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Cáncer de próstata ¿Qué hay más allá de los algoritmos y
las guías?
Dr. Miguel A. Climent
Fundación Instituto Valenciano de Oncología
Ventajas de las guías
• Nos informan de las cosas importantes.
• Suelen ser sencillas, fáciles de leer
• Obtenemos la información que deseamos de forma rápida.
• Es un medio rápido de saber lo imprescindible sobre una ciudad o un país (un tumor).
Inconvenientes de las guías
• Nunca abarcan toda la información posible
• Según quien la haga hace más incapié en unos aspectos que en otros: Trotamundos vs anaya
• Puede que no se adapten a nuestras necesidades
• Pueden servir como examen de lo que debiste visitar y no lo hiciste
• No suele haber recomendaciones específicas para situaciones especiales:
Guías en cáncer de próstata
• Las decisiones pueden ser basadas en:
• UTILITARISMO: Conseguir el mayor bien al mayor número de personas. Los utilitaristas postulan que hay que conseguir el máximo bienestar social y, para ello, inciden en la intervención estatal.
• LIBERALISMO RADICAL: Conseguir el mayor bien para cada
individuo, sin valorar lo social. El estado sólo debe dibujar los perfiles de intervención pero sin intervenir de forma directa.
Guías en cáncer de próstata
Las decisiones pueden ser:
UTILITARISMO
LIBERALISMO RADICAL
MEDICINA COSTE-EFICAZ
MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
• Los resultados de los ensayos avanzan a mayor velocidad que la actualización de las guías: – Nueva inmunoterapia: Prostvac, ipilimumab.
– Nuevas indicaciones de tratamientos hormonales: M0, hormonosensiblidad, combinaciones
– Nuevos tratamientos hormonales: ARN509, galaterona.
– Nuevas indicaciones de quimioterapia: CHAARTED
– Nuevos biomarcadores: ARV7
– Nuevas moleculas antidiana: cabozantinib, inh pi3K, tasquinimod
Guías en cáncer de próstata
Vacunas células tumorales: ProstVac
Drake, CG. Nat Rev Immunol Aug 2010; 10: 580-593
Antígeno-> PSA
PROSTVAC: • 1 respuesta PSA (1,2%) • No respuestas RECIST
Vacunas células tumorales: ProstVac
Kantoff PW et al. JCO March 2010; 28(7): 1099-1105
PROSTVAC: • 1 respuesta PSA (1,2%) • No respuestas RECIST
Vacunas células tumorales: ProstVac
Kantoff PW et al. JCO March 2010; 28(7): 1099-1105
Asintomático / Mínimamente
sintomático
CPRC metastásico
PROSTVAC-(V)(F) TRICOM + GM-CSF adyuvante a bajas dosis
Vector Placebo Adyuvante placebo
S U PERV I
VENC
I A No cross Over
PROSTVAC-(V)(F) TRICOM Adyuvante placebo
CUIDADOS ESTÁNDAR
Estudio fase III
1200 pacientes
Global (NA/APAC/EMEA/LA)
Vacunas células tumorales: ProstVac
Ac antimoduladores: anti CTLA4
TERAPIA ANTIANDROGÉNICA
Abiraterona
Phase I/ II .- Abiraterona + AT13387 (HSP90 inhibitor) .- Abirateorna + ARN-509 .- Abiiraterone + BEZ235 .- abiraterona + olaparib .- abirateorna + alisertib .-abiraterona + veliparib .- abiraterona + dasatinib .- abiraterona + cabozantinib .- abirateorna + dovitinib .- abiraterona + BKM120 .- abiraterona + ipilimumab Phase III AA vs AA+degarelix vs degarelix. PSA rising o nodal involevement. Hormonal treatment naïve ABIDO (AA + docetexel vs docetaxel tras progresión a AA) Abiratorena seguida enzalutamida vs lo contrario Ra223´+ abiraterona vs Ra223 + enzalutamida Ra223 + abiraterona vs abiraterona Abiraterona y sipuleucelT concurrente vs secuencial
TERAPIA ANTIANDROGÉNICA
Enzalutamida
Phase I/ II •Enzalutamida + everolimus •Enzalutamida + radioterapia •High risk PC after prostatectomy. •Enzalutamide + mifepristone •Enzalutamida +/- Abiraterone •Enzalutamida tras abiraterona •Combination with Docetaxel •Enzalutamida +tivozanib •Neoadyuvante previo a prostatectomía •Fase II randomizado: ADT + enzalutamida vs ADT + bicalutamida •Fase II randomizado tras fallo a ADT: enzalutamida vs bicalutamida Phase III Neoadjuvant (before prostatectomy) ADT + abiraterona +/- enzalutamida Ra223´+ abiraterona vs Ra223 + enzalutamida
TERAPIA ANTIANDROGÉNICA
Orteronel (TAK 700)
Phase I-II •In combination with Docetaxel/Pred in CRPC •M0 CRPC and rising PSA Phase III •CRPC post chemotherapy Vs placebo-pred •CRPC pre chemotherapy Vs placebo-pred •Mantenimiento tras respuesta a docetaxel •ADT + orteronel vs ADT + bicalutamida (SWOG)
ARN-509
Phase I-II •Post Abiraterone (Pre chemotherapy CRPC)en combinación con everolimus •Phase Ib en combinación con abiraterona •High Risk M0 CRPC (SPARTAN) FASE III frente a placebo
Galeterone TOK-001
• Phase I-II
Cytoplasm Nucleus
Cancer Cell
DNA
AR
Hormone (Testosterone)
AR
AR
Decreases PSA
GnRH Agonists
X
Second Generation Anti-hormonal Therapy
ARN-509
X X
X
ARN-509 Antagonizes and Blocks DNA Binding and Inhibits Tumor Growth
Adapted from Clegg N. et al., Cancer Res 2012
SPARTAN STUDY Phase III study , M0 CRPC patients
Note: High-Risk Patient
Primary endpoint: Overall survival
Presented By Christopher Sweeney at 2014 ASCO Annual Meeting
CHAARTED
TERAPIA ANTIANDROGÉNICA: mecanismos de resistencia. AR-Vs