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REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA UNIVERSIDAD DEL ZULIA FACULTAD DE MEDICINA
DIVISIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS POSTGRADO DE PEDIATRÍA
HOSPITAL DE NIÑOS DE MARACAIBO
CLINICA Y REACTANTE DE FASE AGUDA EN EL DIAGNOSTICO DE INFECCIÓN URINARIA EN AUSENCIA DE UROCULTIVO NEGATIVO
Trabajo Especial de Grado presentado ante la División de Estudios para Graduados de la Facultad de Medicina, Universidad del Zulia, Maracaibo, Venezuela, para optar
al título de Especialista en Pediatría TUTOR: AUTOR: Dr. Alberto Rodríguez M.C. Rosnemir Castellanos C.I.: 10.453.442 C.I.: 15.016.152 Especialista en Puericultura y Pediatría Médica Cirujana Doctor en Ciencias Médicas
Maracaibo, Enero 2015
DEDICATORIA A mis queridos padres, por sus enseñanzas y lucha constante para ser lo que hoy soy en día. A mi hermano, que me motiva a seguir siempre adelante. A mi esposo, por estar a mi lado y brindarme siempre todo su apoyo.
AGRADECIMIENTO
A Dios, por darme la fortaleza espiritual. Al Dr. Alberto Rodríguez, por su orientación y ayuda en la realización de este trabajo, mi eterna gratitud. A los adjuntos del Hospital e Niños de Maracaibo, especialmente a mi monitor de postgrado al Dr. Mervin Chavez, quienes con paciencia y dedicación me formaron en esta área tan especial como la pediatría. A la enfermera Eglee por su ayuda y colaboración siempre. Y, a todas aquellas personas que creyeron en mí. Gracias…
Castellanos, Rosnemir (Autor), Rodríguez, Alberto. (Tutor Académico). “Clínica y reactante de fase aguda en el diagnóstico de infección urinaria en ausencia de urocultivo negativo”. Trabajo Especial de Grado presentado ante la División de Estudios para Graduados, Facultad de Medicina, Universidad del Zulia para optar al Título de Especialista en Pediatría. Maracaibo, República Bolivariana de Venezuela, 2015. 40 p.
RESUMEN
Objetivo: Relacionar los parámetros clínicos y de laboratorios (PCR, VSG) en ausencia de urocultivo negativo. Métodos: Se realizó un estudio descriptivo, prospectivo y transversal con un diseño no experimental. Fueron incluidos 54 niños menores de 10 años, ambos géneros atendidos en la Emergencia Pediátrica del Hospital de Niños de Maracaibo por presentar signos y síntomas de infección urinaria durante el período octubre 2013 a julio 2014. Se solicitó VSG, PCR y ecograma renal, los datos fueron recogidos en un formato realizado para tal fin. Se aplicó el análisis estadístico de tipo descriptivo por medio del cálculo de la distribución numérica y porcentual. Resultados: El grupo etaréo que predomino en el estudio fueron los lactantes menores con 26 pacientes (48,2%), siendo el sexo femenino el más afectado (63%). Los signos y síntomas que predominaron por orden de frecuencia fueron la fiebre (81,5%), los vómitos (29,6%) y la disuria (25,9%). El 63% de los pacientes presentaron PCR positivos y 37% fueron negativos. En cuanto a la VSG el 88,9% fueron positivas y el 11,1% negativas. El ecograma renal en el 70,4% de los pacientes fue normal y 29,6% fueron patológicos. Dentro de los principales diagnóstico ecográficos se encontró la litiasis renal bilateral (7,4%) y la litiasis renal con discreta pielocalectasia (7,4%). El 88,9% de los pacientes presentaron urocultivos negativos y 11,1% fueron positivos. Conclusiones: Los resultados anteriores demuestran que los reactantes de fase aguda tradicionales (PCR y VSG) tienen utilidad para predecir la infección urinaria. Palabras claves: infección urinaria, clínica, reactantes de fase aguda, urocultivo. Correo electrónico: [email protected]
Castellanos, Rosnemir (Autor), Rodríguez, Alberto. (Tutor Académico). “CLINIC AND ACUTE PHASE REACTANT IN THE DIAGNOSIS OF URINARY INFECTION IN NO NEGATIVE URINE CULTURE”. Trabajo Especial de Grado presentado ante la División de Estudios para Graduados, Facultad de Medicina, Universidad del Zulia para optar al Título de Especialista en Pediatría. Maracaibo, República Bolivariana de Venezuela, 2015. 40 p.
ABSTRACT
Objective: To relate the clinical and laboratory parameters (CRP, ESR) with negative urine culture. Methods: A descriptive, prospective and cross-sectional study with a non-experimental design was performed. We included 54 children under 10 years, both genders treated at the Pediatric Emergency Children's Hospital of Maracaibo to present signs and symptoms of urinary tract infection during the period October 2013 to July 2014. ESR, CRP and renal sonogram was requested data were collected in a format made for that purpose. The descriptive statistical analysis by calculating the numerical and percentage distribution was applied. Results: The age group that predominated in the study were infants with 26 patients (48.2%) being the most affected (63%) female. Signs and symptoms that predominated in order of frequency were fever (81.5%), vomiting (29.6%) and dysuria (25.9%). 63% of patients had positive PCR and 37% were negative. As for ESR were 88.9% 11.1% positive and negative. The renal sonogram in 70.4% of patients were normal and 29.6% were pathological. Among the main sonographic diagnosis of bilateral renal stones (7.4%) and renal lithiasis with discrete pielocalectasia (7.4%) was found. 88.9% of patients had negative urine cultures and 11.1% were positive. Conclusions: These results demonstrate that acute phase reactants traditional (CRP and ESR) are useful for predicting urinary infection.
