Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas

Dr. Manuel Inostroza PalmaSuperintendente de Salud

Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas

HITOS

Y

CARACTERÍSTICAS

Departamento de Estudios y Desarrollo

Contexto CAEC - Hitos

El 29 de febrero de 2000, la Superintendencia de Isapres emite la Circular N° 59, que instruye sobre la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (CAEC).

En julio de 2000 se inicia la vigencia de los beneficios de la CAEC.

El 31 de enero de 2001, la Superintendencia es notificada de medida precautoria interpuesta por el Colegio Médico.

Se suspende a contar del 1 de febrero de 2001, el proceso de incorporación obligatoria de la CAEC a la adecuación de contratos.


Contexto CAEC - Hitos

El 3 de agosto de 2004, la Corte de Apelaciones de Santiago, acoge recurso interpuesto por la Superintendencia, alzando medida precautoria.

El 10 de agosto de 2004, la Superintendencia, a través del Ordinario Circular N° 23, instruye a las Isapres, con el fin de que adopten medidas para dar cumplimiento a la incorporación de la CAEC a todos los beneficiarios que encuentren adscritos en planes individuales o planes grupales y que no cuenten con el beneficio.

El 11 de Agosto de 2005, el Colegio Médico se desiste de la demanda de nulidad de derecho público en contra de las circulares que regulan la CAEC.


CASOS

Y

GASTO


N° de Casos por Isapre y Estado del BeneficioJulio 2000 – Marzo 2005

Isapre Con Beneficio CAECAcumula Deducible

Casos inconsistentes

Total Casos Informados

Participación

Colmena Golden Cross 506 1.036 6 1.548 7,8%Normédica S.A. 126 116 242 1,2%ING S.A. 4.512 877 38 5.427 27,4%Vida Tres S.A. 344 402 7 753 3,8%Ferrosalud 38 39 1 78 0,4%Másvida S.A. 445 491 3 939 4,7%Banmédica 1.895 1.715 25 3.635 18,3%Consalud SA 1.993 3.934 23 5.950 30,0%Total (1) 10.632 9.066 124 19.822 100,0%Fuente: Superintendencia de Salud, Archivo Maestro CAEC.

(1) Incluye información de isapres Promepart y Vida Plena, quienes se encuentran con registro cerrado a la fecha.


Distribución Porcentual por Grupos Diagnósticos

Julio 2000 – Marzo 2005

Enf. sistema circulatorio22,1%

Traumatismos y envenenamientos

5,0%

Enf. sistema genitourinario

4,2%

Otros25,4%

Enf. sistema digestivo

4,5%

Tumores (neoplasias)

38,7%


Gasto PromedioJulio 2000 - Marzo 2005

Facturado Promedio $ 13,05

Bonificado Promedio $ 11,20 Bonificado por Plan $ 6,20 Bonificado por CAEC $ 5,00

Gasto de Bolsillo Promedio $ 1,85 Deducible $ 1,43 No Cubierto $ 0,41

Millones de $ de marzo de 2005

Variables


Distribución Porcentual de CoberturaJulio 2000 – Marzo 2005

Cobertura Plan47,5%

Deducible11,0%No Cubierto

3,2%

Cobertura CAEC38,3%


CARTERA

CON

BENEFICIO CAEC


Isapres Abiertas y la CAECOctubre 2005

0,0%

9,4%

33,6%

89,0%

95,0%

96,8%

99,8%

99,9%

100,0%

100,0%

0,0% 20,0% 40,0% 60,0% 80,0% 100,0%

Sfera

Ferrosalud

Fusat Ltda.

Colmena

Normédica

Consalud

Banmédica

ING

Vida Tres

Masvida

Porcentaje de Cartera de BeneficiariosDepartamento de Estudios y Desarrollo

Cartera con CAEC en sus ContratosOctubre 2005

Poseen CAEC98,8%

No poseen CAEC1,2%


Principales Recomendaciones

Compruebe que tiene incorporada la CAEC en su contrato de salud

Infórmese de la Red de Prestadores CAEC de su Isapre.

Infórmese de los requisitos y condiciones para que opere el beneficio

Informe de los requisitos y condiciones de operación a su familia, a fin que adopten decisiones adecuadas en caso de urgencia.


Principales Recomendaciones

Active la CAEC en la forma y plazos determinados, tanto en casos de hospitalización programada como de urgencia

El beneficio se debe solicitar por escrito directamente a la Isapre y no con el prestador.

Infórmese de las condiciones de otorgamiento de la CAEC. En algunos casos rige en pieza compartida con otros pacientes.


Documents

Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas