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Manual de operaciones ¿Cómo detectar a las embarazadas

fumadoras y ayudarlas a dejar de fumar? ¿Qué son las 5 A?

Mayo 2012

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Indice

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1. Objetivos de este manual Este manual tiene como objetivos:

• Informar sobre los riesgos del tabaquismo en el embarazo, tanto para la madre como para el niño.

• Informar sobre los riesgos de la exposición al humo de tabaco para la embarazadas y los niños

• Brindar al equipo de salud recomendaciones acerca de cómo detectar a las embarazadas fumadoras y ayudarlas a dejar de fumar, implementando una estrategia simple llamada intervención breve o “5 A”

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2. Datos relevantes para tener presentes El tabaquismo es una adicción porque cumple con los siguientes criterios:

• Conducta compulsiva, repetitiva • Consumo a pesar de reconocer el daño que causa • Necesidad de aumentar progresivamente el consumo para conseguir el mismo efecto.

(Tolerancia) • Aparición de síntomas cuando disminuye o cesa el consumo (Síndrome de abstinencia) • Alteración de los aspectos de la vida diaria y social por efecto del consumo.

Prevalencia de tabaquismo

• El tabaquismo es la primera causa de muerte evitable en el mundo. • Cada año en Argentina, mueren más 40.000 personas por enfermedades relacionadas con

el consumo de tabaco. Esto representa el 16 % del total de las muertes de personas mayores de 35 años.

• En Argentina 3 de cada 10 adultos son fumadores • Argentina se encuentra entre los 20 países del mundo con mayor consumo de tabaco en

las mujeres • 3 de cada 10 embarazadas es fumadora al inicio del embarazo. • Generalmente entre el 10 y el 50% de ellas deja de fumar al enterarse de estar

embarazada Riesgos para la madre y el niño El consumo de tabaco durante el embarazo aumenta los riesgos de padecer:

o abortos, o embarazos ectópicos, o desprendimientos de placenta, o placenta previa o parto prematuro

..y además el niño tiene más riesgo de:

o bajo peso al nacer o Muerte súbita del lactante (los recién nacidos de madres fumadoras tienen el

DOBLE de riesgo) o Malformaciones congénitas: labio leporino, paladar hendido y malformaciones

cardiacas entre otras o Infecciones respiratorias (otitis, bronquitis, neumonías), y mayor necesidad de

internaciones

Las embarazadas que fuman, tienen menor probabilidad de amamantar a sus hijos Dejar de fumar en el embarazo es beneficioso para la madre y el niño:

• Disminuye el riesgo de ruptura prematura de membranas • Disminuye el riesgo de bajo peso al nacer • Disminuye el riesgo de parto de pretérmino

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3. Introducción Dado que el consumo de tabaco durante el embarazo es un enorme problema de salud pública, las estrategias para ayudar a las embarazadas a dejar de fumar son un aspecto clave en el abordaje de este problema.

• ¿CON QUÉ ESTRATEGIAS CONTAMOS?

En el caso de las embarazadas la cesación espontanea es mayor. Se estima que, entre el 10 y el 50% de las embarazadas deja de fumar por su cuenta al enterarse de que está embarazada, ya sea por un tema de salud o porque le da nauseas el cigarrillo. Todas las actividades que se realicen para promover la cesación van a colaborar a aumentar este porcentaje.

Este manual se focaliza en lo que se denomina INTERVENCION BREVE

o LAS 5 A.

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La Guía Nacional de Tratamiento de la Adicción al Tabaco de 2011 sugiere que todo el equipo de salud debe estar capacitado para realizar una intervención breve para ayudar a todos los pacientes a dejar de fumar: preguntar si fuman, aconsejar que no lo hagan, evaluar si están listos para dejar, ayudarlos en el proceso y realizar seguimiento. También, existe un grupo muy reducido de profesionales que se especializan en ayudar a los fumadores a dejar de fumar (intervención intensiva), sobre todo aquellos con una adicción severa. (Ver el siguiente grafico)

• ¿CÓMO PUEDE AYUDAR EL EQUIPO DE SALUD EN EL CUIDADO DE LA EMBARAZADA QUE FUMA?

El equipo de salud tiene varias funciones que marcan su rol como promotores de que las embarazadas no fumen. Estas incluyen: Función modélica o ejemplar

Tomar conciencia de su rol modélico social y evitar que los pacientes los vean fumando

Dar el ejemplo y dejar de fumar Función educadora

Aconsejar a todos los pacientes, independientemente de su estatus de fumador

Función terapéutica Capacitarse en intervención breve

Función social Fomentar la implementación de hospitales libres de humo de tabaco

RECUERDE:

⇒ La intervención breve requiere pocos minutos ⇒ Cualquier miembro del equipo de salud puede realizarla ⇒ Debe hacerse con TODAS las pacientes. ⇒ Es probadamente efectiva, aumentando las tasas de cesación sobre

todo si se acompaña de materiales de autoayuda específicos para embarazadas

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4. ¿Cómo implementar las 5 A con las embarazadas?

Llamamos “5 A” a una intervención breve, de 5 a 10 minutos, brindada por un profesional de salud entrenado, junto con la provisión de materiales de autoayuda específicos para embarazadas. Algunos estudios refieren que esta estrategia podría aumentar en un 40% las tasas de cesación durante el embarazo. Los objetivos de las 5 A son: Identificar y registrar a todas las embarazadas

fumadoras Brindar una opinión explícita sobre la

importancia de dejar de fumar. Lograr mayor motivación para dejar de fumar. Proveer herramientas eficaces para lograr dejar

de fumar. Lograr mayor número de intentos y mayores

porcentajes de éxito en cesación.

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4.1 AVERIGUE LA SITUACION DE LA EMBARAZADA RESPECTO DEL TABAQUISMO Y EXPOSICION AL HUMO DE TABACO AMBIENTAL.

Objetivo: Investigar si la embarazada fuma o está expuesta al humo de tabaco utilizando una estrategia que permita respuestas confiables y veraces.

En cada control prenatal es importante: PREGUNTAR y registrar en la historia clínica como de suma importancia si la mujer fuma o está expuesta al humo de tabaco.

• Las mujeres suelen esconder su consumo (1/4 embarazadas fumadoras no admite que fuma)

Por eso, utilizar una encuestra preestablecida ayuda a aumenta en un 40% la tasa de respuesta por parte de las embarazadas.

Lo ideal es darle a la paciente una hoja impresa con las opciones de respuesta para que ella la complete mientras espera en la sala de espera. POR FAVOR MARCA CON UNA CRUZ LA OPCION QUE MEJOR TE DESCRIBE (UNA SOLA) 1 Fumo regularmente de manera similar a lo que fumaba antes de estar

embarazada 2 Fumo regularmente pero menos que antes de estar embarazada 3 Fumo de vez en cuando 4 Dejé de fumar al enterarme del embarazo 5 No fumaba antes ni fumo ahora Otra manera es leer las 5 opciones y pedirle que se identifique con alguna.

¿Con cuál de estas opciones se sentís más identificada? ¿Cuál de estas 5 frases describe tu situación actual con

el tema del cigarrillo?

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Las respuestas positivas en 1, 2 y 3 suelen requerir un seguimiento más estrecho de la embarazada. En los lugares donde se encuentra disponible, pueden utilizarse métodos de constatación biológica como medición de CO exhalado para mejorar la tasa de respuesta. Dado que está comprobado que la exposición de la embarazada al humo de tabaco ambiental aumenta el riesgo de bajo peso al nace y de malformaciones, se debe PREGUNTAR TAMBIEN sobre exposición al humo en el hogar y en el trabajo. Estas preguntas ya están impresas en el mismo formulario que la de consumo propio y pueden hacerse en la sala de espera o preguntarse durante la consulta. ESTAS EXPUESTA AL HUMO DE TABACO EN TU HOGAR (alguien que convive con vos fuma en tu hogar?) 1 si 2 no ESTAS EXPUESTA AL HUMO DE TABACO EN TU TRABAJO (en tu trabajo está permitido fumar en cualquier lado?) 1 si 2 no 3 No trabajo en este momento

Es importante registrar los datos en la Historia Clínica ya que esto va a permitir volver sobre el tema en cada consulta tener una constancia de la intervención realizada

Recuerde: ⇒ Es importante averiguar y consignar en la historia clínica

el consumo de tabaco y la exposición al humo en TODAS las mujeres, en TODAS las consultas.

