CÁNCER DE PULMÓN - · PDF filefibrosis pulmonar idiopática, esclerosis sistémica ( estas últimas , no totalmente esclarecido ) FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE CP Otros

CÁNCER DE PULMÓN

Dra. Castañar Jover

Carcinoma broncopulmonar

Problema de salud pública Tumor más

frecuente en el mundo

Principal causa de muerte por

cáncer

Mayor número de muertes por

consumo de tabaco

Pobres resultados

terapéuticos

EPIDEMIOLOGÍA DEL CP

Incidencia de cáncer en hombres.

El CP representa el 16.6% de todas las neoplasias diagnosticadas en

hombres.


Mortalidad por cáncer en hombres.

El CP es la primera causa de mortalidad por cáncer en hombres (22.3%).


Incidencia de cáncer en mujeres

El CB representa el 7.6% de todas las neoplasias diagnosticadas en

mujeres.


Mortalidad por cáncer en mujeres

El CP representa la segunda causa de mortalidad por cáncer en mujeres

(11.3%).


Distribución mundial del Cáncer de Pulmón.Hombres


Incidencia y Mortalidad según grandes áreas del mundo.

Hombres.

0 10 20 30 40 50 60 70

Mundo

África Central

Australia

Asia Sur

Norteamérica

Sudamérica

Europa Este

Europa Sur

Europa Oeste

Europa Norte

Incidencia

Mortalidad

Globocan 2002. www.iarc.fr

EPIDEMIOLOGÍA DEL CB

Distribución mundial del Cáncer de Pulmón.Mujeres


Incidencia y Mortalidad según grandes áreas del mundo.

Mujeres.

0 10 20 30 40

Mundo

África Central

Australia

Asia Sur

Norteamérica

Sudamérica

Europa Este

Europa Sur

Europa Oeste

Europa Norte

Incidencia

Mortalidad

Globocan 2002. www.iarc.fr


0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

1980 1985 1990 1995 2000 2002

Japón

España

Hungría

Inglaterra

EEUU

Argentina

TENDENCIAS

* Tasas de incidencia ajustadas a población mundial (casos por 100000 hab)

60.8 2.77


Situación en España: Tasas de incidencia.

En 2012 la incidencia de CP en España fue de 26.715 casos, lo

que representa el 16.9% de tumores en varones ( 21.780 casos), y

el 5.7% entre las mujeres ( 4.935 casos)

FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE CB

Predisposición genética

Agentes carcinógenos

Tabaquismo activo

Tabaquismo pasivo

Factores ocupacionales

Otros

Factores protectores

FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE CP


Una historia familiar positiva se asocia con mayor riesgo

de padecer CP.

Mayor intensidad de agregación familiar en personas más

jóvenes.

Explica parcialmente la aparición de casos en no

fumadores y que “solo” algunos fumadores desarrollen la

enfermedad.

Influencia en la adicción a nicotina.



Aunque existen pruebas de la predisposición genética

para el CP, aún no se han identificado genes críticos de alta

penetrancia.

Los trabajos disponibles muestran resultados a veces

conflictivos y con niveles de significación de magnitud

excesivamente modesta.


Agentes carcinógenos: Tabaquismo

El tabaco es el principal causante de la enfermedad.

En el humo del tabaco se encuentran más de 50 agentes

carcinógenos.

El mayor riesgo lo tienen los fumadores activos.

Los fumadores pasivos también presentan un riesgo

mayor frente a los no expuestos.


Agentes carcinógenos: Tabaquismo activo

El tabaco es responsable del 90% de los casos de CP en

la población masculina de los países desarrollados.

En 1950 se publica el primer artículo que confirma la

sospecha de la asociación del tabaco con el CP.

Aumenta el riesgo de padecer todos los tipos de CP,

siendo la asociación mayor con el Ca. Escamoso y

microcítico.

En los fumadores de pipa y puro el riesgo es menor.


Agentes carcinógenos: Tabaquismo activo

Relación directa con la duración del hábito tabáquico.

Relación directa con la intensidad de consumo.

Evolución paralela de las curvas de mortalidad e

incidencia por CP con las curvas de consumo de tabaco en

la población.


Agentes carcinógenos: Tabaquismo pasivo

Es la exposición de los no fumadores al humo del tabaco

del ambiente (corriente primaria y secundaria).


Agentes carcinógenos: Tabaquismo pasivo

En estudios realizados en animales, la exposición al

humo del tabaco puede inducir la aparición de tumores

pulmonares.

1 de 4 casos de los diagnósticos de CP en no fumadores

puede ser atribuido al tabaquismo pasivo.

