Cáncer de mama en el Varón

Antonio Tejerina BernalMaster Internacional de Especialización en Mastología - Senología

13 mayo 2021

Epidemiología

• Cáncer de mama del Varón (CMV) <1% de los cánceres del varón.

• 1% de todos los cánceres de mama.

• No estudios randomizados ni prospectivos.

• 66.7 x 100.000 mujeres / 0.40 x 100.000 hombres.

• Los conocimientos en CMM se extrapolan a CMV.

Incidencia de cáncer de mama en España

•Tasa ajustada : 50,9 casos / 100.000 h / año

•Casos nuevos / año : 27.000 (30% de todos los cánceres femeninos).

• Incidencia en aumento, después de décadas estable (USA , Canadá, Europa). (Speirs V et al,Breast Cancer Res Treat 2009;115:429-30) y con variaciones entre países.

Cáncer de mama del varón 1% de los de la mujer

En un 15-20% existen antecedentes familiares.

Epidemiología

• Edad de presentación superior al cáncer de mama femenino :

- 65-67 años / 61 años en la mujer- bimodal la mujer (52 y 71 años); unimodal el hombre (71 años).

Epidemiología

• Estadificación igual al cáncer de mama femenino (TNM).

• Peor pronóstico global por retraso en el diagnóstico (85% por Exp. Física), sin diferencias con el de la mujer a igualdad de estadio.

• Por escasa frecuencia sin buena validación de marcadores moleculares y anatomopatológicos, ni se ha confirmado su correlación con el pronóstico.

Factores de riesgo

GENÉTICOS BRCA1-2

Hª familiar ca. Mama S.Klinefelter

HÁBITOS DE VIDA Obesidad Alcohol

Administración de estrógenos Trat. Ca de próstata y de la

HBP (Finasteride) LABORALES Altas temperaturas Emisión de gases

Patologías Patología testicular

Hepatopatías Radioterapia Ginecomastia

Disbalance hormonal Estrógenos / Andrógenos

Ginecomastia y ca. de mama

• Proliferación del tejido mamario en el varón.

• Entidad muy frecuente:

• infancia 60-90% por estrógenos maternos.

• 50-70% de los adolescentes entre 13-14 años.

• 35-60% de los adultos.

Ginecomastia y ca. de mama

• No se ha demostrado una relación con el cáncer de mama y NO se considera lesión precancerosa.

• El 62% de los CID y el 18% de los Ca. ductal inf. en el hombre asocia ginecomastia (Stalsberg, 1993).

• ………los factores etiológicos de ambos coinciden.

Ginecomastia y ca. de mama

• Tratamiento médico con éxito escaso ( regular disbalance hormonal, testosterona, antiestrógenos…).

• Larga evolución, más 1 año, tratamiento quirúrgico.

SD KLINEFELTER

• Incidencia 1/1000 varones.

• Fenotipo masculino.

• Ginecomastia bilateral.

• Atrofia testicular, azoospermia.

• Elevación FSH.

• Genotipo 47XXY (cromosoma X extra).

• Está asociado en el 5-7% al CMV y supone un riesgo 50 veces superior al de la población general.

Genética

• 15% de los varones con CM tienen parientes de primer grado que lo han padecido.

• Hijas y hermanas de un varón con cáncer de mama tienen un riesgo de 2 a 3 veces mayor de desarrollar la enfermedad.

• ASESORAMIENTO GENÉTICO FAMILIAR.

BRCA2 y CMV• Mutación del BRCA2 fuertemente ligada al cáncer de mama

del varón:

BRCA2 y CMV

• Identificado por WOOSTER (1994) en el cromosoma 13q, ligándolo al cáncer de mama del varón.

• Familias con ca. mama y al menos un caso de varón, mBRCA2 (60-76%).

• Frec. mutación < en varones con ca mama sin historia familiar.

BRCA2 y CMV

• mBRCA2 en varón mayor riesgo de cáncer de mama 7,1% a los 70 años y del 8,4% a los 80 años (Evans et al,J Med Genet, 2010,47:710-1).

• CMV en portadores de mBRCA2 aparecen en edades más jóvenes y tienen peor pronóstico (tumores alto grado) y peor supervivencia.

Genética

• Se ha relacionado con la mutación de otros genes : PTEN (enfermedad de Cowden); receptores de andrógenos; hMLH1 (carcinoma hereditario de colon).

