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CODIGO DE ETICA HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA III NIVEL DE ATENCIÓN EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO

CONTENIDO

1. GENERALIDADES DE LA EMPRESA. 2. PLATAFORMA ESTRATEGICA. 3. PRINCIPIOS ÉTICOS. 4. VALORES INSTITUCIONALES. 5. POLITICAS DE GESTIÓN ÉTICA. 6. PRINCIPIOS DE RESPONSABILIDAD SOCIAL. 7. MECANISMOS DE DIFUSIÓN. 8. CONTROL DEL SISTEMA DE GESTIÓN ÉTICA. 9. NORMAS DE AUTORREGULACION 10. SOLUCION DE CONFLICTOS 11. ESTANDARES DE SEGUIMIENTO Y MEDICION DE INDICADORES

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1. GENERALIDADES DE LA EMPRESA 1.1 COMPROMISO DEL GOBERNANTE El Gerente de la E.S.E. San Rafael de Facatativá se compromete a: Cumplir con los principios de respeto, lealtad, honestidad, transparencia

equidad y calidad, a fin de que los procesos que se desarrollen en el hospital sean eficientes, eficaces y efectivos en el cumplimiento de nuestra Misión institucional.

Construir una estrategia confiable de rendición de cuentas, que garantice

transparencia y celeridad administrativa. Construir un modelo organizacional flexible y eficiente, que cumpla con las

exigencias de nuestros clientes. Integrar los procesos gerenciales, misionales y de apoyo, buscando la mayor

simplicidad posible en nuestros trámites. Establecer reglas de cooperación, que garanticen que cada proceso preste

sus servicios de manera eficiente a toda la comunidad. Crear canales de comunicación internos, efectivos que faciliten la

socialización e interrelación de los procesos. Divulgar a toda la comunidad hospitalaria las políticas y directrices que se

generen en torno al código de ética. JAIRO MARTINEZ CRUZ. Gerente

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1.2 INTRODUCCIÓN 1.2.1 PRESENTACION

El Código de Ética de la E.S.E Hospital San Rafael de Facatativá, construido con la participación de buena parte de los funcionarios, se constituye en el compromiso esencial de todos los que hacemos parte de la Institución de desarrollar nuestras tareas dentro de parámetros éticos y conductas íntegras que contribuyan al mejoramiento continuo de nuestra gestión con lo cual se verá beneficiado el Usuario y su Familia.

La gerencia a través de su Departamento de Talento Humano, socializara, implementara hará seguimiento y control de la gestión del presente código de ética a empleados, contratistas o cualquiera que sea su vinculación laboral, empleados temporales o suministrados, liquidadores y, en general, toda persona que asesore o preste servicios directa o indirectamente en el Hospital.

1.2.2 OBJETIVO DEL CODIGO

Con el fin de mejorar la calidad y competitividad de la E.S.E. San Rafael de Facatativá, es necesario complementar el marco legal vigente con un esquema autorregulatorio integral a través del cual se norme, supervise y sancione la conducta de sus trabajadores.

En este contexto, el Código de Ética tiene como objetivo ser la base de actuación de todos los trabajadores, promoviendo estándares de conducta ética y profesional a fin de preservar la integridad del usuario y su familia, protegiendo los intereses públicos del Hospital.

Para este fin, se establecen los principios fundamentales a los que debe sujetarse la actuación de todas las personas que realizan en forma habitual y profesional actividades en o relacionadas con el Hospital.

1.2.3 ¿COMO SE CONSTRUYO? Teniendo como base las directrices y lineamientos de la circular 045 de 2007 de la Superintendencia Nacional de Salud, el direccionamiento del Asesor de Calidad, el Profesional de Desarrollo Organizacional y el Gerente, Subgerentes, Jefes de Departamento y representantes de la comunidad, implementaron en la ESE Hospital San Rafael de Facatativá el código de ética.

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1.2.4. INSUMOS UTILIZADOS PARA LA ELABORACION DEL CODIGO. 1.2.4.1 NORMATIVIDAD

Esta primera versión, se basó en los lineamientos del Artículo 57º de la Ley 30 de 1992 y la Ley 647 de Febrero 28 de 2001, el Hospital San Rafael de Facatativa E.S.E ha venido adelantando acciones encaminadas en dar cumplimiento a los dispuesto en el decreto 1599 de 2005, por medio del cual se adopta el Modelo Estándar de Control Interno. Así mismo, en continuidad con el artículo 40 literal h de la Ley 1122 de 2007 y circular 045 de 01 de agosto de 2007 (de la Superintendencia Nacional de Salud), así como las normas corporativas derivadas del Código de Buen Gobierno y de Ética.

1.2.4.2 Comunicación Efectiva.

¿Cuántas veces hemos sentido que nadie comprende lo que expresamos? ¿Hemos escuchado alguna vez discusiones inútiles entre dos personas que desde el punto de vista suyo, defienden lo mismo sólo que usando diferentes palabras? Los seres humanos nos diferenciamos del resto de los seres por nuestra gran capacidad de comunicación, y por los resultados a los que esta comunicación nos ha llevado. Sin embargo en ocasiones la comunicación se ve disminuida por comportamientos negativos aprendidos durante la vida, que nos dejamos llevar por una falsa lógica, o por que fácilmente cedemos ante nuestros impulsos. En una comunicación debemos enterarnos de lo que la gente quiere y porque quiere lo que quiere. Debemos pensar en las consecuencias de nuestras acciones antes de hablar y antes de actuar. Escuchar hace parte de la empatía y resulta esencial para poder establecer comunicación con el otro. La comunicación abarca las formas y el sentido que las personas le dan a la información que reciben y que quieren expresar a otros. Para escuchar auténticamente es necesario tomarse el tiempo para hacerlo y también para “querer oír”, dejando de lado los intereses propios, proporcionando interés y respeto. 1.2.4.3 Sensibilización en Cultura Organizacional.

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La competencia psicosocial cumple una función importante en el desarrollo persona¿¿|}+ASFGHJKL

-.mnbvcxzASDFGH´PIde los seres humanos y en la promoción de la salud, en especial en el caso de los problemas de salud relacionados con el comportamiento y cuando este depende de la incapacidad el individuo de enfrentarse de forma efectiva con el estrés y las presiones de la vida.

Las destrezas psicosociales permiten a las personas transformar conocimientos, actitudes y valores en habilidades, es decir, saber qué hacer y como hacerlo. Son habilidades que le facilitan al ser humano comportarse en forma saludable, siempre y cuando deseen hacerlo y tengan la oportunidad para ello. Las habilidades sobre cómo hacer algo no son los únicos factores que influyen en el comportamiento; la motivación y la capacidad para comportarse en forma saludable también se relacionan con el apoyo social y los factores culturales y ambientales.

Debido a los cambios culturales y estilos de vida a los que las personas nos vemos enfrentados y la falta de desarrollo de las destrezas necesarias para enfrentar los desafíos y presiones que a diario se nos presentan se hace importante apoyar y promover la educación y formación en habilidades para la vida las cuales le sirven al ser humano para relacionarse mejor consigo mismo, con las demás personas y con el entorno, adoptado así un estilo de educación que centra sus procesos en los aspectos más personales, humanos y subjetivos del individuo, sin dejar de lado la interacción colectiva que contribuye a configurar su desempeño personal y social.

Dentro del marco del Sistema Obligatorio de Garantía de la calidad se hace necesario implementar un programa que permita impactar sobre la cultura organizacional, ya que en el día a día se presentan dificultades en los procesos clínicos – administrativos que obstaculizan el cumplimiento de los objetivos institucionales y que impiden el mejoramiento en la prestación de los servicios de salud, aumentando así el riesgo para la institución. La Administración consciente de lo que representa para el futuro de la Institución el servicio brindado a nuestros usuarios, es importante desarrollar propuestas y estrategias de trabajo educativas y formativas en las cuales tenemos participación directa todos y cada uno de quienes conformamos el equipo de trabajo de la institución, por cuanto cada acción que desarrollamos afecta de alguna manera, directa o indirectamente a los usuarios.

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Toda Organización lleva consigo una cultura que se refleja a través de las ideas, creencias, valores, conocimientos y comportamientos que son compartidos, construidos y aprendidos por sus integrantes a partir de su interacción y que regulan la actuación colectiva logrando arraigo, permanencia, constancia e inercia. Al referirnos a cultura una de las características esenciales es el proceso de enseñanza – aprendizaje, entendido este no solo como la acción consciente de modificar los comportamientos de las personas, sino también las influencias inconscientes de muchos modelos sobre las personas que imitan sus comportamientos. Es así como podemos decir que la cultura es objeto de cambio permanente y todo ese conjunto de valores originados en supuestos facilitan a las personas de la institución la comprensión de acciones aceptables y no aceptables dentro del entorno laboral. Dentro de la institución la cultura se puede reconocer a partir de lo que dicen, hacen y piensan los funcionarios y en ella se consolida la transmisión de los conocimientos, las creencias, el aprendizaje y los comportamientos. La cultura organizacional entendida y definida como el sistema de valores y creencias reciben la influencia del diseño estructural de la entidad, su tecnología y su medio ambiente, tanto interno como externo, siendo estos elementos los que determinan las formas de pensamiento y normas de conducta que comparten todos los miembros de la institución. La cultura organizacional se ha concebido como un factor que ejerce influencia sobre el comportamiento individual y colectivo, se refiere a los valores, normas y convicciones que comparten los individuos dentro de la institución, generando el ambiente en que estos desarrollan su trabajo. El propósito del programa es generar en cada uno de los colaboradores de la institución un compromiso con las acciones consecuentes al interior y exterior de la organización que garanticen la legitimidad en el cumplimiento de la misión, visión y plataforma estratégica, en el que los principios y valores de la institución deben ser tan eficaces que validen y enseñen a los funcionarios las formas adecuadas de sentir, percibir y pensar frente a los problemas. Con la estrategia que se propone para desarrollar el programa se pretende que al interior de la institución se represente de manera adecuada la cultura de la organización en donde la autonomía individual, la estructura organizacional, el apoyo, la identidad, la tolerancia del conflicto, la tolerancia al riesgo, los valores, la tradición y el comportamiento entre otros elementos no menos importantes permita el desarrollo progresivo y la transformación de lo que actualmente se vive y que

