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Coagulación y Anticoagulación en el
Embarazo
Residente de 2° año de postgrado:
José M. Loreto A.
La hemostasia en el Embarazo
En el embarazo se producen alteraciones del mecanismo hemostático que determinan condiciones particulares.
Se ha comprobado que en el embarazo existe un estado de hipercoagulabilidad, por lo que se ha incluido en el grupo de las llamadas trombofilias adquiridas.
En la tendencia trombótica del embarazo intervienen decisivamente elementos esenciales del mecanismo hemostático, el sistema de la coagulación, las plaquetasy el mecanismo fibrinolítico.
La hemostasia en el Embarazo
Plaquetas:
Funciones:
1. Adherencia
2. Liberación
3. Agregación
4. Interactuan con la Coagulación
5. Retracción del coagulo
La hemostasia en el EmbarazoFactores de la Coagulación:
I Fibrinógeno
II Protrombina
III Tromboplastina Histica
IV Calcio
V Proacelerina (Factor Labil)
VII Proconvertina (factor estable) Autotrombina I
VIII Factor Antihemofílico A
IX Factor Antihemofílico B Autotrombina II
Factor de Von Wilenbrand
X Factor Stuar Power Autotrombina III
XI Factor antihemofilico C
XII Factor de Hageman
XIII Factor estabilizador de la fibrina
La hemostasia en el Embarazo
Inhibidores de la Coagulación:
Antitrombina III
Proteína S
Proteína C
Procalicreina
Cambios en el mecanismo de la coagulación durante el embarazo
Aumento de la masa eritrocitaria
Disminución del recuento plaquetario
Aumento del fibrinógeno.
Diminución del factor XIII
Aumento de la trombina
Disminución de la actividad fibrinolítica del plasma
Disminución de la proteína C
Disminución de la proteína S
Coagulación Intravascular Diseminada
Actividad descontrolada del sistema de coagulación
Aumento de la actividad fibrinolítica
Aumento de la destrucción y recambio de plaquetas
Acumulación de fibrina en los pequeños vasos
Hemolisis de eritrocitos
Lesión isquémica de los tejidos
Consumo de los factores de coagulación
Fibrinólisis secundaria
Hemorragia difusa
CID asociada al embarazo
Desprendimiento prematura de placenta
Feto muerto y retenido
Embolia de liquido amniótico
Septicemia
Preeclampsia – Eclampsia
Cuadro clínico
Hemorragia extensa de piel y mucosa
Acrocianosis periférica
Trombosis y cambios pregangrenoso en dedos de mano, genitales y nariz
Diagnostico de laboratorio
Trombocitopenia
Esquistosis
Prolongación del tiempo de protrombina
Prolongación de PTT
Disminución del fibrinógeno
Enfermedad Tromboembolica del Embarazo
Se presenta de 2-3 por cada 1000 embarazadas
Mas frecuentes en embarazadas de mas de 40 años de edad
Se presenta con mayor frecuenca en la pierna izquierda
Son mas frecuentes antes del parto
Sindrome Antifosfolipido
Anticuerpo antifosfolipido
Anticuerpo anticardiolipinas
Anticoagulante lupico
Sindrome Antifosfolipido
Fisiopatología:
Interferencia con el endotelio vascular
Activación de las plaquetas
Incremento de la producción endotelial de procoagulantes
Inhibición de la síntesis de prostaciclina
Alteración de la fibrinólisis
Inhibición de la activación de la proteína C
Infartos placentarios
Sindrome Antifosfolipido
Consecuencias Clínicas:
Perdida recurrente del embarazo
Muerte fetal inexplicable
Restricción de crecimiento intrauterino
Preeclampsia severa
Los cambios mas relevantes en el mecanismo hemostático durante el gestación se expresan por activación de la coagulación sanguínea y de las plaquetas, así como la disminución de la activación del sistema fibrinolitico, lo que explica la frecuencia de la enfermedad tromboembólica y la CID observadas en el embarazo.
Anticoagulación en el Embarazo
La terapia anticoagulante se indica durante el embarazo para la prevención y tratamiento del embolismo sistémico en pacientes portadoras de válvulas cardiacas mecánicas y valvulopatias con fibrilación auricular, y habitualmente para la prevención de complicaciones durante el embarazo en mujeres con anticuerpos antifosfolipidos.
Anticoagulación en el Embarazo
Heparina: Es un mucopolisacarido de 4.000- 40.000 Daltons.
Antitrombina IIIHeparina
Potencia la accion de la Antitrombina III Neutraliza la actividad de los factores IXa , Xa , IIa
Heparina de bajo peso molecular
No atraviesa la barrera placentaria
Tiene vida media prolongada
Menos riesgos de complicaciones
No altera el PTT
En embarazadas esta indicado en: TVP, Tromboembolismo pulmonar, alteraciones trombofilicas.
Debe ser discontinuada 24 horas antes del parto electivo
Anticoagulantes Orales
Derivados cumarinico de PM de 1000 Daltons
Bloquean los factores dependientes de la vitamina K
Su efecto se puede potenciar
Riesgo de Tromboembolia durante el embarazo
Aumento del fibrinógeno
Éxtasis venoso
Obesidad importante
Inmovilidad prolongada
Antecedentes de tromboembolia
Indicaciones de los anticoagulantes durante el embarazo
En caso de tromboembolia en embarazo previo
Insuficiencia venosa grave
Deficiencia de Antitrombina III
Trombosis venosa profunda
Embolia pulmonar
Protesis valvular cardiaca
Anticoagulación Profiláctica
Heparina:
Primer trimestre 5000 uds c/12 h VSC
Segundo trimestre 7500 uds c/ 12 h VSC
Tercer trimestre 10000 uds c/12 h VSC
Preoperatoria 5000 uds 2 horas antes
Postoperatoria 5000 uds cada 12 horas
Anticoagulación Profiláctica
Antiplaquetario:
El uso de ácido acetilsalicílico en dosis de 75 a 162 mg/dia es considerado seguro durante el embarzo.
Anticoagulación terapeutica
Trombosis de venas superficiales
Calor húmedo y elevación de las extremidades
Trombosis venosa profunda
Heparina: 5000-10000 uds. dosis de impregnación
1000-1600 uds. / hora dosis de mantenimiento.
