CLOPIDOGREL EN ELSCACESTSCACEST

ANA SILVESTRER3 MFYC

SCACEST

Dolor torácico

ECGECG

Elevación enzimas

cardíacos

Anginainestable

IM

Infarto cerebralisquémico/AIT

SCA

Aterosclerosis

Trombosis

Progresión patológica a aterotrombosis

isquémico/AIT

Isquemia crítica de MMII

Claudicaciónintermitente

Muerte CV

Aterosclerosis

Angina estable/claudicación intermitente

Anginaestable

AI IM sinonda Q

Onda QIMTérmino antiguo

Ruptura deplaca

Terapiaaterotrombótica

TrombolisisICP primaria

Minutos–

horas

Días–semanas

SCACESTAI/SCASESTAterotrombosisTérmino nuevo

AI=angina inestable; SCASEST=infarto de miocardio sin elevación delsegmento ST; ICP= intervención coronaria percutánea

Principal papel de las plaquetas en laaterotrombosis

Plaquetasactivadas

•Adhesión1

•Activación2

•Agregación3

Rupturade placa

Plaquetas

•Agregación3

Fibrinógeno

TxA2

ADP

ADP=adenosindifosfato; TxA2=tromboxano A2

CLOPIDOGREL

ADP

ADP

C

Modo de accióndel clopidogrel

AASCOX

GPllb/llla(Receptor fibrinógeno)

Colágeno trombina

TXAActivación

TXA2

unión irreversible a plaquetasausencia de núcleo de las plaquetas

LA PLAQUETA INHIBIDA POR EL CLOPIDOGREL SERÁ INACTIVA DE POR VIDAvida media plaquetas: 7 días

EstudioTipo depaciente

Número depacientes

Resultados clave†

AI/IMSEST 12.56220% de reducción del riesgo relativo

de muerte CV, IM o ictus encomparación con placebo + AAS

Estudios fundamentales y resultados clave

IMEST 45.857

9% de reducción del riesgo relativode la mortalidad y morbilidad; 7% dereducción del riesgo de muerte por

cualquier causa en comparación conplacebo + AAS

IMEST 3.491

36% de reducción del riesgo relativode oclusión de la arteria asociada alinfarto en comparación con placebo

+ AAS

CLARITY(CLopidogrel as Adjunctive ReperfusIon TherapY)

El objetivo del estudio era evaluar, siEl objetivo del estudio era evaluar, siclopidogrel producía mayor beneficioangiográfico y clínico, que placebo, enpacientes con IMEST tratados confibrinolíticos y otros tratamientos estándar

Diseño del estudio

Tratamiento del estudiohasta la angiografía (28

n=1.752

Trombolítico,heparina y AAS

Dosis de carga de 300 mg de clopidogrel / 75 mg al día†

R

Estudio doble ciego, aleatorizado, controlado con placebo enpacientes de 1875 años con IMEST <12 horas

Seguimientoclínicohasta la angiografía (28

días) o alta del hospital(máximo 8 días)

n=1.739

Placebo†

R clínicode 30 días

Variable primaria: arteria ocluida (flujo de grado TIMI 0/1), muerte o IAM

Variable primaria:

• Combinado: arteria ocluida responsable del infarto, muerte, Re-IAM

Variables secundarias:

• Angiográfica (Flujo TIMI 0/1)

• Clínica (muerte, IM recurrente o isquemia recurrente)

Variables del estudio

• Clínica (muerte, IM recurrente o isquemia recurrente)

Variables de seguridad:

• Hemorragia mayor / menor

Definiciones de los grados de flujo TIMI

• El grado de flujo TIMI describe el flujo sanguíneo epicárdico:

Grado 0: oclusión total

Grado 1: penetración de la obstrucción sin perfusión distal

Grado 2: perfusión de la arteria con flujo retrasado

Grado 3: perfusión total con flujo normal Grado 3: perfusión total con flujo normal

TFG 0Oclusión

TFG 1Penetración

TFG 2Flujo lento

TFG 3Flujo normal

Clopidogrel redujo un 41% el riesgo de arteriaocluida

18.4

11.715

20

25A

rteri

ao

clu

ida

(%)

Reducción del41%*

p < 0,001

Placebo(n = 1.739)

Clopidogrel(n = 1.752)

11.7

5

10

15

Art

eri

ao

clu

ida

(%)

Clopidogrel redujo los eventos clínicos un 20%

a los 30 días

Inc

ide

nc

iad

eva

ria

ble

clí

nic

as

(%)

10

15PlaceboClopidogrel 20%*

p=0,03

Tiempo (días)

Inc

ide

nc

iad

eva

ria

ble

clí

nic

as

(%)

0

5

0 5 10 15 20 25 30

Resumen

• En los pacientes de 75 años con IMEST, que reciben AAS y terapiafibrinolítica estándar…

… una dosis de carga de 300 mg de clopidogrel seguida de

75 mg diarios dio como resultado:

↓ 41% (p <0,001) del riesgo de oclusión de la arteria responsable del ↓ 41% (p <0,001) del riesgo de oclusión de la arteria responsable delinfarto.

A los 30 días, una ↓ del 20% (p=0,03) de eventos clínicos.

Sin aumento significativo del sangrado mayor .