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facilite la cohesión grupal en donde se compartan procesos de comunicación efectiva, definición de campos de acción y criterios de aceptación de los miembros, formas de administrar la autoridad, el poder, el status, dinámica y normas de las relaciones interpersonales, formas de actuar frente a lo imprevisible. El programa busca la priorización de las relaciones interpersonales adecuadas y honestas entre los colaboradores y usuarios las cuales favorecerán el mejoramiento continuo organizacional. La organización estableció el mecanismo de quejas, reclamos y sugerencias por parte del cliente interno (Empleados, contratistas o cualquiera que sea su vinculación laboral, empleados temporales o suministrados, liquidadores y, en general, toda persona que asesore o preste servicios directa o indirectamente en el Hospital), como herramienta para conocer sus inquietudes frente al clima organizacional de la Institución. Este proceso es liderado por el Departamento de Talento Humano quien se encarga de procesar, consolidar y dar respuesta las quejas, reclamos y sugerencias; y de estos generar planes de mejoramiento. 1.2.5. VALORACION DEL CLIMA ETICO. La E.S.E Hospital San Rafael de Facatativá a través de su Departamento de Talento Humano, mediante su programa de salud ocupacional y con apoyo de la Administradora de Riesgos Profesionales realiza anualmente una encuesta de clima organizacional donde se evalúan aspectos como conductas relacionadas con los principios y valores institucionales que corresponden a la cultura corporativa. Igualmente la oficina de control interno evalúa anualmente a través de la encuesta de cumplimiento del modelo Estándar de Control Interno en el subsistema de control estratégico-componente ambiente de control y elemento código o decálogo Ético. 1.2.6 ALCANCE El código de ética de la E.S.E. San Rafael de Facatativa va dirigido a todos los trabajadores de la empresa, e involucra al Gerente, Subgerentes, Jefes de Departamento, Coordinadores, Especialistas, Médicos, Jefes de Enfermería, Auxiliares de Enfermería, Técnicos, Contratistas y todos quienes hacen parte de la empresa.

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1.3 RESEÑA HISTORICA

1.3.1 Ubicación:

El Hospital se encuentra ubicado en el municipio de Facatativá, limitado al sur por la carrera segunda, al norte con la carrera cuarta, al occidente con la calle primera este; tiene como nomenclatura la carrera segunda número 1-80, siendo su acceso por la carrera tercera con calle primera para el servicio de urgencias, laboratorio clínico, banco de sangre, Rx; farmacia, área administrativa.

La otra vía de acceso al Hospital se hace por la carrera segunda y conduce a los servicios de consulta externa, terapias, patología, medicina legal, servicio de alimentos y hospitalización. Es uno de los ciento catorce municipios de Cundinamarca localizada en la cordillera oriental a una altura media sobre el nivel del mar de 2614 m, enmarcado por las serranías de los Andes, Aserradero, Mancilla y Manjui con una temperatura que oscila entre los 7 y 14 grados centígrados. Tiene el municipio una extensión aprox. de 158 kilómetros cuadrados y limita por el norte con Albán, Sasaima, La Vega y San Francisco; por el sur con Zipacón, Bojaca y Madrid; por el oriente Subachoque y parte de Madrid; por el occidente Anolaima y parte de Albán. El sector urbano de Facatativá se ha desarrollado en una zona plana del valle del río Chueca; el área rural esta conformada en un 60% por tierras planas y semiplanos en un 40% en laderas y montañas 1.3.2 Antecedentes: El Departamento de Cundinamarca por decreto 329 de 1887 le asigno del hospital la mitad del producto del registró notarial y por ordenanza 4 del 6 de Julio de 1888 le otorgó 54 acciones del ferrocarril del valor original de $100 pesos cada una de las seis mil que fueron emitidas, además se autorizó el cobro de un cuartillo sobre cada etiquete del ferrocarril de la ruta hacia Bogotá (“El Telegrama” diario de la mañana, serie 20 número 422 Bogotá, miércoles 4 de Julio de 1888). Siendo presidente de la Junta Municipal de la Beneficencia Don Juan Carlos Quijano Esguerra, en asocio con el párroco se inicio y termino la obra a fines del siglo XIX.

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El 26 de Abril de 1890, Fray Pedro Salazar lo bautizó bajo el nombre de “San Rafael”. (Boletín de Historia de Antigüedades. Volumen XII, paginas 312/317 “El Hospital de Facatativá, por Gregorio Lara Cortés). El Hospital San Rafael inicia el 30 de Julio de 1922 en el terreno donado por el superintendente Emilio Angel y hermanos junta Distrital de Beneficencia el presidente Luis U. Escobar el Vicepresidente Hipólito Isaza el párroco Urbano Loas. El sindicato Rafael J. Jiménez. En el mes de Mayo de 2.001, la Secretaria de Obras del Departamento de Cundinamarca hace entrega de las nuevas instalaciones a la dirección de la E.S.E. y en Septiembre del mismo año se da comienzo a la prestación de servicios de Laboratorio y Terapias en las mismas. En Mayo 27 de 2002 se inician en las nuevas instalaciones las actividades en Sala de Partos. Tres meses después en Agosto del mismo año, en sus 6 salas de cirugía se comienza a prestar los servicios a los usuarios que así lo requieren y a finales de 2003 se termina de trasladar todos los equipos y áreas hacia las nuevas instalaciones. En mayo de 2004 se pone en funcionamiento la unidad de cuidado intermedio UCIM, se amplían las salas de observación en urgencias y se abre el servicio de cafetería al usuario. En mayo de 2006 el director de desarrollo de servicio de la secretaria de salud de Cundinamarca hace constar que la E.S.E HOSPITAL SAN RAFAEL FACTATIVA (252690004901) se habilita con forme al Decreto 2309 de 2006, con vigencia del 17 de Mayo de 2006 hasta 16 de Mayo de 2009. En octubre 16 de 2008 por medio del decreto Departamental No 283 de 2008 por el cual se modifica y adiciona la ordenanza 025 de marzo 22 de 1996 se transforma el Hospital San Rafael de Facatativá a partir de la presente ordenanza, en una Empresa Social del Estado prestadora de servicios de Salud de Tercer nivel de atención de alta complejidad atendiendo el diseño de red dispuesto por la Secretaria Departamental. El 11 de Mayo de 2009 por medio de oficio No DDSS- 0632-09 del Director Desarrollo de Servicios de Salud, procede a concluir la viabilidad y apertura de los servicios de: NEUROCIRUGIA Y CIRUGIA PLASTICA, ONCOLOGIA CLINICA, ALTO RIESGO OBSTETRICO, DIALISIS RENAL, UCI NEONATAL.

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2. PLATAFORMA Y DIRECCIONAMIENTO ESTRATEGICO DE LA INSTITUCION 2.1 MISION El Hospital San Rafael de Facatativá es una Empresa Social del Estado ubicada en el occidente de Cundinamarca, que presta servicios de salud de baja, mediana y alta complejidad, con la tecnología apropiada, el recurso humano idóneo, que brinda calidez y trato humanizado, trabajando siempre en función del paciente y su familia enmarcado dentro de los principios y valores institucionales, contribuyendo con el mejoramiento de su calidad de vida. 2.2 VISION

Ser al 2020 una Empresa Social del Estado, reconocida como cabeza funcional de referencia de la red del Occidente de Cundinamarca con mayor especialización en la prestación de servicios de salud de alta complejidad, con altos estándares de calidad, garantizando auto sostenibilidad financiera, impactando positivamente en las condiciones de vida del paciente y su familia.

2.3 PRINCIPIOS Y VALORES CORPORATIVOS Entendiéndolos con el conjunto de ideas fundamentales que orienten el comportamiento, en la interacción asertiva con nuestros usuarios, pacientes y compañeros en todos los niveles organizacionales de la empresa, dentro del marco de la ética y la calidad en la presentación de los servicios. PRINCIPIOS RESPETO CALIDAD EQUIDAD ETICA RESPONSABILIDAD

VALORES DEVOCION POR EL PACIENTE COMPROMISO VOLUNTAD DE SERVICIO SOLIDARIDAD

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CALIDEZ TRABAJO EN EQUIPO 2.4 OBJETIVOS CORPORATIVOS Propender por la auto sostenibilidad financiera y rentabilidad social. Garantizar estándares superiores de calidad en la prestación de servicios de

salud generando satisfacción en los usuarios y permanencia en el mercado. Mantener el sistema obligatorio de garantía de la calidad y los sistemas

integrados de gestión desarrollados en la ESE. Fortalecer e implementar políticas y procesos del talento humano, la

plataforma tecnológica, asistencial y administrativa que garantice el desarrollo y la prestación de servicios de salud de alta complejidad.

2.4.1 LOGRAR LA RENTABILIDAD FINANCIERA Y SOCIAL DE LA INSTITUCION.

Garantizar la óptima administración de los recursos financieros, físicos y tecnológicos que permitan una rentabilidad financiera en el 2009 llegar al punto equilibrio económico y en adelante una rentabilidad anual del 3% que soporte de manera permanente liquidez, a la par de una alta rentabilidad social para la población de nuestra área de influencia.

2.4.2 IMPLEMENTAR Y MANTENER UN SISTEMA DE GESTION DE LA

CALIDAD QUE SUPERE EL SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTIA DE LA CALIDAD.

Implementar y mantener un sistema de gestión de calidad de programas de

mejoramiento continuo P.M.C que incluya además de la implementación a cabalidad de los cuatro componentes del SOGC, el Modelo Estándar de Control Interno MECI 1000 del 2005; la certificación ISO 14.000 para el medio ambiente; la certificación OSHAS 18.000 en Seguridad y Salud Ocupacional; certificación por el INVIMA del servicio farmacéutico y un excelente sistema de información y atención al usuario que se constituyan en el principal atributo del Estado de Valor Agregado (EVA) para el Hospital.

2.4.3 DESARROLLAR Y MANTENER UNA PLATAFORMA TECNOLOGICA,

ASISTENCIAL Y ADMINISTRATIVA QUE GARANTICE LA PRESTACION DE SERVICIOS DE SALUD DE ALTA COMPLEJIDAD.

