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Colección de Investigación Social
ANDRÉS CERNADAS RAMOS
La salud y el accesoa los sistemas sanitarios públicos
Desigualdades e inequidades
Primer Premio de Investigación Social Edición 2009
© 2010Andrés Cernadas Ramos
y
EDITORIAL SÍNTESIS, S. A.
© EDITORIAL SÍNTESIS, S. A.Vallehermoso, 34 - 28015 Madrid
Tel.: 91 593 20 98http://www.sintesis.com
Reservados todos los derechos. Está prohibido, bajo las sanciones penales y el resarcimiento civil previstos en las leyes, reproducir, registrar o transmitir esta publicación, íntegra o parcialmente, por cualquier sistema de recuperación y por cualquier medio,
sea mecánico, electrónico, magnético, electroóptico, por fotocopia o por cualquier otro, sin la autorización previa por escrito
de Editorial Síntesis, S. A.
Depósito Legal: M. 49.574-2010ISBN: 978-84-975672-2-0
Impreso en España - Printed in Spain
A mis padres, Andrés y Manuela, a mi compañera Carmen, y a nuestros hijos Adrián y Núria
Índice de cuadros .................................................................................................................. 13Índice de figuras..................................................................................................................... 15Listado de siglas..................................................................................................................... 17
Prólogo.................................................................................................................................... 19
PRIMERA PARTEMarco teórico
Capítulo 1. Introducción ............................................................................................................................. 251.1. La importancia de la salud como bien básico que se debe proteger ..... 251.2. Desigualdades socioeconómicas y desigualdades en salud ............................ 261.3. Colectivos socialmente desfavorecidos y salud .................................................... 271.4. Colectivos analizados en este texto ............................................................................ 29
1.4.1. Inmigrantes irregulares .......................................................................................... 301.4.2. Personas sin techo .................................................................................................. 311.4.3. Personas mayores con escasos recursos económicos ....................... 31
1.5. Oportunidad y relevancia de los estudios sobre desigualdades y equidad en salud ................................................................................................................. 31
1.6. Principales aportaciones de este libro ....................................................................... 331.6.1. Objetivos del libro ................................................................................................... 35
1.7. Estructura del texto .............................................................................................................. 35
Capítulo 2. Las desigualdades en salud ............................................................................................... 372.1. La evolución reciente de las principales variables sanitarias .......................... 372.2. El estudio de las desigualdades en salud ................................................................... 39
2.2.1. Concepto de desigualdades en salud ........................................................... 39
Índice
2.2.2. Origen de los estudios sobre desigualdades en salud ........................ 40
2.2.3. El desarrollo reciente de los estudios sobre desigualdades
en salud ......................................................................................................................... 40
2.2.4. Metodología para el estudio de las desigualdades en salud ............ 44
2.3. Indicadores más utilizados para la variable salud ................................................. 46
2.4. Formas de relacionar la salud con la variable socioeconómica ................... 49
2.5. Explicaciones a la existencia de las desigualdades en salud ........................... 51
2.6. Los estudios sobre desigualdades en salud en España ..................................... 53
2.6.1. La medición de las desigualdades en salud en España ....................... 53
2.7. Las desigualdades en salud ¿existen, se reducen o crecen? ........................... 55
Capítulo 3. La equidad en salud ............................................................................................................. 59
3.1. Cuestiones preliminares ..................................................................................................... 59
3.2. La importancia de la equidad en salud ...................................................................... 60
3.3. Diferentes aproximaciones al concepto de equidad en salud ..................... 61
3.3.1. La asistencia sanitaria como un “derecho” dentro
del “pensamiento libertario” .......................................................................... 62
3.3.2. El concepto “utilitarista” de la equidad ..................................................... 63
3.3.3. La idea de equidad que se derivaría del concepto
del “máximin” de Rawls .................................................................................... 64
3.3.4. Equidad como “externalidad del cuidado” ........................................... 66
3.3.5. Equidad y elecciones individuales ................................................................ 67
3.3.6. Equidad como “ausencia de envidia” o “súper-equidad” ............... 69
3.3.7. Equidad como “turno equitativo” ............................................................... 70
3.3.8. Equidad como “igual tratamiento para igual necesidad” ................ 71
3.3.9. Equidad en salud como “igualdad de acceso” .................................... 71
3.3.10. Equidad como “igual salud para todos” ................................................... 72
3.3.11. Equidad como “igualdad de oportunidades”
e “igualdad de recursos” ................................................................................... 74
3.4. La equidad sobre la base de las “capacidades básicas” .................................... 75
3.4.1. Conexión de las capacidades básicas con otros conceptos
de equidad ................................................................................................................... 78
3.4.2. Algunas objeciones propuestas al criterio de las capacidades
básicas ............................................................................................................................. 79
3.4.3. Aportaciones de Martha Nussbaum a la teoría
de las capacidades básicas .................................................................................. 79
3.4.4. Utilidad y adecuación del enfoque de Sen sobre equidad
a las realidades actuales ........................................................................................ 82