En diversos metaanálisis se constata que el riesgo

relativo en los expuestos al humo tanto para hombres como

para mujeres está entre 1.23 y 1.25.


Agentes carcinógenos: Factores ocupacionales

Los carcinógenos del medio laboral podrían explicar hasta

el 9-15% de casos de CP diagnosticados en hombres y hasta

el 5% en mujeres.

En la práctica es difícil aclarar el papel que representa

esta exposición en la génesis del CP.

Limitaciones de los estudios:

Exposición simultánea a varias sustancias.

Combinación de riesgo cuando se une exposición al tabaco.

Largo periodo de tiempo transcurrido entre exposición-desarrollo

del tumor.

Escasez de información por parte de las empresas.



Importancia de los agentes ocupacionales en España.

Carcinógeno Riesgo Expuestos

España

Calidad

estudios

Asbesto +++ ++ +++

Radiaciones ++ ++ +++

Humo tabaco + +++ +++

Metales ++/- ++ +(++ Arsénico)

Sílice + +++ +

P. Químicos + + +

H.A. policíclicos +/- +++ ++



Carcinógeno ocupacional más importante en Europa

Coexistencia de tabaquismo: efecto multiplicativo

sobre el riesgo

Profesiones de riesgo. Minas, industria textil,

cementos, aislantes, talleres automóviles, etc

Riesgo aumentado incluso con contacto indirecto en

domicilio o medio ambiente

ASBESTO


Enfermedades pulmonares adquiridas

Además de los factores genéticos hereditarios, la

susceptibilidad al desarrollo de CP aumenta si el sujeto

tiene una enfermedad respiratoria subyacente.

EPOC: numerosos estudios que la relacionan,

especialmente enfisema.

Enfermedades fibróticas pulmonares: neumoconiosis,

fibrosis pulmonar idiopática, esclerosis sistémica ( estas

últimas , no totalmente esclarecido )


Otros factores de riesgo

Radón en el interior de los edificios

Contaminación ambiental

Factores Protectores

Dieta. Actualmente, la OMS no considera que

dispongamos de evidencias suficientes a favor del papel

protector de la dieta en la génesis del CP.

Ejercicio físico

CLASIFICACIÓN ANATOMO-PATOLÓGICA DEL CP


Cáncer de pulmón de células pequeñas

(CPCP).

Cáncer de pulmón no células pequeñas

(CPNCP).

Carcinoma de células escamosas o carcinoma

epidermoide.

Adenocarcinoma.

Adenoescamoso.

Carcinoma de células grandes.


15-25% de las

neoplasias malignas

pulmonares.

Rápido crecimiento.

Tendencia elevada a

metastatizar a distancia.

Significativa respuesta

a QT y RT.

Alta incidencia de

recidiva.

Cáncer de pulmón de células pequeñas (CPCP)


15-25% de las

neoplasias malignas

pulmonares.

Rápido crecimiento.

Tendencia elevada a

metastatizar a distancia.

Significativa respuesta

a QT y RT.

Alta incidencia de

recidiva.

Cáncer de pulmón de células pequeñas (CPCP)


Tipo histológico más

frecuente en varones.

Localización central.

Tendencia a la

cavitación.

Mayor tendencia a

invadir localmente.

CPNCP: Carcinoma epidermoide








Tipo histológico más

frecuente en mujeres.

Su frecuencia va en

aumento.

Localización periférica.

Alto porcentaje asienta

sobre cicatrices fibrosas.

CPNCP: Adenocarcinoma


Se describen varias alteraciones moleculares con

implicaciones terapeúticas y pronósticas

Mutaciones del EGFR (13%). Estas mutaciones son

predictoras de sensibilidad al tratamiento con

inhibidores de la tirosin kinasa.

Más frecuentes en mujeres no fumadoras

ALK ( translocación del gen de la cinasa del linfoma

anaplásico).

Mutaciones de KRAS, aún sin fármaco diana.

Mutaciones ROS1, BRAF, HER2

CPNCP: Adenocarcinoma


Es un tipo de

adenocarcinoma con

características especiales.

Crecimiento de cél

neoplásicas a lo largo de

estructuras alveolares.

CPNCP: Carcinoma bronquioloalveolar


Tumores epiteliales

pleomórficos sin clara

diferenciación escamosa o

glandular.

CPNCP: Carcinoma indiferenciado de células grandes

CLÍNICA DEL CP

Suele ser clínicamente silente la mayor parte de su

curso.

90% de los pacientes presentan algún síntoma en el

momento del diagnóstico.