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Adquirir y mantener una plataforma tecnológica, asistencial y administrativa de última generación que garantice la prestación de servicios de salud de tercer nivel de atención, bajo las mejores condiciones técnico-científicas que alcancen la satisfacción y conquisten la lealtad de nuestros usuarios. (Telemedicina, conectividad, Hospital sin papel y proponer modulo de atención al usuario en Dinámica Gerencial).

2.4.4 FORTALECER E IMPLEMENTAR POLITICAS Y PROCESOS DEL

TALENTO HUMANO PROPICIOS PARA EL DESARROLLO DEL SISTEMA DE GESTION DE LA CALIDAD.

Fortalecer y desarrollar políticas y procesos unificados de gestión del talento humano que permitan el desarrollo de competencias laborales que redunden en el mejoramiento de la cultura y de clima organizacional propicio para el desarrollo del sistema de gestión de calidad.

3. PRINCIPIOS ETICOS Que es ética, bioética. Lineamientos éticos del actuar institucional.

4. VALORES INSTITUCIONALES

Es la forma del ser y del actuar de nuestros colaboradores que favorecen y posibilitan una mejor convivencia dentro la comunidad hospitalaria; para la E.S.E. San Rafael de Facatativa están enmarcados por:

4.1 Devoción por el paciente: Estar en disponibilidad permanente para brindarle la mejor atención al paciente.

4.2 Respeto por la diferencia: Atender y dar buen trato a todas las personas en igualdad de condiciones.

4.3 Pasión por el logro: Es el éxito y la satisfacción del deber cumplido.

4.4 Compromiso: Es la entrega total al cumplimiento de los objetivos asistenciales y administrativos.

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4.5 Voluntad de Servicio: Es un compromiso mental y físico de atender cumpliendo con los atributos de la calidad en salud como son oportunidad, accesibilidad, pertinencia, continuidad y seguridad.

5. POLITICAS DE GESTION ETICA INSTITUCIONAL 5.1 POLÍTICA DE CALIDAD DEL HOSPITAL Ofrecer servicios de salud con los más altos estándares de calidad a nuestra población usuaria, promoviendo el mejoramiento continúo, generando el menor costo posible, y la mayor rentabilidad financiera y social. 5.2 POLITICAS ETICAS Y BIOÉTICAS

La bioética es el estudio sistemático de la conducta humana en el área de las ciencias biológicas respecto a los valores y principios morales. Etimológicamente proviene del griego bios y ethos: "ética de la vida", la ética aplicada a la vida humana.

En un sentido más amplio, se puede plantear que la Bioética corresponde a la reflexión ética aplicada a los problemas morales que tienen que ver con la vida, extendiendo de esta manera su campo a problemas relacionados con el medio ambiente, al trato con los animales y a la práctica de la medicina propiamente tal.

Por otra parte las políticas éticas contemplan las acciones a las que se compromete la E.S.E. San Rafael de Facatativá frente a la comunidad, relacionadas con la prestación de servicios de salud.

Por esta razón, la ética y la bioética en la E.S.E. San Rafael de Facatativa, son pilares fundamentales que garantizan una mejor prestación de servicios, haciendo del usuario el eje central de nuestra gestión, para lo cual se compromete en que los diferentes actores que hacen parte del servicio trabajen mancomunadamente en el cumplimiento de los compromisos relacionados a continuación.

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5.2.1 Los directivos de la E.S.E. San Rafael de Facatativá se comprometen a:

Planear efectivamente.

Cumplir y hacer cumplir las directrices y lineamientos gerenciales que se desarrollen con respecto al presente código de ética.

Desarrollar herramientas prácticas y efectivas que faciliten la interrelación entre la comunidad, usuarios, representantes y trabajadores.

Establecer reglas de cooperación, que garanticen que cada usuario y su familia reciban la mejor atención durante la prestación de servicios sin distinción alguna.

Todos los procesos de contratación que realicen en la E.S.E. San Rafael de Facatativa se ceñirán a los principios de selección objetiva e igualdad de oportunidades, teniendo como propósito la conveniencia y favorabilidad para la comunidad.

Establecer criterios públicos para que la evaluación de las propuestas ofrecidas en las licitaciones sea objetiva, transparente en beneficio del Hospital y la comunidad en general.

Determinar las estrategias que permitan la socialización de los derechos y deberes de los usuarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

5.2.2 Los trabajadores de la E.S.E. San Rafael de Facatativá se comprometen

a: Cumplir y hacer cumplir las directrices y lineamientos gerenciales que se

desarrollen con respecto al presente código de ética.

Facilitar el desarrollo de la prestación de servicios en beneficio del usuario y su familia.

Asistir a todas las capacitaciones programadas en especial las relacionadas con humanización del servicio.

Velar por el cumplimiento de los Derechos de los usuarios del sistema general de seguridad social en salud.

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5.2.3 Adicionalmente la E.S.E. San Rafael de Facatativá se compromete con: 5.2.3.1 Los ciudadanos en:

Crear mecanismos claros y legítimos de participación ciudadana y de

usuarios.

Establecer canales formales de comunicación externa que hagan accesible la información con la comunidad.

Establecer estrategias de atención excelente, pronta y efectiva a las necesidades y demandas legítimas de los usuarios.

Habilitar espacios de diálogo para la transformación de los conflictos que se presenten entre los usuarios su familia y la E.S.E. Hospital San Rafael de Facatativa a través de la Oficina de Participación Social.

5.2.3.2 Otras Instituciones en:

Fortalecer las relaciones con otras instituciones públicas – bien sean locales, departamentales o nacionales- de acuerdo con los principios de transparencia, eficacia y bien común.

Garantizar mecanismos de cooperación con otras instituciones para optimizar los recursos y generar procesos de mayor impacto en la comunidad.

Establecer canales de comunicación interinstitucional que fomenten el trabajo en red y posibiliten la retroalimentación de los procesos.

5.2.3.3 El medio Ambiente en:

Adelantar diagnósticos periódicos de impacto ambiental que se producen durante la prestación de los servicios.

Implementar prácticas responsables dentro del enfoque de sostenibilidad ambiental.

Lograr eficiencia en los procesos con el fin de optimizar el uso de los recursos.

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5.3 POLITICAS INSTITUCIONALES 5.3.1 Trabajo en equipo en busca de la excelencia: Todos debemos apoyarnos y

colaborarnos para lograr los objetivos institucionales 5.3.2 Trabajar por, para y con el paciente: Nuestro objetivo principal es mejorar la

calidad de vida de nuestros pacientes. 5.3.3 Fortalecimiento del talento humano: Es capacitarlo, entrenarlo y permitirle

adquirir la experiencia siempre en función de su superación con el fin de ser idóneo y competente.

5.3.4 Participación como herramienta en la toma de decisiones: Todos somos

importantes y pensamos en contribuir al mejoramiento continuo en la prestación de nuestros servicios y en la viabilidad institucional.

5.3.5 Brindar servicios con calidad y calidez: Cumplir con los atributos de calidad

en los servicios de salud y brindar amor, amistad, sentimiento al paciente. 5.3.6 Honrar la palabra y los compromisos: Decir siempre la verdad y creer en la

institución.

6. RESPONSABILIDAD SOCIAL INSTITUCIONAL La E.S.E. San Rafael de Facatativa como empresa pública del sector salud, tiene una gran influencia y responsabilidad en el desarrollo, económico, político y social, no solo del Municipio de Facatativa sino del País en general, por lo cual se compromete a:

Trabajar de manera colectiva para que la inversión social ayude a las

comunidades menos favorecidas y se mejore el entorno social del municipio. Articular las demandas del mercado con las ofertas de los proyectos sociales. Promover la generación de iniciativas con alto impacto social por parte de los

trabajadores. Trabajar en una relación gana-gana con los proveedores de tal forma que

garantice el cumplimiento de los estándares de calidad en todos los eslabones de la cadena de valor.

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Apoyar la gestión los proveedores comunitarios, a grupos vulnerables o asociaciones de pequeños productores, siempre cuando cumplan con nuestros estándares de calidad.

Establecer una base de datos conjunta con otras IPS de la región de tal forma que se convierta en una central de información comercial para cualquier empresa.

Publicar en nuestros medio de información, temas relacionados con responsabilidad social, manejo de desechos, temas ambientales y cualquier otro que tenga alto impacto ambiental y social.

Generar empleo digno para personas con discapacidad o víctimas del conflicto armado.

Facilitar la transferencia de tecnología blanda a otras instituciones del sector. Documentar los casos más interesantes de responsabilidad social que se

presenten en el Hospital.

7. MECANISMOS DE DIFUSION Y SOCIALIZACION 7.1 MECANISMOS DE DIFUSIÓN La E.S.E. San Rafael de Facatativa, es una empresa que cuenta con herramientas tecnológicas informáticas de vanguardia al nivel de las mejores del país en su sector; aprovechando los beneficios de éstas, el código de ética se difundirá por medios electrónicos como el Internet, la intranet y el web site del hospital, además del periódico institucional, boletines informativos y el programa de inducción y reinducción con que cuenta actualmente la institución. 7.2 ESTRATEGIAS DE COMUNICACIÓN La E.S.E. San Rafael de Facatativa, es una empresa que estrategias de comunicación como son su red de carteleras institucionales, volantes, plegables, circuito cerrado de televisión

8. SISTEMA DE GESTION ETICA INSTITUCIONAL 8.1 MECANISMOS DE GESTIÓN Para el cumplimiento de la gestión del Hospital San Rafael de Facatativa E.S.E., definida en su Plan Indicativo 2009 - 2012, y como quiera que los objetivos

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estratégicos son transversales, cada uno de los Procesos del Hospital será responsable de su cumplimiento, en el marco de sus competencias, sin perjuicio de aquellas implícitas en las relaciones interinstitucionales. 8.1.1 Procesos de Planificación o Gestión Son aquellos procesos responsabilidad de la Dirección del Hospital necesarios para la Planificación, Mantenimiento y Progreso de la Organización. Entre ellos se destaca particularmente el Proceso de Planificación Estratégica y Mejora Continua. Este proceso mantiene interacciones con todos los procesos del Mapa tal y como se especifica en su correspondiente caracterización. 8.1.2 Procesos Misionales o de Prestación de Servicios Son aquellos procesos que se caracterizan por ser la razón viva de la organización, en ellos encontramos los procesos netamente asistenciales que soportan la estructura organizacional del Hospital. 8.1.3 Procesos de Apoyo o Mantenimiento Son aquellos procesos de apoyo que se caracterizan por ser facilitadores de la Gestión y el desempeño de los anteriores niveles organizacionales. 8.1.4 Plan de estímulos Es una estrategia que la E.S.E. Hospital San Rafael de Facatativa implemento desde el 23 de Agosto de 2005 por medio de la resolución 314, con el fin de facilitar la gestión mediante el cumplimiento de metas y objetivos de los respectivos procesos, en este sentido los trabajadores y procesos que aporten a la gestión institucional tendrán un reconocimiento bien sea individual o colectivamente como lo reza el mencionado acto administrativo. Es importante resaltar en este plan de estímulos que el incumplimiento de las metas y objetivos definidos por cada uno de los respectivos procesos se les aplicara los estímulos negativos de acuerdo al Código Único Disciplinario Ley 734 de 2002 y al reglamento que para este fin disponga la Cooperativa de Trabajo contratada.

