Colección Archivos 2010

8/7/2019 Coleccin Archivos 2010

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Archivos de Medicina

Volumen 6: Ao 2010

Publicado por iMedpub, Internet Medical Publishing


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ndice

El sistema venoso cerebroespinal: Anatoma, fisiologa e implicaciones clnicas

Edward Tobinick

lcera neurotrpica secundaria a herpes simple - Mara Mercedes Lpez Molina,Jos Manuel Granados Ceneteno, Jos Manuel Ortz Egea, Jorge Vctor SotocaFernndez

Hipotensin ortosttica causada por traumatismo bulbar dorsal.- FranciscoHernndez-Fernndez, Jos Luis Lpez Toribio, Gema guila Manso, MargaritaEscribano Talaya, Paloma Bebia Conesa

Neurofisiologa del aprendizaje y la memoria. Plasticidad neuronal. Christian

Ortega-Loubon, Julio Csar Franco

El acceso al tratamiento del dolor como derecho humano.Diederik Lohman,Rebecca Schleifer, Joseph J Amon

El papel del metotrexato subcutneo en jeringas precargadas (Metoject) en eltratamiento de la artritis reumatoide. Trinidad Prez Sandoval, Diana NievesCalatrava, Carlos Crespo Palomo, Jordi Galvn Cervera

Ritmos circadianos, genes reloj y cncer. Fabiola Hernndez-Rosas, Juan Santiago-Garca

Perfiles de riesgo de transmisin de la gripe por aerosol: Un estudio de los trpicoshmedos frente a la zona templada.Brian P. Hanley, Birthe Borup

Factores de riesgo cardiovascular en una poblacin de trabajadores en la ciudadde Crdoba, Argentina.Joaqun R Randon Salgado, Fernando A Camporro, DiegoCamps, Martn G Rivadera, Jos A Leiva Centeno, Enrique Majul, Hugo Villafae


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ARCHIVOS DE MEDICINAiMedPub Journals2010Vol. 1

No. 1:3doi: 10.3823/049

Articulo de Revisin

El sistema venoso cerebroespinal: Anatoma, fisiologa e implicaciones clnicasEdward TobinickDocente Asistente de Medicina, David Geffen, Escuela de Medicina de la Universidad de California, Los ngeles

Artculo Publicado en Medscape General Medicine 8(1): 2006 2006 Medscape

Responsabilidades: Edward Tobinick, MD, informa que le han sido concedidas las patentes norteamericanas incluidas las6,419,944; 6,537,549; y6,982,089 y que tiene pendientes la solicitud de las patentes norteamericanas e internacionales que se refieren al uso terapetico del sistema venoso cerebroespinal. En sus actividades de investigacin, se ha centrado en el desarrollo de nuevos mtodos para el tratamiento de los desrdeneclnicos que no han recibido una respuesta mdica concluyente, incluidas las aplicaciones neurolgicas, retinales y oncolgicas. Los desrdenesincluyen la enfermedad de Alzheimer, el dolor de los discos y la radiculopata, incluida la radiculopata cervical y la citica. Las investigacionesdel doctor Tobinik incluyen el desarrollo de mtodos innovadores para el tratamiento de immunomoduladores especficos a travs de la barrersangunea del cerebro. El doctor tiene pendiente mltiples patentes norteamericanas e internacionales, y se le han concedido 11 patentes norteamericanas.

Existe una notable continuidad anatmica y funcional entre las venas, los senos venosos y los plexos venosos del cerebro y de la espina dorsal. Epresente artculo propone el trmino sistema venoso cerebroespinal (CSVS) para enfatizar dicha continuidad, que adems se caracteriza por lafalta de vlvulas venosas en este sistema. La primera de dos divisiones de este sistema, las venas intracraneales, comprende las venas corticales, losenos durales, los senos cavernosos y las venas oftlmicas. La segunda divisin principal, el sistema vertebral venoso (VVS), est formada por loplexos venosos vertebrales que discurren por toda la longitud de la espina dorsal. Las venas intracraneales se anastomizan con el VVS en la reginsuboccipital. En la parte posterior, el CSVS se comunica libremente con las venas sacrales y plvicas, as como con el plexo venoso de la prstataEl CSVS constituye un sistema venoso carente de vlvulas, nico y de gran capacidad, en el que el flujo es bidireccional. Tambin tiene un papelimportante en la regulacin de la presin intracraneal, que cambia segn la postura, y segn la circulacin venosa desde el cerebro. Por otra parteel CSVS proporciona una ruta directa vascular para la propagacin de los tumores, las infecciones o la embolia entre los diferentes componentede cada direccin. dores para el tratamiento de immunomoduladores especficos a travs de la barrera sangunea del cerebro. El doctor tiene pendiente mltiples patentes norteamericanas e internacionales, y se le han concedido 11 patentes norteamericanas.

Introduccin

...nos empezamos a cuestionar si nuestra actual concepcin de la cir-culacin es completamente correcta. Por lo que se refiere a la partevenosa de la circulacin, pienso que nuestra concepcin actual es in-correcta.Herlihy[1]

Parece increble que el gran complejo funcional de las venas no fuerareconocido como un sistema hasta 1940... En las ltimas cuatro dca-das del siglo XIX, nuestro conocimiento de las venas vertebrales evolu-cion, para despus caer en el olvido.Batson[2]

En el siglo XVI ya se conoca la existencia tanto del sistema venoso cra-neal como del sistema venoso vertebral (VVS), pero no fue hasta 1819,cuando Breschet[3] realiz detallados dibujos que ilustraban las mlti-ples anastomosis de las venas craneales y vertebrales, que representa-ban con precisin la conexin anatmica entre el sistema venoso intra-craneal y el VVS (Figura 1). En la actualidad se reconoce la existencia deuna notable continuidad anatmica y funcional entre las venas, los se-nos y plexos venosos del cerebro y de la espina. Este artculo proponeel trmino sistema venoso cerebroespinal (CSVS) para enfatizar dichacontinuidad, que adems se caracteriza por la inexistencia de vlvulasen las venas de dicho sistema.