5-15% de los casos el diagnóstico se hace en base a un

hallazgo radiológico casual.

Síntomas:

Relacionados con el tumor primario.

Asociados a la compresión de estructuras intratorácicas.

Asociados a metástasis extratorácicas.

Síndromes paraneoplásicos.

CLÍNICA DEL CP

Tos de reciente aparición o cambio en las características

de la tos crónica.

Hemoptisis franca o expectoración hemoptoica

intermitente.

Disnea: asociada incremento de la tos y expectoración y

a veces a neumonitis obstructiva o atelectasia.

Dolor torácico inespecífico.

Síntomas relacionados con el tumor primario

CLÍNICA DEL CP

Invasión pleural: disnea, dolor torácico.

Invasión de pared torácica: dolor torácico.

Invasión del plexo braquial: dolor de hombro irradiado al

antebrazo, atrofia muscular, cambio de temperatura cutánea.

Parálisis del nervio laringeo recurrente: disfonía.

Parálisis frénica: elevación del hemidiafragma y disnea.

Invasión de la cadena simpática: Sd de Horner.

Invasión de vena cava: Sd de cava superior.

Invasión del pericardio: derrame pericárdico.

Compresión o invasión de esófago: disfagia.

S. por compresión o invasión de estructuras intratorácicas.

CLÍNICA DEL CP

Mts óseas: dolor.

Mts. hepáticas: Sd constitucional.

Mts. Suprarrenales: suelen ser asintomáticas.

Mts. Cerebrales: cefaleas, vómitos, convulsiones,

alteraciones neurológicas focales.

Síntomas por metástasis extratorácicas.

CLÍNICA DEL CP

Sístémicos: síndrome constitucional, fiebre.

Endocrinos: SIADH, Sd de Cushing., hipercalcemia.

Neurológicos: Degeneración cerebelosa subaguda,

Eaton Lambert, mononeuritis múltiples.

Esqueléticos: osteoartropatía hipertrófica, dedos en

palillos de tambor.

Hematológicos: sd de hipercoagulabilidad, reacción

leucemoide.

Renales: sd nefrótico, glomerulonefritis.

Síndromes paraneoplásicos.

CLÍNICA DEL CP

PORCENTAJE

Tos 17-21

Hemoptisis 12-21

Dolor torácico 16-20

Disnea 2-12

Disfonía 3-5

Síndrome de la vena cava superior 1-3

Anorexia y pérdida de peso 5-7

Dolor extratorácico 6-10

Síntomas neurológicos 3

Asintomáticos 2-5

Manifestaciones clínicas iniciales

DIAGNÓSTICO DEL CP

¿Tiene el paciente realmente un cáncer de pulmón?

¿Cuál es la estirpe y el grado de extensión?

¿Cuál es el estado general del paciente y función cardiorrespiratoria?

DIAGNÓSTICO DEL CP

EVALUACIÓN CLÍNICA

ESTUDIOS RADIOLÓGICOS

CLÍNICA DEL CP

EVALUACIÓN CLÍNICA

DIAGNÓSTICO DEL CP

RX DE TÓRAX

Formas de presentación: masas, nódulos,

ensanchamiento mediastínico, masa de pared torácica,

derrame pleural.

Hasta en el 4% la Rx de tórax es normal

DIAGNÓSTICO DEL CP

TAC TÓRAX

DIAGNÓSTICO DEL CP

TAC TÓRAX

DIAGNÓSTICO DEL CP

TAC TÓRAX

DIAGNÓSTICO DEL CP

TAC TÓRAX

DIAGNÓSTICO DEL CP

ESTADIFICACIÓN DE CÁNCER DE PULMÓN ( TNM )

DIAGNÓSTICO DEL CP


DIAGNÓSTICO DEL CP

RESONANCIA MAGNÉTICA

Valor diagnóstico limitado en el CP.

Útil en el estudio de tumores del sulcus superior

Mayor precisión diagnóstica para definir la afectación

de los grandes vasos, pared torácica

En general, no aporta más información que la TAC

torácica.

DIAGNÓSTICO DEL CP


DIAGNÓSTICO DEL CP


DIAGNÓSTICO DEL CP


DIAGNÓSTICO DEL CP


DIAGNÓSTICO DEL CP

TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES

Permite detectar diferencias en el metabolismo de los

diferentes tejidos.

Las células tumorales muestran un elevado consumo de

glucosa.

Las lesiones tumorales tienen una captación elevada de

18F-fluorodesoxiglucosa.

Límite de resolución espacial 7 mm

Poca resolución anatómica, por lo que se asocia a una

TAC ( PET-TAC).

