CLUB DE REVISTAS

Hermann Echeverria Mendez

Residente de Pediatría

Olga Lucía Morales

Pediatra neumóloga

U de A

Published online: 08 Oct 2019.

OBJETIVO

Pobre adherencia a la terapia en asma es un problema mayor en el manejo de la enfermedad.

Se pretende valorar sin un programa de entrenamiento diseñado en niños con asma, provenientes de un entorno socioeconómico bajo, reducirá la morbilidad respiratoria y la utilización de la atención médica.

INTRODUCCION

Asma es una de las enfermedades inflamatorio crónicas mas prevalentes en la infancia, y es asociada a una alta carga financiera.

Adherencia a medicación controladora a largo plazo es una de las claves para mejorar el manejo del asma persistente.

En pediatría, los cuidadores son claves en fomentar y monitorear dicha adherencia, y deberían ser parte de cualquier intervención.

Múltiples estudios han mostrado mejoría significativa con el uso de controladores, incluyendo menos visitas a urgencias, menos hospitalizaciones, mas días libres de síntomas y menos esteroide.

INTRODUCCION

La adherencia al tratamiento del asma generalmente es pobre, oscilando entre 56% en niños mayores de 12 años hasta 75% en niños de 5-12 años, a pesar de las intervenciones.

Además, se requiere una correcta técnica inhalatoria como prerrequisito para un manejo exitoso del asma, lo cual incluye dispositivo adecuado, correcta manipulación y entrega.

También es importante controlar factores ambientales, como alergenos, irritantes, tabaco.

METODOS

Estudio prospectivo intervencional enrolando pacientes de 3-18 años, admitidos al centro médico de la Universidad de Soroka (CMUS), por exacerbación de asma, entre octubre 2015 y mayo 2016.

El grupo de intervención fue parte de un programa de entrenamiento, conducido por personal médico y paramédico e incluyó una cita educativa y diagnóstica y una visita a domicilio por una enfermera educadora para el asma.

El grupo de control estaba formado por niños con asma demográficamente emparejados, que ingresaron en el CMUS, pero no pasaron por ninguna intervención.

METODOS

Niños de 3-18 años, referidos al departamento de emergencias del CMUS, entre octubre 2015 y mayo 2016 debido a exacerbación del asma.

Provenientes del sur de Israel, de entorno socioeconómico bajo, áreas rurales remotas.

Grupo control incluía niños con asma tratados en el mismo departamento, entre octubre 2014 y mayo 2016.

Emparejados demográficamente, con base en edad, género, etnia y el haber sido hospitalizado o dado de alta del servicio de urgencias.

METODOS

La intervención incluyó cuatro sesiones: reunión

educativa un mes después de la inscripción, visita integral a la casa dos meses después de la

inscripción y dos sesiones telefónicas más, a los 6 y

12 meses.

Los objetivos del programa de intervención

fueron: proporcionar información sobre la

enfermedad, reconocimiento y

eliminación de factores de riesgo y discutir posibles

estrategias de tratamiento durante una reunión

educativa.

Luego, el tratamiento se personalizó con una visita

al hogar para educar al niño y a sus cuidadores en

su propio hogar, con énfasis en los siguientes

temas:

METODOS

(1) EXAMEN DE LOS MEDICAMENTOS DISPONIBLES

EN LA CASA DEL NIÑO,

(2) INSTRUCCIÓN DE LA TÉCNICA DE INHALACIÓN

ADECUADA,

(3) VERIFICACIÓN DE LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO

DE MEDICACIÓN CONTROLADORA Y DISCUSIÓN SOBRE LOS POSIBLES MOTIVOS

DE INCUMPLIMIENTO,

(4) IDENTIFICACIÓN Y ELIMINACIÓN DE POSIBLES

FACTORES DESENCADENANTES DE LA EXACERBACIÓN Y

(5) DISCUSIÓN CON LOS CUIDADORES SOBRE LO QUE

DEBE HACERSE EN MOMENTOS DE EXACERBACIONES DEL

ASMA.

METODOS

Un mes después de la inscripción, 3–5 niños y sus cuidadores asistieron a una reunión educativa de 30 minutos con un neumólogo pediátrico en la clínica.

Incluía explicación sobre la enfermedad, importancia de adherencia y manejo de factores ambientales.

Fue usada una presentación de Poner Point, por el mismo neumólogo.

Se realizo un ajuste de tratamiento individualizado.

METODOS

• Un mes después, una enfermera educadora especializada en asma visitó a cada niño en su casa, aproximadamente una hora, examinando la casa y sus alrededores para identificar posibles factores ambientales nocivos, verificó los medicamentos para el asma almacenados en la casa (incluida la dosis y fechas de vencimiento) y se aseguró de que el niño estuviera usando el inhalador correctamente.

• Abordó las preocupaciones de los cuidadores que podrían conducir a la falta de adherencia, como los efectos adversos de los medicamentos para el asma, la dependencia de los medicamentos de control, el efecto en el crecimiento del niño y el costo de los medicamentos.

• Se preguntó si el niño y su cuidador están familiarizados con los signos de exacerbación, si tenían un plan de acción para el asma y sabían cuándo y dónde buscar asistencia médica.