La importancia de dicho sistema venoso se ignor hasta el trabajo se-minal de Batson[2] en 1940, y frecuentemente no se reconoce a pesarde la gran cantidad de estudios que lo confirman. [4-8] En una seriede experimentos con cadveres humanos y monos vivos, y gracias amoldes vasculares mediante la tcnica de corrosin, disecciones anatmicas e inyecciones de contrastes radio opacos observados en radiografas fijas o en serie[9-14], Batson demostr la continuidad del CSVSdesde la pelvis al crneo, y estableci que el CSVS proporciona una rutadirecta vascular para la propagacin de tumores, infecciones o embolias desde la pelvis o la espina dorsal al cerebro. Los estudios radiogrficos funcionales de Batson definen muchas de las caractersticas fisiolgicas de este sistema venoso nico, incluido el hecho crtico de que

las venas del CSVS carecen de vlvulas, y por lo tanto permiten el flujobidireccional. En 1947, Herlihy [1] seal la importancia de este descubrimiento singular de la existencia de un sistema venoso principal queno segua el paradigma del flujo circular de Harvey[15] con respecto ala circulacin sangunea. Si bien los descubrimientos de Batson no sonampliamente conocidos, estn corroborados por estudios posteriorescon una variedad de modalidades visuales, incluidas angiografas, moldes con la tcnica de la corrosin, ultrasonidos, tomografas (TC) y venografas de resonancia magntica (RM). La continuidad funcional desistema craneal y venoso vertebral proporciona una explicacin directade patrones recurrentes y bien conocidos de metstasis, infecciones yembolizacin.


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Anatoma del CSVS

En breve, las venas vertebrales constituyen un sistema plexiforme ca-rente de vlvulas con un patrn longitudinal. Son paralelas y se comu-nican con la vena cava superior e inferior. El plexo se extiende por todala longitud de la columna vertebral y se une con el terminal craneal enlos senos durales. Batson[2]

El sistema venoso intracraneal, incluidos los senos durales se conocedesde hace tiempo, pero fue Breschet[3] quien represent, del modoms claro y preciso, las mltiples y directas interconexiones entre lossenos venosos craneales y el plexo venoso vertebral (figura 1).[16]

trado que el plexo venoso vertebral consta de un rico sistema de venasanastomizado e interconectado, que discurren por toda la longitud decanal vertebral. Por motivos descriptivos, Groen y su equipo[29] separaron el plexo venoso vertebral en tres divisiones que se comunicanentre s: los plexos venosos internos, anteriores y posteriores que yacendentro del canal espinal pero fuera de la duramadre; los plexos venosos externos, anteriores y posteriores, que rodean la columna vertebraly las venas basivertebrales, que discurren horizontalmente dentro delas vrtebras. Tanto el plexo venoso interno como el externo discurrenlongitudinalmente a lo largo de toda la espalda, desde el sacro hasta eencfalo. Clemens[5] utiliz moldes corrosivos e inyecciones de Araldito para demostrar cmo se comunican libremente los plexos venososinternos y externos, hecho que tambin demostr Vogelsang[7] me-diante venografas interseas de la espina dorsal. Groen y equipo[17utilizaron una tcnica perfeccionada de inyeccin de Araldito y confirmaron el hecho de que todas las divisiones del VVS, es decir, los plexosinternos y externos y las venas basivertebrales, se comunican libremente, y que todas las divisiones del sistema carecen de vlvulas. El plexovenoso interno vertebral se comunica con las venas intraespinales y

radiculares, y tambin lo hace libremente con el plexo venoso externomediante las venas intervertebrales (figura 2).[10,23,29,30]

Interconexin de los sistemas venosos de la espina dorsal y

del cerebro

Cuando se aument la masa de la inyeccin hasta un total de 200cc, ematerial entr hasta la base del crneo y penetr en la cavidad cranealBatson[2]

Ha habido muchos investigadores que han confirmado la anastomosisanatmica entre los plexos venosos vertebrales y el sistema venoso intracraneal, que Breschet ilustrara por vez primera[3]. En particular, los

estudios de inyecciones de Batson [2,9,10,12-14] y las investigacionesangiogrficas de Anderson [28] demostraron que es posible visualizalos senos venosos craneales si se inyecta una sustancia dentro del VVSLas investigaciones ms recientes detallan descubrimientos idnticosy establecen una conexin funcional directa entre el plexo venosovertebral y el sistema venoso intracraneal, incluido el seno cavernososuboccipital, las venas condilares y el plexo hipogloso[17,18,25,31,32]Groen y equipo, que ya haban confirmado la libre comunicacin entreel VVS y el sistema venoso intracraneal [17], tambin encontraron Araldito distribuido en los senos craneales (seno sagital superior, confluenssinuum, seno sigmoideo, seno cavernosos y el plexus basilaris), y enlas principales venas corticales del cerebro y del cerebelo, despus deinyectar un contraste dentro del VVS.

Comunicacin entre el sistema venoso intracraneal y las venas decuello cabelludo, el crneo y la cara

En todo el crneo, se anastomizan ricamente las venas del cerebrolas venas de la meninge (los senos venosos), y las mismas venas de loshuesos del crneo (las venas diploicas), as como las venas de diversosplexos extracraneales. Batson[2]

Se aprecian, en menor medida, las venas faciales y su notable anastomosis con el sistema venoso intracraneal. Osborn[33]

Las angiografas han demostrado la comunicacin entre las venas fa-ciales, oftlmicas y orbitales, as como las venas cerebrales internas,[33

Figura 1. Sistema venoso cerebroespinal segn G. Breschet en Recherches anatomiquesphysiologiques et pathologiques sur le systaeme veineux.Paris, Francia: Rouen freres;1829.

Las finas paredes del plexo venoso vertebral requieren mtodos es-peciales para conservar su arquitectura si estn destinadas al examenpostmortem. Aunque se demostrara primero mediante diseccin, al-gunos mtodos ms modernos de inyeccin [5,17,18] e imgenes de ra-

yos X[6-8,19-23], adems de las tcnicas tomogrficas y de resonanciamagntica[24-27] han establecido y afirmado tanto la anatoma comola anastomosis de dicho sistema venoso, que es nico. Es ms, las venasepidurales tambin se conocen como venas meningoraqudeas[2,6].