• En el caso de considerarse programas de cribado, podrían iniciarse a los 40 años , coincidiendo con el de los cánceres asociados mas frecuentemente a la mutación (próstata y páncreas) (Brachot-Simeonova I et al, Bull Cancer;2012;99:417-23).

PAPEL DEL CRIBADO

• No ha demostrado utilidad por su baja incidencia.

• Valorar el cribado en grupos de alto riesgo.

• BRCA2, Sd. Klinefelter y pacientes en tratamiento con antiandrógenos

Mutación BRCA2/40 años

Autoexploración mensual

Examen clínico/ 6 meses

Estudios de imagen con síntomas o

ginecomastia•Coste/eficacia :

-Escasa incidencia (riesgo 6-7% antes de los 70 años)

-Características de la mama del varón.

-Edad de presentación

Mamografías basal Anual si ginecomastia o

componente fibroglandular visible

Evans DG et als,J Med Genet 2010;47:710-11

Johansen Taber KA et als, Oncol Rep 2010;24:1115-20

Brachot-Simeonova I et cols,Bull Cancer 2012;99:417-23

Agrawal A,Breast Cancer Res Treat, 2007;103:11-21

Bilateral prophylactic

mastectomy:not just a woman´s problem ¡

Daltry IR et al, Breast;1998;7:236-7

Mastectomía bilateral profiláctica

Anatomía Patológica

• Carcinomas no infiltrantes o in situ

• CID < frecuente (5-10%) : papilar y cribiforme.

• CLIs excepcional

• La mayoría : grado bajo/intermedio; tamaño < 1 cm ; masa palpable y menos frecuente telorrea/rragia. Muy raras microcalcificaciones.

• Carcinoma infiltrante

• Ductal infiltrante (80-85%).

• Lobulillar (1-2%).

• Otros tipos (medular, tubular, mucinoso , etc) poco frecuentes.

Giordano et al. 2537 hombres. SEER NCI 90.6% RE + 81% RP+

Anatomía de la mama del varón

Pared torácica

Costillas

Tejido adiposooMúsculos

Ganglios linf.

IHQ• Poco estudiados los subtipos moleculares, aunque

se consideran válidas las mismas técnicas.

• Prácticamente sólo Luminal A y B.

• Luminal B subtipo mas frecuente, seguido del A. (Sánchez-Muñoz)

• Menor sobreexpresión de HER2 .

• Tumores luminal B > tendencia a N+, a Ki67 elevado y > recidiva LR.

• Expresión mas frecuente de RE (90 vs 76%) y RPg (81 vs 66,7 %) e incremento con la edad (similar a la mujer postmenopáusica).

Comín L y cols,Rev Senología Patol Mam,2011;24:151-156

Sánchez-Muñoz A y col,Oncology;2012;83:228-33

Hache KD, Breast Cancer Res Treat,2007;105:169-75)

Piñero A, Breast. 2010; 19 : 133

Korde LA, J Clin Oncol, 2010;28 (12):2144-22

La escasez / ausencia de subtipos desfavorables en el hombre (triple -; basal like),¿supondría un pronóstico global mas favorable?.

Por la misma razón ¿menor respuesta a la

neoadyuvancia?

HER2/neu

• Se sobreexpresa en el 20-30% del CMM.

• Los datos consideran que la sobreexpresión y la amplificación en el varón está en torno al 2-12% (Muir, D, Arch Pathol Lab Med, 2003;127:36-41).

• El valor pronóstico no está bien establecido en el varón, aunque los datos apuntan a que también se asocia a peor pronóstico.

• Eficacia demostrada del tratamiento anti-HER2 (Liukkonen S,Acta Onco, 2010: 49: 322).

CLÍNICA

• Presentación más frecuente como tumor palpable e indoloro (50-97%).

• Retracción del pezón hasta en el 50% de los casos.

• Puede presentarse con ulceración del pezón (4-17%).

• Telorragia/Telorrea (1-12%).

CLÍNICA

Diagnóstico

• Exploración clínica

• Mamografía papel controvertido… pero no debería omitirse (ginecomastia).

• Ecografía.

• BAG-PAAF.

• RMN, poca información disponible.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• GINECOMASTIA

• ABSCESOS: inflamación localizada con dolor y síntomas sistémicos.