⇒ Para esto hay un formulario ya impreso. ⇒ El tiempo requerido para averiguar es de 1 minuto.

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4.2. ACONSEJE Objetivo

Brindar un consejo breve, pero firme estableciendo que dejar de fumar es lo mejor que puede hacer la embarazada por su salud y la de su hijo.

El consejo debe ser brindado a todas las pacientes.

• El consejo debe ser simple, breve y personalizado • Se debe centrar en los beneficios de dejar para la mujer y el bebé • Recordar que los beneficios se ven dejando de fumar en cualquier momento del

embarazo por eso refuerce en el hecho de que cualquiera sea el periodo de la gestación en que se encuentre está a tiempo de dejar para alcanzar todos los beneficios de la cesación

• No culpabilice: el tabaquismo no es un vicio caprichoso, es una adicción. • Recuérdele que NO existe una cantidad mínima de cigarrillos que sea segura. Evite

ambigüedad o falsa compasión en este punto: el bajo peso del recién nacido se relaciona incluso con el consumo de un sólo cigarrillo diario.

• Recuerde que la mujer está especialmente atenta a hacer lo que sea posible para que su bebé sea sano

Al ser “personalizado”, el consejo difiere si la mujer es fumadora, ex fumadora o no fumadora. Dado que la exposición al humo es dañina para la no fumadora expuesta y su feto se debe brindar un consejo claro para todas las mujeres que están expuestas al humo sea en su hogar o en el trabajo.

SI LA MUJER NO FUMA NI ESTÁ EXPUESTA AL HUMO DE TABACO

felicite refuerce la importancia que eso tiene para su salud y la de su bebé.

“… qué bueno que no fumes, es lo mejor que podés hacer por tu salud y la de

tu bebé”.

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SI LA MUJER ES UNA EX FUMADORA

Refuerce la idea de lo importante que es que siga sin fumar para su salud y la de su hijo Recuerde que muchas mujeres dejan de fumar al comienzo del embarazo pero que,

en cuanto se sienten mejor empiezan a fumar nuevamente Recuérdele lo importante que es para la salud de su bebe que siga sin fumar Muestre comprensión sobre la dificultad y el esfuerzo que ha hecho en dejar Felicite por ello. Muéstrese dispuesta para ayudarla en caso de que piense que va a recaer.

“… te felicito por haber dejado de fumar. Seguramente fue algo muy difícil pero fue una decisión muy importante! “ “es lo mejor que pudiste hacer por tu salud y la de tu bebé, estoy convencida que ambos ya están disfrutando de los beneficios!”. “no dudes en comunicarte con nosotros si sentís que se te hace difícil seguir sin fumar”

“...el mejor consejo que te puedo dar es que dejes de fumar por tu salud y la de tu futuro bebé....” “los beneficios de dejar son inmediatos para vos y tu bebe” “…el bebe se beneficia muchísimo porque recibe más oxigeno y le funcionan mejor los pulmones” “cada cigarrillo implica un daño, lo ideal es no fumar NINGUN cigarrillo”

SI LA MUJER ES FUMADORA (respuesta positiva en 1, 2 y 3) dé un consejo firme y claro: dejar de fumar es lo mejor que puede hacer por

su salud y la de su hijo. Evite dar a la embarazada la opción de seguir fumando algunos pocos

cigarrillos por día para controlar la ansiedad, la meta es ningún cigarrillo.

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En las mujeres expuestas al humo de tabaco brinde el folleto “hogares 100% libres de humo de tabaco” que aporta información sobre los efectos de la exposición en las embarazadas no fumadoras y los niños. Este folleto es una buena herramienta para concientizar a todo el grupo familiar.

Recuerde: ⇒ Se debe aconsejar a todas las pacientes ⇒ El consejo debe ser breve (menos de un minuto) ⇒ Debe ser personalizado, acorde a los riesgos de cada paciente

SI LA MUJER ESTÁ EXPUESTA AL HUMO DE TABACO AMBIENTAL

Explíquele de manera sencilla y convincente la importancia de que su hogar sea 100% libre de humo de tabaco.

Recuerde que el humo de tabaco contiene más de 7000 sustancias tóxicas y que éstas pueden permanecer en el ambiente hasta dos semanas, mismo si se ventila o se abren las ventanas ya que permanecen “pegadas” en acolchados, alfombras, cortinas, etc.

El olor se va, las sustancias tóxicas no. Si la mujer está expuesta en su trabajo, motívela a que reclame su derecho a

trabajar en un ambiente saludable. Si la mujer vive en una provincia, municipio o ciudad que tiene legislación de

ambientes cerrados 100% libres de humo haga hincapié en la importancia de hacer valer su derecho a respirar aire libre de humo de tabaco.

“….estar expuesta al humo de otras personas de manera diaria puede hacerte mal a vos o al bebé”. “algunos estudios muestran que estar expuesta al humo durante el embarazo aumenta el riesgo de tener un bebé de bajo peso o con alguna malformación, y eso no es bueno para el bebé”

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3 de mujeres son fumadoras al inicio del embarazo y la mitad más o menos

deja de fumar espontáneamente al enterarse de estar embarazadas.

Por esto, las siguientes 3 “A” se hacen solo en 2 de cada 10 mujeres que concurren a la consulta.

Ejercicio 2:

Escriba los efectos adversos para el recién nacido que se asocian con el consumo de tabaco materno durante el embarazo:

Ejercicio 1:

Ejercicio 1:

Escriba con sus palabras que consejo le daría a:

una no fumadora:____________________________________________________________ una ex fumadora:_____________________________________________________________ una fumadora:_______________________________________________________________

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4. 3. ASISTA Y EVALUE: Objetivo:

Determinar si la embarazada fumadora está lista para dejar de fumar

Para esto, pregunte a todas las embarazadas fumadoras: ¿Estarías dispuesta a dejar de fumar durante el próximo mes?

Para determinar si la embarazada está lista para dejar de fumar es importante recordar el modelo de etapas de cambio de Prochaska. Este modelo sugiere que las personas normalmente pasan por distintas etapas antes de “cambiar”. El cambio es un PROCESO, no es algo lineal y las etapas no son rígidas. Se pueden ir para adelante y para atrás, más aun en el caso del tabaquismo que es una adicción.

Las recaídas son muy frecuentes, y son parte del proceso. Usualmente se utiliza el marco del “próximo mes” ya que así está contemplado en el modelo de las etapas de cambio. Sin embargo, si la mujer tiene su próxima visita programada para dentro de 3 semanas, por ejemplo, la pregunta podría ser:

?

¿Estarías dispuesta a dejar de fumar antes de la próxima visita?

¿Estarías dispuesta a dejar de fumar dentro de 2 a 4 semanas

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En el siguiente cuadro se observa, de acuerdo a la respuesta típica de la paciente frente a la pregunta si desea dejar de fumar, en qué etapa del modelo de etapas de cambio se encuentra.