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8.2 CONTROL DE LA GESTIÓN

8.2.1 CONTROL INTERNO

Para efectos de evaluar el desempeño de los diferentes procesos del Hospital, actualmente se cuenta con dos Auditoras Médicas y con los respectivos Comités Asistenciales que la Ley exige, con el fin de garantizar transparencia y control en la gestión.

8.2.2.1 Auditor Médico

El Hospital cuenta con dos auditores médicos encargados de evaluar en forma permanente el Hospital, sus políticas, procesos, procedimientos, guías de atención, instalaciones y equipos, utilizados para gestión de la misma, con base en los requisitos de Habilitación y estándares de Acreditación.

8.2.2.2 Comités de Supervisión

El Hospital contará como mínimo con los Comités de Supervisión que a continuación se relacionan:

Comité Técnico: Este Comité tendrá a su cargo la determinación de estándares que permitan identificar la forma en que se están ejecutando los Planes Operativos Anuales y las desviaciones en la ejecución de tales planes y en los resultados esperados. Con base en estos estándares deberá evaluarse el desempeño de los diferentes procesos e implementar los correctivos del caso.

Comité de Facturación y Cartera: Es función de este Comité supervisar que el proceso de facturación se realice en debida forma, con calidad y que el cobro se ejecute oportunamente.

Comité de Calidad: Es función de este Comité, controlar y asegurar que los requisitos de Habilitación, Estándares de Acreditación y Pautas de Auditorias de Calidad, se implementen de forma adecuada en todos los procesos del Hospital.

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8.2.2 CONTROL EXTERNO

Por ser el Hospital San Rafael de Facatativa una Empresa Social del Estado, estamos obligados a reportar y entregar oportunamente la información de índole administrativa, técnica, financiera y científica que los diferentes entes de control como son: Secretaria de Salud, Superintendencia de Servicios de Salud, Procuraduría, Contraloría, Personería, Fiscalía y demás que estos exigen; inclusive cuando se requiera o solicite una auditoria por parte de los mismos.

9. NORMAS DE AUTORREGULACION.

Con base en las normas mencionadas en el numeral 1.2.4.1, la Institución adopto el código de ética a través de la resolución No 145 de mayo 25 del 2006, resolución aclaratoria No 061 del 2007 y la Resolución No 199 de 18 Junio de 2009. Que mediante acuerdo No 022 del 26 de Diciembre del 2012 se modifico el acuerdo 05 del 29 de abril del 2de la Empresa Social del Estado Hospital San Rafael de Facatativa; adoptando la nueva Plataforma Estratégica de la Institución para el periodo 2012-2016. La violación al código de ética acarreara sanciones legales vigentes en el código único disciplinario ley 734 de 2002, o la suspensión del contrato de prestación de servicios normado en el artículo 6 de La resolución 145 de 2006 y ratificado con la resolución 199 de 2009.

10. SOLUCION DE CONFLICTOS.

Nuestra política frente al conflicto de intereses está basada en la prevención de los mismos, pero en el caso de presentarse siempre se tendrá una política de resolución a través de la sana lógica y teniendo en cuenta el gana a gana entre los diversos actores del sistema, respetando siempre la prevalencia del interes general, interés colectivo sobre el interés individual.

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El Departamento de Talento humano como proceso de apoyo, se encargara de implementar las estrategias de solución de conflictos impartida desde la Gerencia.

10.1. ACUERDOS DE CONVIVENCIA

Crecer a través de la comunicación clara y precisa, generando lazos

de confianza. Incentivar la creatividad, las iniciativas, reconocer los aciertos, los

logros, y debilidades propias y de los demás. Ser justo e imparcial en las acciones propias y de los demás con el fin de

evitar conflictos y/o confusiones. Ser coherente entre lo que se piensa se dice y se hace, transformando

nuestro que hacer en oportunidades de mejoramiento. Progresar siendo proactivo, de mente positiva y generando soluciones. Servir y ser solidario ante las personas usuarias que requieren de

nuestros servicios. 10.2. REGLAS VALIOSAS

El paciente es nuestra razón de ser y su atención se soporta en los

criterios de calidad. Las quejas y manifestaciones de nuestros pacientes son una

oportunidad que nos permite avanzar en la cultura del servicio. Nuestra atención involucra al individuo, su familia y el entorno,

ofreciéndole servicios humanizados, integrales y continuos que permitan promoción de la calidad de vida y la salud.

La comunidad a través de la participación garantizará la sostenibilidad de los modelos de atención y gestión de salud apoyada en la autogestión y empoderamiento en el auto cuidado de su salud y su entorno.

Nuestros funcionarios identificarán y removerán los obstáculos que impidan que el hospital avance hacia la sostenibilidad y logre los resultados esperados.

Con el trabajo en equipo fortalecemos el Hospital, logrando la consolidación de esfuerzos y la confianza entre sus miembros.

El conocimiento de nuestro talento humano permitirá que los datos se conviertan en información como herramienta para la toma de decisiones.

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10.3 SOLUCION Frente a la solución de conflictos se mencionan acuerdos de convivencia que nos orientan las siguientes estrategias:

Conciliación entre las partes: en la cual se establecen pautas de relación en el marco de la comunicación asertiva

Dirimir por dominio: La cual indica que un funcionario de cargo superior escuchara las partes e indicara acciones de mejora.

Aplicación de violación al código de ética que conlleva a la aplicación de las normas legales vigentes antes mencionadas.

11. ESTANDARES DE SEGUIMIENTO Y MEDICION DE INDICADORES.

La E.S.E Hospital san Rafael de Facatativá se compromete a establecer mecanismos que permitan conocer el grado de conocimiento y adherencia del Código de ética y a crear espacios de discusión y concertación sobre temas concernientes al mismo, que se estén presentando al interior de la Institución. 11.1 ESTANDARES DE SEGUIMIENTO. MESAS DE DIALOGO: se realizara reunión de discusión, donde participaran

funcionarios de las diferentes dependencias, contratistas y representantes de la Alta Dirección, para generar espacios de diálogo y concertación sobre temas éticos. Tendrá una periodicidad semestral o anual, la coordinación, organización y conclusiones de dicha reunión, estará a cargo del Departamento de Talento Humano.

ENCUESTAS: Se diseñaran encuestas como un instrumento que permita

establecer el conocimiento y adherencia del código de ética y la percepción de los funcionarios y contratistas sobre la aplicación de los valores al interior de la Institución y su aplicación se hará como mínimo una vez al año. Los datos obtenidos serán analizados y se consolidaran en un informe con metas para fortalecer las áreas de debilidad detectadas.

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El diseño, aplicación y consolidación del informe estarán a cargo del Departamento de Talento Humano.

11.2 MEDICION E INDICADORES

El Hospital San Rafael de Facatativá por medio del Departamento de Talento Humano, se compromete a manejar el siguiente indicador para medir la gestión del código de ética con la misma periodicidad en que se aplicaran las encuestas a saber:

Índice de adherencia al código de ética por parte de los funcionarios y

actores de la ESE. Casos identificados de violación al código de ética frente a casos atendidos.

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CODIGO DEL BUEN GOBIERNO HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA III NIVEL DE ATENCIÓN EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO

CONTENIDO

1. GENERALIDADES DE LA EMPRESA 2. PLATAFORMA ESTRATÉGICA 3. POLITICAS EN EL DISEÑO ORGANIZACIONAL DEL CODIGO DE BUEN

GOBIERNO HACIA EL CLIENTE INTERNO 4. POLÍTICAS EN EL DISEÑO ORGANIZACIONAL DEL CODIGO DE BUEN

GOBIERNO HACIA EL CLIENTE EXTERNO 5. RESOLUCION DE CONFLICTOS DE INTERESES 6. SISTEMA DE EVALUACION Y CONTROL DE DIRECTIVOS 7. ESTANDARES DE SEGUIMIENTO 8. INDICADORES DE GESTION DEL CODIGO DE BUEN GOBIERNO 9. MECANISMOS DE DIFUSION Y SOCIALIZACION

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INTRODUCCIÓN Por medio del Código de Buen Gobierno se constituyen las reglas del gobierno corporativo del Hospital San Rafael de Facatativá Empresa Social del Estado y las políticas del Hospital en relación con: La divulgación de la información a los clientes, proveedores, comunidad y junta directiva, de los temas referentes a la política institucional del Hospital, estructuras de gobierno y su composición, manejos de conflictos de interés, riesgos a los que el Hospital puede estar expuesto en desarrollo de su gestión, detección de hallazgos relevantes realizados por Auditoria información financiera y acrecimiento de hechos relevantes. Las disposiciones contempladas en este código, deben ser acatadas por los miembros de la junta directiva, el representante legal, revisor fiscal y su equipo de trabajo, auditores, empleados, contratistas o cualquiera que sea su vinculación laboral, empleados temporales o suministrados, liquidadores y, en general, toda persona que asesore o preste servicios directa o indirectamente en el Hospital.

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1. GENERALIDADES DE LA EMPRESA 1.1 COMPROMISO DEL GOBERNANTE El Gerente de la E.S.E. Hospital San Rafael de Facatativá se compromete a: Cumplir con los principios de respeto, lealtad, honestidad, transparencia

equidad y calidad, a fin de que los procesos que se desarrollen en el hospital sean eficientes, eficaces y efectivos en el cumplimiento de nuestra Misión institucional.