• LIPOMA: tumores benignos más frecuentes.

• FIBROMATOSIS: tumores dermoides. necesario biopsia.

• METÁSTASIS

• OTROS TUMORES

Razones para el diagnóstico tardío del cáncer de mama en el varón

• Inexistencia de programas de detección precoz.

• Condicionantes psicosociales (“exclusivamente femenino”).

• Prejuicios asociados que retrasan la consulta médica

➢ En 1941 retraso medio 29 meses (Sach MD)

➢ En 1995 “ “ 21 “ (Cutuli B )

➢ En 1996 “ “ 6-10 “ (Ribeiro GG)

TRATAMIENTO QX

MASTECTOMÍA + BGC +/- VA

Cirugía Conservadora

Tumorectomía

Mastectomia parcial

BSGCBSGC

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

• Mastectomia Vs Conservador : = SUPERVIVENCIA

• Conservador > recaídas locales. Estudio Canadiense. n=229 en 40 años.

• TTO. Conservador es difícil técnicamente por % mama/volumen tumoral.

Ganglio centinela

• Los resultados de la BSGC en el varón son comparables a los de la mujer

• De los trabajos existentes puede deducirse que la BSGC en el CMV, con axila clínicamente negativa, es el procedimiento de elección.

• Se necesitan series mas amplias para confirmar estos datos.

•Albo D, Ames FC, Hunt KK et al, Evaluation of lympho node status in male breast cancer patients: a role for sentinel lympho node biopsy. Breast Cancer res Tret ,2003;77:9-14 • Goyal A, et al, Sentinel lymp node biopsy in male breast cancer patients. Eur J Surg Oncol, 2004;30:480-3

• Flynn LW y cols, Sentinel lymph node biopsy is succesful and accurate in male breast carcinoma. J Am Coll Surg 2008;206:616-621 • Port ER y cols , Sentinel lymph node biopsy in patients with male breast carcinoma. Cancer 2001; 91:319-323.

• Rusby JE. Sentinel lymph node biopsy in men with breast cancer: a report of 31 consecutive procedures and review of the literature. Clin Breast Cancer 2006;7 (5):406-410 • Koukouras D y cols, Sentinel node biopsy in male breast carcinoma: is the female approach justified? Eur J Gynaec Oncol,2012,3:255-6

Sentinel lymph node biopsy in male patients with early breast cancer Gentilini O, Chagas E, Zurrida S, Intra M, De Cicco C, Gatti G, Silva L, Renne G, Cassano E y Veronesi U

The Oncologist 2007;123:512-515

Conclusiones : BSGC, método sencillo y fiable de estadificación de la axila que debe considerarse como primera opción en CMV con axila clínica

negativa

32 BSGC 26 (81%) GC – Identificación 100%

Media de GC extraidos 1,5 ganglios GC + 6 (18%) : 2 macro. Y 2 micro.

G. NO centinelas + 2 (33%)

Falsos negativos 0 casos Seguimiento medio 30 meses (1-63) No recidiva LR

Complicaciones y aceptación similares a las de la mujer

“ aunque los datos son limitados…… es improbable que la BSGC sea menos segura en el

hombre que en la mujer”.

Lyman GH, Giuliano A, et al,J Clin Oncol 2005;23:7703-7720

TRATAMIENTO ADYUVANTE

• EDAD

• ESTADIO

• ESTADO DE RH

TRATAMIENTO RT

• RT reduce la recurrencia locoregional.

• No disponemos de estudios prospectivos y aleatorizados que valoren el impacto de la radioterapia adyuvante en el varón.

• Estudios retrospectivos sugieren que la RT reduce el riesgo de recidiva local. pero no influye en la SG. (Donegan WL y cols, Cancer,1998;83:498-509 / Cutuli B y cols, Eur J Cancer 1995;31 A: 1960-64 )

• Trabajo retrospectivo del Johns Hopkins University aconsejan las mismas indicaciones que en la mujer. (Chakravarthy A.Radiother Oncol 2002;65:99-103)

Hormonoterapia

• CMV con RH+ se recomienda tratamiento adyuvante con hormonoterapia:

• Recomendación basada en beneficios observados en mujeres.

• Apoyan tratamiento endocrino en hombres sólo estudios retrospectivos.