Keywords: urinary infection clinic reactants acute phase urine culture.
Email: [email protected]
INDICE DE CONTENIDO
Pág. Dedicatoria ……………………………………………………………..…..………. iv
Agradecimiento …………………………………………………………………….. v
Resumen ………………………………………………………….……………..….. vi
Abstract ……………………………………………………….…………………..… vii
Índice de Contenido ……………………………………..………………………... viii
Índice de Tablas ……………………………………………………………………. ix
Índice de Figuras …………………………………………………………………… xi
Introducción ..................................................................................................... 1
Materiales y Métodos ...................................................................................... 7
Resultados ...................................................................................................... 9
Discusión ......................................................................................................... 19
Conclusiones …............................................................................................... 23
Recomendaciones…........................................................................................ 24
Literatura Citada ….......................................................................................... 25
Anexos….......................................................................................................... 27
ÍNDICE DE TABLAS
Pág.
TABLA 1
Distribución de la muestra según grupo etáreo ………………….
11
TABLA 2
Reactantes de fase aguda en la población eva- luada ………………………………………………………………….
14
TABLA 3
Distribución de la muestra según resultados del ecograma renal ……………………………………………………….
15
TABLA 4 Correlación de los reactantes de fase aguda con los hallazgos del ecograma renal …………………………………..
17
ÍNDICE DE FIGURAS
Pág.
FIGURA 1 Distribución de la muestra según sexo ……………………………. 12
FIGURA 2
Signos y síntomas presentes en la población evaluada ………………………………………………………………..
13
FIGURA 3 Distribución de la muestra según diagnóstico ecográfico ………………………………………………………………
16
FIGURA 4 Distribución de la muestra según resultados
del urocultivo …………………………………………………………..
18
1
INTRODUCCIÓN
La infección urinaria (IU) es la enfermedad más frecuente del aparato urinario y de
todo el organismo después de las infecciones respiratorias. A nivel mundial, se estima
que el número de infecciones urinarias por año es de 150 millones en el ámbito
hospitalario, constituyendo la infección más usual (1). Tradicionalmente se ha
considerado como marcador de probables anormalidades anatómicas y funcionales de
la vía urinaria, por lo cual, en las últimas décadas todos los niños que presentaban una
IU eran sometidos a estudio por imágenes en busca de cicatrices renales o
anormalidades de la vía urinaria (2).
La IU o infección de vías urinarias (IVU) es un problema frecuente en la población
pediátrica. La Organización Mundial de la Salud ha estimado que la enfermedad se
diagnostica en el 1% de los niños y 3-8% en las niñas. La mayor parte de las
infecciones ocurre durante los primeros años. La tasa reportada de recurrencia es de 12
a 30%, con mayor probabilidad en menores de seis meses, en caso de reflujo vésico-
ureteral grave y en aquellos con gammagrafía renal anormal al momento de la primera
infección (3).
En contraste con el curso generalmente benigno en la población adulta, la IU en
los niños, especialmente en menores de tres años, tiene mayor dificultad para el
diagnóstico y riesgo de complicaciones y secuelas. Por lo tanto, es importante tener
claro la patogénesis, etiología, factores de riesgo, indicaciones e interpretación de las
pruebas diagnósticas, así como del uso apropiado de la terapia antimicrobiana y del
manejo integral de los niños con IU (4). Un diagnóstico adecuado es extremadamente
importante en este grupo de edad, porque permitirá identificar, tratar y evaluar a niños
con riesgo de daño renal, así como evitar tratamientos y evaluaciones innecesarios (5).
En ese contexto, la IU es definida como la presencia de bacteriuria significativa
sintomática o no. Es complicada o no complicada según se demuestre o no alteración
anatómica o funcional del riñón y de las vías urinarias (6). Según la localización se puede
dividir en pielonefritis, que es la infección del sistema pielocalicial y del parénquima renal y
en cistitis cuando sólo compromete la vejiga. Se estima que al finalizar la edad pediátrica
2 el 8-10% de las niñas y el 2-3% de los niños ha padecido una IU verificada con cultivo
bacteriológico positivos (7).