Construir una estrategia confiable de rendición de cuentas, que garantice

trasparencia y celeridad administrativa. Construir un modelo organizacional flexible y eficiente, que cumpla con las

exigencias de nuestros clientes. Integrar los procesos gerenciales, misionales y de apoyo, buscando la mayor

simplicidad posible en nuestros trámites. Establecer reglas de cooperación, que garanticen que cada proceso preste

sus servicios de manera eficiente a toda la comunidad. Crear canales de comunicación internos, efectivos que faciliten la

socialización e interrelación de los procesos. Divulgar a toda la comunidad hospitalaria las políticas y directrices que se

generen en torno al código de ética. Jairo Martínez Cruz. Gerente

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1.2 INTRODUCCIÓN 1.2.1. PRESENTACION

El presente Código de Buen Gobierno ha sido construido como resultado de la participación de funcionarios de la Entidad, en él se expresa nuestro compromiso con el desempeño de la función pública hacia el logro de una gestión integral y eficiente, respeto por las normas internas y externas, transparencia en todas las actuaciones administrativas y una clara orientación hacia el cumplimiento de los objetivos corporativos definidos en la planeación estratégica de la E.S.E HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA.

Se tomaron los aportes realizados en la construcción del Código de Ética y se espera que sea validado e interiorizado por todos y cada uno de los servidores públicos, en especial por los miembros de la Alta Dirección, destinatarios principales del presente Código, de manera que genere un ambiente propicio para que la orientación de acciones y funciones institucionales, sea coherente con la responsabilidad social que nos compete.

A través de este Código se busca promover las buenas prácticas en la gestión de lo público, mediante el reconocimiento de compromisos que desarrollen políticas de orientación estratégica y de gestión, con énfasis en la transparencia e integridad en las actuaciones, las decisiones, las relaciones y los comportamientos éticos del equipo directivo, para asegurar un manejo responsable y transparente del Hospital.

La gerencia a través de su oficina de Desarrollo Organizacional, socializara, implementara, hará seguimiento y control de la gestión del presente código de Buen Gobierno a empleados, contratistas o cualquiera que sea su vinculación laboral, empleados temporales o suministrados, liquidadores y, en general, toda persona que asesore o preste servicios directa o indirectamente en el Hospital.

1.2.2 OBJETIVO DEL CODIGO

Compilar los compromisos éticos de la alta gerencia respecto a la gestión integra, eficiente y transparente en su labor de direccionamiento estratégico de la empresa involucrando a los diversos públicos o grupos de interés de la ESE Hospital San Rafael de Facatativá.

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El código de buen Gobierno de la E.S.E. Hospital San Rafael de Facatativa va dirigido a todos los trabajadores de la empresa, e involucra a la Junta Directiva, Revisor Fiscal, Gerente, Subgerentes, Jefes de Departamento, Coordinadores, Especialistas, Médicos, Jefes de Enfermería, Auxiliares de Enfermería, Técnicos, Contratistas, comités, comunidad en sus diferentes formas de participación social, proveedores y sindicato.

1.3 RESEÑA HISTORICA

El Departamento de Cundinamarca por decreto 329 de 1887 le asignó al hospital la mitad del producto del registro notarial y por Ordenanza 4 del 6 de Julio de 1888, le otorgó 54 acciones del ferrocarril del valor original de $100 pesos cada una de las seis mil que fueron emitidas, además se autorizó el cobro de un cuartillo sobre cada etiquete del ferrocarril de la ruta hacia Bogotá (“El Telegrama” diario de la mañana, serie 20 número 422 Bogotá, miércoles 4 de Julio de 1888). Siendo presidente de la Junta Municipal de la Beneficencia Don Juan Carlos Quijano Esguerra, en asocio con el párroco se inicio y termino la obra a fines del siglo XIX. El 26 de Abril de 1890, Fray Pedro Salazar lo bautizó bajo el nombre de “San Rafael”. (Boletín de Historia de Antigüedades. Volumen XII, paginas 312/317 “El Hospital de Facatativá, por Gregorio Lara Cortés). El Hospital San Rafael inicia el 30 de Julio de 1922 en el terreno donado por el superintendente Emilio Ángel y hermanos, junta Distrital de Beneficencia, el presidente Luis U. Escobar, el Vicepresidente Hipólito Isaza el párroco Urbano Loas. El sindicato Rafael J. Jiménez. En el mes de Mayo de 2.001, la Secretaria de Obras del Departamento de Cundinamarca hace entrega de las nuevas instalaciones a la dirección de la E.S.E. y en Septiembre del mismo año se da comienzo a la prestación de servicios de Laboratorio y Terapias en las mismas. En Mayo 27 de 2002 se inician en las nuevas instalaciones las actividades en Sala de Partos. Tres meses después en agosto del mismo año, en sus 6 salas de cirugía se comienza a prestar los servicios a los usuarios que así lo requieren y a finales de 2003 se termina de trasladar todos los equipos y áreas hacia las nuevas instalaciones.

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En mayo de 2004 se pone en funcionamiento la unidad de cuidado intermedio UCIM, se amplían las salas de observación en urgencias y se abre el servicio de cafetería al usuario. En mayo de 2006 el director de desarrollo de servicio de la secretaria de salud de Cundinamarca hace constar que la E.S.E HOSPITAL SAN RAFAEL FACTATIVA (252690004901) se habilita conforme al Decreto 2309 de 2006, con vigencia del 17 de Mayo de 2006 hasta 16 de Mayo de 2009. En octubre 16 de 2008 por medio del decreto Departamental No 283 de 2008 por el cual se modifica y adiciona la ordenanza 025 de marzo 22 de 1996 se transforma el Hospital San Rafael de Facatativá a partir de la presente ordenanza, en una Empresa Social del Estado prestadora de servicios de Salud de Tercer nivel de atención de alta complejidad atendiendo el diseño de red dispuesto por la Secretaria Departamental. El 11 de Mayo de 2009 por medio de oficio No DDSS- 0632-09 del Director Desarrollo de Servicios de Salud, procede a concluir la viabilidad y apertura de los servicios de: NEUROCIRUGIA Y CIRUGIA PLASTICA, ONCOLOGIA CLINICA, ALTO RIESGO OBSTETRICO, DIALISIS RENAL, UCI NEONATAL. 2. PLATAFORMA ESTRATÉGICA DE LIDERAZGO DE LA ENTIDAD

2.1 MISION El Hospital San Rafael de Facatativá es una Empresa Social del Estado ubicada en el occidente de Cundinamarca, que presta servicios de salud de baja, mediana y alta complejidad, con la tecnología apropiada, el recurso humano idóneo, que brinda calidez y trato humanizado, trabajando siempre en función del paciente y su familia enmarcado dentro de los principios y valores institucionales, contribuyendo con el mejoramiento de su calidad de vida. 2.2 VISION

Ser al 2020 una Empresa Social del Estado, reconocida como cabeza funcional de referencia de la red del Occidente de Cundinamarca con mayor especialización en la prestación de servicios de salud de alta complejidad, con altos estándares de calidad, garantizando auto sostenibilidad financiera, impactando positivamente en las condiciones de vida del paciente y su familia.

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2.3 PRINCIPIOS Y VALORES CORPORATIVOS Entendiéndolos con el conjunto de ideas fundamentales que orienten el comportamiento, en la interacción asertiva con nuestros usuarios, pacientes y compañeros en todos los niveles organizacionales de la empresa, dentro del marco de la ética y la calidad en la presentación de los servicios. PRINCIPIOS RESPETO CALIDAD EQUIDAD ETICA RESPONSABILIDAD

VALORES DEVOCION POR EL PACIENTE COMPROMISO VOLUNTAD DE SERVICIO SOLIDARIDAD CALIDEZ TRABAJO EN EQUIPO 2.4 OBJETIVOS CORPORATIVOS Propender por la auto sostenibilidad financiera y rentabilidad social. Garantizar estándares superiores de calidad en la prestación de servicios de

salud generando satisfacción en los usuarios y permanencia en el mercado. Mantener el sistema obligatorio de garantía de la calidad y los sistemas

integrados de gestión desarrollados en la ESE. Fortalecer e implementar políticas y procesos del talento humano, la

plataforma tecnológica, asistencial y administrativa que garantice el desarrollo y la prestación de servicios de salud de alta complejidad

2.5 POLITICA DE CALIDAD Y OBJETIVOS CORPORATIVOS 2.5.1 Política de Calidad del Hospital

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Ofrecer servicios de salud con los más altos estándares de calidad a nuestra población usuaria, promoviendo el mejoramiento continuo, generando el menor costo posible, y la mayor rentabilidad financiera y social. En línea con la política y los objetivos estratégicos, la política de calidad del Hospital San Rafael de Facatativá E.S.E. se concreta en su Misión, Visión, Principios. 2.5.2 Objetivos Estratégicos: 1. LOGRAR LA RENTABILIDAD FINANCIERA Y SOCIAL DE LA INSTITUCION.

Garantizar la óptima administración de los recursos financieros, físicos y tecnológicos que permitan una rentabilidad financiera, en el 2009 llegar al punto equilibrio económico y en adelante una rentabilidad anual del 3% que soporte de manera permanente liquidez, a la par de una alta rentabilidad social para la población de nuestra área de influencia.

2. IMPLEMENTAR Y MANTENER UN SISTEMA DE GESTION DE LA CALIDAD QUE SUPERE EL SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTIA DE LA CALIDAD.

Implementar y mantener un sistema de gestión de calidad de programas de

mejoramiento continuo P.M.C que incluya además de la implementación a cabalidad de los cuatro componentes del SOGC, el Modelo Estándar de Control Interno MECI 1000 del 2005; la certificación ISO 14.000 para el medio ambiente; la certificación OSHAS 18.000 en Seguridad y Salud Ocupacional; certificación por el INVIMA del servicio farmacéutico y un excelente sistema de información y atención al usuario que se constituyan en el principal atributo del Estado de Valor Agregado (EVA) para el Hospital.

3. DESARROLLAR Y MANTENER UNA PLATAFORMA TECNOLOGICA,

ASISTENCIAL Y ADMINISTRATIVA QUE GARANTICE LA PRESTACION DE SERVICIOS DE SALUD DE ALTA COMPLEJIDAD.

Adquirir y mantener una plataforma tecnológica, asistencial y administrativa de última generación que garantice la prestación de servicios de salud de tercer nivel de atención, bajo las mejores condiciones técnico-científicas que alcancen la satisfacción y conquisten la lealtad de nuestros usuarios.