Recuerde: ⇒ En todas las embarazadas fumadoras (2/10 mujeres que

asisten a la consulta) se debe evaluar si están listas para dejar de fumar en un futuro cercano 2-4 semanas

⇒ El tiempo requerido para asistir y evaluar es de 1 minuto

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4.4. AYUDE: Objetivo:

Brindar apoyo a la embarazada fumadora en el desarrollo de habilidades, brindar información, ayudar a la resolución de problemas, brindar apoyo social, ayudar a identificar el apoyo social y brindar materiales de autoayuda La ayuda que se brinda es diferente ya sea que la mujer esta lista o no para dejar.

Estrategias para Ayudar a las fumadoras

No Preparadas

• Identificación de conocimientos sobre riesgos de fumar y beneficios de dejar • Identificación de barreras y excusas • Recordarles que estamos para ayudarlas

Preparadas

• Elegir un día para dejar de fumar • Averiguar sobre su entorno socio-familiar • Brindar estrategias para controlar el consumo • Brindar materiales de autoayuda específicos • Referir a la línea gratuita para dejar de fumar 0800 999 3040

Estrategias de Comunicación Efectiva

Expresar empatía Mostrar discrepancias Dar un giro a la resistencia evitando la confrontación Promover la autoeficacia

A) SI LA EMBARAZADA NO ESTA PREPARADA PARA DEJAR DE FUMAR: La meta va a ser aumentar la motivación, para ello en el próximo capítulo se aborda la Entrevista Motivacional: un estilo de asistencia directa, centrado en el paciente para promover una motivación interna de cambio mediante la exploración y resolución de la ambivalencia.

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¿Qué podemos hacer con estas pacientes? • NO PODEMOS “OBLIGARLAS” A DEJAR

SÍ PODEMOS AVERIGUAR SUS CONOCIMIENTOS Y CREENCIAS SÍ PODEMOS MOTIVARLAS Para que revisen sus excusas para no dejar Para que recuerden todos los beneficios que tendrían al dejar

SÍ PODEMOS RECORDARLES QUE ESTAMOS PARA AYUDARLAS

1. Averiguar conocimientos y creencias

- ¿De qué manera te parece que el consumo de tabaco puede afectar tu salud, la de tu bebé y la de tu familia en general? La investigación muestra que las pacientes que no están listas para dejar de fumar suelen no tener los conocimientos adecuados con respecto a los riesgos que implica tanto para ella como para el bebé que ella siga fumando. Otras veces tienen una leve idea de que “hace mal” pero no pueden definir la magnitud del riesgo. Esta es una excelente ocasión para recordarle los riesgos de fumar pero también los beneficios de dejar. Recordemos las complicaciones: Para la madre:

• embarazo ectópico • aborto espontáneo • desprendimiento placentario • placenta previa y • parto prematuro

Para el feto/niño

• Bajo peso al nacer • Mortalidad perinatal • Síndrome de muerte súbita del lactante • Malformaciones congénitas • Síntomas de abstinencia y examen neurológico alterado • Trastornos en el desarrollo de pulmones y cerebro

2. Identificar barreras y excusas

- ¿Cuáles pensás que son los mayores barreras para que puedas dejar de fumar?

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3. Repasar los beneficios que tendrían al dejar de fumar Recordemos los beneficios Para la embarazada Para el bebe Para todos en el hogar

Menos problemas de salud en general

Menos riesgo de parto prematuro y bajo peso

Menos riesgo de incendios y accidentes

Menos complicaciones durante el embarazo (problemas con la placenta, partos prematuros)

Menos riesgo de malformaciones congénitas

Mas plata para gastar en otras cosas

Más probabilidad de poder amamantar

Más chance de irse a casa con mama

Menos olor a cigarrillo

Mejor gusto y olfato Menos riesgo de síndrome de muerte súbita

Menos acidez Menos riesgo de infecciones respiratorias

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Además es bueno hacer hincapié en los beneficios que comenzarán a ocurrir desde el momento en que deje de fumar: “tu bebe tendrá más oxígeno desde el primer día de haber dejado el cigarrillo”, “los pulmones de tu bebé funcionarán mejor”.

4. Ofrecer ayuda Si cambias de opinión o necesitas más información podés hablarlo conmigo en otra consulta o podes llamar a la línea gratuita 0800 999 3040 del Ministerio de Salud

B) SI LA EMBARAZADA ESTA PREPARADA PARA DEJAR DE FUMAR La función del personal de salud es ayudar y acompañar a la paciente en ese proceso. En estos casos, es importante conocer brevemente la historia del consumo para evaluar:

si hace mucho que fuma, cuantos cigarrillos fuma por día si ya ha tratado de dejar de fumar en ocasiones previas, si lo ha logrado y cómo lo ha hecho.

1) Elegir un día para dejar de fumar

Objetivo: Elegir un día para dejar ¿Tenés ya en mente el día en que vas a dejar de fumar? Algunas mujeres prefieren que sea

un día de semana y otras un fin de semana, vos que preferís? Voy a anotar en la historia el día en que vas a dejar de fumar, ya lo tenés decidido? En

general la mayoría de las mujeres prefiere que no sea el día del cumpleaños ni de ningún aniversario. Vos que pensás?

2) Averiguar sobre su entorno socio-familiar

Objetivo: determinar si sus familiares y amigos representan un obstáculo o la van a ayudar a dejar de fumar

Con LAS EMBARAZADAS PREPARADAS es necesario: 1) Elegir un día para dejar de fumar 2) Averiguar sobre su entorno socio-familiar 3) Ayudarla en la resolución de problemas y en atravesar el

síndrome de abstinencia 4) Brindar materiales de autoayuda específicos

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Preguntas a tener en cuenta:

• ¿Fuma tu pareja o convivientes? • ¿Podés fumar en su trabajo? • ¿Dónde fumas? • ¿Con quién fumas? • ¿Pensá que familiares y amigos te van a apoyar en tu decisión de dejar de fumar?

Pídale a la embarazada que identifique ella a las personas que la puedan ayudar en el proceso (pueden ser familiares, amigos o personal de salud) Las embarazadas fumadoras que tienen una pareja fumadora tienen más dificultad para dejar de fumar si su pareja no las ayuda. En el material de autoayuda “Vos podes dejar de fumar” hay un ejercicio práctico sobre esto en el cual la embarazada debe completar ella misma quienes son las personas que la van a apoyar en el proceso

3) Ayudar en la resolución de potenciales problemas (incluyendo el síndrome de abstinencia)

Objetivo: Identificar barreras y obstáculos que puedan dificultar el proceso de dejar de fumar y planificar anticipadamente como enfrentarlos “¿Cuáles podrían ser las mayores barreras que pensás que vas a tener para lograr dejar de

fumar? Por ejemplo, ¿te parece que vas a poder dejar si en tu casa todos siguen fumando? ¿Te

parece que te va a costar más dejar si podés fumar en el trabajo? ¿Te parece que cuando salgas con tus amigas fumadoras te van a dar ganas de fumar?

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Escuche todo temor de dejar de fumar como aceptable. Jerarquice esos temores y dialogue de qué modo compensar cada uno de ellos con otras estrategias. Por ejemplo:

• “tengo miedo a engordar por dejar de fumar”: recuerde que al dejar de fumar se engorda un promedio de 3-5 kg y que esto no se va a notar durante el embarazo, recomiende colaciones saludables y aumento de ingesta de agua

• “me calma la ansiedad”: charle de que otra manera suele encontrar relajación. Por ejemplo: ejercicios de respiración, escuchar música, estar con amistades, escribir un diario, dar un paseo, etc.