La edad menor de 2 años, el retraso del tratamiento, la IU recurrente, el RVU >grado
III y la uropatía obstructiva son los factores de mayor riesgo para el desarrollo de cicatriz
renal (8,9). Aunque se requiere confirmación, del 10-20% de pacientes con cicatriz renal
pueden desarrollar HTA, así como proteinuria persistente e IRC en una proporción no bien
definida. El microorganismo que más frecuentemente invade la vía urinaria es E. coli, que
se aísla en casi el 90% de los casos de IU no complicada. Ocasionalmente otras
enterobacterias, tales como Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Pseudomona aeruginosa,
Enterococci y excepcionalmente Salmonella y Shigella (10). El estafilococo coagulasa
negativo puede originar IU en recién nacidos y el estafilococo saprophyticus en mujeres
jóvenes y adolescentes (< 5% de las IU sintomáticas). Se consideran factores de riesgo
las anomalías del tracto urinario, la uretra corta, la fimosis en lactantes varones, la
disfunción vesical, además de la instrumentación de la vía urinaria, la vejiga neurógena y
las concentraciones bajas de sustancias antibacterianas en la orina (3,11).
Los síntomas varían en función de la edad del paciente y de la localización de la
infección (12). Las IU sintomáticas pueden clasificarse a grandes rasgos, como se ha
indicado, en aquellas que afectan al parénquima renal (pielonefritis aguda), con fiebre
como síntoma principal, y en las infecciones limitadas a la vejiga (cistitis), con
sintomatología miccional como dato fundamental. La distinción entre pielonefritis aguda y
cistitis es muy importante, ya que la afectación renal puede significar un riesgo de
alteración de la función de los riñones, lo que nos obligará a ser más activos en el
tratamiento, los exámenes complementarios y el seguimiento de estos procesos, frente a
aquellas infecciones limitadas al tracto inferior (13,14). No obstante, entre un 10% y un
20% de las infecciones sintomáticas no podrán catalogarse de forma clara como de vías
altas o bajas por lo que, a efectos prácticos se tratan como pielonefritis; de hecho, en los
niños pequeños todas las IU acompañadas de fiebre se consideran como si fueran
pielonefritis (8,15).
Las manifestaciones clínicas en el período neonatal como todas las infecciones del
recién nacido, suelen ser muy inespecíficas. La sintomatología puede oscilar desde un
3 cuadro séptico con mal aspecto, inestabilidad térmica, irritabilidad, letargo, rechazo del
alimento, distensión abdominal, vómitos, ictericia, o diversas combinaciones de estas
manifestaciones, hasta un simple estancamiento ponderal, con o sin anorexia, vómitos o
irritabilidad ocasional. A partir de la semana de vida se puede presentar ya como un
cuadro de fiebre aislada (16,17,18).
En los lactantes y niños menores de 2 años, las manifestaciones clínicas son tanto
más inespecíficas cuanto menor sea el niño: Fiebre, vómitos, alteración del ritmo
deposicional, estancamiento ponderal, anorexia, orina maloliente, hematuria, dolor
abdominal, cambio de comportamiento (irritabilidad o apatía). No es infrecuente que la
única manifestación sea un síndrome febril sin foco. En este grupo de edad es muy poco
frecuente la cistitis aislada (19).
En el niño en edad escolar si se trata de una pielonefritis puede presentar: fiebre,
escalofríos, vómitos, dolor abdominal, dolor lumbar, malestar o sensibilidad dolorosa
acentuada en el ángulo costovertebral. Cuando la infección está localizada en las vías
urinarias bajas: disuria, polaquiuria, micción dolorosa, urgencia miccional o retención, dolor
en hipogastrio, enuresis; puede haber, como mucho, febrícula, y a veces hay hematuria
franca (5).
De todas maneras, lo que se conoce como síndrome miccional no siempre es debido
a una IU bacteriana. La sintomatología puede sugerirnos que un paciente tiene una IU,
pero la confirmación diagnóstica radica en el estudio bacteriológico (5). El diagnóstico
definitivo sólo se puede establecer mediante un cultivo de orina recogido, procesado e
interpretado de forma correcta. En los niños y niñas incontinentes la muestra para cultivo
debe obtenerse a través de una punción suprapúbica o de un cateterismo vesical (13).
La muestra de orina deberá conservarse refrigerada a una temperatura entre 0 y 4°C
si la siembra del cultivo tuviera que demorarse más de 20 minutos desde su obtención. En
espera de los resultados del urocultivo, la orina recolectada en buenas condiciones puede
analizarse mediante tiras reactivas (reacciones químicas con cambio de color) y examen
microscópico. Una prueba de nitritos positiva indica que hay bacteriuria con elevada
especificidad (98%) y moderada sensibilidad (50%). La prueba de la esterasa leucocitaria
4 es bastante específica (80%) y sensible (85%) para la detección de leucocituria. El estudio
microscópico de la orina también es útil para buscar leucocitos y bacterias. El análisis
combinado mediante tira reactiva y estudio microscópico permite alcanzar una sensibilidad
del 99-100% (leucocituria o nutrituria o bacteriuria) con una especificidad del 70-80%
(20,21).
Algunas veces con la clínica y los antecedentes epidemiológicos no se puede
reconocer la etiología del cuadro infeccioso y se tiene que recurrir a las pruebas de
laboratorio generales como la velocidad de sedimentación globular (VSG), la proteína C
reactiva (PCR) y el recuento y fórmula de leucocitos, así como de pruebas
microbiológicas más específicas, que estarán indicadas en contadas ocasiones.
