Objectiu Tractament

Diabetis: Prescripció Raonada

6

Diagnòstic Objectiu Tractament

Diabetis: Objectius clars

7

Supervivència

Prevenció complicacions

Seguretat

HbA1C <=7% s’associa a menys complicacions microvasculars i neuropàtiques

Un bon control precoç s’associa a menys complicacions cardiovasculars

Diabetis: Prescripció Raonada

8

Diagnòstic Objectiu Tractament

Eficàcia Efectivitat

Seguretat Toxicitat

Conveniència Gènere

Pauta

Edat

Comorbiditats

Interaccions

Preferències del pacient

Compromís del pacient

Cost

9

Diabetis: Prescripció Raonada

10 Protection by Neal

Benefici o Risc ?

11

Tractament eficaç, segur i convenient

Eficaç i efectiu…abans que res

12

Skater mikemcken8

13

... ( ... ? ... ) .. bNat!

Segur però ineficaç… no arribem lluny

Hipoglucemiants

Insulina NPH

I. Detemir

I. Glargina

I. Degludec

Metformina

Sitagliptina

Vildagliptina

Saxagliptina

Linagliptina

Alogliptina

Dapagliflozina

Canagliflozina

Empagliflozina

Exenatida

Liraglutida

Lixisenatida

Albiglutida

Glibenclamida

Gliclazida

Glimepirida

Glipizida

Pioglitazona Repaglinida

International Diabetis Federation 2014

15

IDF 2014

17

Nous antidiabètics: Pautes HTF DM2 (2013)

19

2014

Nous antidiabètics: ADA 2014

21

Claus?

Keys. Linus Bohman

22

Eficàcia

Precious Precision Lygeia

23

INS MET SU REPA PIO IDPP4 GLP1 SGLT2

HbA1c (%) 2,0-2,5 1,5-2,0 1,5-2,0 1,0-1,5 1,0-1,5 0,5-1,0 1,0 0,5-1,2

Benefici Microvascular

Benefici Macrovascular

Mortalitat

Eficàcia

Kumamoto

UKPDS UKPDS UKPDS

UKPDS UKPDS UKPDS

Veterans Veterans

Proactive

UKPDS UKPDS UKPDS 10% NS

Savor

Tecos Canvas

Disminueixen, als 10 anys,

l’hemoglobina glicosilada (7,9% vs 7,0%; p≤0,05),

la morbiditat (12 %; p= 0,029),

la mortalitat relacionada amb la diabetis (10%; NS)

i la mortalitat per qualsevol causa (6%; NS).

UKPDS als 10 anys

PROactive en Px 2ària

L’addició de pioglitazona vs placebo:

Reducció relativa d’events CardioVasculars (16%; NS)

Proactive

Gliptines: Savor (Saxagliptina)

16.492 pacients DM2

HbA1c 6,5-12% i MCV o múltiples FRCV.

Saxagliptina vs placebo (afegits al ttt habitual)

Seguiment promig 2,1 anys

HbA1c: 7,5% vs 7,8%; p<0,001

HbA1c <7%: 36,2% vs 27,9%; p<0,001

Gliptines: Savor (Saxagliptina)

Variable Principal:

+CV, IAM o ictus (RR 1,00; IC95%: 0,89-1,12)

VS:+ total, hospitalització per angor, hipoglucèmia, revascularizació coronària, IR: NS

Hospitalització per IC amb saxagliptina

(RR: 1,27; IC 95% 1,07-1,51)

Increment de microalbuminúria

(5,8% vs 5,1%; p=0,04)

Pancreatitis agudes: (0,2% vs 0,1%)

Seguretat CV. Estudi CANVAS (ACA, DC)

● Avalua la seguretat i risc CV vs placebo

● Events CV majors

● Seguiment de més de 4 anys.

Metaanálisi de seguretat CV (ACA FII-III DM2)

● Distribució similar d'events CV entre CANA i els comparadors actius.

En estudi un possible major risc d’AVC.

28

Inhibidors del SGLT2: Canagliflozina

29 Protection by Neal

Seguretat

30 Protection by Neal

Acidosi làctica

Risc d’acidosi làctica?