Estrategias útiles para resolución de problemas, para recomendar a las embarazadas que están tratando de dejar de fumar Estrategias relacionadas con tus pensamientos: recordá tu deseo de dejar de fumar

cada noche antes de dormir recordá “estoy orgullosa que estuve otro día sin fumar” “hoy mi bebé recibió todo el oxigeno necesario para crecer sanito” repetite durante el día “no fumo más y las ganas ya se van a pasar” “mi bebé está creciendo con todo el oxigeno necesario”

pensamientos alternativos cada vez que pienses en que tenés ganas de fumar, pensá en otra cosa: en lo que vas a cocinar, en lo que tenés que comprar en el supermercado, en los llamados que tenés que hacer, en las cosas que vas a hacer con su bebé

pensamientos positivos repetite a lo largo del día “yo puedo dejar de fumar” relajación focalizá la mente en pensamientos positivos y relajantes,

haciendo algo que te gusta, prepará cosas para el bebé visualización imaginá situaciones que puedan ser complicadas (que

alguien te ofrezca un cigarrillo) y practicá mentalmente algunas maneras para negarte

Estrategias de comportamiento frente a situaciones difíciles: estrés anticipate a las situaciones de estrés en el trabajo, la

familia y pensá en lo que vas a hacer (respiración profunda, llamar a alguien, hacerte un masaje, tomar un baño)

Alcohol El alcohol da ganas de fumar, por otra parte, estando embarazada deberías evitar totalmente el alcohol.

gente que fuma alrededor mío Dejar de fumar es más difícil si alrededor de una todos fuman. Explicale esto a tus familiares y amigos cercanos fumadores para que no fumen cerca tuyo. Este es un buen momento para convertir tu hogar en 100% libre de humo: a fumar afuera!!

necesidad de gratificación oral El consumo de tabaco se asocia con un placer oral que puede ser reemplazado por chicles o caramelos sin azúcar. Una estrategia es lavarse seguido los dientes. También es útil tener una botella de agua cerca y tomar a lo largo del día

situaciones automáticas en las que Anticípate a las situaciones en las que sabés que vas a

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fumo tener ganas de fumar. Por ejemplo si es después de comer levantá la mesa, lavá los platos, sali a caminar. Si es después de tomar café, evítalo por un tiempo y toma te.

aumento de peso Elegí alimentos saludables: fruta, verdura, lácteos descremados. Comé chicles o caramelos sin azúcar. Tomá mucho liquido, caminá

deseos intensos de fumar Estos deseos son breves y duran unos 5 minutos como máximo. Pensá en otra cosa, tomá agua, respirá profundo, hacete un automasaje en pies, manos o cuello

La resolución de problemas apunta también a ayudar a la paciente con los síntomas de abstinencia a la nicotina. Explíquele que los primeros días, pueden aparecer momentos intensos de deseo de fumar. Estos momentos que se denominan craving, duran 1 a 2 minutos y merman de intensidad y frecuencia a los pocos días de abstinencia. En la siguiente tabla se describen los síntomas más frecuentes de abstinencia a la nicotina y estrategias para superarlos.

SÍNTOMA CAUSA DURACIÓN QUÉ HACER sensación de opresión en el pecho

tensión debida a la falta de nicotina o dolor muscular por toser

unos pocos días técnicas de relajación respiraciones profundas

constipación dolor abdominal gases

disminución del movimiento intestinal x falta de nicotina

1-2 semanas tomar mucho liquido comer más frutas y verduras agregar fibra a la dieta

tos el cuerpo se está deshaciendo del moco

unos pocos días tomar mucho liquido

deseos intensos de fumar

la nicotina es sumamente adictiva

frecuentes los primeros 3 días pueden durar días o años

el deseo dura solo unos pocos minutos distraerse hacer ejercicio tomar agua comer un chicle sin azúcar cepillarse los dientes

mal de animo es normal por la sensación de perdida

1-2 semanas hacer actividades placenteras, salir a pasear, juntarse con amigos o familiares

dificultad para concentrarse

el cuerpo necesita tiempo para acostumbrarse a no tener nicotina

pocas semanas evitar stress y no forzarse en el trabajo

mareos el cuerpo recibe mucho más oxigeno

1-2 días moverse con cuidado

fatiga la nicotina es un estimulante

2-4 semanas dormir la siesta no presionarse para hacer cosas

hambre la nicotina suprime el apetito, el deseo oral de un cigarrillo puede ser

varias semanas tomar mucha agua comer frutas comer chicles o

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confundido con hambre caramelos sin azúcar insomnio la nicotina afecta la

función cerebral la tos puede afectar el sueño es común soñar que se está fumando

una semana evitar la cafeína usar técnicas de relajación

irritabilidad el deseo de fumar no realizado

2-4 semanas caminar tomar baños calientes técnicas de relajación

SYMPTOM Adaptado del Nacional Cancer Institute

4) Brindar material de autoayuda Objetivo: brindar material específico para el embarazo que pueden consultar en el hogar y revisar con el profesional de la salud en la siguiente consulta. Agiliza la consulta.

• Folleto: Vos podes dejar de fumar. Contiene información sobre los riesgos de fumar en el embarazo y estrategias concretas para armar un plan para dejar y lidiar con los síntomas de abstinencia.

El mismo describe algunas estrategias prácticas para que las pacientes enfrenten el síndrome de abstinencia Registrar cantidad, hora y situación en que se enciende cada cigarrillo Postergar el consumo de cada cigarrillo el mayor tiempo posible, por ejemplo saliendo a

caminar Cambiar de marca No fumar cuando se esté haciendo otra actividad. Cortar las conductas asociadas, por

ejemplo: teléfono y cigarrillo, café y cigarrillo Sacar todos los cigarrillos del hogar y trabajo, eliminar los ceniceros No fumar antes de desayunar y después de las comidas Beber abundante agua o jugos no azucarados Sustituir cigarrillos por goma de mascar o pastillas sin azúcar

Además recuerde:

• En la web del Programa Nacional de Control del Tabaco hay un listado de instituciones que brindan tratamiento para dejar de fumar www.msal.gov.ar/tabaco

• Existe una línea gratuita para dejar de fumar 0800 999 3040 con acceso desde todo el país.

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Fármacos para dejar de fumar y embarazo Algunas embarazadas solicitan ayuda farmacológica para dejar de fumar. Recuerde que no existe una “pastilla para dejar de fumar”. La medicación solo sirve para paliar los síntomas de abstinencia. El uso de fármacos está restringido en el embarazo ya que no está totalmente aclarada su seguridad. Se sugiere reservar el tratamiento farmacológico con Terapia de reemplazo nicotínico para aquella embarazada que no logre la cesación con la consejería, y consensuar con la paciente luego de informar los riesgos y beneficios de su uso.

Recuerde: ⇒ En el paso Ayudar se realizan distintas acciones de acuerdo a si

está o no preparada para dejar ⇒ En la Preparada: se fija el día, se evalúa soporte social y se

brindan estrategias para reducir consumo, manejar el síndrome de abstinencia y resolver barreras y obstáculos.

⇒ En la no preparada se debe hacer una intervención motivacional ⇒ En la web del Programa Nacional de Control del Tabaco hay un

listado de instituciones que brindan tratamiento para dejar de fumar www.msal.gov.ar/tabaco

⇒ Existe una línea gratuita para dejar de fumar 0800 999 3040 con acceso desde todo el país.

⇒ Tiempo requerido de AYUDAR: 3-5 minutos

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4. 5. ACOMPAÑE: Objetivo

Realizar un seguimiento del tema. La forma de acompañar es diferente si la paciente está en el proceso de dejar de fumar, si no lo ha logrado o si luego de lograrlo ha recaído.

PACIENTES QUE DEJARON DE FUMAR En cada visita de control prenatal averigüe si sigue sin fumar

• Si la paciente sigue sin fumar – Felicite y brinde motivación para seguir sin fumar – Repase los beneficios – Recuerde la importancia de seguir así luego del parto

• Si la paciente ha recaído

– Recuerde que el tabaquismo es una enfermedad recidivante – Repase el apoyo familiar y social que tiene la paciente – Anímela a volver a intentar

En cada visita:

• Piense que posiblemente usted sea la única persona que conoce este logro importantísimo y felicítela en cada oportunidad.