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(Telemedicina, conectividad, Hospital sin papel y modulo de atención al usuario en Dinámica Gerencial).

4. FORTALECER E IMPLEMENTAR POLITICAS Y PROCESOS DEL

TALENTO HUMANO PROPICIOS PARA EL DESARROLLO DEL SISTEMA DE GESTION DE LA CALIDAD.

Fortalecer y desarrollar políticas y procesos unificados de gestión del talento humano que permitan el desarrollo de competencias laborales que redunden en el mejoramiento de la cultura y de clima organizacional propicio para el desarrollo del sistema de gestión de calidad.

2.6 MEJORA DE LA CALIDAD EN LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD La política institucional de mejoramiento continuo para la calidad de los servicios se hace en los siguientes frentes:

Mejora de la eficiencia y efectividad de las prestaciones de servicios de salud.

Mejora de la continuidad en la atención. Mejora de la adecuación en el uso de las prestaciones de servicios de

salud. Mejora de la seguridad de los pacientes en la prestación de servicios de

salud. Mejora de la accesibilidad a las prestaciones de servicios de salud. Mejora del trato y de las condiciones hoteleras. Mejora de la información.

3. POLITICAS EN EL DISEÑO ORGANIZACIONAL DEL CODIGO DE BUEN

GOBIERNO HACIA EL CLIENTE INTERNO Eficiencia Administrativa: Utilización Racional de los recursos, que nos son encomendados como servidores públicos para que a menores costos obtengamos mayores coberturas e impacto social. Ética publica: Todo el accionar de la ESE Hospital San Rafael de Facatativá se orientará a cumplir cabalmente con la constitución y la ley, en términos de transparencia, honestidad y orientación hacia el bien común.

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3.1 GESTIÓN POR PROCESOS El Hospital San Rafael de Facatativá E.S.E. en línea con sus objetivos estratégicos ha optado por un Sistema de Gestión de Calidad basado en procesos, con el fin de tener una estructura mas plana y menos vertical en las interacciones y controles en donde fluya en mejores condiciones la comunicación y la autoridad. 3.1.1 Clasificación de los procesos e interacciones Los tipos de procesos que forman el Sistema de Gestión de Calidad del Hospital se clasifica en cuatro grupos que se describen a continuación: 3.1.2 Procesos gerenciales o estratégicos Son aquellos procesos responsabilidad de la Gerencia del Hospital necesarios para el direccionamiento estratégico a corto, medianos y largo plazo de la Empresa. Entre ellos se destaca particularmente los procesos de: Gestión de desarrollo organizacional, Gestión de Mercadeo, Gestión de comunicación, Gestión de participación social, Gestión Jurídica, Gestión de Epidemiologia. 3.1.3 Procesos Misionales o de Prestación de Servicios Son aquellos procesos que se caracterizan por ser la razón social de la organización, en ellos encontramos los procesos netamente asistenciales que contribuyen a mejorar la calidad de vida de nuestros pacientes, tales como: Gestión de Servicios Ambulatorios, Gestión de Hospitalización, Gestión de Urgencias y Cuidado Crítico, Gestión de Cirugía y Sala de Partos, Gestión de Apoyo Diagnóstico y Terapéutico.

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3.1.4 Procesos de Apoyo Administrativo Son aquellos procesos que se caracterizan por ser facilitadores de los procesos gerenciales y misionales de la institución como son: Gestión del Talento Humano, Gestión Recursos Físicos, Gestión de Sistemas de Información y Gestión Financiera. Para nuestra Empresa cada uno de los grupos de procesos es igualmente importante y el éxito en su operación depende de la interrelación que debe existir entre ellos, del buen cumplimiento de funciones y competencias laborales de los funcionarios en cada uno de los niveles del mapa de procesos. 3.1.5 Procesos de Evaluación Gestión de Control interno, Gestión de Revisoría fiscal, Gestión de Auditoria Medica.

3.2 CONTROL INTERNO INSTITUCIONAL

3.2.1 Modelo Estándar de Control Interno MECI El Hospital San Rafael de Facatativá E.S.E ha venido adelantando acciones encaminadas en dar cumplimiento a los dispuesto en el decreto 1599 de 2005, por medio del cual se adopta el Modelo Estándar de Control Interno, en este sentido los niveles de avances del Hospital son significativos, actualmente se cuenta con el equipo MECI, conformado por los líderes de cada área, para hacer seguimiento a la implementación de cada uno de los elementos. El apoyo al cumplimiento de los controles en cada uno de los procesos, se seguirá con el compromiso de cada uno de los líderes, acompañamiento a cada una de las áreas y sensibilizaciones que se requieran. El compromiso de todos debe ser latente por cada uno de los responsables, obteniendo así la madurez del mismo que nos permita cumplir el óptimo esperado, logrando una calificación ADECUADA, toda vez que resulta indispensable que se cuente con herramientas que brinden seguridad, detección y control del riesgo en cada una de las unidades de negocios del Hospital.

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3.2.2 Órganos de Control

Son los órganos creados por la ley al interior de institución con el fin de evaluar y hacer seguimiento al cumplimiento de las normas legales vigentes, a demás velar por la salvaguarda de los bienes de la institución.

3.2.2.1 Oficina de control Interno

Es órgano de control que se encarga de evaluar el funcionamiento del Modelo Estándar de control Interno, la gestión de las áreas, verifica que se cumplan las normas legales vigentes y el buen uso de los recursos.

3.2.2.2 Revisoría fiscal

Evalúa la gestión de la administración, la forma adecuada de los controles de las entidades, vela que las transacciones se reflejen en la contabilidad en forma adecuada y oportuna para que la administración proyecte el desarrollo de la institución.

3.2.2.3 Auditoria Médica

El Hospital cuenta con auditores médicos encargados de evaluar permanentemente los procesos, procedimientos, guías, protocolos, recursos físicos y humanos, utilizados para la atención del paciente pensando en su seguridad, teniendo en cuenta los requisitos de Habilitación y estándares de Acreditación.

3.2.3 Comités de Supervisión

El Hospital San Rafael de Facatativa E.S.E, tiene implementados los comités asistenciales de Ley exigidos, que contribuyen al seguimiento de tareas fundamentales para el buen desarrollo de los procesos, a continuación se listan en la siguiente tabla:

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Sin embargo es importante tener en cuenta que se ha optado por una estrategia que facilita el cumplimiento de los objetivos y reduce los tiempos de reuniones y costos de los comités, obviamente sin ir en contravía del cumplimiento y realización de los mismos, denominada Macro Comités de Supervisión liderados por las subgerencias respectivas.

A continuación algunos comités que funcionan actualmente

Comité Técnico: Este Comité tendrá a su cargo la determinación de estándares que permitan identificar la forma en que se están ejecutando los Planes Operativos Anuales y las desviaciones en la ejecución de tales planes y en los resultados esperados. Con base en estos estándares deberá evaluarse el desempeño de los diferentes procesos e implementar los correctivos del caso.

Comité de Facturación y Cartera: Es función de este Comité supervisar que el proceso de facturación se realice en debida forma, con calidad y que el cobro se ejecute oportunamente.

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Comité de Calidad: Es función de este Comité, controlar y asegurar que los requisitos de Habilitación, Estándares de Acreditación y Pautas de Auditorias de Calidad, se implementen de forma adecuada en todos los procesos del Hospital.

3.2.4 Talento Humano

Para la ESE Hospital San Rafael de Facatativa, el Talento Humano es nuestro principal recurso, entendido como uno de los recursos mejor preparados científica y tecnológicamente para la prestación de servicios de salud del departamento de Cundinamarca. Todos los funcionarios y colaboradores contratados o no directamente por el Hospital se someten a rigurosos procedimientos de: reclutamiento, selección, inducción general a la empresa, inducción al puesto de trabajo, mantenimiento y bienestar de personal que garantiza la idoneidad del mismo; vale la pena destacar que el hospital fue verificado en sus condiciones de Habilitación lo que permite deducir que se cumple con la idoneidad del personal, disponibilidad y suficiencia para brindar un servicio de seguridad al paciente y su familia. El Hospital cuenta con un manual de funciones aprobado por la Junta directiva y el Servicio Civil que orienta las funciones de cada cargo y por ende de cada uno de los funcionarios. Contempla igualmente este manual la delegación de funciones, siempre inherentes a las funciones del cargo.

3.3 CONTROL EXTERNO

Es realizado por los siguientes entes de control:

Contraloría Departamental – Control Fiscal

Procuraduría – Control Administrativo Personería – Derechos humanos DIAN – Control Tributario Supersalud – Intervención y regulación Ministerio de la Protección social – Control Asistencial Vigilancia y Control Departamental – Control de Habilitación Aseguradoras de Servicios de Salud – Auditorias de Calidad Asociación de Usuarios – Control Comunitario

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Por ser el Hospital San Rafael de Facatativa una Empresa Social del Estado, estamos obligados a reportar y entregar oportunamente la información de índole administrativa, técnica, financiera y científica a los entes anteriormente expuestos.

4. POLÍTICAS QUE ORIENTAN LA GESTION DE LA EMPRESA CON EL CLIENTE EXTERNO

Acciones de Integridad, Transparencia y celeridad en la administración pública, como una estrategia de erradicación de prácticas corruptas del mercado de la salud, adoptando las siguientes medidas:

1. Socializando e introyectando el código de ética para que sea cumplido a cabalidad.

2. Garantizando que los procedimientos sean claros, equitativos y transparentes.

3. Efectuar la rendición de cuentas a los diferentes grupos de interés de la empresa colocando a disposición de la ciudadanía la información no confidencial.