Los plexos venosos vertebrales: las venas internas, externas y basi-

vertebrales

Bock corrobor la detallada descripcin anatmica del VVS deBreschet,[4] realizando disecciones, estudios de moldes de corrosin ysiguiendo los mtodos de inyeccin de Batson [2,9,10,12-14] en cad-veres humanos y monos vivos. Tambin repiti estudios angiogrficosen humanos, como los de Anderson. [28] Dichos estudios han demos-


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Las estructuras posteriores a los procesos trasversales de las vertebradrenan la sangre a las venas postvertebrales que carecen de vlvulasBatson[12]

Del mismo modo que el sistema venoso intracraneal se comunica conlas venas superficiales del cuello cabelludo, la cabeza, y la cara, el VVS secomunica libremente con otras venas superficiales y carentes de vlvulas en la espalda y en la pared toracoabdominal.[12,17]Batson[2,10,12inyect un contraste radio opaco en las venas subcutneas del pechoen cadveres humanos con el fin de mostrar el flujo al VVS y los senosdurales del crneo, incluidos el seno transversal y el seno longitudinasuperior. El plexo venoso vertebral externo se conecta directamentecon las venas que revisten los elementos espinodorsales posterioreslas venas que drenan el espacio interespinoso y las venas que drenanlos msculos dorsales profundos (figura 2).[5,7,14,29,30]

Anastomosis del VVS con los sistemas cigos, pulmonar y

de la vena cava

Por otra parte, mediante la anastomosis, el plexo venoso vertebral secomunica con el sistema venoso sistmico, incluido el sistema cigode las venas (y, por lo tanto, con la vena bronquial posterior y las venapleurales parietales), las venas renales siniestras y suprarrenales, el sistema venoso portal, y las venas cavas inferior y superior, proporcionando as un sistema venoso que no solo circunvala pero tambin comunca con el sistema venoso sistmico que consta de vlvulas.[12,17,29]

Comunicacin entre los plexos venosos vertebrales y las venas

plvicas, prostticas y sacrales

Despus de haber inyectado un total de 200cc del diodrasto en la venadorsal profunda del pene, se obtuvieron pelculas del crneo...hay unaacumulacin del medio opaco en el seno sagital, adems de que e

confluens sinumm....y muchas otras venas cerebrales superiores estnllenas, el seno directo est bien lleno...se observan claramente la venacerebral principal, los senos petrseos y una porcin del plexo basilade las venas. Anderson[28]

En la parte posterior, el plexo venoso vertebral se comunica librementecon las venas prostticas y el plexo venoso sacreo.[2,17,29]

En resumen, las mltiples investigaciones anatmicas han confirmadoque el CSVS es un sistema venoso interconectado y carente de vlvulasque corre desde la pelvis al crneo, y dentro del cual el drenaje venoso del cerebro, la mdula espinal y las vrtebras se mezclan entre sComo Batson[14] confirmara las venas durales craneales son el terminus ms superior de las venas vertebrales. El CSVS conecta tanto con

el sistema venoso sistmico profundo, que consta de vlvulas, incluidla vena cava inferior y superior, y con las venas superficiales y carentesde vlvulas de la cara, la cabeza, la espalda y la pared toracoabdominaLas ricas anastomosis y las notables conexiones funcionales entre el sistema venoso craneal y el VVS apoyan la denominacin de CSVS querecibe dicho sistema.Fisiologa

Los cuatro sistemas de fluidos que comunican entre los comparti

mentos intra y extracraneales

A modo de concepto, se pueden dividir los sistemas de fluido que comunican los compartimentos intra y extracraneales en 4 categoras: e

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lo que confirma los estudios de Batson [10,11], en los que se utilizarontanto las tcnicas de inyeccin como los moldes de corrosin. Por otraparte, las venas en los senos cavernosos (los compartimentos sellareslaterales) forman parte del CSVS.[2,18,28,29]Parkinson [34,35] describiel plexo venoso vertebral como parte del compartimento del neroejede la duramadre externa, que se extiende desde la espina al compar-timento sellar lateral (seno cavernoso) de las venas orbitales. Debidoa las anastomosis del CSVS con las venas del crneo, el cuello cabe-lludo, y la cara, y la posibilidad del flujo bidireccional, Zenker y Kubik[36] han especulado que una de las funciones fisiolgicas normalesde dichas anastomosis es el enfriamiento del cerebro y de la mdulaespinal. Puesto que todo el sistema interconectado carece de vlvu-las, la sangre puede fluir en cualquier direccin, bien hacia o desde el

cerebro, las venas oftlmicas, los senos cavernosos, la mdula espinalo las vrtebras.

Comunicacin de los plexos venosos vertebrales y las venas de la pa-

red posterior y toracoabdominal

Estas venas vertebrales tienen mltiples y ricas comunicaciones conlas venas en el canal espinal, las venas alrededor de la columna verte-bral y las que estn dentro de los huesos de la columna. Este sistemase comunica con las venas segmentales (intercostales) de la pared to-racoabdominal (incluidas las de los senos), y con las venas del sistemacigos. Batson[2]

Figura 2. Venas de la mdula espinal y de la columna vertebral segn la ilustracin de Net-ter, [30] con premiso de reproduccin. Ntese el drenaje del espacio interespinoso median-te el plexo venoso vertebral externo en la parte posterior.


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lquido cefalorraqudeo (CSF), las arterias, el sistema venoso de la yugu-lar, y el VVS. Segn la hiptesis de Monroe-Kellie, la suma del volumende los diversos componentes de la cavidad intracraneal, es decir, la san-gre, el cerebro y el CSF) siempre permanece constante.[37] Los cambiosen la distribucin intra y extracraneal del CSF son limitados porque laduramadre carece de distensibilidad. Por consiguiente, puesto que loscontenidos intracraneales no son comprimibles bajo condiciones fisio-lgicas, las alteraciones en el volumen sanguneo arterial del crneotienen que compensarse con cambios opuestos correspondientes enel volumen venoso craneal. Ya que el flujo sanguneo craneal es conti-nuo, el influjo arterial craneal a ser equivalente al eflujo venoso craneal.No obstante, el sistema venoso yugular tiene dificultad para realizar latarea por s mismo, puesto que tiende a colapsar con cambios en lapostura, y acta como un resistor Starling.[37,38] Por lo tanto, entraen juego el notable papel fisiolgico del VVS con respecto al ndice delflujo venoso de (y hacia) el cerebro.