Ninguna de las pruebas inespecíficas de laboratorio (VSG, PCR) puede asegurar o
descartar por sí misma y con certeza la etiología bacteriana de una enfermedad
infecciosa (19,20).
Los reactantes de fase aguda son un grupo heterogéneo de proteínas que se
sintetizan en el hígado y cuya cantidad en la circulación aumenta rápidamente en
presencia de inflamación y de necrosis tisular, y en respuesta al estimulo de citocinas.
Entre ellas se incluyen las proteínas de la coagulación, fibrinógeno y protrombina;
proteínas transportadoras, como haptoglobina, transferrina y ceruloplasmina;
componentes del complemento tales como C3 y C4; inhibidores de proteasas; y
proteínas diversas como albúmina, fibronectina, proteína C reactiva y proteína A del
amiloide (12).
Las pruebas más frecuentemente utilizadas en clínica son la velocidad de
sedimentación globular (VSG) y la proteína C reactiva (PCR). Los niveles de PCR
reflejan los cambios en la actividad inflamatoria de manera más rápida que la VSG, por
lo que probablemente la PCR es una buena prueba para evaluar fases tempranas de
inflamación. Sin embargo, la VSG toma solo una hora para efectuarse y es simple
técnicamente, mientras que la determinación de PCR tiene mayor complejidad técnica.
La VSG puede resultar elevada aun en ausencia de patología, puede aumentar con la
edad, la presencia de anemia y en general en la mujer es más elevada que en el varón
(6,19).
5
Los reactantes de fase aguda son constituyentes del plasma que aparecen o
aumentan durante el estado inflamatorio. Estas pruebas no son invariablemente
positivas durante la inflamación y, sin embargo, su negatividad no excluye la posibilidad
de una enfermedad activa. Al mismo tiempo, son de escasa utilidad diagnóstica, ya que
pueden ser positivas en una gran variedad de trastornos asociados a inflamación
(neoplasias malignas, infecciones, traumatismo y necrosis tisulares). En ocasiones, los
fenómenos de la fase aguda son útiles en el seguimiento del curso de la enfermedad en
los pacientes considerados individualmente (20).
La PCR es uno de los reactante de fase aguda más utilizados debido a las
características que presenta por su alta sensibilidad y su cinética de evolución rápida.
La PCR muestra una elevación considerable en las infecciones agudas bacterianas,
mientras que es moderada o ausente en las infecciones virales. Esto determina que se
utilice para la detección de una infección oculta; para evidenciar la presencia de una
infección bacteriana, sobre todo cuando el diagnóstico microbiológico es difícil o la
obtención del resultado es tardío; y para monitorizar la terapia antibiótica (18).
Así el valor predictivo de la PCR aumenta con el tiempo y es máximo a las 24-48
horas desde el principio de la infección. Por ello, se recomiendan determinaciones
repetidas. En las infecciones bacterianas sistémicas, las concentraciones de la
PCR están muy elevadas. Los valores umbrales varían con la edad. En el niño de 2 a
12 años, con un valor umbral de 22 mg/L, la eficacia diagnóstica [(especificidad +
sensibilidad)/2] se ha establecido en el 90%. En las infecciones urinarias, la PCR
permite distinguir las pielonefritis de las infecciones urinarias de vías bajas sólo en el 44
al 83% de los casos (12).
La velocidad de sedimentación globular (VSG) es la precipitación de los eritrocitos
(glóbulos rojos) en un tiempo determinado (1-2 horas), que se relaciona directamente
con la tendencia de los glóbulos rojos hacia la formación de acúmulos (pilas de
monedas) así como a la concentración plasmática de proteínas (globulinas y
fibrinógeno). La capacidad y la velocidad de formar estos acúmulos dependen de la
atracción de la superficie de los glóbulos rojos. El análisis de la VSG se realiza
6 normalmente en un estudio completo de hematimetría. Si las proteínas del grupo de las
globulinas está elevada con respecto a la albúmina la velocidad se eleva. También una
alta proporción de fibrinógeno puede provocar esta elevación. Los principales usos de la
medición de la VSG son: Para detectar procesos inflamatorios o infecciosos. Como
discriminador o reactante de presencia de enfermedad, como control de la evolución de
ciertas enfermedades crónicas ó infecciosas y para detectar procesos crónicos
inflamatorios ocultos o tumores.
El valor de la técnica no es muy sensible y además poco específica, por sí sola
tiene poco valor y se debe asociar a otros estudios para poder orientar un diagnóstico.
Sobre las bases de las consideraciones anteriores, se realizó la presente investigación
cuyo objetivo general fue relacionar los reactantes de fase aguda (PCR, VSG) con los
urocultivo negativos. Para lograr este objetivo se formularon los siguientes objetivos
específicos:
- Identificar las características epidemiológicas de la población de estudio.
- Describir los signos y síntomas de infección urinaria en la población evaluada.
- Determinar los valores de Proteína C reactiva y Velocidad de Sedimentación
Globular en la población evaluada.
- Determinar el posible agente etiológico por urocultivo.
- Evaluar la utilidad diagnóstica de los reactantes de fase aguda (VSG-PCR) en
niños con clínica de infección urinaria con urocultivos negativos.