4. Contando con una contratación hábil, ágil y expedita que se ciña a los puntos planteados anteriormente.

4.1 HOSPITAL CENTRADO EN EL USUARIO Y SU FAMILIA 4.1.1 RESARCIMIENTO AL CLIENTE El Hospital San Rafael de Facatativa en calidad de institución amable, organizada, y con el enfoque de mejora que sus procesos adelanta, tiene definidas estrategias de resarcimiento al cliente sustentada por acto administrativo, el cual tiene como objetivo fundamental reparar los daños o incomodidades causados por una atención inadecuada en la prestación de servicios del Hospital; de tal forma que siempre se le garantice al cliente la atención que este solicito. Para garantizar una administración transparente y cumplir con el enunciado anterior, la empresa fundamenta las actividades y actuaciones de sus funcionarios en la normatividad vigente y en los principios éticos que se describen a continuación:

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Principios Éticos: La resolución tiene por objeto proveer e implementar un código de ética institucional, que enmarque todas las actuaciones de los funcionarios tanto de planta como de contrato, en la prestación de los servicios. Nuestro Código de Ética: Es la compilación de normas y principios técnicos administrativos que establece una serie de valores y políticas institucionales que facilitan la humanización en la atención a nuestros pacientes, el bienestar personal de los mismos y que garanticen el mejoramiento continuo de la calidad de los servicios de salud en el Hospital San Rafael de Facatativa ESE. Obligatoriedad: Los funcionarios de la ESE Hospital San Rafael de Facatativa, deberán cumplir con los propósitos y responsabilidades que se definen en el código de ética para con el paciente, y la institución, siendo principio rector de todas sus actuaciones, sin excepción alguna. 4.2 PARTICIPACION SOCIAL 4.2.1 Atención al cliente Realizando una mirada hacia el pasado, encontramos que en el año 2001, el Hospital San Rafael de Facatativa, contaba con una oficina de atención al usuario que se encargaba de recepcionar y tramitar las quejas de los usuarios, además de prestar apoyo a los procesos asistenciales en los servicios de urgencias y hospitalización, actividades realizadas por una profesional en Trabajo Social y una auxiliar de salud comunitaria. Hacia finales de 2001 las directivas de la institución son conscientes de la necesidad imperiosa de dar cumplimiento a los lineamientos legales exigidos según la normatividad: Decreto 1757 de 1994 reglamentario de la ley 100 de 1993, la ley 190 de 1995 Estatuto anticorrupción y aplicabilidad al modelo de Servicio de Información y atención al usuario liderado en el año 1996 por la Dirección General para el desarrollo de Servicios de Salud del Ministerio de Salud; por lo tanto de acuerdo a las directrices, lineamientos y políticas de la gerencia se define la oficina del Servicio de Información y atención al usuario como Unidad Funcional que dentro de la estructura orgánica del Hospital dependía del Jefe del Departamento de Servicios Ambulatorios. De acuerdo a la planeación estratégica que venia desarrollando el hospital se realizo un primer ejercicio, en el que se obtuvo como resultado el levantamiento del mapa de procesos y procedimientos de la unidad, contribuyendo al cumplimiento de

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los objetivos específicos definidos en el Plan Operativo anual, organizando las funciones de las colaboradoras de la unidad, promoviendo la atención centrada principalmente en el usuario y en el mejoramiento de su calidad de vida. Dada la creciente demanda por parte de los usuarios ante la oficina del SIAU y buscando mejorar la cobertura de atención al usuario, teniendo en cuenta el levantamiento de procedimientos y la importancia de su desarrollo se fortaleció hacia el año 2002 el equipo de colaboradoras ya existente del SIAU con una Trabajadora Social y una auxiliar de trabajo social más. Hacia finales del año 2004, y atendiendo las directrices y políticas de la actual administración soportadas dentro del marco de la planeación estratégica, se realiza el mejoramiento a los procesos y procedimientos establecidos en el SIAU, y se redefine la dependencia jerárquica del SIAU dentro de la Estructura Orgánica del Hospital, la cual se encuentra dependiendo actualmente del área de Desarrollo Organizacional, lo que refleja su importancia en los procesos que se lideran desde la Participación Social como oficina Defensora de los Derechos de los Usuarios, además de la definición, ejecución y seguimiento del Plan Operativo Anual de participación social.

4.2.2 Programa de Sensibilización del Servicio

Hoy por hoy las instituciones especialmente aquellas que prestan servicios de salud se centran más en cumplir y llegar a estándares científicos y técnicos que les permita día a día demostrar su eficiencia convirtiéndose así en instituciones en la que la prestación de sus servicios se hace indiferente, donde están ausentes en muchas ocasiones las buenas relaciones, la amabilidad y el buen trato con los usuarios; nos hemos olvidado de las emociones, de los sentimientos, de lo que piensan las personas, es decir no identificamos sus necesidades y no sé esta realmente cumpliendo con el papel que los profesionales y colaboradores de la institución que atienden de forma directa al usuario deben asumir, prestando atención y escuchando.

4.2.2.1 Objetivo del Programa

Promover una cultura corporativa centrada en la Gerencia del Servicio.

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4.2.2.2 Justificación

Partiendo del antiguo proceso de quejas y reclamos, según apreciaciones realizadas por representantes de los usuarios y de quienes han formado parte de su desarrollo, se evidencia que el sistema debe continuar fortaleciendo las herramientas de seguimiento efectivo del cliente tanto externo como interno, en la interacción diaria en la que se presta y se recibe la atención que pueda llegar a afectar negativamente la calidad. Por lo tanto, es necesario continuar promoviendo el fortalecimiento hacia el respeto, la comunicación asertiva y el buen trato. En este orden de ideas y tomando el marco de la normatividad vigente en el cumplimiento del decreto 1011 donde se evidencia la importancia de la evaluación sistemática de la satisfacción de los usuarios y las directrices de la Resolución 1445 con el Sistema Único de Acreditación. Este programa de sensibilización se convierte en una de las estrategias institucionales de gran prioridad, brindando coherencia de acciones con el cumplimiento del objetivo de la fidelizaciòn del servicio. Por lo tanto se hace necesario la implementación de estrategias de mejoramiento continuo que faciliten la interacción asertiva entre los usuarios y la institución. Dado lo anterior es pertinente revitalizar con los clientes internos la importancia de ser amables y respetuosos con los Usuarios; aprendiendo a reconocer las actitudes positivas y negativas que puedan afectarlos e indicar un riesgo potencial de situaciones desagradables, las cuales se pueden prevenir. Finalmente este programa permitirá favorecer la continuidad del proceso de adherencia del Cliente Externo e Interno al tema de derechos y deberes en el marco del proceso de acreditación que en la actualidad asesora el Ministerio de Protección Social en la E.S.E HSRF.

4.3 COMUNICACIÓN EFECTIVA

¿Cuantas veces hemos sentido que nadie comprende lo que expresamos? ¿Hemos escuchado alguna vez discusiones inútiles entre dos personas que desde el punto de vista suyo, defienden lo mismo sólo que usando diferentes palabras?

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Los seres humanos nos diferenciamos del resto de los seres por nuestra gran capacidad de comunicación, y por los resultados a los que esta comunicación nos ha llevado. Sin embargo en ocasiones la comunicación se ve disminuida por comportamientos negativos aprendidos durante la vida, por que nos dejamos llevar por una falsa lógica, o por que fácilmente cedemos ante nuestros impulsos. En una comunicación debemos enterarnos de lo que la gente quiere y por que quiere lo que quiere. Debemos pensar en las consecuencias de nuestras acciones antes de hablar y antes de actuar. Escuchar hace parte de la empatía y resulta esencial para poder establecer comunicación con el otro. La comunicación abarca las formas y el sentido que las personas le dan a la información que reciben y que quieren expresar a otros. Para escuchar auténticamente es necesario tomarse el tiempo para hacerlo y también para “querer oír”, dejando de lado los intereses propios, proporcionando interés y respeto. 4.4 SENSIBILIZACION EN CULTURA ORGANIZACIONAL La competencia psicosocial cumple una función importante en el desarrollo personal de los seres humanos y en la promoción de la salud, en especial en el caso de los problemas de salud relacionados con el comportamiento y cuando este depende de la incapacidad el individuo de enfrentares de forma efectiva con el estrés y las presiones de la vida. Las destrezas psicosociales permiten a las personas transformar conocimientos, actitudes y valores en habilidades, es decir, saber qué hacer y como hacerlo. Son habilidades que le facilitan al ser humano comportarse en forma saludable, siempre y cuando deseen hacerlo y tengan la oportunidad para ello. Las habilidades sobre como hacer algo no son los únicos factores que influyen en el comportamiento; la motivación y la capacidad para comportarse en forma saludable también se relacionan con el apoyo social y los factores culturales y ambientales. Debido a los cambios culturales y estilos de vida a los que las personas nos vemos enfrentados y la falta de desarrollo de las destrezas necesarias para enfrentar los desafíos y presiones que a diario se nos presentan se hace importante apoyar y promover la educación y formación en habilidades para la vida las cuales le sirven al ser humano para relacionarse mejor consigo mismo, con las demás personas y con el entorno, adoptado así un estilo de educación que centra sus procesos en los aspectos más personales, humanos y subjetivos del individuo, sin dejar de lado la interacción colectiva que contribuye a configurar su desempeño personal y social.

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Dentro del marco del Sistema Obligatorio de Garantía de la calidad se hace necesario implementar un programa que permita impactar sobre la cultura organizacional, ya que en el día a día se presentan dificultades en los procesos clínicos – administrativos que obstaculizan el cumplimiento de los objetivos institucionales y que impiden el mejoramiento en la prestación de los servicios de salud, aumentando así el riesgo para la institución. La Administración consciente de lo que representa para el futuro de la Institución el servicio brindado a nuestros usuarios, es importante desarrollar propuestas y estrategias de trabajo educativas y formativas en las cuales tenemos participación directa todos y cada uno de quienes conformamos el equipo de trabajo de la institución, por cuanto cada acción que desarrollamos afecta de alguna manera, directa o indirectamente a los usuarios. Toda Organización lleva consigo una cultura que se refleja a través de las ideas, creencias, valores, conocimientos y comportamientos que son compartidos, construidos y aprendidos por sus integrantes a partir de su interacción y que regulan la actuación colectiva logrando arraigo, permanencia, constancia e inercia. Al referirnos a cultura una de las características esenciales es el proceso de enseñanza – aprendizaje, entendido este no solo como la acción consciente de modificar los comportamientos de las personas, sino también las influencias inconscientes de muchos modelos sobre las personas que imitan sus comportamientos. Es así como podemos decir que la cultura es objeto de cambio permanente y todo ese conjunto de valores originados en supuestos facilitan a las personas de la institución la comprensión de acciones aceptables y no aceptables dentro del entorno laboral. Dentro de la institución la cultura se puede reconocer a partir de lo que dicen, hacen y piensan los funcionarios y en ella se consolida la transmisión de los conocimientos, las creencias, el aprendizaje y los comportamientos. La cultura organizacional entendida y definida como el sistema de valores y creencias reciben la influencia del diseño estructural de la entidad, su tecnología y su medio ambiente, tanto interno como externo, siendo estos elementos los que determinan las formas de pensamiento y normas de conducta que comparten todos los miembros de la institución. La cultura organizacional se ha concebido como un factor que ejerce influencia sobre el comportamiento individual y colectivo, se refiere a los valores, normas y convicciones que comparten los individuos dentro de la institución, generando el ambiente en que estos desarrollan su trabajo.