• repase el apoyo social y familiar que tiene la embarazada para mantenerse sin fumar (a quien puede recurrir para pedir ayuda)

• Chequee que los convivientes no fumen dentro del hogar. • Refuerce las medidas de cambio de comportamiento y contra condicionamiento como

tomar agua, no tener cigarrillos, buscar pasar largos ratos en lugares donde está prohibido fumar y otros.

• Recomiende la línea telefónica gratuita en cada consulta. • Actualice los beneficios que siente la mujer por este logro tan importante “tengo menos

acidez desde que dejé de fumar”, “estoy tranquila de que cuido mejor a mi bebé”, “estoy contenta porque no me tengo que esconder para fumar”, “desde que dejé de fumar discuto menos ya que antes se enojaban conmigo por esto”.

Recuerde que un alto porcentaje de mujeres vuelve a fumar después del parto por lo cual, en las visitas más cercanas al parto es muy importante hacer hincapié en la importancia de retrasar o prevenir la recaída

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Recuerde: • La recaída es parte del proceso. No culpabilice, aliente a la

paciente que recayó a intentar nuevamente • Pregunta a la paciente sobre sus esfuerzos para dejar de fumar en

cada visita. • Tal vez Ud. sea el único soporte para ayudarla a dejar de fumar • Tiempo requerido es 1 minuto en cada oportunidad

PACIENTES QUE NO DEJARON DE FUMAR En cada visita de control prenatal averigüe sobre consumo de tabaco y repase los beneficios de dejar de fumar en el embarazo y en el postparto inmediato.

Repase los beneficios a futuro inmediato: “es más probable que tu bebé y vos tengan juntos el alta” “ya no vas a pasar el sabor de la nicotina (y todas las sustancias tóxicas a la leche materna”, “las que dejan de fumar gozan de un mejor periodo de lactancia”

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5. ¿Qué estrategias de comunicación nos ayudan a implementar mejor las 5A?

Entrevista motivacional

Es un estilo de asistencia directa, centrado en el paciente para promover una motivación interna de cambio mediante la exploración y resolución de la

ambivalencia. Se utiliza para evocar la motivación interna del individuo para el cambio La evidencia revela sus resultados beneficiosos aplicados a una variedad de

consuctas asociadas con la salud: tabaquismo, realización de ejercicio físico, consumo de alcohol, dietas, entre otras.

Cuatro claves de la Entrevista Motivacional:

Expresar empatía Desarrolar una discrepancia Dar un giro a la resistencia evitando la confrontación Promover la autoeficacia

Estrategias para alentar una comunicación efectiva: 1) Preguntas abiertas 2) Escucha refleja 3) Escalas de importancia y confianza

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5.1 Las preguntas ABIERTAS

Las preguntas CERRADAS como por ejemplo ¿queres dejar de fumar? generalmente NO son efectivas ya que generan reacciones en las pacientes que no son las que deseamos:

– Ponerse a la defensiva – Culpa – Vergüenza

Las preguntas ABIERTAS son aquellas que no pueden contestarse con una o dos palabras (si o no) sino que permiten y animan a la persona a explicarse, aumentando así su percepción de lo que piensa. Permiten también una apertura al diálogo. Ejemplos de preguntas abiertas:

Contame, ¿qué cosas pensás que le pueden pasar a tu bebé si fumás durante el embarazo? Por favor, decime qué pensás sobre lo que te expliqué.

Ejercicio 3 Escriba con sus propias palabras, qué le preguntaría a una embarazada para evaluar su motivación para dejar de fumar. ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 5. 2. Escucha reflejo Otra posible estrategia incluye la escucha reflejo que sirve para averiguar lo que quiere decir el entrevistado, y devolvérselo por medio de afirmaciones. Es una forma de chequear o corroborar lo que se dice más que de asumir que se sabe lo que la paciente está queriendo decir Reflejo simple:

• La forma más simple de responder a la resistencia es con la no-resistencia, repitiendo la frases del paciente en una forma neutral

• Esto reconoce y valida lo que el paciente ha dicho y puede obtener una respuesta opuesta.

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Paciente: “se que el cigarrillo me está matando pero no sé como dejarlo” PS: “ el cigarrillo te está matando pero no sabes como dejarlo”

5.3 Escalas de importancia y confianza Otra posible estrategia incluye el uso de “escalas”. Escalas de importancia o escalas de confianza. Estas sirven para evaluar donde se encuentra la paciente.

“me gustaría que me cuentes cuán importante es para vos dejar de fumar. En una escala del 0 al 10, si el nivel 0 corresponde a “no es importante” y el nivel 10 a “es muy importante”, ¿cómo la graduarías?”

P: Un 5 PS: ¿Qué te hizo decidirte por un 5 en lugar de 7? P: Porque pienso que peor sería que siga tomando alcohol.

“En una escala del 0 al 10, si el nivel 0 corresponde a “no me siento segura” y el nivel 10 a “me siento muy segura”, ¿qué puntaje le pondrías a cómo te sentis para dejar de fumar?”

P: Un 6 PS: Podrías haber elegido un 8. ¿Por qué no lo elegiste? P: Porque creo que es muy difícil dejar de fumar. PS: o sea que consideras que es algo difícil de implementar… P: Si puede ser PS: me interesa saber qué te haría falta para poder elegir un 8? E: dejar de fumar varios días de corrido y ver que lo soporto bien

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Técnicas que facilitan la conversación

• Sentarse frente a la persona en actitud de escucha • Permanecer atento a la conducta verbal como a la no verbal • Ofrecer soluciones a sus problemas sin imposiciones • Evitar la confrontación con el entrevistado • Facilitar que la persona verbalice motivos de preocupación

Las señales que nos muestran que las pacientes nos están escuchando incluyen:

Mueven la cabeza Dicen “si si” Hacen contacto visual Se reflejan en lo que uno dice

Actitudes a evitar

Ordenar, dirigir Alertar, amenazar, criticar Persuadir Interpretar o analizar Distraerse, cambiar de tema Cuestionar o poner a prueba

Recuerde:

⇒ Cuanto mayor sea el tiempo dedicado a hablar de la cesación y del logro, mayor es la eficacia de la intervención. ⇒ Este tiempo de contacto comprende tanto las entrevistas de control

médico, como el contacto con la enfermera, obstétrica, momentos de reflexión en cursos preparto y toda herramienta escrita que reciba la embarazada como

información del embarazo.

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Anexo I: ¿Por qué NOS PREOCUPA EL CONSUMO DE TABACO, Y EN PARTICULAR EL CONSUMO DE TABACO EN LAS EMBARAZADAS?

1. El consumo de tabaco es una epidemia mundial que puede ser evitada y tratada Según la Organización Mundial de la Salud existen en el mundo unos 1300 millones de fumadores (1000 millones de hombres y 300 millones de mujeres). Cada día, 100 mil jóvenes menores de 18 años (de los cuales 80% viven en países en desarrollo) comienzan a fumar. El consumo de tabaco en Argentina es uno de los más altos del continente americano si bien diversas encuestas muestran que el porcentaje de fumadores adultos ha disminuido en estos últimos años.