7
MATERIALES Y METODOS
Se realizó una investigación descriptiva, prospectiva y transversal con un diseño
no experimental. Fueron incluidos en el estudio 54 niños menores de 10 años, ambos
géneros atendidos en la Emergencia Pediátrica del Hospital de Niños de Maracaibo por
presentar signos y síntomas de infección urinaria durante el período octubre 2013 a julio
2014. Se excluyeron del estudio los niños mayores de 10 años, niños con diagnóstico
anterior de infección urinaria o pielonefritis aguda, niños con patologías asociadas,
niños con instrumento de recolección incompletos, y aquellos niños cuyas madres se
negaron a participar en el estudio.
A todos los padres o persona responsable del niño se les informo de manera clara
y sencilla sobre los objetivos del estudio, a fin de obtener el consentimiento informado
para participar en dicha investigación. Posteriormente, se aplico la encuesta elaborada
por el autor a fin de obtener los datos epidemiológicos del niño, la presencia de signos y
síntomas sugestivos de infección urinaria, luego se realizó el examen físico a fin de
descartar patologías asociadas las cuales pudieran interferir en los resultados de los
reactantes de fase aguda.
Consecutivamente, se tomo una muestra de sangre venosa (5cc) del miembro
superior derecho o izquierdo el cual fue colocada en dos tubos, un tubo estéril (2cc) sin
anticoagulante para determinar la PCR y otro tubo estéril con anticoagulante para la
determinación de la VSG (3cc), previamente rotulados con el nombre del paciente y
número de la muestra.
Para determinar la VSG se utilizó el procedimiento estandarizado mediante el
método de Westergreen, el cual se registra la sedimentación globular en milímetros por
unidad de tiempo. Para la determinación de la PCR, se utilizó la técnica de aglutinación
(prueba con látex) semicuantitativa, tomando como valor de referencia en niños de
0.068-8.2 mg/l mediana 0.58 mg/l. Posteriormente, se solicito al paciente el urocultivo el
cual debio ser llevado por la madres a la institución a los 12 días. Del mismo modo, a
cada paciente del estudio se le realizó ecografía renal. Todos los resultados fueron
8 procesados en el laboratorio del Hospital de Niños de Maracaibo, los resultados fueron
anexados a cada formulario.
Se aplico un análisis estadístico de tipo descriptivo, los resultados se analizaron
mediante el paquete estadístico SPSS Versión 19 para Windows. Los datos serán
fueron expresados a través del cálculo de la distribución numérica y porcentual. Se
utilizó además una medida de tendencia central como la media y sus desviaciones
estándar. Se considerará p<0,05 como estadísticamente significativo. Los resultados se
presentaran mediante tablas y/o figuras.
9
RESULTADOS
Se analizaron un total de 54 pacientes menores de 10 años, con signos y
síntomas de infección urinaria, observándose:
Tabla1, muestra la distribución de la población evaluada según grupo etario,
donde se observó que 26 pacientes (48,2%) correspondieron a lactantes menores, 10
pacientes (18,5%) lactantes mayores, 16 pacientes (29,6%) preescolares y 2 pacientes
(3,7%) fueron escolares. La edad promedio evaluada correspondió a 24,4 ± 24,1
meses.
Figura 1, muestra el sexo de los pacientes evaluados, observándose un
predominio en el sexo femenino con 34 pacientes (63%) sobre el masculino con 20
pacientes (37%).
Figura 2, se presentan los principales signos y síntomas en la población evaluada,
dondé se observo que de los 54 pacientes, 44 de ellos presentaron fiebre (81,5%), 16
pacientes presentaron vómitos (29,6%), 14 pacientes disuria (25,9%), 6 pacientes dolor
abdominal (11,1%), 4 pacientes escalofrios (7,4%), 2 pacientes hematuria (3,7%), 2
pacientes disminución del volumen urinario (3,7%), 2 pacientes dolor lumbar (3,7%), y 4
pacientes presentaron otros signos y síntomas (7,4%), entre los cuales 2 pacientes
presentaron mal olor en la orina y 2 céfalea.
Tabla 2, muestra los resultados de la proteina C reactiva (PCR) y la velocidad de
sedimentación globular (VSG), donde se observó que de los 54 pacientes evaluados, 34
pacientes presentaron una PCR positiva (63%) y 20 pacientes (37%) tuvieron PCR
negativa, siendo estos valores estadisticamente no significativos (p>0,05). Con relación
a la VSG, 48 pacienes fueron positivas (88,9%) y 6 pacientes negativas (11,1%), siendo
estas diferencias estadisticamente signficativas (p˂0,03).
Tabla 3, muestra los resultados del estudio ecográfico, donde se observó que de
los 54 pacientes evaluados 38 pacientes (70,4%) presentaron estudio ecográfico renal
normal y 16 pacientes fueron patológicos (29,6%).
10
Figura 3, muestra los diagnósticos obtenidos del estudio ecográfico, donde de los
16 pacientes que presentaron patologías en el ecograma renal, en 4 pacientes se
diagnóstico litiasis renal bilateral (7,4%), 4 pacientes litiasis renal con discreta
pielocalectasia (7,4%), 2 pacientes con pielocalectasia renal más cistitis (3,7%), 2
pacientes con pielocalectasia más nefritis bilateral (3,7%), 2 pacientes con orina
residual en vegija (3,7%), y 2 pacientes con nefritis inflamatoria (3,7%).