Flujo venoso procedente del cerebro

...tenemos razn al considerar que las venas vertebrales son, por en-cima de todo, la va accesoria ms importante para el retorno venosoproveniente del crneo. Herlihy[1]

Estos estudios demuestran que, en la posicin supina, el plexo venosovertebral es una notable va de salida fundamental para las venas cere-brales, mientras que en la posicin erecta parece ser la principal va desalida para el flujo sanguneo cerebral. Epstein et al.[20]

...el plexo venoso vertebral proporciona una de las mayores compen-saciones circulatorias que permite que las personas se mantenganconscientes mientras estn sentadas o de pie. Eckenhofft19]

El sistema venoso yugular se reconoce generalmente como la princi-

pal va para el eflujo venoso desde el cerebro. No obstante, el sistemavenoso yugular tiene importantes limitaciones en el flujo debido a loscambios en la postura.[38,39] En 1966, Eckenhoff[40] postul que elplexo venoso vertebral podra proporcionar una ruta significativa parael eflujo venoso desde el cerebro. En 1970, Epstein y su equipo[20] pro-porcionaron evidencia cientfica para apoyar tal afirmacin, al demos-trar que cuando se inyectaba el sino sagital con un medio de contrasteen monos Rhesus en la posicin erecta, el VVS era la principal va parael eflujo venoso desde el cerebro, y el VVS segua siendo la va de sali-da venosa fundamental incluso en la posicin supina. Sugirieron queel plexo venoso vertebral puede actuar como un sifn, pues facilita elflujo sanguneo por el cerebro cuando el cuerpo est levantado. Por lotanto, el CSVS puede compensar las limitaciones inherentes del flujo enel sistema venoso yugular. Los neurocientficos han demostrado que,

cuando la persona est de pie, el flujo venoso desde el cerebro sucedepredominantemente a travs del CSVS.[19-21,38,41-44]

Valdueza y su equipo[45] utilizaron sonografas dplex en color paramedir el flujo de salida venoso en el cerebro de 23 voluntarios huma-nos, y descubrieron que el flujo yugular interno haba disminuido de700ml/minuto en la posicin supina a 70ml/minuto cuando la eleva-cin era de 90. Tambin encontraron un aumento paralelo en el flu-jo venoso vertebral, de 40ml/minuto cuando la elevacin era de 0 a210ml/minuto cuando eran 90, mientras que el resto del flujo sin me-dir probablemente estaba pasando a travs del plexo venoso internovertebral, y no se poda medir por el mtodo de Doppler.

Schreiber y su equipo[46] tambin investigaron el drenaje sanguneovenoso en el cerebro humano mediante ultrasonido dplex en colorEn su primera investigacin con humanos sanos, declararon que el total del flujo sanguneo venoso en posicin de descanso era 766 226ml/minuto en la posicin supina, pasando la mayora del flujo a travsde las venas yugulares internas (720 232 ml/minuto) y una pequeacantidad de flujo(47 33mL/ minuto) a travs de las venas vertebrales[46] En un estudio posterior, descubrieron que, en la posicin supinael 6% de los voluntarios humanos sanos presentaban predominantemente un patrn para el drenaje venoso cerebral que no era yugular[41] Gisolf y su equipo [38] usaron el mtodo Doppler para medir eflujo sanguneo en el cerebro, as como ultrasonido para medir el reatrasversal de la vena yugular interna en voluntarios humanos sanosque estaban en la posicin supina o erecta, tanto antes como durantela maniobra de Valsalva. Los clculos sugirieron que el flujo venoso enel cerebro depende de la postura y de la presin central en el sistemavenoso. Cuando los voluntarios se ponan de pie, y sin que hubiera unaumento en la presin venosa central provocado por una maniobra deValsava, las venas yugulares se colapsaban y el eflujo venoso del cere

bro discurra por el VVS. La maniobra de Valsalva, con el incrementocorrespondiente en la presin venosa central, abre las venas yugularesy permite el flujo por dicho sistema. En la posicin supina, las venasyugulares se abren, la zona trasversal del lumen se ensancha, y las venas yugulares internas son la principal va de salida de las venas desdeel crneo.[38] Los clculos de Gisolf correspondan con el estudio deValdueza, que afirmaba una reduccin considerable del flujo yugulainterno incluso a 15 de elevacin desde la posicin horizontal. Zippey su equipo,[47] utilizaron moldes con la tcnica de corrosin, as comofluorcospias para estudiar el CSVS en las serpientes, y concluyeron queel CSVS es importante para mantener el suministro de sangre cerebraen las serpientes que trepan, adems de otros animales que se levan-tan. Segn todos estos estudios en humanos y otros vertebrados, laanastomosis entre las porciones craneales y vertebrales del CSVS pa

recen servir un papel fundamental a la hora de proporcionar controhomeosttico de la presin sangunea al sistema venoso intracranealsegn sean los cambios en la postura.

Flujo venoso retrgrado y bidireccional en el CSVS

...un vasto sistema intercomunicativo de venas que, segn las infecciones anatmicas, los experimentos en animales, y la simple lgica, constituye de modo constante y fisiolgico un lugar de frecuente retrocesodel flujo. Durante dichos retrocesos existe una va que sube y baja porla espalda, que no afecta ni al corazn ni a los pulmones. Batson[2]El sistema venoso vertebral nos lo proporciona la Naturaleza paraequilibrar la presin sangunea, redistribuir la sangre y, cuando surgensituaciones patolgicas de cualquiera de las dos venas cavas, actua

como una va alternativa para la continuacin de la circulacin...debemos reconocer que el sistema venoso consta de cinco estratos, de loscuales los dos principales son los sistemas caval y vertebral... Quisierallamar la atencin sobre la acumulacin de venas vertebrales ... Dentroy fuera de este flujo fluye la sangre, similar al modo en que se describaantes en el sentido de flujo y reflujo. Herlihy[1]

...debido a la ausencia de vlvulas, el flujo de vuelta procedente deplexo venoso vertebral interno hacia el sistema venoso cerebral discurre bajo condiciones fisiolgicas. Groen[29]

La caracterstica fundamental que distingue el CSVS del sistema venososistmico o caval es la falta de vlvulas en las venas. En 1940, Batson[2


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La metstasis en direccin retrgrada craneal a travs del CSVS

Nishijima y su equipo[49] inyectaron una suspensin de clulas tumo-rosas en las venas de la cola de ratones con oclusin de la vena caval,lo que ocasion el crecimiento de un tumor metastsico reproductibleen la regin lumbar de la columna vertebral. Por entonces, los inves-tigadores atribuyeron la metstasis al paso de las clulas tumorales atravs del VVS.[50] En general, el 90% de las metstasis cancergenasde la prstata se han atribuido directamente al pasaje por el VVS a laespina lumbar[51,54,55] Por otra parte, se ha identificado la metstasisdel cncer de prstata a la base del crneo y el cerebro, probablementea travs del VVS; del mismo modo la propagacin leptomeningea esbien conocida[55].