Consumo de tabaco en adultos (1999-2009), Argentina. Si bien el porcentaje de fumadores adultos ha disminuido, es preocupante el aumento del consumo entre los adolescentes. En 2007, el 52% de los jóvenes escolarizados de 13 a 15 años había probado un cigarrillo y el 24,5% había fumado un cigarrillo en el mes previo a la encuesta. En todas las provincias, las mujeres adolescentes fuman más que los varones. Según la Encuesta Nacional de Factores de Riesgo del 2009, el 26% de las mujeres argentinas en edad fértil son fumadoras y tienen un consumo promedio de 9,4 cigarrillos por día. Hay poca información acerca del consumo de tabaco durante el embarazo en nuestro país. Una encuesta que se llevó a cabo durante 2005 y 2006 muestra que el consumo de tabaco durante el embarazo es culturalmente aceptable y que el 10,3% de las mujeres fumaba comparado con 18,3% en Uruguay, 6,1% en Brasil, 0,8% en Ecuador y 0,8% en Guatemala. El estudio piloto realizado en el marco de este proyecto, realizado a fines del 2010 encuestó a 800 mujeres embarazadas del conurbano bonaerense mostrando que 32,3% eran fumadoras al inicio del embarazo. De éstas, el 19% dejó de fumar en algún momento de la gestación y el 13,3% continuó fumando. Esto pone a Argentina entre los países con mayor tasa de tabaquismo durante el embarazo de Latinoamérica y probablemente del mundo. No hay estudios publicados sobre consumo de tabaco durante la lactancia en nuestro país. En el resto del mundo, la bibliografía muestra que un alto porcentaje de mujeres deja de fumar durante

Actualmente en Argentina fuman 3 de cada 10 ADULTOS

Argentina se encuentra entre los 20 países del mundo con mayor consumo de tabaco en las mujeres

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el embarazo y recae justo después del parto. La situación en nuestro país debe ser similar pero faltan estudios que lo demuestren.

2. El consumo de tabaco es la principal causa de enfermedad, discapacidad y muerte en el mundo

Cada año mueren más de 5 millones de personas en el mundo a causa del tabaquismo. Cada año en Argentina, mueren más 40.000 personas por enfermedades relacionadas con el tabaco. Esto representa el 16 % del total de las muertes de personas mayores de 35 años.

A largo plazo

• La mitad de los fumadores se muere por una enfermedad causada por el consumo de tabaco

• Los fumadores se mueren en promedio 15 años antes que los no fumadores

Las principales causas de muerte por consumo de tabaco son:

• enfermedades del corazón (IAM, ACV, aneurismas), • cáncer (de casi todos los órganos del cuerpo) y • enfermedades respiratorias. (EPOC)

Además de los efectos en el organismo, el consumo de tabaco aumenta el riesgo de accidentes e incendios. La mayoría de los efectos adversos del tabaquismo son dosis dependientes, es decir que son peores cuanto más se fuma. Sin embargo, no hay un nivel de consumo “seguro para la salud”. Es importante recordar dos cosas:

• El consumo de tabaco comienza a dañar el organismo NI BIEN se comienza a fumar. • El consumo de unos pocos cigarrillos por día (1 a 4 cigarrillos) igualmente es dañino para

la salud afectando particularmente el riesgo de enfermedad cardiovascular. En 1988, el Ministerio de Salud de Estados Unidos clasificó a la nicotina como una sustancia adictiva. Cada vez que inhala, el fumador promedio consume entre 1 y 2 mg de nicotina por cigarrillo. La nicotina llega al cerebro en unos 10 segundos lo que contribuye a su gran poder de

3 de cada 10 embarazadas es fumadora al inicio del embarazo. Generalmente del 10 al 50% deja de fumar al enterarse de estar embarazada

El consumo de tabaco afecta todos los órganos y sistemas del cuerpo generando aumento en la morbilidad y la mortalidad.

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adicción. El cigarrillo y otros derivados del tabaco generan dependencia por un mecanismo similar al de la adicción a drogas como la cocaína y la heroína. La definición de adicción implica entre otros: tolerancia (se debe ir aumentando la dosis para tener el mismo efecto) síndrome de abstinencia ante su ausencia y consumo compulsivo a pesar de conocer las consecuencias negativas que tiene en la salud.

El síndrome de abstinencia característico de la falta de nicotina incluye irritabilidad, somnolencia, fatiga, dificultad para concentrarse, trastornos del sueño, aumento de peso, urgencia de fumar. La mayoría de estos síntomas alcanzan su máxima intensidad entre 24 a 48 horas luego del último cigarrillo y van disminuyendo lentamente en un período de 2 a 4 semanas.

El consumo de tabaco genera tres formas de dependencia:

• Física: provocada directamente por la nicotina, responsable del síndrome de abstinencia. • Psicológica: fumar se convierte en una compañía en diferentes situaciones, y parece

imposible cambiar esta relación. • Social: el fumar sigue siendo un acto social, se hace en grupos, en reuniones con amigos, y

entre los adolescentes tiene muchas veces un significado de rebeldía y de madurez. En las mujeres, se suman a todas estas complicaciones los trastornos de aparato reproductor. La nicotina disminuye los estrógenos, hormona esencial para el funcionamiento de los ovarios. Esto lleva a:

• Alteraciones del Ciclo Menstrual: o Tensión premenstrual, o menstruaciones muy dolorosas, o ciclos irregulares o o falta de menstruación;

• Alteraciones en la fecundidad: Las mujeres fumadoras suelen tener menor fertilidad y más problemas para quedar embarazadas (las fumadoras tardan el doble de tiempo que las no fumadoras en quedarse embarazadas); también tienen menos probabilidades de quedar embarazadas cuando hacen tratamientos de fecundación in vitro (infertilidad secundaria). Se estima que el 13% de los casos de infertilidad son atribuibles al tabaquismo.

• Alteraciones durante el embarazo:

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o embarazos ectópicos, o abortos espontáneos, o ruptura prematura de membranas o desprendimientos de placenta, o placenta previa y o parto prematuro

• Alteraciones durante la lactancia: o menor intención de amamantar a sus hijos, o menor probabilidad de comenzar a amamantar y o mayor probabilidad de amamantar por menor tiempo que las no fumadoras

• Alteraciones en la Menopausia: Las mujeres fumadoras suelen tener la Menopausia 2-3 años antes que las no fumadoras.

¿Qué sucede cuando una mujer fuma durante el embarazo? Fumar, aunque sea un solo cigarrillo, expone al feto a 7.537 substancias tóxicas y dañinas que pueden afectar su desarrollo y crecimiento. Cuando hay humo de tabaco en el ambiente, el feto recibe menos oxigeno, aumentan los latidos de su corazón y se altera el crecimiento de sus pulmones. También disminuye la circulación de sangre por la placenta, por lo que el feto recibe menos nutrientes. Las mujeres fumadoras o las no fumadoras expuestas al humo tienen más riesgo de tener bebés de bajo peso al nacer o bebés prematuros. Los bebés de madres fumadoras tienen mayor riesgo de contraer infecciones y de tener otros problemas de salud como ser:

• Malformaciones congénitas entre ellas labio leporino, paladar hendido y malformaciones cardiacas.

• Síndrome de abstinencia a la nicotina al nacer (sobre todo en las mujeres que fuman mucho): los bebés nacen muy irritables.

• Muerte súbita del lactante (los recién nacidos de madres fumadoras tienen el DOBLE de riesgo de muerte blanca o muerte en la cuna).

• Infecciones respiratorias (otitis, bronquitis, neumonías), • Tener que ser internados.

El hecho de que una mamá fumadora tenga un recién nacido sin problemas no descarta que éstos no aparezcan durante la niñez, sobre todo si la madre continua fumando. Los hijos de madres que fuman en el embarazo tienen, entre otros, mayor riesgo de:

• enfermedades respiratorias (asma, bronquitis y neumonías a repetición), • otitis • trastornos de conducta • trastornos de aprendizaje • obesidad y diabetes tipo 2 • adicción en la adolescencia • cáncer de pulmón en la edad adulta.

NO hay un nivel seguro de consumo de tabaco durante el embarazo. El objetivo el lograr el consumo de 0 cigarrillos

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La buena noticia es que las mujeres que dejan de fumar antes o durante el embarazo, no solo mejoran su salud en general sino que reducen su riesgo de ruptura prematura de membranas, embarazo pretérmino y recién nacido de bajo peso. Las mujeres que dejan de fumar antes de los 30 años, igualan su sobrevida con la de una no fumadora. Por esto, dejar de fumar durante el embarazo es una enorme oportunidad para mejorar la salud de la mujer fumadora.