• Ribeiro G, Swindell R. Adjuvant tamoxifen for male breast cancer (MBC). Br J Cancer 1992; 65:252: Mastectomia vs mastectomia + TAM 5 años: SLE 56 vs 28%.

TAMOXIFENO O IA

• Se prefiere TAMOXIFENO a Inhibidores de Aromatasa:

• Eggemann H, Ignatov A, Smith BJ, et al. Adjuvant therapy with tamoxifen compared to aromatase inhibitors for 257 male breast cancer patients. Breast Cancer Res Treat 2013; 137:465.

TAMOXIFENO O IA

• 257 CMV EI a EIII:

• 50 tomaron IA y 207 TAM

• Seguimiento de 42 meses: trat con IA se asoció a mayores tasas de riesgo de muerte durante el seguimiento: 32% vs 18%.

• Datos limitados, pero se recomienda TAM.

TAM 5 o 10 años

• Recomendaciones basadas en el estudio ATLAS en mujeres:

• 10 años de tratamiento con TAMOXIFENO es mejor que 5 años.

• Estudios indican que muchos pacientes abandonan el tratamiento (Anelli TF, Anelli A, Tran KN, et al. Tamoxifen administration is associated with a high rate of treatment-limiting symptoms in male breast cancer patients. Cancer 1994; 74:74.; Xu S, Yang Y, Tao W, et al. Tamoxifen adherence and its relationship to mortality in 116 men with breast cancer. Breast Cancer Res Treat 2012; 136:495.)

2

TAM 5 o 10 años

• Factores asociados con la baja adherencia al tratamiento:

• Pacientes menores de 60 años.

• Efectos secundarios: fatiga, ansiedad, desordenes del sueño, ganancia de peso o disminución de la líbido.

• Condicionamientos sociales.

Quimioterapia

• Se consideran los mismos criterios y pautas que para el cáncer de mama de la mujer.

• La rareza del ca. de mama en el hombre no ha permitido estudios randomizados.

• La falta de conclusiones definitivas ha hecho que reciban con menos frecuencia QT.

• En RH – o sin respuesta a la hormonoterapia. Poca experiencia.

N - clínico

Mastectomia + BSGC

GC - GC +

RE +

Hormonoterapia +/- Test Genético?

RE -

Quimioterapia ?

N + clínico (BAG)

MRM (Radioterapia)

VA +/-RT

RE +

HormonoterapiaQuimioterapia

RE -

Quimioterapia

CMV

PRONÓSTICO

• IGUAL Estadio = PRONÓSTICO

• El argumento el retraso diagnóstico, que conlleva un mayor tamaño tumoral con afectación frecuente de la piel y la presencia de ganglios axilares metastásicos.

• Un estudio que ha comparado 2.530 casos de CMV recogidos de la literatura con la información disponible de CMM en 135 instituciones de reconocida solvencia, demuestra que la supervivencia a los 5 años para los estadios I y IIa es del 60% para el CMV y del 86% para el CMM, diferencias estadísticamente significativas.

• Tamaño del tumor es el factor independiente más importante. Grado, invasión linfática, estado ganglios axilares y estadio.

Supervivencia

• Peor pronóstico debido a diagnósticos más tardíos y en edades más avanzadas.

• Tasas similares de supervivencia estratificando por estadios y edad. ( Contractor KB, World J Surg Oncol, 2010;16:58)

• SG / 5 años del 85% en No y del 57% en N+.

• Los hombres con cáncer de mama, mayor riesgo de 2º primario (próstata, páncreas, melanoma) y contralateral (menor que en la mujer, pero de 30 a 60 veces mayor que el de un hombre sin historia de ca. de mama).

CONCLUSIONES

• CMV sucede 10 años de media más tarde que en mujeres.

• La mastectomía con GC es el tratamiento inicial de elección

• La RT mejora el control locoregional

• El tto. hormonal con tamoxifeno es el gold standard

• TTO con QT como en el CMM

CONCLUSIONES

• Varón con síntomas debe ser estudiado de la misma manera que una mujer

• La rareza de la enfermedad, debe animar a poner en marcha estudios cooperativos controlados que permitan demostrar cuál es el tratamiento más adecuado.

• Cuando el paciente ha recibido tratamiento previo con TAMOXIFENO, 2ªlinea TTo. con inhibidores de AROMATASA y análogos LH-RH.