Existen otros ejemplos de posible propagacin de las clulas tumoralesen la direccin craneal retrgrada dentro del CSVS, incluido un infor-me de Ryan y su equipo,[52] quienes describieron la metstasis al senocavernoso como una presentacin preliminar del un carcinoma metas-tsico del pecho. El caso de un melanoma maligno que se propagaba

al seno etmoidal[56] puede ilustrar la anastomosis libre entre el CSVS ylos plexos venosos de la nariz y los senos nasales que Batson demostranteriormente[11]. Raumond y Balaa[57] describieron a un pacienteque presentaba una masa cerebral que se revelaba mediante biopsiacomo un tumor carcinoide ileal, sin que hubiera evidencia de metsta-sis sea, pulmonar o heptica, y que sugera que la metstasis se habaextendido mediante a travs del CSVS. Isaka y su equipo[58] informa-ron sobre la existencia de un carcinoma neuroendocrino de clulaspequeas en una metstasis de la vejiga al lbulo frontal izquierdo.Sakata y su equipo[59] informaron sobre 7 casos de metstasis cerebralproveniente de carcinomas del esfago, todos sin evidencia de partici-pacin pulmonar, y siendo CSVS una posible ruta para la metstasis.

La metstasis y la direccin antergrada a travs del CSVS

Las clulas tumorales tambin pueden transmitirse mediante el CSVSen la direccin caudal, o antergrada. Por ejemplo, recientemente Zhuy su equipo[60] han identificado una metstasis en la equina cauda yel seno cavernoso de un carcinoma de clulas escamosas en la cara.Durante un perodo de 5 aos, el paciente desarroll neuropatas trig-minas sucesivas, sndrome del seno cavernoso derecho, parlisis facialderecha e izquierda, seguido de debilitamiento de las extremidadesinferiores en el lado izquierdo. Las IRM confirmaron una metstasis delseno cavernoso, orbital y la cauda equina, mientras que la biopsia dela masa del seno cavernoso confirm el carcinoma metastsico de lasclulas escamosas. Zorlu y su equipo[61] identificaron metstasis en ladermatofibrosarcoma protuberans de la frente al seno cavernoso. Am-bos casos corresponden a la propagacin antergrada del tumor a tra-

vs de las venas faciales al seno cavernoso y despus al CSVS. Rochkindy su equipo[62] escribieron sobre una serie sucesiva de 30 pacientescon metstasis extracraneal a partir de un meduloblastoma con revi-sin literaria*, y documentaron un ndice de 7,1%, siendo el hueso ellugar ms frecuente para la metstasis (77%). Debatieron las posiblesrutas de la metstasis, incluida la invasin de tumores de las venas du-rales, y expusieron 2 casos de metstasis intramedular en la mdulaespinal. Ms recientemente, Barai y su equipo[63] presentaron el casode un hombre de 21 aos con dolor en la cadera y en la parte infe-rior de la espalda, y con un historial de 3 meses con dificultades paracaminar. Las IRM del cerebro revelaron un meduloblastoma cerebral,que se confirm con una biopsia cerebral. La IRM de la espina lumbary la cadera desvel una metstasis de todas las vrtebras lumbares y

de ambas caderas, y una biopsia basada en una TC de las vertebras L3mostr un meduloblastoma metastsico*.[63] Tambin recientementeRajagopalan y su equipo[64]describieron un glioblastoma multiformedel cerebro, que se propag a la mdula sea de la espina lumbar.

La carcinomatosis leptomeningea y el CSVS

La extensin hematognea es probablemente el mecanismo ms conocido que subyace el desarrollo de las metstasis leptomeningea, biensea mediante el sedimento arterial o por acceso hematgeno venosoa travs del CSVS.[65] Como Batson lo describiera inicialmente, [2] lostumores plvicos pueden alcanzar el CSVS mediante el plexo venosoplvico, que carece de vlvulas, y que se anastomiza libremente con eVVS. Tal mecanismo podra explicar la ruta de la metstasis en algunocasos de carcinomatosis de la meninge que se originan a partir de tumores intraplvicos, incluidos el cncer cervical [66-69] y el de vejiga[58,70-72] Sugimori y su equipo[73] identificaron un caso de metstasisleptomeningea proveniente de un adenocarcinoma de la vejiga, conmetstasis en el girus frontal medio derecho, el girus temporal superio

y los lbulos parietales y frontales.

La metstasis de la mdula espinal interna y el CSVS

Se ha identificado casos de metstasis de la mdula espinal interna proveniente de carcinomas del pulmn y del pecho, melanomascarcinomas de las clulas renales, tumores colorrectales, carcinomascervicales, linfomas y carcinomas de los ovarios[74]. Van der Kuip y suequipo[75] demostraron que el reflux venosos dentro del VVS es un fenmeno fisiolgico, por lo que la metstasis en la mdula espinal puede expandirse a travs del CSVS, con probabilidad de que sea gracias aflujo retrgrado (reflejo venoso) que penetra las venas intraespinalesLa metstasis concurrente del cerebro y en la mdula espinal internacomo se identific a partir del carcinoma del pecho,[76] puede expli

carse a partir de la expansin del tumor a travs del CSVS. Existen otrosmuchos casos de metstasis de tumores que pueden representar ocurrencias de clulas tumorosas transportadas mediante el CSVS[77-91].

Transmisin de las infecciones mediante el sistema venoso carente

de vlvulas

Batson[12] mencion la posibilidad de que las infecciones pudierandiseminarse a travs del CSVS. Tras una intervencin quirrgica en laprstata, la osteomielitis vertebral pude originarse por la transmisinde la infeccin a travs del CSVS.[92,93] La sinusitis bacterial se puedeextender al CSVS mediante el seno cavernoso y despus entrar en ecrneo, ocasionando meningitis, empiema bajo la duramadre, abscesointracerebral, abscesos epidurales, o trombosis del seno sagital supe-

rior.[94-98] Frecuentemente, la trombosis sptica de los senos venososdurales incluye los senos cavernosos.[99] Se ha reconocido que las infecciones cutneas alrededor de los dientes, en la cavidad oral o en larbita se extienden al seno cavernoso.[100-107] Tales pacientes pueden presentar diplopia u otros sntomas de neuropata craneal.[108]Los abscesos al cerebro pueden extenderse de una fuente espinal o deotra fuente remota.[109] Las infecciones parsitas que estn lejos de lacabeza y el cuello pueden tambin extenderse al cerebro mediante eCSVS, incluidas la esquitosomiasis y la esparganosis.[110,111]


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La embolizacin a travs del CSVS