Capítulo 4. El acceso a los servicios sanitarios públicos ...................................................... 85
4.1. Accesibilidad, acceso, uso y utilización: variabilidad terminológica
o diferencias conceptuales ................................................................................................ 87
La salud y el acceso a los sistemas sanitarios públicos8
4.1.1. Acceso y accesibilidad: necesidad o conveniencia de su separación ...................................................................................................... 88
4.1.2. La medición de la accesibilidad ........................................................................ 934.1.3. Acceso y uso o utilización: uso y abuso del concepto
de acceso ...................................................................................................................... 964.1.4. Principales modelos analíticos para el estudio del acceso y uso
o utilización de los servicios sanitarios ........................................................ 984.1.5. ¿Cómo se mide el acceso a los servicios sanitarios públicos
en España? .................................................................................................................... 112
Capítulo 5. Barreras de acceso, competencia cultural y calidad de la atención sanitaria .............................................................................. 115
5.1. Las barreras de acceso ....................................................................................................... 1155.2. La competencia cultural ..................................................................................................... 116
5.2.1. El concepto de competencia cultural y el rol que ésta desempeña en el acceso a los servicios sanitarios ............................... 116
5.2.2. El rol de los profesionales de la salud como facilitadores de la accesibilidad y la utilización de los servicios sanitarios ........... 118
5.3. La calidad de la atención sanitaria ................................................................................ 1195.3.1. Principales enfoques y modelos de calidad
en la asistencia sanitaria ........................................................................................ 1205.3.2. ¿Cómo se miden los principales componentes de la calidad
de la atención sanitaria? ........................................................................................ 1275.3.3. Medición de la calidad y tipo de usuario ................................................... 1285.3.4. Calidad, salud y sociedad ..................................................................................... 129
SEGUNDA PARTEColectivos socialmente desfavorecidos
Capítulo 6. Exclusión social, colectivos socialmente desfavorecidos y salud .......... 1356.1. Pobreza, vulnerabilidad y exclusión social: tres eslabones
de una misma cadena .......................................................................................................... 1366.1.1. La exclusión social ................................................................................................... 1366.1.2. Interpretación sociológica del concepto de exclusión ....................... 1386.1.3. Exclusión, pobreza y vulnerabilidad: similitudes y diferencias .......... 1396.1.4. Concentración espacial de los colectivos desfavorecidos ................ 141
6.2. Personas mayores que viven solas percibiendo pensiones de jubilación no contributivas (PNC) con cargo a la Seguridad Social (SS) ..................... 1426.2.1. La población envejecida en las grandes ciudades .................................. 1436.2.2. Envejecimiento, pobreza, aislamiento y salud ........................................... 145
6.3. Las personas sin techo ........................................................................................................ 146
Índice 9
6.3.1. Origen y acotación del término “sin techo” ............................................ 1466.3.2. Definición del concepto de personas “sin techo” ................................ 1476.3.3. Perfiles post-industriales ....................................................................................... 1486.3.4. Causas y tipologías del “sintechismo” .......................................................... 1486.3.5. La condición de “sin techo” y sus implicaciones en la salud ........... 149
6.4. Inmigrantes económicos irregulares de habla no hispana procedentes de Asia y África ....................................................................................................................... 1506.4.1. Marco legal y acceso a la provisión de derechos .................................. 1516.4.2. Algunas cifras de los extranjeros empadronados en Barcelona ... 1526.4.3. La situación de irregularidad de los inmigrantes
y sus implicaciones para la salud ..................................................................... 153
Capítulo 7. Utilización de los métodos cualitativos en salud pública ............................ 1577.1. La metodología cualitativa en las ciencias de la salud ....................................... 157
7.1.1. Estado actual del debate sobre los enfoques metodológicos en la investigación en ciencias de la salud .................................................. 159
Capítulo 8. Propuesta de un modelo de análisis para el estudio del acceso a los servicios de salud .................................................................................................... 171
8.1. Justificación de las variables propuestas y su operacionalización ................ 1738.2. Operacionalización de las variables ............................................................................. 176
TERCERA PARTEColectivos socialmente desfavorecidos y salud
Capítulo 9. Atención sanitaria a las personas mayores con escasos recursos ........ 1799.1. Dimensiones del análisis ..................................................................................................... 180
9.1.1. Factores predisponentes ..................................................................................... 1809.1.2. Disponibilidad de recursos sanitarios ........................................................... 1879.1.3. Aspectos organizativos ......................................................................................... 1969.1.4. Los outputs del sistema (calidad percibida) ............................................. 203
Capítulo 10. Atención sanitaria a las personas sin techo ...................................................... 20910.1. Dimensiones del análisis ..................................................................................................... 209
10.1.1. Factores predisponentes ................................................................................... 21110.1.2. Capacidad económica ........................................................................................ 21210.1.3. Capacidad cognitiva, cultura sanitaria y conocimiento
