Clozapina, Neutrófilos y otras hierbas...

Actualización Programa de

control de NLA.

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Introducción

• Actualmente el flujograma de control de usuarios de clozapina en el Servicio demanda gran cantidad de horas.

• En la Norma Técnica del Uso Clínico de Clozapina (Minsal, 2000) no se especifica que todos los controles sean realizados por un mismo profesional.

• Tampoco señala que todos los controles de hemograma sean presenciales.

Introducción

• Por lo tanto, y tal como se hace en otros Servicios de Psiquiatría, actualmente se está intentando implementar un nuevo flujograma de controles para nuestros usuarios de Clozapina, en el que se distancian algunos controles presenciales por profesionales y así disponer de éstas horas para otras actividades.

Introducción

• De esta manera se categorizan los pacientes en 3 grupos de riesgo:

– A: Riesgo bajo.

– B: Riesgo moderado.

– C: Riesgo alto de descompensación médica, psiquiátrica y/o abandono.

Introducción

• Una vez categorizados, los usuarios se controlaran de la siguiente manera:

– Grupo A: Controles presenciales cada 3 meses, 2 por Médico y 2 por Enfermera al año.

– Grupo B: Controles presenciales cada 2 meses, 2 por Médico y 4 por Enfermera al año.

– Grupo C: Controles presenciales mensuales, 4 por Médico y 8 por Enfermera al año.

PARAMETRO / NIVEL DE RIESGO

A B C

(4 controles anuales 2M, 2E)

(6 controles anuales, 2M, 4E)

(12 controles anuales, 4M, 8E)

Parámetros condicionantes

ADHERENCIA A TRATAMIENTO

Adherencia CORRECTA tanto a controles como a

fármacos. 

Adherencia INCORRECTA tanto a controles como a

fármacos.

CONSUMO DE DROGAS

Negativo / Detenido (excepto tabaco).

 Positivo/ activo (excepto

tabaco).

VULNERABILIDAD BIOLOGICA

Riesgo cardiovascular bajo.

Riesgo cardiovascular alto / medio.

Riesgo cardiovascular máximo.

Sin alarmas en los últimos 2 años.

Alarma 1 en los últimos 6 meses.

 

Alarma 2 en los ultimos 2 años.

Alarma 1 en los últimos 2 meses.

Parámetros relativos

PSICOPATOLOGIA

Sin hospitalizaciones en los últimos dos años.

Sólo 1 hospitalización en los últimos dos años.

Más de 1 hospitalización en los últimos dos años.

Sin síntomas.Síntomas no

discapacitantes.Síntomas discapacitantes.

RED FAMILIAR / SOCIAL

Existe y es eficaz. Existe, pero no es eficaz. No existe.

Introducción

• Sin embargo, para mantener el control mensual de hemograma para cada usuario, se hace necesario que el equipo de enfermería se encuentre capacitado para cumplir las funciones de revisión de hemogramas y entrega de recetas.

Clozapina

• Corresponde a un fármaco antipsicótico, de la familia de antipsicóticos atípicos.

• Es el más efectivo de los antipsicóticos disponibles.

• Presenta escasos síntomas extrapiramidales, una mínima elevación de la prolactina, un efecto más incisivo sobre síntomas positivos en pacientes refractarios y una importante acción sobre los síntomas negativos.

Clozapina

• Sin embargo, puede presentar complicaciones hematológicas graves, que pueden poner en riesgo vital al usuario.

• Es por esto último, que es imperativo mantener un control periódico de los parámetros hematológicos, a través de un hemograma mensual.

Indicaciones

• 1.- Psicosis refractarias a tratamiento:

– EQZ resistente a tratamiento.

– Trastorno esquizoafectivo resistente a tratamiento.

– Psicosis en trastorno bipolar refractaria a tartamiento.

– Psicosis en contexto de DOC que no responde a tratamiento.

– Depresión psicótica refractaria a tratamiento.

Indicaciones• 2.- Auto y hetero agresividad refractaria a

tratamiento:

– EQZ asociada a conductas suicidas y/o violencia hacia terceros que no responde a tratamiento.

– Trastorno esquizoafectivo con auto y hetero agresividad refractaria a tratamiento.

– Trastornos bipolares con auto y hetero agresividad refractaria a tratamiento.

– DOC con auto y hetero agresividad refractaria a tratamiento..

Indicaciones

• 3.- Intolerancia a otros antipsicóticos:

– Síntomas neurológicos graves e invalidantes secundarios a otros antipsicóticos.

– Enfermedad de Parkinson asociada psicosis por L-Dopa.

– EQZ o trastorno esquizoafectivo con intolerancia a antipsicóticos convencionales.

Indicaciones

• 4.- Inestabilidad del ánimo sin psicosis, refractaria a tratamiento:

– Enfermedad bipolar sin psicosis resistente a tratamiento.

– DOC que presenta inestabilidad anímica que no responde a tratamiento convencional.

Contraindicaciones

• Absolutas:

– Pacientes que hayan presntado granulocitopenia severa o agranulocitosis asociada al uso de clozapina.