Las embolias del aire, infecciones o cogulos pueden transmitirse alcerebro desde la espina dorsal o la pelvis a travs del CSVS.[112,113] Elembolismo areo cerebral de origen venoso puede tener consecuen-cias devastadoras. Tales complicaciones pueden surgir en ausencia dedefectos septales intracardiacos, y pueden ser un peligro notable enlos procedimientos neuroquirrgicos que se lleven a cabo cuando elpaciente est sentado.[114,116] El embolismo venoso vertebral se haidentificado como una complicacin de la colonoscopia[117] y puedesurgir tras la intervencin quirrgica en la espina.[118-120] La irriga-cin intraoperativa de los lugares quirrgicos de la espina dorsal conperxido de hidrgeno puede ser particularmente peligrosa debido alembolismo areo venoso que se propaga a travs del CSVS.[121,122]Algunas complicaciones de la vetebroplastia percutnea y la kifoplasitapueden surgir debido a una cementizacin de la embolia a travs delCSVS,[29] incluidas las embolias de cementizacin cerebral,[29] cemen-tizacin pulmonar,[123] y varios dolores y citica ocasionados por laextrusin de cemento al canal de la espina.[124] Adems, las embolias

intracraneales y pulmonares durante la hemiaroplatia de la cadera pue-den propagarse mediante el CSVS.[125]

Conclusin

El CSVS discurre desde la cabeza a la pelvis y consta de un grupo de ve-nas y plexos venosos que se comunican libremente gracias a la inexis-tencia de vlvulas. La primera de dos divisiones de este sistema, conoci-das como las venas intracraneales, comprenden las venas corticales, lossenos durales, los senos cavernosos y las venas oftlmicas. La segundadivisin principal, el VVS, incluye los plexos venosos vertebrales, quediscurren por toda la longitud de la espina dorsal. Las venas intracra-neales se anastomizan con el VVS en la regin suboccipital.

Caudalmente, el CSVS se comunica libremente con las venas sacralesy plvicas, as como con el plexo venoso prosttico. El CSVS constituyeun sistema venoso carente de vlvulas, nico y de gran capacidad, enel que el flujo es bidireccional. Tambin tiene un papel importante enla regulacin de la presin intracraneal que cambia segn la postura, yla circulacin venosa desde el cerebro. Por otra parte, el CSVS propor-ciona una ruta directa vascular para la propagacin de los tumores, lasinfecciones o las embolias entre los diferentes componentes de cadadireccin. Los neurlogos, neurocirujanos, los cirujanos de la espinadorsal y los onclogos en particular, tienen la responsabilidad de cono-cer profundamente el CSVS.

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No. 1:1doi: 10.3823/047

Caso Clnico

lcera neurotrfica secundaria a herpes simpleM Mercedes Lpez Molina1, Jos Manuel Granados Centeno2, Jos Manuel Ortz Egea2, Jorge Vctor Sotoca Fernndez2

1C/ Hermanos Falc sn 02006 Albacete, Tlf: 967590021, Email: [email protected],

2Complejo Hospitalario Universitario de Albacete, Servicio de Of talmologa c/ Hermanos Falc sn., 02002 Albacete, 967590021

Resumen

La queratopata trfica es una lesin cicatricial que se produce en ausencia de replicacin viral, debido a una curacin incompleta o a una nuevaulceracin de una cicatriz. Presentamos el caso clnico de un paciente con antecedentes de queratitis herpticas recurrentes, que acude con adelgazamiento corneal severo y descematocele en ojo derecho, decidindose iniciar tratamiento con antibitico tpico y antivrico oral, junto con larealizacin de un trasplante de membrana amnitica; tras un postoperatorio sin incidencias, a los 9 meses presenta otra recidiva que precis de un

nuevo trasplante de membrana amnitica. Las lceras neurotrficas son causadas por un dao en la membrana basal, siendo difcil su tratamientoa travs del epitelio, por lo que se trata fundamentalmente de evitar complicaciones como opacidades, queratitis, y perforaciones.

Introduccin

La infeccin por el virus del herpes simple (VHS) es muy prevalente,alrededor del 90% de la poblacin es seropositiva para los anticuerposfrente al VHS-1, aunque la mayora de estas infecciones son subclnicas.Adems se ha estimado que un tercio de la poblacin mundial padeceinfecciones recurrentes (1). Es por ello que la patologa por este virusrepresenta un significativo problema de salud pblica.

La infeccin primaria por VHS-1 se suele transmitir a travs de gotitasinfectadas o, de forma menos frecuente, por inoculacin directa y suele

ocurrir en los primeros aos de vida. Despus de la infeccin primariael virus migra por el axn de un nervio sensorial hasta su ganglio dondepermanece en estado latente (2). En determinadas circunstancias pue-de reactivarse y regresar al tejido diana a travs del mismo axn.

Las lesiones caractersticas debidas al VHS -1 pueden producirse sobrela superficie ocular en forma de blefaritis o conjuntivitis, pero tambinsobre el epitelio corneal en forma de lceras dendrticas, geogrficas omarginales. Estas ltimas son causadas por un dao citoptico direc-to debido a la replicacin viral. Asimismo se puede afectar el estroma(queratitis necrotizante o inmune) y el endotelio (queratitis disciforme,difusa o lineal). Finalmente el VHS es en ocasiones el agente etiolgicode las lceras neurotrficas.

Tras repetidas recurrencias o en presencia de un tratamiento corticoi-deo sin profilaxis antiviral, las lesiones iniciales pueden pasar desaper-cibidas, y la manifestacin clnica puede ser directamente en forma delceras geogrficas de rpida formacin. Las infecciones oculares msleves suelen cursar sin afectacin estromal o estar limitada a las capasms superficiales. Los mecanismos inflamatorios iniciados por la pre-sencia de antgenos virales son los causantes de los cambios produci-dos en el estroma. La afectacin estromal es un marcador de mal pro-nstico, pues hace ms probable la prdida de visin secundaria a lasformas inmunitarias recurrentes y crnicas de la enfermedad, siendo lainfeccin que con mayor frecuencia provoca ceguera (3).

La queratopata trfica, tambin denominada metaherptica, se produce por una prdida de la inervacin sensorial por una alteracin en enervio trigmino, lo que produce defectos epiteliales, lceras pudiendollegar a producir perforaciones corneales (4). Es el aspecto de los bor-des de la lcera lo que distingue a la lcera infecciosa con virus activosde la trfica. Las lesiones activas poseen bordes planos y diferenciadosSin embargo las lceras trficas muestran bordes engrosados de cologrisceo debido a la acumulacin del epitelio que es incapaz de emigrar y adherirse a la base de la lcera (5).