31

Factors de risc

Insuficiència renal

● Creatinina >1,5 mg/dl en homes i > 1,4 mg/dL en dones

● FG < 30 ml/min/1,73 m2 (estudis observacionals mostren

que amb un FG entre 30 i 60 ml/min/1,73 m2, l’ús de MET és segur)

Hipòxia tissular:

● Insuficiència respiratòria crònica

● Insuficiència cardíaca congestiva NYHA III-IV.

Risc d’acidosi làctica?

32

Incidència crua d’acidosi làctica o lactat augmentat 7,4/100.000 persones-any (2,2 en no utilitzadors)

Si FG <60 mL/min/1,73 m2 HR ajustat 6,37 [IC95% 1,48–27,5]

Si FG <60 mL/min/1,73 m2 I dosi >2g/dia HRA 11,8 [IC95% 2.27–61.5]

CONCLUSIÓ: Ajustar la dosi de MET en cas d’insuficiència renal

Cohort: 223.968 ttt MET

34.571 DM no MET

Risc d’acidosi làctica?

33

Events d’acidosi làctica

10,37 [IC95% 7,22–14,42] /100.000 persones-any

CONCLUSIÓ: Ajustar la dosi de MET en cas d’insuficiència renal

Retrospectiu: 77.601 ttt MET

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Normal Lleu Moderada Greu

34 Protection by Neal

Hipoglucèmia

Risc d’hipoglucèmia?

35

Factors de risc

Insuficiència renal (ajustar dosi)

Edat? (>65?, >75? Avançada? Ancians? )

Evitables

Dosi inicial excessiva

Interaccions farmacològiques

Consum d’alcohol

Transgressions dietètiques

Risc d’hipoglucèmia?

36

UKPDS als 10 anys

Incidència anual d’hipoglicèmies

● Insulina (1,8%)

● Glibenclamida (1,4%)

● Dieta (0,7%; p < 0,0001)

● Glibenclamida similar a repaglinida (secretagog)

No totes les SU són iguals

Gliclazida i Glimepirida

Són les SU amb un menor risc d’hipoglucèmies.

No contraindicades en Insuf. renal lleu-moderada.

Dosi única diària.

Risc d’hipoglucèmia?

39 Protection by Neal

Obesitat

Efecte sobre el pes

40

En Sobrepes/Obesitat

Objectiu associat a eficàcia: descens 7% del pes

Efecte sobre el pes

41

UKPDS 10 anys

● Insulina (+4,0 kg)

● Glibenclamida (+1,7 kg)

Pioglitazona: per retenció de líquids

Liraglutida: -0,2 a -3,4kg

LEAD-3 a les 52 setmanes

● pacients amb nàusees durant >7 dies (3,2-3,4 kg)

● pacients amb nàusees durant <7 dies (1,8-2,3 kg).

Efecte sobre el pes: Exenatida setmanal

42

Efecte sobre el pes

43

Dapagliflozina a les 104 setmanes: -3,0kg (D)

● 30% dels pacients amb disminució d’un 5%: per

pèrdua de teixit adipòs i de perímetre abdominal.

44

Efecte sobre el pes: Canagliflozina

Wilding J. Et al 2013

45

Langslet G. et al 2013

Efecte sobre el pes: Canagliflozina

Altres claus

46

Pioglitazona

47

48

Pioglitazona

49

Pioglitazona

50

Pioglitazona

Altres claus

51

Infeccions

52

Gliptines ● Infeccions respiratòries

• Bronquitis, • Nasofaringitis • Sinusitis

● Infeccions urinàries

SGLT2 ● Infeccions urinàries (OR 1,44; p=0,02)

• Dapa 4,3% • Cana 4,3-5,9%

● Infeccions genitals (OR 3,42; p <0,00001) • Dapa 4,8% • Cana 10,4-11,4%

53

Pressió arterial: Canagliflozina

Wilding J. Et al 2013

54

Langslet G. et al 2013

Pressió arterial: Canagliflozina

Eficaç i efectiu…abans que res

55

Skater mikemcken8

56

Tecos