Av. Cerro de las Torres 395, Col. Campestre ChurubuscoC.P. 04200, México D.F. Tel. 5227 3999. www.gnp.com.mx

Solicitud - Cuestionario Médico de Seguro Individual - Familiar Línea AzulFavor de llenar esta solicitud con letra de molde y tinta negra. No omitir ningún dato. Esta solicitud no será válida si presenta tachaduras o enmendaduras.

40 20 98

Firma del solicitante

1/5

Clave Agente

Px 0

2 06

Solicitante Número de meses Lugar Solicitante Población Código Postal

Viajes al extranjero Si alguno de los solicitantes va a viajar al extranjero en los próximos 6 meses con una permanencia mayor a 3 meses, indíquelo a continuación anotando la letra del solicitante que corresponda (A, B, C, D y E)

Domicilio distinto Si alguno de los solicitantes no vive en el mismo domicilio del solicitante titular, favor de indicarlo con la letra que le corresponda (A, B, C, D)

www.gnp.com.mx

Gastos Médicos

B

A

C

D

E

Apellido paterno

Titularapellido materno nombre(s)

Apellido paterno Apellido materno Nombre(s) Ocupación (sólo mayor de edad)

F M S C D

1. Datos de los Solicitantes.

CURP (si cuenta con ella)R.F.C.

Letras Año Mes Día Homoclave

Nacionalidad Profesión u ocupación Actividad o giro del negocio donde trabaja Correo electrónico (si cuenta con él)

Domicilio. Calle No. interiorNo. exterior Colonia

C.P. Entidad federativa Clave TeléfonoCiudad o poblaciónDelegación o municipio

¿El solicitante desempeña o ha desempeñadocargo alguno dentro del gobierno estatal ofederal en los últimos cuatro años?

SíDefinir cargo

No

Estado civil

Peso (kgs.)Estatura (mts.)

Sexo

Fecha denacimiento

día mes año

PesoF M

Estatura SexoFecha de nacimientodía mes año

Solicitante

(mts.) (kgs.)

Apellido paterno apellido materno nombre(s)Datos del representante legal

Domicilio del contratante (persona física o moral)Calle No. interiorNo. exterior Colonia

C.P. Entidad federativa Clave TeléfonoCiudad o poblaciónDelegación o municipio País

CURP (si cuenta con ella)R.F.C.

Letras Año Mes Día Homoclave

Fecha deconstitución

Correo electrónico o página de internet (si cuenta con el)

Razón social Giro mercantil, actividad u objeto social

R.F.C.Letras Año Mes Día Homoclave

día mes año

Datos en caso de ser persona moral

Fecha denacimiento

2. Datos del Contratante

Nacionalidad

Apellido paterno apellido materno nombre(s)

Profesión u ocupación Actividad o giro del negocio donde trabaja

Persona física

Correo electrónico (si cuenta con él)

día mes año

¿El Contratante desempeña o ha desempeñadocargo alguno dentro del gobierno estatal ofederal en los últimos cuatro años? Sí

Definir cargo

No

F M

S C D

Estado civil

Sexo