Caso Clnico

Paciente varn de 49 aos que acude a la consulta derivado de urgencias por adelgazamiento corneal severo y descematocele en ojo derecho. En ese momento est en tratamiento antiviral sistmico (Valaciclovir oral 500 mg cada 24 horas).

No presenta antecedentes de enfermedades crnicas relevantes. Norefiere alergias medicamentosas conocidas.

Antecedentes personales oftalmolgicos: Queratopata herptica recurrente en ojo derecho, que haba precisado 12 aos antes intervencinquirrgica mediante queratoplastia penetrante en dos ocasiones. Apesar de ello evolucion a un fracaso del injerto y opacificacin vas-

cularizada.

Exploracin Fsica

Agudeza visual corregida: OD cuenta dedos a 25 cm y OI 1.

Motilidad ocular intrnseca: pupilas isocricas y normorreactivas.

Motilidad ocular extrnseca: motilidad ocular normal, sin restriccionesni diplopia.

Segmento anterior del OD: (Figura 1): Pseudofaquia con lente endosa


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cular normal. Hiperemia mixta moderada, leucoma estromal nasal su-perior, vascularizacin profunda corneal nasal superior e inferior, endo-telitis y reaccin inflamatoria leve en la cmara anterior. lcera cornealcentral (1,5 x 1mm), con tincin fluorescena positivo, acompaada deadelgazamiento corneal severo de aproximadamente 90%. Segmentoanterior del OI: sin alteraciones.

Presin intraocular (PIO): 11mmHg ambos ojos.

Fondo de ojo (FO): mala visualizacin en ojo derecho, pero no se en-cuentran alteraciones retinianas significativas. Papilas sin alteracionessignificativas.

Tratamiento: Se paut tratamiento con antibitico tpico (Ofloxaci-no cada 8 horas), antiviral oral (Valaciclovir 500 mg cada 12 horas) ylgrimas artificiales. Se realiza propuesta quirrgica preferente paratrasplante de membrana amnitica, practicndose una epiteliectomacorneal total con diseccin conjuntival perilimbar asociada a trasplantede membrana amnitica con tres capas orientadas con la cara estromal

hacia abajo. Se sutura con nylon 10/0 en la crnea y con ethilon 9/0 enla conjuntiva. Por ltimo se coloca una lentilla de contacto teraputicay se inyecta Cefazolina y Betametasona transeptal (Figura 2). La evolu-cin postoperatoria fue satisfactoria por lo que se pauta tratamientodomiciliario con colirios de antibitico (Ofloxacino cada 6 horas) y cor-ticoides (Dexametasona cada 8 horas) asociados a antiviral por va oral(Valaciclovir 500 mg cada 8 horas).

Evolucin

En los meses siguientes el paciente present una buena evolucin, sinmostrar signos de infeccin y con desaparicin progresiva de la hipere-mia. A los 15 das de la intervencin quirrgica se procede a la retiradade los puntos de sutura conjuntivales y a los 45 das se retiran los cor-

neales. Progresivamente se objetiva la resolucin del defecto epitelialy del adelgazamiento corneal, as como una disminucin de la vascula-rizacin (figura 3), por lo que se procede a una disminucin paulatinade la medicacin, hasta la retirada a los 5 meses del colirio de dexame-tasona y tobramicina, manteniendo el antiviral por va oral (Valaciclovir500 mg cada 12 horas) y lgrimas artificiales.

A los 9 meses de la intervencin quirrgica el paciente acude a la con-sulta con molestias en ojo derecho de dos das de evolucin. La agu-deza visual era igual que en las anteriores visitas. La presin intraocularera normal. En la biomicroscopa del ojo derecho se aprecia una levehiperemia mixta, leucoma similar a exploraciones previas, con vas-cularizacin profunda y un defecto epitelial puntiforme (


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FIGURA1. LCERACORNEALCONADELGAZAMIENTOSEVERO(90%) YENDOTELITIS. SEOBSERVATAMBINLEUCOMAYVASCULARIZACINCORNEAL.

Figura 2. Postoperatorio inmediato de trasplante membrana amnitica (3 capas).

Figura 3. Se observa la resolucin del defecto epitelial, del adelgazamiento corneal, ascomo una disminucin de la vascularizacin corneal.

Figura 4. Se aprecia cianocrilato en crnea aplicado debido al riesgo de perforacin corneainmediato.


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Caso Clnico

Hipotensin ortosttica causada por traumatismo bulbar dorsalFrancisco Hernndez-Fernndeza, Jos Luis Lpez Toribiob, Gema guila Mansoc, Margarita Escribano Talayd, Paloma Bebia Conesab

aServicio de Neurologa. b Servicio de Medicina Intensiva. c Servicio de Medicina Interna. d Ser vicio de Radiodiagnstico. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete

Correspondencia: Francisco Hernndez Fernndez. Servicio de Neurologa.

Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. C/Hermanos Falc, s/n, 02006-Albacete (Espaa). e-mail [email protected]

La hipotensin ortosttica es una manifestacin cardiocirculatoria de un desorden autonmico. Pueden existir una amplia variedad de trastornoneurognicos que la produzcan. Presentamos el caso de un paciente que tras un intento de autolisis desarrolla hipotensin ortosttica severa,fallo respiratorio, bradicardia y disfagia. La disautonoma puede ser consecuencia de una lesin a nivel del bulbo dorsal, en concreto del ncleo defascculo solitario, que controla los reflejos de los barorreceptores.

Introduccin

La hipotensin postural u ortosttica (HO) es un desorden circulatoriodefinido por una cada de al menos 20 mmHg en la tensin arterial sis-tlica o de 10 mmHg en la diastlica al adoptar la postura erecta desdeel decbito durante 3 minutos. [1]

La prevalencia de HO aumenta de forma significativa con la edad, sien-do especialmente frecuente como expresin de un dao del sistemanervioso autnomo. En el control de la tensin arterial (TA) es esencialel mantenimiento de un adecuado volumen sanguneo, la integridadde los barorreceptores perifricos y de los ncleos de integracin cen-trales. [2] La aparicin de HO es ms frecuente en lesiones progresivasde las fibras perifricas autonmicas, siendo un trastorno raro en lesio-

nes del SNC.

