COCCIDIODOMICOSIS Revisión Bibliográfica

Noemí Heredia

COCCIODIODOMICOSIS Revisión Bibliográfica 2014-1

Noemí Heredia Dr. Paris Cerecer Callu - Infectología

El manejo de coccidiodomicosis involucra primero que todo reconocer que la enfermedad existe definiendo la extensión de la infección, e identificando los factores de riesgo que predisponen severidad.

Una vez identificado a los pacientes con infección limitada a pulmón y sin factores de riesgo solo necesita revaloraciones cada 3 a 6 meses por 2 años para demostrar su autolimitación. La monitorización incluye entrevista, examen físico, pruebas serológicas y radiografías.

Si el paciente tiene una infección diseminada, factores de riesgo preexistentes, neumonía crónica o neumonía severa deben aplicarse estrategias anti fúngicas con medicamentos, considerar el desbridamiento quirúrgico o su combinación. El tratamiento debe individualizarse. El desbridamiento se usa en pacientes con lesiones postinfecciones.

La terapia se inicia con fluconazole e itraconazole. En pacientes con compromiso de la vía aérea o embarazada se utiliza anfotericina B. Las dosis para anfotericina B (0.5-1.5 mg/kg día), anfotericina liposomal IV (2.0-5.0 mg/kg por día); ketconazol (400mg por día vía oral), fluconazol (400-800 mg/día oral o IV), itraconazole (200 mg 2-3 veces día vía oral). El uso combinado de diferentes grupos de antimicrobianos aún está en estudio, pero se presume un cierto antagonismo.

La terapia debe disminuir los síntomas, disminución del daño observado en radiografía de tórax, disminución de anticuerpos o su negativización.

Itraconazol ha demostrado ser más potente en infecciones que llegan a hueso.

El uso de voriconazol y caspofungina aún no está aprobado por la FDA para su uso en infección por coccidiodomicosis.

La duración del tratamiento es de meses a años. En algunos pacientes la supresión de por vida es necesaria en algunos pacientes para evitar recaídas.

No existen ensayos clínicos prospectivos aleatorios que determine que antimicrobiano resuelve mejor los síntomas previene complicaciones subsecuentes.

Se ha especulado que un tratamiento inicial y oportuno disminuye la frecuencia y severidad de la diseminación. No hay datos que sustenten ésta especulación. No así en el caso de inmunosupresión.

El tratamiento de meningitis por coccidioides se ha tratado con anfotericina B.

Inhalación de esporas (artroconidias) de coccidiodomicosis (imitis o posadasii).

No se contagia de individuo a individuo vía respiratoria.

Región endémica, sur de Arizona, Nuevo México y el oeste de Texas.

La mitad o hasta 2/3 partes de los casos son subclínicos, éstos pacientes están protegidos contra segundas infecciones primarias.

Su forma más común es NAC adquirida en la comunidad, generalmente indistinguible de una infección bacteriana, cuya presentación es evidente 1-3 semanas después de la contacto con el agente.

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Fatiga es uno de los principales síntomas.

5-10% de las infecciones deja secuelas pulmonares como nódulos o cavidades periféricas de pared delgada.

En caucásicos se estima que 0.5% de los infectados desarrollará complicaciones extrapulmonares, con una prevalencia mayor en africanos o filipinos y probablemente también en asiáticos, hispanos y nativos americanos. En inmunosuprimidos hasta 30-50% de las infecciones son diseminadas en pacientes inmunosuprimidos (VIH, linfoma, transplante de órganos, terapias reumatológcas. En niños también es más frecuente la diseminación.

La diseminación puede comprobarse con biopsia, cultivo de lesiones cutáneas, aspirado de líquidos estériles así como punción lumbar.

El diagnóstico en embarazadas durante el tercer trimestre del embarazo o postparto se inicia con tratamiento anfotericina B.

Detección temprana Una detección temprana disminuye la mortalidad y:

Reducción de terapias antibacterianas innecesarias

Evitar otros procedimientos diagnósticos innecesarios

Aliviar la ansiedad del paciente

Dar un pronóstico al paciente

Síntomas de alarma:

- Pérdida de peso >10%

- Sudoraciones nocturnas que duran más de 3 semanas

- Infiltraciones que envuelven más de la mitad del pulmón

- Persistencia o prominencia de adenopatías

- Titulaciones de anticuerpos > 1:16

- Inestabilidad para trabajar

- Síntomas que persisten >2 meses

- Edad >55 años

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Cuadros clínicos

Neumonía difusa

- Patrón miliar o reticulonodular sugiere inmunosupresión con coccidemia

- Inicio con anfotericina y se remplaza con azoles orales. Profilaxis con azoles orales hasta 1 año después en

pacientes inmunosuprimidos.

Asintomático, nódulo pulmonar

- Si el nódulo es único, no crece y se determina que es por coccidioides se puede hacer aspiración con aguja

fina. No es necesario dar terapia antifúngica. Seguimiento a 2 años.

- Existe la posibilidad de la coexistencia de cáncer con la infección, en tal caso la resección completa del

nódulo será necesario.

Asintomático, cavidad pulmonar

- No requiere intervención, algunas revierten por si mismas.

- Evaluar resección quirúrgica si se complica (agrandamiento o adyacente a la pleura) o si es detectable

después de 2 años.

- Seguimiento a 2 años.

Sintomático

- Malestar local

- Superinfección con otro hongo o bacteria

- Hemoptisis

- Tratar con azoles orales y si es necesario antibacterianos

- Valorar resección de cavidad

Ruptura de cavidad hacia el espacio pleural

- Pioneumotórax

- Infrecuente y grave

- Lobectomía con decorticación y tratamiento antifúngico

Neumonía crónica progresiva fibrocavitaria

- Tratamiento con azoles, si no resulta cambiar a otro azol o anfotericina B.

- Se ha observado menor daño renal con anfotericina liposomal y mejores resultados.

- Recomendaciones para intervención quirúrgica es un absceso grande, crecimiento del absceso, lesiones

destructivas, inestabilidad espinal, o invasión de otros órganos.

Meningitis

- Terapia con fluconazol es preferida por la mayoría de los clínicos

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- Otros inician con anfotericina B más un azole

- Hidrocefalia necesita descompresión

- Pacientes que no respondan a tratamiento oral IV se administra intratecal

- Se aumenta la dosis inicial hasta que el paciente la tolere

- Complicaciones: isquemia, infarto y hemorragia.

- Se ha publicado por expertos buena experiencia con corticoesteroides IV a dosis altas, periodos cortos

Profilaxis en trasplante de órgano

- Riesgo en área endémica es de 4-9%

- La mayoría de las infecciones ocurre en el primer año postransplante

- Alto riesgo de mortalidad

- Fluconazol al momento del transplante

Manejo pacientes VIH

- Todos los paciente se tratan si:

o Conteo linfocitos <250 células por uL

o Coccidiodmicosis activa

[1] IDSA Guidelines, «Coccidiodomycosis,» Clinical Infectious Diseases, vol. 41, pp. 1217-23, 2005.

[2] D. David, «Coccidiodomicosis: Una revisión y actualización,» Journal Amer Dermatology, 2006.

[3] B. Robert, «Coccidiodomicosis durante el embarazo: Una revisión y recomendaciones para el manejo,» Oxford

Journal, Clinical Infectious Disease, 2011.