Tabla 4, muestra la correlación de los reactantes de fase aguda con los hallazgos
ecográficos en la muestra evaluada, donde se observó que de los 38 pacientes con
estudio ecográfico normal, 34 de ellos (63%) presentaron VSG positiva y 4 pacientes
(7,4%) con VSG negativa; mientras que 28 pacientes presentaron (51,9%) PCR positiva
y 10 pacientes (18,5%) con PCR negativas. Asimismo, se observó que de los 16
pacientes con estudio ecográfico patológico, 14 pacientes (25,9%) presentaron VSG
positiva y 2 pacientes (3,7%) con PCR negativa: mientras que 6 pacientes (11,1)
tuvieron PCR positiva y 10 pacientes (18,5%) con PCR negativa.
Figura 4, muestra el resultado obtenido del urocultivo donde en 48 pacientes
(88,9%) se observó que los cultivos fueron negativos y en 6 pacientes (11,1%) fueron
positivos. Es preciso señalar que en todos se reporto Echerichia coli.
11
TABLA 1
DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA SEGÚN GRUPO ETÁREO
GRUPO ETÁREO Nº %
Lactante menor
Lactante mayor
Preescolar
Escolar
26
10
16
2
48,2
18,5
29,6
3,7
TOTAL 54 100,0
Ҳ= 24,4 ± 24,1 meses. Fuente: Castellano, 2014.
12
FIGURA 1
DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA SEGÚN SEXO
Fuente: Castellano, 2014.
13
FIGURA 2
SIGNOS Y SÍNTOMAS PRESENTES EN LA POBLACIÓN EVALUADA
Fuente: Castellano, 2014.
14
TABLA 2
REACTANTES DE FASE AGUDA EN LA POBLACIÓN EVALUADA
REACTANTES DE FASE AGUDA POSITIVAS Nº %
NEGATIVAS Nº %
p
Proteina C reactiva Velocidad de sedimentación globular
34
48
63
88,9
20
6
37
11,1
NS
˂0,05
Fuente: Castellano, 2014. Abreviación: NS: Estadisticamente no significativa (p>0,05).
15
TABLA 3
DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA SEGÚN RESULTADOS DEL ECOGRAMA RENAL
ECOGRAMA RENAL Nº %
Normal Patológico
38
16
70,4
29,6
TOTAL 54 100,0
Fuente: Castellano, 2014.
16
FIGURA 3
DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA SEGÚN DIAGNÓSTICO ECOGRAFÍCO
Fuente: Castellano, 2014.
17
TABLA 2
CORRELACIÓN DE LOS REACTANTES DE FASE AGUDA CON LOS HALLAZGOS ECOGRAFICOS
ECOGRAFIA RENAL
Nº CASOS
VSG Positivas Negativas
PCR Positivas Negativas
Normal Patológica
38
16
34 (63%)
14 (25,9)
4 (7,4%)
2 (3.7%)
28 (51,9%)
6 (11,1%)
10 (18,5%)
10 (18,5%)
TOTAL 54 48 (88,9%) 6 (11,1%) 34 (63%) 20 (37%)
Fuente: Castellano, 2014.
18
FIGURA 4
DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA SEGÚN RESULTADO DEL UROCULTIVO
Fuente: Castellano, 2014.
19
ebre, ocasi
DISCUSIÓN
La infección del tracto urinario es una de las infecciones bacterianas más
frecuentes en la infancia, además es un marcador o signo de anormalidades
anatómicas y funcionales subyacentes, como el reflujo vesicoureteral. La infección
urinaria puede clasificarse en alta cuando compromete el riñón y sistema pielocalicial
o baja cuando se limita a la vejiga, para diferenciarla existen marcadores clínicos, de
laboratorio e imaginológicos como la fiebre elevada, leucocitosis, eritrosedimentación
acelerada, aumento de la proteína C reactiva (PCR) y la presencia de alteraciones en la
gammagrafía renal. En tal sentido, la pesquisa oportuna de la infección urinaria y su
tratamiento eficaz con la consecuente remisión de pacientes a los especialistas,
permitirá minimizar las secuelas producto de esta patología.
No obstante, numerosos estudios han demostrado que es precisamente en los
primeros años de vida, cuando es mayor el riesgo de que una infección de parénquima
renal de cómo resultado una lesión permanente del riñón con cicatrices, teniendo como
consecuencia, a mediano y largo plazo hipertensión arterial, problemas durante el
embarazo e incluso progresión a insuficiencia renal crónica (4,6,7).