– Pacientes que actualmente cursen con leucopenia y/o granulocitopenia de otras etiologías.

– Pacientes diabéticos descompensados.

Contraindicaciones

• Relativas:

– Uso altamente inconveniente y peligroso para el paciente:

• Pacientes cardiópatas (arritmias).

• Pacientes con epilepsia mal controlada.

• Pacientes con hepatopatías activas.

Contraindicaciones

• Relativas:

– Se desaconseja su uso, pero se reconoce que podría usarse con precaución:

• Pacientes que han cursado con leucopenia severa, granulocitopenia o agranulocitosis de diversas etiologías.

• Pacientes con antecedentes de discracias sanguíneas que no afectan la serie blanca.

• Pacientes que usan CBZ.

• Pacientes diabéticos compensados.

Contraindicaciones

– Se desaconseja su uso, pero se reconoce que podría usarse con precaución (continuación):

• Pacientes portadores de demencia, especialmente tipo Alzheimer.

• Pacientes con epilepsia compensada.

• Pacientes embarazadas y en lactancia.

• Pacientes con dislipidemia.

• Pacientes con antecedente de hepatopatía.

Contraindicaciones

– Se desaconseja su uso, pero se reconoce que podría usarse con precaución (continuación):

• Pacientes en insuficiencia renal actual.

• Pacientes con glaucoma de ángulo estrecho.

• Pacientes con uropatía obstructiva baja.

Efectos secundarios

• Sistema Nervioso Central:

– Sedación, Convulsiones, Delirium, Sindrome neuroléptico maligno, Akatisia, Psicosis por suspensión brusca de CZP, síntomas de TOC.

• Sistema Nervioso Autónomo:

– Hipotensión postural, Hipersalivación.

Efectos secundarios

• Sistema Cardiovascular:

– Taquicardia.

• Sistema Gastrointestinal:

– Constipación, náuseas.

• Otros:

– Hipertermia benigna, Hiperglicemia, Hipertrigliceridemia, Aumento de peso.

Efectos secundarios

• Hematológicos:

– Agranulocitosis: es una insuficiencia de la médula ósea para producir un tipo específico de glóbulos blancos, llamados neutrófilos o granulocitos.

– La médula ósea es el tejido blando dentro de los huesos que ayuda a formar células sanguíneas, y es particularmente sensible a algunos fármacos y otrs sustancias.

Hemograma

• El hemograma es la lectura de un frotis de sangre, dando una apreciación:

– Semicualitativa: (recuento) de los elementos figurados (eritrocitos, leucocitos, plaquetas).

– Porcentual: de leucocitos.

– Cualitativa: (Morfología) de los elementos figurados.

Hemograma

• Datos que entrega:– El hematocrito (Hto).

– Concentración de hemoglobina (Hb).

– Hemoglobina Corpuscular media (H.C.M.).

– Concentración de la HCM (C.H.C.M.).

– Volumen Corpuscular medio (V.C.M.).

– Recuento de eritrocitos.

– Recuento de leucocitos.

– Recuento de plaquetas.

Hemograma

• Además, entrega la dispersión del tamaño de los eritrocitos (RDW), que representa el coeficiente de variación de tamaño de los eritrocitos.

Hemograma Normal

• Traduce la normalidad anatomofisiológica de la producción de los elementos sanguíneos, y el equilibrio entre la producción y destrucción de estos mismos.

• Su alteración es la expresión de cambios fisiológicos o patológicos en el organismo.

Hemograma Normal

• Valores normales:

– Hematocrito H: 47 % M: 42 %

– Hemoglobina H: 16 g % M: 14 g %

– Eritrocitos H: 5 x 106 M: 4,5 x 106

– Leucocitos H y M: 5.000 - 10.000

– Plaquetas H y M: 150.000 - 300.000

Hematocrito y Hemoglobina

• Sus valores se relacionan al número y cantidad de Hb de los eritrocitos.

• Cuando estos valores se encuentran disminuidos en más de 2 DS respecto al promedio, según la edad, se habla de Anemia.

• Si están significativamente aumentados, se habla de Policitemia.

Morfología de los Eritrocitos

• Alteraciones:

– Del tamaño:• Anisocitosis: Diferentes tamaños.• Microcitosis: Menor tamaño.• Macrocitosis: Mayor tamaño.• Megalocitosis: Grandes y ovalados.

– De la coloración:• Hipocromía: C.H.C.M. disminuida >

30%.• Hipercromía: Esferocitos, Hb

concentrada.

Morfología de los Eritrocitos

• Alteraciones:

– De la forma:

• Poiquilocitosis: Distintas formas• Ovalocitosis: Forma ovalada• Eliptocitosis: Forma elíptica• Esferocitosis: Forma esférica• Esquizocitosis: Fragmentos de Eritrocitos

Fórmula Leucocitaria Normal (%)

• Número de leucocitos: 5.000 – 10.000 x mm3

– Eosinófilos: 1 - 3

– Basófilos: 0 - 1

– Baciliformes: 0 - 4

– Neutrófilos: 60 - 70

– Linfocitos: 20 - 45

– Monocitos: 3 - 7

Alteraciones en el Nº de Leucocitos

• 1.- Leucocitosis: aumento en el número total de leucocitos.