3. La exposición al humo de tabaco también causa de enfermedad, discapacidad y muerte en no fumadores

Si bien desde hace más de 50 años que se sabe que el tabaquismo es dañino para la salud del fumador, recién hace unos 25 años que se empezó a alertar a la población de que la exposición de los no fumadores al humo de tabaco ambiental es un factor de riesgo para varias enfermedades, algunas inocuas y otras que pueden causar la muerte.

En nuestro país se estima que un 40% de la población adulta está expuesta al humo de tabaco sea en su hogar o en su trabajo. Encuestas en adolescentes hablan de una exposición cercana al 60%. El informe del Cirujano General de los Estados Unidos del 2006 revisa el informe de 1986 y se focaliza en los últimos descubrimientos científicos sobre los efectos de la exposición al humo en la salud mostrando que NO existe un nivel seguro de exposición y que, a mayor exposición mayor riesgo de sufrir enfermedades y/o muerte. El informe del Cirujano General de los Estados Unidos del 2010 actualiza el numero de sustancias toxicas en el humo y afirma que ya se han demostrado más de 7500. Al humo ambiental del tabaco (o humo de segunda mano) se le agregó hace unos años el concepto de humo de tercera mano, que es aquel que describe la invisible mezcla de gases y partículas que permanecen adheridas al pelo y la ropa de los fumadores, a los muebles y a las alfombras o tapizados luego de que el fumador ya ha apagado su cigarrillo. Estas sustancias incluyen metales pesados, sustancias cancerígenas e incluso materiales radioactivos que pueden permanecer horas, días y meses después de que se ha ventilado la habitación donde se estuvo fumando. Los niños menores de edad son los más perjudicados por este tipo de humo. Los niños pequeños, sobre todo, pueden tomar contacto o incluso ingerir estas sustancias, especialmente cuando gatean o juegan en el piso.

A nivel mundial, 40% niños, 35% mujeres no fumadoras y 33% hombres no fumadores están expuestos al humo de tabaco con amplia variación entre las distintas regiones

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Por esto, cerrar la puerta de la cocina para fumar o abrir las ventanas NO protege a los niños ni al resto de la familia de los efectos dañinos del humo.

La exposición al humo de tabaco puede causar efectos inmediatos o a largo plazo. Los efectos inmediatos son similares en niños y en adultos e incluyen.

irritación de los ojos, la nariz, la garganta y los pulmones; dolor de cabeza, náuseas y mareos.

A largo plazo, la exposición al humo de tabaco en los adultos asocia con complicaciones respiratorias; distintos tipos de cáncer, principalmente de pulmón y enfermedad cardiovascular aumentando un 20-30% el riesgo de cáncer de pulmón y de enfermedad coronaria en no fumadores. A mayor tiempo de exposición, mayor riesgo. Por esto, las personas que conviven con fumadores y aquellas que trabajan en lugares donde se permite fumar son las que tienen mayor riesgo. En las mujeres, además, estar expuesta al humo de tabaco ajeno aumenta el riesgo de cáncer de mama. Efectos en la salud de las embarazadas NO fumadoras, expuestas al humo de tabaco Hace tiempo que existe evidencia de que la exposición de las embarazadas al humo de tabaco ambiental puede ocasionarles problemas en el embarazo y trastornos al recién nacido.

Los niños respiran más rápido que los adultos y aspiran más productos químicos nocivos por kilogramo de peso por esto la exposición al humo de tabaco es particularmente dañina en ellos. Los niños expuestos al humo de tabaco durante su infancia tienen tos crónica, disminución de la capacidad de sus pulmones, más episodios de asma, bronquitis, neumonía y otitis.

Las embarazadas no fumadoras expuestas al humo de tabaco ambiental tienen mayor riesgo de recién nacido de bajo peso.

La única manera de evitar los efectos adversos del humo del cigarrillo es declarar el hogar y el auto como 100% libres de humo de tabaco.

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A su vez, los hijos de madres fumadoras tienen el doble de riesgo de padecer el síndrome de muerte súbita del lactante (principal causa de muerte en el primer año de vida) que los hijos de no fumadoras.

Los hijos de padres fumadores tienen también mayor riesgo de tener: más hospitalizaciones. ausentismo escolar (faltan seis veces más a la escuela que los hijos de no fumadores y van

al médico con más frecuencia).

Un estudio publicado recientemente indica que la exposición al humo de tabaco en la niñez aumenta 4 veces el riesgo de padecer cáncer de pulmón en la adultez. Otro estudio muestra que los niños y adolescentes expuestos al humo del tabaco tienen 38% más riesgo de desarrollar un cáncer de vejiga cuando crecen.

¿QUÉ PODEMOS HACER FRENTE A SEMEJANTE EPIDEMIA?

Una epidemia global requiere de una respuesta global. En este sentido, la Organización Mundial de la Salud (OMS) desarrolló el Convenio Marco de la Organización Mundial de la Salud para el Control del Tabaco (CMCT); el primer tratado mundial de salud pública. Este es un instrumento jurídico regido por el derecho internacional y obligatorio para los países que lo firman y ratifican. El CMCT entró en vigor el 27 de febrero del 2005. El CMCT fue ratificado por casi todos los 168 países firmantes, incluyendo la Unión Europea, los principales productores de tabaco como China, Brasil, India, Turquía, casi todos los países de Latinoamérica, y todos los de MERCOSUR. Argentina firmó el CMCT el 25 de Septiembre de 2003. A marzo de 2012 lo habían ratificado 174 países.

Los objetivos del CMCT son proteger a las generaciones presentes y futuras contra las devastadoras consecuencias sanitarias, sociales, ambientales y económicas del consumo del tabaco y proporcionar un marco nacional e internacional para la aplicación de medidas de control del tabaco, a fin de reducir el consumo y la exposición al humo de tabaco.

En el año 2008, la OMS publicó un documento llamado MPOWER que describe las 6 Medidas más Efectivas para Revertir la Epidemia Global del Tabaco.

• M onitorear el uso del tabaco y las políticas de prevención • P roteger a la población del humo de tabaco ambiental • O frecer ayuda para dejar de fumar • W arn (Advertir) acerca de los peligros del tabaco • E stablecer prohibiciones a la publicidad, promoción y patrocinio del tabaco • R aise (Aumentar) los impuestos al tabaco

A nivel de los países existen distintos niveles de intervención en los cuales se puede actuar. Un nivel macro incluye las políticas de control del tabaco. En nuestro país, en junio de 2011 se promulgo la ley 26.687 de control del tabaco que toma en consideración la mayoría de las políticas propuestas por el CMCT. Por otra parte, a nivel de las instituciones estas políticas obligan a la implementación de centros de salud (salitas, hospitales, clínicas) 100% libres de humo (en

Argentina es uno de los pocos países del mundo que no ratificó el CMCT.

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Argentina, la nueva ley nacional de control de tabaco dice que deben ser 100% libres de humo, incluyendo los patios internos!).

