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CÓDIGO ROJO: GUÍA PARA EL MANEJO DE LA HEMORRAGIA OBSTÉTRICA
Julián Rondón CarvajalMédico y CirujanoUniversidad de Antioquia
•CONTENIDO
1.Generalidades2.Epidemiología3.Conceptos4.Protocolo “CÓDIGO ROJO”5.Prevención 6.Bibliografía
1. GENERALIDADES
•Duración embarazo promedio: 280 días•FPP: (FUM + 7 días) – 3 m
•Parto y 2 horas postparto: 70-80% muertes maternas.
•CUELLO UTERINO- Longitud: actividad uterina efectiva.- Dilatación: fuerza contráctil efectiva: UM.
•Factores de riesgo para HO:
- Placenta de inserción baja- Episiotomía y/o parto instrumentado
- Rotación fetal extrauterina- Cesárea previa
- Gestante de bajo peso y obesa- Preeclampsia- Hb < 11 g/dl
- Útero aumentado de tamaño por polihidramnios- Embarazo múltiple
- Analgesia conductiva- Inducción prolongada con oxitocina- Uso de anticoagulación en gestación
2. EPIDEMIOLOGÍA
- Principal causa de muerte materna en el mundo.
25% muertes99% en países pobres
- AL: 770.000/año (170.ooo son severas)- Antioquia: 1ra causa muerte 2004-2007
3. CONCEPTOS
• Hemorragia severa:
“Pérdida de todo volumen sanguíneo en 24 h que requiere reemplazo total de sangre”
“Sangrado calculado a una velocidad > 150 ml/min, que causa la pérdida de >
35% del volumen en 20 min hasta colapso circulatorio”
•Hemorragia postparto severa:
“Pérdida de sangre de 1000 ml o más, o pérdida menor acompañada de signos de
choque”
•Aumento:40-50% volumen plasmático.35-50% gasto cardíaco.80-90 lpm de gasto cardíaco.
• Disminución:10-15 mm Hg presión arterial.
4. PROTOCOLO “CÓDIGO ROJO”
Pérdida de vol
(%)Sensori
oPerfusi
ónPulso PAS Grado
ChoqueCristaloides
10-15 N N 60-90 N Compensación
N
15-25 N o agitado
Palidez / frialdad
90-100 80-90 Leve 3-4 lt
25-35 Agitado + sudoraci
ón
100-120 70-80 Moderado
4.5-6 lt
> 35 Letárgica/
inconsc.
+ Ll capilar > 3 seg
>120 <70 Severo >6 lt
PRINCIPIOS FUNDAMENTALES:
- Prima condición materna sobre fetal.
- Período crítico: primeros 20-30 minutos.
- Manejo de hipovolemia e hipoxia.
- A los 60 min de la infusión de cristaloides, sólo el 20% de la solución permanece en espacio IV.
- Evaluar y corregir la alteración severa de la coagulación tras primera hora de iniciada la hemorragia.
- Choque severo: primera UI GRE antes de los primeros 20 minutos.
4.1 TIEMPO 0: Activación
¿Pérdida de más de 1000 cc? ¿Síntomas?
Evaluar:- Estado del sensorio- Perfusión tisular- Pulso- Presión arterial
El grado de choque lo establece el peor parámetro encontrado.
4.2 TIEMPO 1-20: Dx, tto, reanimación
Canalice 2 venas con catéteres # 14 o 16.
Tome muestras en tubo tapa roja, morada y gris:
• Hb, Hto, hemoclasificación, pruebas cruzadas• Plaquetas• TP, TTP, fibrinógeno
Inicie bolos de 2000 cc: primeros 500 cc a temperatura ambiente; resto a 39°C.
Oxígeno Ventury a 35-50% o cánula a 4-6 lt/min.
Uso de frazadas.
Evacuación vesical + sonda permanente.
Control de la hemorragia postparto:• Tono uterino (70%)• Trauma o desgarros cervico-vaginales (20%)• Tejidos o restos placentarios retenidos (10%)• Trastornos de coagulación (< 1%)
Uso de hemoderivados:- Severo: Transfusión 2 UI GRE.- Moderado a leve: Reservar 2 UI GRE.
Maniobras para suspender sangrado:- Compresión uterina.- Compresión extrínseca de aorta.- Prueba de taponamiento uterino sonda-preservativo.
Manejo avanzado:- Embolismo o ligadura de arterias uterinas y/o
úteroováricas.- Ligadura uterina compresiva de B-Lynch.- Histerectomía.
4.3 TIEMPO 20-60: Estabilización
VUC: 150-300 cc/hora de cristaloides.
Vigile corazón y pulmones: Descarte EAP.
Masaje uterino permanente + maniobras.
¿Abordaje quirúrgico?
Tras terapia con LEV, Hta: ¿IAM?
4.4 TIEMPO 60: Manejo avanzado de CID
Vigilancia de CID: TP, TTP, fibrinógeno, dímero D, pH y gases arteriales, ionograma.
Reservar UCI.
Choque grave: 1 UI plasma: 4 UI GRE.
- Plaquetas > 50.000/ml.- TP y/o TTP < 1.5 veces control.
- Fibrinógeno > 100 mg/dl.
Valoración por hematología clínica: Síndrome de reperfusión/microembolismo.
Conservar VUC: ¿Clínica de choque?
Actividades continuas de hemostasia: previo transporte a UCI, sala de procedimientos o cirugía.
Papel del coordinador
- Posicionarse al lado derecho de pelvis.- Asignar funciones.- Evacuar vejiga y dejar sonda Foley.- Clasificar el choque hipovolémico.- Calcular necesidad de volumen.- Identificar causa de choque: ¡4/T!
- Revisión uterina:• Meperidina, 25-50 mg IV.• Diazepam, 5-10 mg IV.
- Control de sangrado:• Oxitocina, 10 U + 500 cc SS 0.9% (pasar a 40-80 mU/min).• Metergina, 200 ug IM.• Misoprostol, 800 ug vía rectal.
5. PREVENCIÓN
•Evitar la deshidratación y la fatiga muscular uterina.
•Alumbramiento activo + oxitocina, 40-60 mU/min (2-3 cc/min).
•Vigilancia activa de involución uterina: primeras 2h/15min.
6. BIBLIOGRAFÍA
•VÉLEZ-ÁLVAREZ, Gladys et al. Código Rojo: Guía para el manejo de la hemorragia obstétrica. Revista Colombiana de Ginecología y Obstetricia Vol. 60 No. 1, 2009, (34-48).
•VÉLEZ-ÁLVAREZ, Gladys. Hemorragia postparto: Qué no hacer y qué hacer. XV Curso de actualización en Ginecología y Obstetricia, Universidad de Antioquia – 2007.
«Porque cada árbol se conoce por su fruto; pues no se cosechan higos de los espinos, ni de las zarzas se vendimían
uvas»
Mt 6:44