del sistema ................................................................................................................ 21410.1.4. Movilidad, autonomía personal y apoyo social ..................................... 215
La salud y el acceso a los sistemas sanitarios públicos10
10.2. Disponibilidad de recursos sanitarios ......................................................................... 21710.2.1. Ausencia de recursos sanitarios y líneas de atención orientadas
al colectivo ................................................................................................................ 21710.3. Aspectos organizativos ....................................................................................................... 21810.4. Rol de los profesionales sanitarios .............................................................................. 221
10.4.1. Aspecto externo del usuario y actitud de los profesionales ....... 22110.4.2. Información facilitada por el sistema y por el profesional ............. 224
10.5. Necesidades .............................................................................................................................. 22510.5.1. Estado de salud, salud percibida y uso de los servicios sanitarios
públicos ....................................................................................................................... 22810.6. Actitudes y hábitos relacionados con la salud ....................................................... 228
10.6.1. El seguimiento de los protocolos y la continuidad asistencial ..... 22810.6.2. La percepción de la salud como un bien secundario ...................... 229
10.7. Outputs del sistema (calidad percibida) ................................................................... 23010.7.1. La calidad asistencial percibida ...................................................................... 230
Capítulo 11. Atención sanitaria a los inmigrantes “sin papeles” ....................................... 23711.1. Dimensiones del análisis ..................................................................................................... 23711.2. Factores facilitadores (barreras / capacidades) ..................................................... 240
11.2.1. Recursos personales (capacidades) ............................................................ 24011.2.2. La distancia y la diversidad cultural y su incidencia sobre
el colectivo de inmigrantes en la accesibilidad, el acceso, el uso y los “outcomes” de los servicios sanitarios .......................................... 252
11.2.3. Disponibilidad de recursos sanitarios ........................................................ 26011.2.4. Aspectos organizativos ...................................................................................... 264
11.3. Actitudes y hábitos relacionados con la salud ....................................................... 27311.3.1. Outputs del sistema (calidad percibida) .................................................. 273
Capítulo 12. Conclusiones y propuestas ......................................................................................... 27512.1. Consideraciones previas .................................................................................................... 27512.2. Conclusiones generales ...................................................................................................... 27612.3. Diferentes resultados y causas para cada colectivo ........................................... 278
12.3.1. Las personas mayores ........................................................................................ 27812.3.2. Las personas sin techo ....................................................................................... 27912.3.3. Los inmigrantes irregulares .............................................................................. 281
12.4. Algunas respuestas a cuestiones importantes ....................................................... 28312.5. Algunas propuestas ............................................................................................................... 285
Apéndice metodológico y notas de campo ................................................................................... 289Recogida de la información ........................................................................................................... 289
1.1. Ámbito temporal ......................................................................................................... 289
Índice 11
1.2. Ámbito espacial-territorial ..................................................................................... 2891.3. Equipo investigador .................................................................................................... 2891.4. Confidencialidad ........................................................................................................... 2901.5. Selección de los participantes (muestreo) .................................................... 2911.6. Perfiles previamente definidos .............................................................................. 2911.7. Triangulación y saturación de la información .............................................. 292
Entrevistas ................................................................................................................................................ 2922.1. Entrevistas a personas sin techo ......................................................................... 2932.2. Entrevistas a personas mayores .......................................................................... 2942.3. Entrevistas a inmigrantes ......................................................................................... 2942.4. Entrevistas a profesionales de la salud ............................................................. 2942.5. Entrevistas a personal técnico y otros informadores .............................. 294
Grupos focales ...................................................................................................................................... 2943.1. Composición de los grupos focales de profesionales ............................ 2953.2. Composición de los grupos focales de los colectivos analizados .... 2953.3. Orden de realización de los grupos focales ................................................. 2953.4. Lugar de realización de los grupos focales ................................................... 2963.5. Análisis de contenido y presentación de los resultados ....................... 296
Agradecimientos ................................................................................................................... 299
Bibliografía ........................................................................................................................................................... 301Nota bibliográfica ................................................................................................................................. 305
La salud y el acceso a los sistemas sanitarios públicos12