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El propósito del programa es generar en cada uno de los colaboradores de la institución un compromiso con las acciones consecuentes al interior y exterior de la organización que garanticen la legitimidad en el cumplimiento de la misión, visión y plataforma estratégica, en el que los principios y valores de la institución deben ser tan eficaces que validen y enseñen a los funcionarios las formas adecuadas de sentir, percibir y pensar frente a los problemas. Con la estrategia que se propone para desarrollar el programa se pretende que al interior de la institución se represente de manera adecuada la cultura de la organización en donde la autonomía individual, la estructura organizacional, el apoyo, la identidad, la tolerancia del conflicto, la tolerancia al riesgo, los valores, la tradición y el comportamiento entre otros elementos no menos importantes permita el desarrollo progresivo y la transformación de lo que actualmente se vive y que facilite la cohesión grupal en donde se compartan procesos de comunicación efectiva, definición de campos de acción y criterios de aceptación de los miembros, formas de administrar la autoridad, el poder, el status, dinámica y normas de las relaciones interpersonales, formas de actuar frente a lo imprevisible. El programa busca la priorización de las relaciones interpersonales adecuadas y honestas entre los colaboradores y usuarios las cuales favorecerán el mejoramiento continuo organizacional.

5. RESOLUCION DE CONFLICTO DE INTERESES Nuestra política frente al conflicto de intereses esta basada en la prevención de los mismos, pero en el caso de presentarse siempre se tendrá una política de resolución a través de la sana lógica y teniendo en cuenta el gana a gana entre los diversos actores del sistema, respetando siempre la prevalencia del internes general, interés colectivo sobre el interés individual. Prácticas Prohibidas en la ESE Hospital San Rafael de Facatativá para prevenir conflicto de intereses

1. Recibir dádivas o cualquier tipo de compensación 2. Utilizar indebidamente información privilegiada para obtener provecho

individual o de terceros. 3. Realizar Proselitismo Político

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5.1 TRANSPARENCIA DE LA INFORMACIÓN

El Hospital San Rafael de Facatativa tiene definidos sus criterios, políticas y procedimientos aplicables a la transparencia de la información que debe ser suministrada a clientes, usuarios y a la comunidad.

El Hospital deberá observar los siguientes criterios, políticas y procedimientos en relación con la información que deberá suministrarle a clientes, usuarios y a la comunidad.

1. La información que resulte relevante para que los clientes y usuarios puedan tomar sus decisiones en el momento de requerir un servicio de nuestro Hospital, será suministrada en forma continua y oportuna, por medio de la página WEB con que cuenta el Hospital.

2. Los Subgerentes Administrativo y Financiero y de Servicios de Salud velarán porque la Información sea suministrada en forma completa y exacta, así como por la veracidad de la misma.

6. SISTEMAS DE EVALUACION Y CONTROL A DIRECTIVOS

La ESE Hospital San Rafael de Facatativá como herramientas para la evaluación, seguimiento y control de su gestión y de las unidades de negocios, tiene herramientas en los tres niveles jerárquicos, la alta gerencia con respecto a la Junta Directiva y la Secretaria de Salud Departamental, maneja indicadores de la agenda estratégica que son presentados periódicamente y evaluados por ellos; el nivel ejecutivo es monitoreado con la metodología Tablero Integrado de Mando/Balance Scorecard, con el fin poder medir el cumplimiento de su misión y objetivos estratégicos definidos en su Plan Estratégico/Indicativo, el cual a su vez se despliega y soporta en los Planes Operativos Anuales con que cuenta cada uno de los procesos del Hospital.

7. ESTANDARES DE SEGUIMIENTO

Mediante el plan de gestión de la gerencia se proporciona información y elementos de medición para reformular los planes e introducir ajustes en la programación y ejecución de las acciones institucionales además de Facilitar la observación del comportamiento histórico de las variables de desempeño, mejorando los niveles de comunicación y coordinación mediante la divulgación de los resultados de la gestión.

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Se establece la eficiencia alcanzada en la administración de los recursos humanos, financieros y físicos, midiendo la capacidad gerencial para satisfacer las necesidades y expectativas de los usuarios y de la entidad, expresando la magnitud del impacto logrado en la solución de la problemática relacionada en el plan, que nos permita establecer si las acciones realizadas son coherentes con la misión, las políticas y las estrategias definidas para la empresa social del Estado. La evaluación al plan de gestión se realiza semestralmente, en la que participan los Jefes de Departamento, Coordinadores, Subgerentes, Gerente y con acompañamiento de la Oficina de Control Interno y Oficina de Revisoría Fiscal, adicionalmente en las reuniones de Junta Directiva, la gestión del Hospital es evaluada y soportada por el Gerente del Hospital. La metodología de Tablero Integrado de Mando/Balance Scorecard permite hacer seguimiento y control a cada uno de los procesos con el fin de garantizar el cumplimiento de objetivos y metas definidos en los respectivos planes, el nivel operativo, es objeto de seguimiento por los jefes inmediatos con el fin de ver el cumplimiento de procesos y procedimientos a través de listas de chequeo, auditorias concurrentes o posteriores y retroalimentación. Las reuniones de evaluación de los Planes Operativos Anuales se realizan trimestralmente, por el Coordinador de Desarrollo Organizacional, en la que participan los Jefes de Departamento, Coordinadores, Subgerentes, Gerente y Jefe de Control Interno. Por otra parte los entes de control también realizan sus respectivos seguimientos a la gestión del Hospital en el momento que lo consideren pertinente en su actuar.

8. INDICADORES DE GESTION DEL CODIGO DE BUEN GOBIERNO

El Hospital San Rafael de Facatativa se compromete a manejar los siguientes indicadores en su tablero de mando para medir la gestión del código de buen gobierno a saber:

1. Índice de Satisfacción del Cliente externo 2. Índice de satisfacción del Cliente interno

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3. Índice de adherencia al código de ética por parte de los funcionarios y actores de la ESE

Se compromete a someterse a la Evaluación de Integridad y Transparencia de la Corporación Transparencia por Colombia.

9. MECANISMOS DE DIFUSION Y SOCIALIZACION

9.1 COMPROMISO CON LA COMUNICACIÓN PÚBLICA

La E.S.E. Hospital San Rafael de Facatativá se compromete a asumir la comunicación y la información como bienes públicos, a conferirles un carácter estratégico y orientarlas hacia el fortalecimiento de la identidad institucional y a la expansión de la capacidad productiva de los miembros de la Institución, para lo cual las acciones comunicativas se efectuarán de acuerdo con los parámetros que establezcan los procesos comunicacionales y el plan de comunicación de la Institución.

El compromiso con la comunicación pública está caracterizada por la veracidad de las fuentes, la posibilidad de la controversia sustentada por los grupos de interés y su presentación orientada para el conocimiento general.

Con excepción del Gerente y su Equipo directivo, los funcionarios y contratistas de la E.S.E tienen estrictamente prohibido hacer cualquier tipo de comentario, o revelar información a la prensa, radio, televisión o cualquier otro medio masivo de comunicación, a menos que cuenten con la expresa autorización para entablar cualquier tipo de relación con los medios.

9.2 COMPROMISO CON LA COMUNICACIÓN ORGANIZACIONAL

La comunicación organizacional estará orientada a la construcción de sentido de pertenencia y al establecimiento de relaciones de diálogo y colaboración entre los servidores públicos y contratistas de la Institución; para ello la E.S.E establecerá procesos y mecanismos comunicativos que garanticen la interacción y la construcción de visiones comunes.

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9.3 COMPROMISO DE CONFIDENCIALIDAD

La E.S.E. Hospital San Rafael de Facatativá se compromete a fomentar buenas prácticas del manejo ético y confidencial de la información a través de acuerdos o compromisos con los servidores públicos y contratistas, que tengan acceso a información de carácter concreto, sujeta a reserva, o bien aquella que no ha sido aún dada a conocer al público.

Para evitar la divulgación o mal uso de la información, el comportamiento personal del funcionario se debe ajustar a las siguientes reglas:

a. Los funcionarios mantendrán la debida reserva y protegerán en todo momento los documentos de trabajo y la información confidencial que esté a su cuidado.

b. Al transmitir información, los funcionarios deberán utilizar medios de comunicación que cuenten con los sistemas de seguridad requeridos.

c. Las contraseñas o claves de acceso de equipos centrales deben ser confidenciales y no serán divulgadas a terceros. Los sistemas de cómputo personales deberán estar protegidos con contraseñas que impidan a las personas no autorizadas el acceso a la información.

d. Los visitantes deberán esperar en las áreas dispuestas especialmente para ello, y no se les permitirá el acceso a oficinas, archivos, áreas de trabajo, áreas de copiado o instalaciones de cómputo del Hospital, a menos que dicha visita esté supervisada.

9.4 MECANISMOS DE DIFUSIÓN La E.S.E. San Rafael de Facatativá, es una empresa que cuenta con herramientas tecnológicas informáticas de vanguardia al nivel de las mejores del país en su sector; aprovechando los beneficios de éstas, el código de Buen Gobierno se difundirá por medios electrónicos como el Internet, la intranet y el web site del hospital, además del periódico institucional, boletines informativos y el programa de inducción y reinducción con que cuenta actualmente la institución. 9.5 ||| ESTRATEGIAS DE COMUNICACIÓN La E.S.E. San Rafael de Facatativá, es una empresa que tiene estrategias de comunicación como son su red de carteleras institucionales, volantes, plegables, pagina web, internet e intranet y circuito cerrado de televisión, sistema de alta

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voces, noticia del día, red de televisores, audio y video, protectores de pantalla salva pantallas, celulares.