COMMIT(ClOpidogrel and Metoprolol in Myocardial Infarction Trial)

Objetivo:Determinar si añadir clopidogrel a AAS (yDeterminar si añadir clopidogrel a AAS (ymetoprolol iv al principio y luego oral) puedeproducir una reducción adicional de lamortalidad y el riesgo de acontecimientosvasculares en el hospital para los pacientesingresados con IMEST agudo

Tratamiento a doble ciego hasta el alta delhospital o durante un máximo de 4 semanas

(n ~ 23,000)

n=~46,000R

Pacientes conIMEST agudo 24 horas

Diseño del estudio

Clopidogrel 75 mg al día*

n=~46,000

* Durante el estudio todos los pacientes recibieron un tratamiento de base de AAS de 162 mg/día

(Diseño 2x2 Factorial conmetoprolol)

Placebo*

(n ~ 23,000)

Variables del estudio

• Variables coprimarias:

• Muerte

• Muerte, IM no mortal o infarto cerebral no mortal

• Variables de seguridad:

• Hemorragia mayor no cerebral (mortal o que precisatransfusión)

• Infarto cerebral hemorrágico

4

5

6

7

8

9

Clopidogrel(7.5%)

Placebo(8.1%)

RRR=7%p=0,03

Mo

rtali

dad

(%)

Clopidogrel redujo la mortalidad un 7%

0 7 14 21 280

1

2

3

4

Días desde la aleatorización(hasta 28 días)

Mo

rtali

dad

(%)

6

7

8

9

10

Clopidogrel(9.3%)

Placebo(10.1%)

Even

tos

(%)

RRR=9%P=0,002

Clopidogrel redujo la variable combinadade muerte, IM no mortal o infarto cerebralno mortal en un 9%

0 7 14 21 280

1

2

3

4

5

6

Días desde la aleatorización(hasta 28 días)

Even

tos

(%)

Consistencia entre los componentes dela variable primaria

Razón de riesgos e IC 95%

Mejor clopi Mejor placebo

Clopidogrel PlaceboEventos (n=22.958) (n=22.891)

Muerte 1728 (7.5%) 1846 (8.1%)

9% SDreducción

(p = 0,002)

0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 1.6

Re-IM no mortal 273 (1.2%) 330 (1.4%)

Ictus no mortal 126 (0,5%) 142 (0,6%)

TODOS 2125 (9.3%) 2311 (10.1%)

– Clopidogrel (75 mg al día) añadido al tratamiento estándar queincluya AAS fue beneficioso en una amplia variedad de pacientescon IMEST agudo

• Clopidogrel redujo el riesgo de muertes en el hospital un 7%(p=0,03)

• Clopidogrel redujo el riesgo de muerte, IM no mortal o infartocerebral no mortal en un 9% (p=0,002)

Conclusiones

cerebral no mortal en un 9% (p=0,002)

– No aumentó significativamente el riesgo de hemorragia mayor(mortal o que precisó transfusión)

– Por cada millón de IM tratados en el hospital durante 2-3semanas, clopidogrel pudo salvar 5.000 vidas y evitar otros5.000 eventos vasculares mayores

Clopidogrel como tratamientocoadyuvante en el intervencionismo

coronario percutáneo del infarto agudode miocardio

ACTP PRIMARIA / RESCATE

El empleo del clopidogrel asociado a aspirina previo a larealización de angioplastia está enérgicamenterecomendado.

Aunque no hay ensayos clínicos que analicen la dosis de carga óptima ni laduración del tratamiento con clopidogrel en el intervencionismo coronario del IAM,las actuales guías europeas de actuación en intervencionismo coronariorecomiendan su empleo con una dosis de carga de 600 mg (doble de la estándar)

¿Existe aumento del riesgo dehemorragia con doble antiagregación?

1.- CLARITY y COMMIT: discreto aumento del riesgo dehemorragia no estadísticamente significativo.

2.- Otros estudios sí han encontrado un ligero aumentodel riesgo hemorrágico.

unión irreversible a plaquetasausencia de núcleo de las plaquetas

LA PLAQUETA INHIBIDA POR EL CLOPIDOGREL SERÁ INACTIVA DE POR VIDAvida media plaquetas: 7 días

ACTITUD FRENTE AL SANGRADO- Protección gástrica.- Retirada si estrictamente necesario.

- Si cirugía prevista no demorable: retirar 7 días antes.- Si persiste sangrado o cirugía emergente: transfusión pool plaquetas.

¿Cuánto tiempo?

1.-SCASEST: 1 mes. (CURE)

2.-SCACEST: 1 mes. (COMMIT)

* Excepción:

-Stent farmacoactivo: mínimo 12 meses.

* Cirugía by-pass: habitualmente no precisa.

¿Qué dosis?

1.-Dosis de carga: 300 mg (4 comp)

2.-Dosis de mantenimiento: 75 mg (1 comp al día)

Se ha descrito la resistencia al clopidogrel: - Mala cumplimentación- Malabsorción- Déficit de activación hepática- Interacción con otros fármacos

DIAGNÓSTICO: eventos trombóticos en presencia de doble antiagregacióntiempo hemorragia no alargado

TRATAMIENTO: ↑dosis (150mg/día – 2comp)

CONCLUSIONES

¿QUÉ?

Clopidogrel

¿A QUIÉN?

A todos los infartos con o sin ↑ST sea cual sea la estrategia de reperfusión

¿POR QUÉ?¿POR QUÉ?

Porque viven más

¿CÓMO?

4comp al ingreso (cuanto antes mejor) y después 1 ó 2 comp al día

¿HASTA CUANDO?

1 mes (salvo stent farmacoactivo)

GRÀCIES