En la actualidad se cuenta con varios métodos diagnósticos tales como el examen
de orina y Gram de orina; esta es la primera ayuda diagnostica utilizada en la clínica, que
si bien, no es 100% específica, tiene gran aceptación y se utiliza como base para
posteriores estudios complementarios, como el urocultivo y antibiograma; por medio de los
cuales se puede aislar el germen específico y su comportamiento (resistencia/sensibilidad)
frente a determinados antibióticos (8). Estudios realizados en países en vías de desarrollo
y América Latina sobre las pesquisas de las infecciones urinarias, demuestran que en la
práctica médica y en los diversos campos de acción se ha observado una afluencia
creciente de síndromes febriles sin origen aparente; de las cuales la infección del tracto
urinario es una de las principales causas, afectando especialmente a la población
pediátrica (9).
Sin embargo, el poder establecer el diagnóstico de infección urinaria de forma
rápida es problemático porque los primeros signos de esta enfermedad pueden ser
20 inespecíficos, por otra parte, realizar los cultivos bacterianos llevan mucho tiempo, y
otras pruebas de laboratorio o bien no están disponibles para su uso rutinario o la falta
de sensibilidad o especificidad; en esta situación los reactantes de fase aguda tal como
la proteína C reactiva (PCR) y la velocidad de eritrosedimentación (VSG) son
marcadores del proceso inflamatorio ampliamente reconocido.
El recuento leucocitario y la proteína C reactiva (PCR) se han utilizado durante
muchos años como predictores de daño renal. La presencia de leucocitosis >
15.000/mm³ y valores de PCR superiores a 30 mg/l han sido durante mucho tiempo el
criterio para clasificar una infección urinaria de probable pielonefritis (10). Esta
clasificación ha tenido gran trascendencia hasta fechas recientes, ya que la decisión de
hospitalizar y realizar estudios de imagen se ha basado, en muchos casos, en este
concepto. Sobre las bases de las consideraciones anteriores, se realizó la presente
investigación con la finalidad de evaluar la utilidad diagnóstica de los reactantes de fase
aguda (VSG-PCR) en niños con clínica de infección urinaria en ausencia de urocultivos
positivos.
Los resultados obtenidos arrojaron que los niños menores de un año fueron los
niñas afectados, siendo la edad promedio de la población evaluada de 24,4 ± 24,1
meses, siendo el sexo femenino el más afectado con 63% en comparación al masculino
(37%), lo cual coincide a los resultados señalados por Montiel y Vidal (14), quien realizó
un estudio sobre aspectos clínicos epidemiológicos de la infección urinaria en la
población atendida, en el Hospital Pediátrico Universitario de Matanzas, “Eliseo Noel
Caamaño”, evidenciando que la infección del tracto urinario se presentó con mayor
frecuencia en el grupo de 1 a 12 meses de edad con predominó en el sexo femenino,
con excepción del periodo neonatal que fue observada con más frecuencia en el sexo
masculino.
Al respecto, Olalde y colaboradores (4), estudiaron 71 pacientes (48% mujeres y
52% hombres), 33 de los cuales cumplieron con los criterios; la edad media
correspondió a 12.8 años. Asimismo, Avila y colaboradores (17) en un estudio sobre
reactantes de fase aguda en el diagnóstico y evolución de las enfermedades infecciosas
pediátricas, obtuvieron que el grupo etario predominante fue el preescolar con un
21 (36%), 36 pacientes, siendo el sexo femenino el más afectado. Al evaluar los principales
signos y síntomas se determinó que el 81,5% de los pacientes evaluados presentaron
fiebre, siguiendo en orden de frecuencia con un 29,6% vómitos y 25,9% disuria,
coincidiendo con lo referido por otros autores, tal es el caso del estudio realizado por
González y colaboradores (1), donde la fiebre fue la principal manifestación clínica
referida por los pacientes pediatrícos.
Al evaluar los reactantes de fase aguda, se encontró que de los 54 pacientes
pediatricos evaluados, 34 de ellos tuvieron una PCR positiva (63%), mientras que 48
pacientes presentaron una VSG aumentada (88,9%), estos resultados permiten inferir
que la VSG fue el reactante de fase aguda más sensible que la PCR en nuestro estudio,
encontrándose una diferencia estadisticamente significativa (p˂0,05). Sin embargo,
Avila y colaboradores (17) de los 100 pacientes evaluados 95 pacientes (95%)
presentaron aumento de la PCR, 96 pacientes (96%) presentaron aumento de la VSG,
73 pacientes (73%) aumento de los leucocitos, 55 pacientes (55%) aumento del VAN y
61 pacientes (61%) disminución de la albúmina. De 95 pacientes (95%) que
presentaron valores elevados de PCR al ingreso, 32 tenían valores normales en el
control. De 96 pacientes (96%) que presentaron valores elevados de VSG al ingreso, 37
obtuvieron VSG normal en el control. De 73 pacientes (73%) con leucocitosis al ingreso
42 presentaron niveles normales en el control. Los valores de albúmina se mantuvieron
disminuidos en 64 pacientes y 33 pacientes persistieron con VAN elevado. Sin
embargo, es preciso señalar que en nuestra investigación no se valoro la hematología
completa ni los otros reactantes de fase aguda como lo es la albumina y el VAN.