– Infecciones bacterianas piógenas.

– Inflamaciones.

– Cáncer.

– Quemaduras.

– Infarto al miocardio.

Alteraciones en el Nº de Leucocitos

• 2.- Leucopenia: reducción en el número total de leucocitos.

– Aplasia medular.

– Enfermedades virales.

– Tuberculosis.

– Fiebre tifoidea.

– SIDA.

– Hepatitis.

– Por drogas.

Alteraciones en los Eosinófilos

• 3.- Eosinofilia: aumento en el número de los eosinófilos.– Infecciones parasitarias.– Reacciones Alérgicas.– Triquinosis (parasitosis tisular).– Drogas.

• 4.- Eosinopenia: disminución en el número de los eosinófilos.– Infecciones bacterianas.– Infecciones virales.– Stress traumático, físico, emotivo.– Tratamiento con Adrenalina, ACTH, Insulina e Histamina.

Alteraciones de Basófilos y Monocitos

• 5.- Basofilia: aumento en el número de basófilos.– Leucemia.– Sinusitis crónica.– Coexiste con eosinofilia en alergias.

• 6.- Monocitosis: aumento en el número de monocitos.– TBC caseosa.– Leucemias.– Infecciones virales y protozoarias.

Alteraciones en el Nº de Linfocitos• 7.- Linfocitosis: aumento en el número de linfocitos.

– Enfermedades virales, como: varicela, mononucleosis infecciosa, parotiditis, hepatitis, TBC.

– Inflamación.

• 8.- Linfopenia: disminución en el número de linfocitos.– Anemias aplásicas.

– Terapias esteroidales.

– Quimioterápias.

– Inmudeficiencias (SIDA).

Alteraciones en el Nº de Neutrófilos

• 9.- Neutrofilia: aumento en el número de neutrófilos.

– Infecciones Bacterianas Agudas.

– Comienzo de infecciones virales.

– Quemaduras.

– Drogas (prednisona 40 mg).

• 10.- Neutropenia: disminución en el número de neutrófilos.

– Pueden darse por menor producción o maduración, o por mayor destrucción o secuestro.

– Anemia perniciosa o aplástica.

Alteraciones en el Nº de Plaquetas

• 11.- Trombocitopenia: disminución en el número de plaquetas. Defectos de producción de megacariocitos. Destrucción aumentada. Alteraciones en la distribución. Metástasis de cáncer. Drogas. Autoinmunidad.

• 12.-Trombocitosis: aumento en el número de plaquetas. Anemia por déficit de fierro. Síndrome Nefrótico. Generalmente son reactivas.

Ejemplo de Hemograma:

Parámetro Resultado Unidad Margen

Eritrocitos 4,6 X 106 mm3 4,2 - 5,4

Hemarocrito 39,0 % 38 – 47

Hemoglobina 12,7 Gr/dl 12 – 16

V.C.M 84,8 Fl 80 – 89

H.C.M. 27,6 Pg 27 – 31

C.H.C.M. 32,6 % 32 – 36

Leucocitos 4,9 X 103 mm3 4,8 – 10,8

¿Cómo calculamos los Neutrófilos?• Los Neutrófilos son un porcentaje (%) del

número total de Leucocitos, informado como segmentados.

• Entonces, hay que multiplicar el número de Leucocitos por el porcentaje de Neutrófilos:

Nº Leucocitos x % de Segmentados100

¿Cómo calculamos los Neutrófilos?

• Leucocitos: 6.500• % Neutrófilos: 58 (Segmentados)

6.500 x 58 = 3.770 100

• Este cálculo corresponde, entonces, al número total de neutrófilos.

• Cuando hay Baciliformes hay que sumarlos a los neutrófilos

Farmacovigilancia• Control con hemograma semanal durante las

primeras 18 semanas.

• Luego, control con hemograma mensual durante todo el tiempo que dure el tratamiento.

• Ante la aparición de alteraciones de los glóbulos blancos, existen 3 grados de alerta:– Alarma grado 1– Alarma grado 2– Alarma grado 3

Farmacovigilancia

• Alarma Grado 1:– Leucocitos entre 3000 y 3499 por mm3.– Neutrófilos entre 1500 y 2000 por mm3.

• Controlar con nuevo Hemograma en 4 días más, y continuar con exámenes 2 veces a la semana hasta normalización.

Farmacovigilancia

• Alarma Grado 2:– Leucocitos entre 2000 y 2999 por mm3.– Neutrófilos entre 1000 y 1499 por mm3.

• Debe suspenderse el tratamiento.• Realizar Hemograma diario hasta normalización.• Se podrá reiniciar Clozapina, pero bajo estrictas

condiciones de extrema vigilancia, con 3 Hemogramas semanales.

Farmacovigilancia

• Alarma Grado 3:– Leucocitos < 2000 por mm3.– Neutrófilos < 1000 por mm3.

• Debe suspenderse el tratamiento y hospitalizar.• No se podrá iniciar Clozapina en el futuro.