METODOS

• Los niños y sus cuidadores del grupo de intervención completaron el Asthma Control Test (ACT) para niños de 12 a 18 años y el Childhood Asthma Control Test (CACT) para niños de 3 a 12 añ

• Evaluación subjetiva del control de la enfermedad cuatro veces durante el estudio: a un mes desde la inscripción ; 2 meses después de la inscripción (durante la visita a domicilio) y seis meses y 12 meses después de la inscripción.

• Una puntuación más alta indica una mejor sensación de control de la enfermedad. El grupo de control no completó los cuestionarios ACT, ya que sus datos se analizaron retrospectivamente.

METODOS

• El uso de la atención médica durante el seguimiento de 1 año se estimó para ambos grupos utilizando las bases de datos HMO "Clalit".

• Los datos incluyeron:

1. el número de recetas compradas para medicamentos de control y de alivio del asma.

2. El número de visitas a la clínica por una queja respiratoria.

3. El número de visitas a la sala de emergencias debido a la exacerbación del asma.

4. El número de hospitalizaciones relacionadas con el asma y su duración de la estadía.

ANALISIS ESTADISTICO

• Las variables se muestran como media ± desviación estándar [DE] o como mediana y rango intercuartil [RIC] y porcentajes.

• La comparación entre los grupos de intervención y control para las características clínicas y demográficas se realizó con la prueba T de Student para variables continuas.

• La prueba U de Mann-Whitney para variables continuas que no cumplían con los supuestos paramétricos.

ANALISIS ESTADISTICO

• Debido a los diferentes rangos normales de signos vitales entre los diferentes grupos de edad, se estratificaron los datos de acuerdo con los grupos de edad, creando así un grupo de niños pequeños (de 3 a 12 años) y adolescentes (de 13 a 18 años).

• El grupo de más edad era demasiado pequeño para realizar un análisis estadístico de comparación.

• La diferencia en los resultados entre los grupos se evaluó mediante la prueba t de Student.

• Para la cantidad de referencias al servicio de urgencias, la cantidad de admisiones y la duración de la estadía por admisión, se calculó la D de Cohen para medir el tamaño exacto del efecto entre los grupos.

• Los resultados del cuestionario ACT se analizaron con la prueba de rango firmado de Wilcoxon para cada pregunta por separado y también la suma de las respuestas.

• Las comparaciones se realizaron entre el primer cuestionario y cada uno de los otros tres.

RESULTADOS

47 cuidadores asintieron al momento del enrolamiento.

41 asistieron al primer encuentro educacional.

De estos, 10 abandonaron el estudio luego de la primera visita.

5 cuidadores prefirieron ir al hospital que ser visitados.

La enfermera visitó 26 niños con sus cuidadores.

RESULTADOS

RESULTADOS

Uso inapropiado del inhalador se encontró en 17/31 (55%).

6/31 (19%) estaban expuestos a factores ambientales.

Ninguno de los cuidadores dejó de fumar.

2/31 (6%) tenían medicación vencida.

1 no compró inhalador por falta de recursos.

En los siguientes 6 meses 9 mas dejaron de responder llamadas.

No hubo diferencias entre los que siguieron/abandonaron en términos de edad, genero y etnia.

RESULTADOS

No se encontraron diferencias estadísticas significativas entre los dos grupos, en lo relacionado con consultas medicas, asistencia a urgencias y hospitalizaciones por causas respiratorias.

Tampoco se demostró diferencia estadística significativa entre los grupos en cuanto a compra de medicación, ni en uso de medicamentos controladores o aliviadores.

El grupo de intervención mostró una tendencia no significativa hacia mas corta duración de hospitalización que el grupo control (2.3 vs. 4.5 days, p=0.06).

RESULTADOS

DISCUSION

Similar compra de medicamentos e igual uso de servicios de salud.

Hospitalización mas corta, sin significancia estadística.

Posiblemente debido a pequeño tamaño de la muestra.

Mejoría mostrada podría deberse a evolución natural del asma.

Abandono debería considerarse como pobre adherencia.

LIMITACIONES

Pequeño numero de pacientes.

Alta tasa de abandono.

El grupo que permanece no permite mayores análisis.

Patología en los cuidadores?

En el grupo control no se conocían todos los FR para asma ni ACT.

RESULTADOS

Se inscribieron 41 niños en el grupo de intervención, con 63 niños como grupo control.

No se encontraron diferencias en la compra de medicamentos relacionados con el asma, el número de visitas a la clínica, los ingresos a la sala de emergencias y las hospitalizaciones durante el año de seguimiento.

El grupo de intervención mostró una tendencia hacia una estadía más corta (2.3 frente a 4.5 días).

El grupo de intervención demostró una mejoría subjetiva en el control del asma, reflejado en los cuestionarios de la Prueba de control del asma.

CONCLUSIONES

En este estudio piloto del programa de entrenamiento para niños con asma provenientes de familias de bajos ingresos, no se observó disminución en la utilización de la atención médica.

Se necesitan programas de intervención más grandes y más largos.