Por otra parte, se determinó que el 70,4% de los pacientes presentaron una
ecografía renal normal, mientras que el 29,6% de ellos resulto patologica, siendo la
litiasis renal bilateral y litiasis renal con discreta pielocalectasia las mñas frecuentes
(7,4% respectivamente). Sin embargo, este indicador no fue analizado en los trabajos
de investigación evaluados. Al relacionar, el resultado de la ecografía renal, con los
resultados de laboratorio, se encontró que de los 16 pacientes pediatricos que tuvieron
alteraciones en la ecografía 14 de ellos tuvieron VSG aumentadas y solo 6 de ellos
tuvo una PCR positiva, por lo que se puede inferir que la VSG estuvo mas alterada que
la PCR, sin embargo, no se encontraron estudios donde se comparen estos dos
22 reactantes de fase aguda. Al respecto, Avila y colaboradores (17), concluyen en su
estudio que los reactantes de fase aguda tradicionales tienen utilidad para predecir la
evolución clínica de las enfermedades infecciosas y pueden orientar en el diagnóstico
etiológico.
Con relación a los resultados del urocultivo, se observó que el 88,9% de ellos
fueron negativos y sólo un 11,1% resultaron positivos, siendo la Echerichia coli el
agente etiológico principalmente encontrado. Estos resultados coincide a los resultados
de otros autores, tal es el caso del estudio de Olalde y colaboradores (4), quienes
identificaron los principales agentes etiológicos: Escherichia coli, Enterococcus sp,
Klebsiella pneumoniae, Proteus vulgaris y Candida tropicalis. Del mismo modo, Carvajal
y colaboradores (13), arrojaron en su estudio que la E. coli causó el 52.0% de las
infecciones del tracto urinario, seguida del Enterococcus sp (26%).
23
CONCLUSIONES
De los resultados obtenidos de la presente investigación se dan las siguientes
conclusiones:
- Los lactantes menores fueron los más afectados.
- El sexo que predomino fue el sexo femenino.
- La fiebre, el vómito y la disuria fueron los primeros signos y síntomas
encontrados.
- Se encontraron más valores de VSG positivos en comparación con la PCR en los
pacientes con infección urinaria.
- La mayoría de los urocultivos realizados resultaron negativos.
24
RECOMENDACIONES
De acuerdo a los resultados obtenidos en la siguiente investigación, se presentan
las siguientes recomendaciones:
- Realizar VSG a todo niño con signo y síntoma de infección urinaria ya que se
demostró que este reactante de fase aguda puede ser un indicador sugestivo de
infección urinaria.
- Realizar estudios de laboratorio a todos los pacientes con clinica de infección
urinaria, para poder orientar la etiología de las infecciones y poder decidir el uso
o no de los antibióticos.
- Trabajar en el primer nivel de atención de salud como es la prevención de
enfermedades dirigiendo esfuerzos a la educación de la población.
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LITERATURA CITADA
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ANEXOS
28
CLINICA Y REACTANTE DE FASE AGUDA EN EL DIAGNOSTICO DE INFECCIÓN URINARIA EN AUSENCIA UROCULTIVO NEGATIVOS
(Instrumento de Recolección de la Muestra)
Nº Paciente: _____________ Fecha: _____/_____/_____
Nombre del paciente: _____________________________
Edad_______ (años)
Sexo: Masculino ( ) Femenino ( )
Signos y síntomas:
• Fiebre ( )
• Disuria ( )
• Polaquiuria ( )
• Vómitos ( )
• Dolor abdominal ( )
• Incontinencia ( )
• Otros ( ) Especifique: _____________________
LABORATORIO:
• PCR: _________________
• VSG: _________________
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS:
• Ecograma renal : _______________________________________________
_____________________________________________________________
• Ganmagráfia DMSA: ____________________________________________
_____________________________________________________________
• Urocultivo: _____________________________________________________
______________________________________________________________
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CONSENTIMIENTO INFORMADO
Yo ________________________________, portador(a) de la C.I: ______ ___________,
siendo representante de mi hijo/a: ___________________ de ________ años de edad,
en uso pleno de mis facultades mentales y sin que medie coacción ni violencia alguna,
en completo conocimiento de la naturaleza, forma, duración, propósito, inconvenientes
relacionados con el estudio: “CLINICA Y REACTANTE DE FASE AGUDA EN EL DIAGNOSTICO DE INFECCIÓN URINARIA EN AUSENCIA UROCULTIVO NEGATIVOS, realizado en el Hospital de Niños de Maracaibo, autorizo por medio de la
presente a la Dra. Rosnemir Castellano, residente de Pediatría, que doy consentimiento
para que mi hijo/a participe en dicho estudio.
Firma:
C.I.: ___________________
Fecha: ____/____/_______
DECLARACION DEL INVESTIGADOR Luego de haber explicado detalladamente al Sr (a) __________________________ ________________________________________, la naturaleza del protocolo mencionado, certifico mediante la presente que, a mi leal saber, el sujeto que firma este formulario de consentimiento comprende la naturaleza, requerimientos, riesgos y beneficios de la participación en este estudio. Ningún problema de índole médico ha impedido al sujeto tener una clara comprensión de su compromiso con este estudio.
_________________________________ MC. Rosnemir Castellano
C.I.: 15016152
Nombre y Apellido de testigo_____________________________________________ Cédula de Identidad del testigo____________________________ Firma del testigo_______________________