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Anexo II. Evidencia científica. ¿Qué dice la guía Nacional de tratamiento de la adicción al tabaco de 2011? La Guía Nacional de Tratamiento de la Adicción al Tabaco 2011 que revisa la versión del 2005, dedica un apartado especial al tratamiento del tabaquismo durante el embarazo y describe con mayor detalle las recomendaciones para este grupo. Esta guía está disponible en la página web www.msal.gov.ar/tabaco El rol de los profesionales de la salud es clave para aumentar el número de embarazadas que deja de fumar y continúa sin hacerlo luego del parto. Por eso, en CADA consulta se recomienda usar estrategias sencillas en 5 pasos, conocidas como “las 5A”, con fuerte evidencia científica para el éxito en la cesación. Este tipo de asesoramiento e intervención puede incrementar las tasas de abandono del cigarrillo entre el 30 y el 70% y deben estar integrados a los controles perinatales de rutina. Si se encuentran disponibles, el uso de materiales específicos de autoayuda para la mujer embarazada ha demostrado aumentar las tasas de abstinencia y prevenir recaídas. La guía incluye 32 recomendaciones generales. A continuación se enumeran las recomendaciones aplicables a las embarazadas: Nº Recomendación 1: Se recomienda interrogar a toda persona que consulta al sistema de atención de la salud sobre su consumo de tabaco y registrarlo sistemáticamente (en un lugar visible de la Historia Clínica) ya que esto aumenta la tasa de intervención por parte del equipo de salud. El registro de la condición de fumador en la historia clínica, permite que se lo reconozca como un problema de salud e impulsa al equipo sanitario a intervenir, lo que aumenta la tasa de intentos de cesación. Recomendación 2: Se recomienda a todos los profesionales médicos y de enfermería brindar un breve consejo de varios minutos para dejar de fumar a todas las personas que fuman, porque incrementa las tasas de cesación. Una vez identificado el fumador, el consejo claro, firme y personalizado, constituye una estrategia asequible y eficaz. Los fumadores reconocen que esta intervención del profesional de la salud tiene una fuerte influencia en su decisión de dejar de fumar. Esta acción demanda poco tiempo e implementada masivamente, genera un gran impacto sanitario. El consejo del médico de dejar de fumar aumenta significativamente las tasas de abstinencia a 6 meses y agrega a la tasa de cesación espontánea (2 a 3%) un 1 a 3% adicional. La efectividad del consejo fue evaluada en profesionales médicos y de enfermería. Parece razonable extrapolar la eficacia al consejo impartido por otros miembros del equipo de salud ya que los fumadores reconocen que el consejo del profesional de la salud tiene una fuerte influencia en su decisión de dejar de fumar. Recomendación 4: Se sugiere que al intervenir en cesación se evalúe la motivación, la etapa del proceso de cambio, las preferencias, las circunstancias y las necesidades de la persona; y utilizar herramientas como la negociación, el alentar al abandono y la oferta de tratamiento. Existen diversas formas de evaluar el grado de motivación del fumador para cesar el consumo. Un esquema frecuentemente usado es el modelo transteorético de Prochaska y Diclemente en el que se reconoce que no todos están listos para dejar de fumar y que forzar un intento no aumenta la tasa de éxitos. Así, plantea el desarrollo de habilidades para intervenir en forma diferenciada dependiendo de si las personas están o no preparadas para dejar en ese momento. Si bien no está

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claramente probada su eficacia, las intervenciones basadas en el modelo transteorético -u otro modelo de proceso de cambio- suelen usarse en la práctica cotidiana y resultan prácticos para diferenciar tipos de estrategias motivacionales. Recomendación 5: Se recomienda al equipo de salud utilizar la entrevista motivacional como estilo de atención para estimular el abandono y también durante todas las etapas del tratamiento. Este enfoque aumenta tanto el número de intentos de abandono como la tasa de cesación. La entrevista motivacional es un estilo de comunicación directivo, centrado en la persona, que se emplea para despertar un cambio al ayudar a la persona a explorar y resolver su ambivalencia. Recomendación 9: Las intervenciones breves de hasta tres minutos por cada contacto aumentan significativamente las posibilidades de cesación. Y si el tiempo de contacto es entre tres y 10 minutos aumentan aun más la efectividad. Por ello, se recomienda que todo fumador reciba al menos una intervención breve para dejar de fumar. Recomendación 14: Se recomienda el uso de líneas telefónicas con seguimiento para ayudar al fumador, ya sea como único formato de tratamiento o bien como apoyo al equipo de salud, ya que su uso aumenta las tasas de cesación y son de amplio acceso. Línea gratuita de atención al fumador del Ministerio de Salud de la Nación 0800-222-1002 y 0800-999-3040 tiene acceso desde todo el país. Recomendación 16: Los materiales impresos de autoayuda como intervención aislada tienen baja efectividad. Se recomienda utilizar los materiales impresos de autoayuda en el marco de los distintos formatos de intervención. Los más útiles son los diseñados específicamente para las distintas poblaciones de fumadores (ej. embarazadas, etc.). TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA CESACIÓN TABÁQUICA Recomendación 28: Los tratamientos farmacológicos no se recomiendan en forma sistemática en fumadores de pocos cigarrillos (menos de 10 por día), en adolescentes y en embarazadas por carecer de evidencia suficiente o por existir contraindicaciones para su uso en estos grupos de personas ASPECTOS RELACIONADOS CON LA CESACIÓN Recomendación 32: No se recomienda el uso de propuestas con insuficiente evidencia de efectividad: cigarrillo electrónico, glucosa, acupuntura tradicional, electroestimulación, bioinformación/biofeedback, deprivación sensorial; o evidencia de ineficacia: laser, hipnosis. Las terapias aversivas son efectivas pero se desaconseja su uso por ocasionar alta exposición al humo de tabaco. Los dispositivos electrónicos para fumar (cigarrillo electrónico) han sido prohibidos por el ANMAT en todo el territorio nacional para su importación, venta y publicidad, por no haber sido avalados por estudios que respalden su seguridad y eficacia.

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RECOMENDACIONES ESPECIFICAS PARA AYUDAR A LAS EMBARAZADAS QUE FUMAN A QUE DEJEN DE FUMAR Recomendación 35: Se recomienda alertar a las embarazadas acerca del riesgo del tabaquismo activo y pasivo (bajo peso al nacer, parto prematuro y otros) e implementar las distintas estrategias de consejería para la cesación (individual, grupal, telefónico, materiales escritos) ya que son efectivas. Recomendación 36: Se sugiere el uso de preguntas múltiples ya que aumentan las chances de respuesta sincera y facilitan la intervención de cesación durante el embarazo. COMENTARIO A R36: preguntas múltiples: ¿Dejó por el diagnóstico de embarazo?, ¿Redujo desde el diagnóstico de embarazo?, ¿Fuma igual que antes de quedar embarazada?, ¿Fuma de vez en cuando?, ¿No fuma ahora ni fumaba al enterarse del diagnóstico de embarazo? Utilizar este tipo de cuestionarios aumenta un 40% las chances de una respuesta sincera y facilita la intervención de cesación. Las respuestas positivas a cualquiera de las cuatro primeras preguntas requieren intervención, incluso si dejó al enterarse que estaba embarazada ya que el apoyo comportamental puede prevenir recaídas Recomendación 37: Se recomienda utilizar (si está disponible) la medición de monóxido de carbono exhalado en fumadoras embarazadas como medio de concientización, diagnóstico de estatus tabáquico y seguimiento de la cesación. Recomendación 38: Se recomienda a todo el equipo de salud que participa en el cuidado de la embarazada, realizar intervenciones en cada visita de control prenatal, ya que se aprecian beneficios de la cesación en todos los momentos del embarazo. La abstinencia en las primeras semanas de embarazo produce el mayor beneficio para el hijo y para la madre. Sin embargo dejar de fumar en cualquier momento de la gestación genera beneficios incluso en fases avanzadas. Recomendación 39: Se sugiere reservar el tratamiento farmacológico con Terapia de reemplazo nicotínico para aquella embarazada que no logre la cesación con la consejería, y consensuar con la paciente luego de informar los riesgos y beneficios de su uso. El uso de fármacos está restringido en el embarazo. No está totalmente aclarada su seguridad La terapia de remplazo nicotínico puede ser útil. Reservar su uso para el 2do o 3er trimestre para evitar potenciales efectos teratogénicos en el 1er trimestre.

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