DIAGNÓSTICO DEL CP


Permite un caracterización no invasiva de los nódulos

pulmonares, facilitando decisiones en su manejo, cuando se

plantean actuaciones diagnósticas invasivas.

Indicado en la estadificación del CP ( mediastino,

extrapulmonar)

Sensibilidad (97%).

Especificidad (78%).

DIAGNÓSTICO DEL CP


Lesiones PET negativas (no captantes) excluyen con

bastante certeza malignidad.

Lesiones PET positivas (captantes) deben ser

confirmadas anatomo-patológicamente.

DIAGNÓSTICO DEL CP


Falsos positivos:

Lesiones inflamatorias granulomatosas: sarcoidosis, adenopatías

antracóticas.

Infecciones.

Falsos negativos:

Hiperglucemia.

Depósitos tumorales microscópicos.

Tumores con bajo metabolismo de glucosa: carcinoma

bronquioloalveolar, tumor carcinoide y algunos adenocarcinomas.

DIAGNÓSTICO DEL CP

MÉTODOS QUE PERMITEN CONFIRMACIÓN ANATOMO

PATOLÓGICA

DIAGNÓSTICO DEL CP

CITOLOGÍA DE ESPUTO.

Método sencillo, no invasivo.

Rentabilidad global: 47-78%.

Más sensible en tumores centrales, de gran tamaño y de

tipo escamoso.

Falsos positivos: procesos inflamatorios benignos

(TBC), Ca laringeos o faringeos.

Contexto clínico-radiológico compatible.

DIAGNÓSTICO DEL CP

BRONCOFIBROSCOPIA.

Biopsia bronquial, transbronquial, cepillado bronquial y

broncoaspirado, punción transbronquial de adenopatías.

Rentabilidad mayor en tumores visibles endoscópicamente.

Alta rentabilidad diagnóstica.

DIAGNÓSTICO DEL CP

ECOBRONCOSCOPIA

Permite tomas muestras de

adenopatías mediastínicas.

Muy útil en la estadificación

del CB.

DIAGNÓSTICO DEL CP

PUNCIÓN ASPIRACIÓN TRANSTORÁCICA.

Más útil en lesiones periféricas.

Neumotórax: principal complicación (12-30%).

DIAGNÓSTICO DEL CP

TORACOCENTESIS-BIOPSIA PLEURAL

El estudio citológico del líquido pleural debe realizarse

siempre en pacientes con sospecha de neoplasia.

Si es negativo, plantear la realización de biopsia pleural

PUNCIÓN BIOPSIA DE ADENOPATÍAS

La presencia de ganglios supraclaviculares o axilares

aumentados de tamaño, detectados en la exploración

clínica o radiológica, obliga a su punción percutánea o

biopsia escisional .

DIAGNÓSTICO DEL CP

OTRAS TÉCNICAS

Púnción- biopsia de Metástasis a distancia.

Procedimientos quirúrgicos torácicos (<3%).

Toracoscopia.

Toracotomía.

Mediastinoscopia.

DIAGNÓSTICO DEL CP

ESTADIFICACIÓN DE CÁNCER DE PULMÓN

Se refiere al acto de estudiar la extensión anatómica de un

proceso tumoral.

Emplea el sistema de clasificación TNM: tumor

primario (T), ganglios linfáticos (N), metástasis (M)

Utilidad:

Planificar el tratamiento.

Estimar el pronóstico.

Evaluar resultados terapéuticos.

Ordenar actividad investigadora.

DIAGNÓSTICO DEL CP


T

: Tx: citología positiva.

T1: ≤ 3 cm.

T1a: ≤ 2 cm T1b > 2-3 cm

T2: > 3 cm, bronquio principal >2 cm desde carina,

invasión pleural visceral, atelectasia parcial.

T2a :>3-5 cm T2b> 5 cm-7 cm

T3: > 7 cm, pared torácica, diafragma, pericardio,

pleura mediastínica, bronquio principal < 2 cm de

carina, atelectasia completa, nódulo en el mismo

lóbulo.

T4: mediastino, corazón, grandes vasos, carina,

tráquea, esófago, vértebra, nódulos separados en

lóbulo ipsilobar diferente.

DIAGNÓSTICO DEL CP


DIAGNÓSTICO DEL CP


DIAGNÓSTICO DEL CP


N

: N0: ausencia de metástasis

ganglionares.

N1: peribronquial o hiliar ipsilateral.

N2: mediastínico ipsilateral o

subcarínico.

N3: hiliar o mediastínico contralateral,

escalénico o supraclavicular.

DIAGNÓSTICO DEL CP


DIAGNÓSTICO DEL CP


DIAGNÓSTICO DEL CP


M

: M0: ausencia de metástasis.

M1: metástasis a distancia

- M1a: nódulo tumoral en un

lóbulo contralateral; nódulos pleurales o

derrame pleural o pericárdico maligno.

- M1b: mts a distancia

DIAGNÓSTICO DEL CP


DIAGNÓSTICO DEL CP


DIAGNÓSTICO DEL CP


CB microcítico:

Clasificación TNM estadios 2009

Enfermedad localizada/extendida.

CB no microcítico:

Clasificación TNM estadíos (2009).

Subtitular según momento clasificatorio (clínico, quirúrgico o

patológico).

TRATAMIENTO DEL CP

La cirugía es el único tratamiento capaz de modificar la

historia natural del CP

Sólo son operables el 15-25% de los casos

El tratamiento está en constante evolución y actualmente

la mayor parte de pacientes con CP es subsidiario de manejo

multimodal, siendo la QT parte esencial de este.

RESECABILIDAD

TRATAMIENTO DEL CP

Situación el la que se prevé que el tejido tumoral puede

ser extirpado en su totalidad (clasificación TNM).

OPERABILIDAD

Capacidad del paciente para tolerar una cirugía de

resección pulmonar sin excesivo riesgo para su vida ni de

secuela invalidante.

ESTADÍOS I Y II.

TRATAMIENTO DEL CPNCP

La cirugía es el tratamiento de elección.

En estadío II se contempla QT adyuvante o

postoperatoria

Si resección incompleta, RT +/-QT.

RT radical en pacientes inoperables o que rechacen la

cirugía.

En tumores del sulcus superior (T3N0M0), el tratamiento

recomendable es RT/QT neoadyuvante + cirugía + QT


ESTADÍO III.

Grupo muy heterogéneo.

Enfermedad con extensión local y/o afectación

mediastínica.

No existe una recomendación única.

QT y RT asociada en la mayoría de los casos.

Considerar cirugía en casos muy seleccionados.

Es necesario disponer de equipos multidisciplinares para

evaluar las distintas opciones.

ESTADÍO IV.


QT en pacientes con estado general aceptable.

El objetivo de la QT es la mejora de la calidad de vida.

Aumento muy modesto de la supervivencia.

Los síntomas que mejor responden son la hemoptisis y la

tos.

ESTADÍO IV.


TERAPIAS DIRIGIDAS

Se basan en la detección de las mutaciones del EGFR y

reordenamientos ALK.

La probabilidad de mutaciones es mayor en adenoca, no fumadores,

mujeres y raza asiática.

Se recomienda su detección en CPNCP con histología no escamosa y

en casos seleccionados de ca escamoso en no fumadores o ex fumadores

de menos de 15 p/a.

Mutación EGFR: inhibidores tirosín kinasa (erlotinib, gefinitib,

afatinib)

Reordenamientos ALK: crizotinib.

TRATAMIENTO DEL CP MICROCÍTICO

Enfermedad limitada: QT + RT concomitantes.

Enfermedad extendida: QT y si remisión completa

considerar RT torácica.

Enfermedad limitada y extendida que alcanzan una

respuesta completa: RT craneal profiláctica

Enfermedad limitada y estadío I: cirugía seguida de Qt, Rt

torácica y Rt craneal profiláctica.

Supervivencia del 3-8% a los 5 años.

DIAGNÓSTICO PRECOZ DEL CP

¿No es posible hacer un diagnóstico precoz?

Tumor más frecuente en

el mundo

20% de las muertes por

cáncer

Supervivencia 5 años < 15%

<15% posibilidades quirúrgicas


Estudios basados en Rx tórax y citologías de esputo no

lograron reducir la mortalidad por CP.

Críticas metodológicas y errores de ejecución.

Consecuencia fundamental: ausencia de programas de

detección precoz


Programas de detección precoz basados en TAC

helicoidal de baja dosis de radiación (TCBD).

Estudios recientes han logrado demostrar la mortalidad

por CP mediante el cribado anual con TCBD en individuos

con alto riesgo.

Es necesario una definición más precisa de “alto riesgo”

para establecer la población diana a la que debe dirigirse el

cribado.

NUEVAS PERSPECTIVAS.

La mejor herramienta en la lucha

contra el CB es hoy la prevención

primaria del tabaquismo.

Cualquier paciente que sea fumador

activo debe ser incentivado para

dejar de fumar.

GRACIAS POR

NO FUMAR !!

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