Presentamos el caso de un paciente que tras autolesionarse con unarma blanca desarrolla un cuadro de HO severa asociada a fallo respira-torio, disfagia y debilidad de distribucin piramidal.

Caso clnico

Varn de 64 aos diagnosticado en su juventud de trastorno bipolar, sinseguimiento mdico desde haca varios meses. Haba abandonado eltratamiento por iniciativa propia recientemente. Presenta tentativa desuicidio autolesionndose con un cuchillo de punta curva en el cuello.

Es trasladado al servicio de Urgencias, donde se comprueba salidamasiva de LCR desde la herida, localizada en regin posterolateral iz-quierda del cuello. Se visualiza la herida con un trayecto serpinginoso eirregular de aproximadamente 4 cm de longitud y una anchura aproxi-mada de 2 cm, discontinuidad del msculo semiespinoso dorsal en elplano profundo, y del esplenio de la cabeza y trapecio en el superficial,procedindose al cierre directo de la herida con sutura continua porparte del servicio de neurociruga. No se evidenci sangrado activo delos vasos cervicales profundos.

A su llegada a urgencias en la exploracin fsica presentaba las siguien-tes constantes vitales: TA 100/58, frecuencia cardiaca 55 latidos por mi-nuto (lpm), 18 respiraciones por minuto, temperatura 36.3 C y satura-

cin de oxgeno 94%. El resto del examen sistmico no mostraba datosrelevantes. En la exploracin neurolgica el paciente tena debilidadcervical con incapacidad para elevar el cuello sobre el plano de la camaLos reflejos miotticos estaban exaltados de forma simtrica y tena unsigno de Babinski derecho. El reflejo nauseoso se encontraba abolidode forma bilateral, con incapacidad para la deglucin.

Durante las 24 horas posteriores desarroll de forma progresiva tetraparesia 4-/5 simtrica. No exista otro dficit motor, trastorno sensitivoni esfinteriano.

Un TAC cerebral y cervical no mostraba lesiones parenquimatosas aparentes. Se realiza durante el mismo da RM cervical, donde se comprueba trayecto de entrada desde la regin latero-occipital, de aproxima

damente 4 cm de profundidad, lesionando el ligamento longitudinaposterior y producindose salida masiva de lquido cefalorraqudeo(LCR) (Fig. 1) sin causar fracturas vertebrales, penetrando por el aguje-ro occipital hasta la regin bulbar dorsal, causando contusin a dichonivel (Fig. 2) y extendindose de forma bilateral (Fig. 3). No existan le-siones vasculares.

La analtica al ingreso (hemograma, bioqumica y coagulacin) tena lossiguientes parmetros alterados: creatinina 0.6 mg/dl, calcio 8.2 mg/dcloro 109 mg/dl, LDH 225 U/l, CK 482 U/l, hemoglobina total 10.1 gr/dhematocrito 27.9, HCM 32 pg. El ECG de ingreso tena ritmo sinusal a 60lpm, sin alteraciones en la repolarizacin.

Cuarenta y ocho horas ms tarde comienza con dificultad respirato

ria progresiva, sin haber tenido en ningn momento vmitos, broncoaspiracin ni fiebre. En la auscultacin presentaba hipoventilacinen ambas bases, ruidos cardiacos rtmicos, sin soplos, sin edemas enmiembros inferiores. Se produce disminucin en la SatO2 hasta el 80%comenzndose oxigenoterapia. Se solicita radiografa simple de traxque muestra infiltrado intersticial bilateral difuso. El ECG tena una frecuencia de 90 lpm, sin otros cambios respecto al del ingreso. Debido ala insuficiencia respiratoria aguda, el paciente ingresa en la Unidad deCuidados Intensivos (UCI), donde se registran varios episodios autolimitados de bradicardia sinusal. Se estabiliz desde el punto de vistarespiratorio mediante oxigenoterapia con mascarilla tipo Venturi suministrando un flujo O2 de 12 litros/minuto con FiO2 0.4, y furosemidaintravenosa. A las 48 horas presentaba mejora clnica, resolucin de


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los infiltrados y una gasometra con los siguientes valores: pH 7.45,pCO2 44.1 mmHg, pO2 96.1 mmHg, Bicarbonato 30.1 mmol/l, SatO297,4%. El resto de la analtica no evidenciaba datos que hicieran sos-pechar proceso neumnico (leucocitos 7260/mm3, procalcitonina 0.01ng/ml). El ecocardiograma realizado 5 das ms tarde no mostr datospatolgicos, por lo que la causa ms probable del edema pulmonar fueneurognica.

Ante la estabilidad clnica se inicia la movilizacin del paciente, com-probando una cada de TA de 120/62 mmHg en decbito a 40/20mmHg al adoptar la postura de sedestacin, sin modificarse la frecuen-cia cardiaca. Se demostraron cadas de TA similares al elevar la cabezadel paciente 60. Como sintomatologa acompaante presentaba pali-dez, sudoracin y sncope, con una intensidad discapacitante.

Se inici tratamiento de soporte con fluidoterapia, dieta con suple-mentos de sal, medias de compresin y farmacolgico con mineralo-corticoides y simpaticomimticos, pero el control de los sntomas nofue satisfactorio. Se procedi al alta desde la UCI sin poder incorporar

al paciente desde la posicin de decbito supino, permaneciendo pos-teriormente sin cambios clnicos.

Discusin

El control de la TA tras un cambio postural es mediado por el sistemaautnomo. Existen barorreceptores de alta presin (arteriales) y de bajapresin (venosos). Los impulsos de los barorreceptores del seno caro-tdeo y el arco artico son conducidos por los nervios glosofarngeoy vago respectivamente. Estas aferencias hacen sinapsis en el ncleodel tracto solitario. Desde esta estructura, las fibras postsinpticas via-jan hasta los ncleos ambiguo y dorsal del vago, y a travs del nerviovago, emiten las seales cardiovagales hasta el nodo sinoauricular. Los

barorreceptores de baja presin, presentes en corazn y pulmones,comparten aferencias vagales hasta el ncleo del tracto solitario. Unfallo en cualquier punto de esta va refleja puede producir disfuncinautonmica. [1]

La HO es un trastorno comn, con una prevalencia de 5-30% entre losancianos. [1] La diabetes mellitus es la causa de disautonoma ms frecuente en los pases desarrollados, [3] y la HO es una manifestacinpredominante en ella. La prevalencia vara tambin segn el tipo depoblacin que estudiemos, dependiendo de la edad y de diversas patologas asociadas. En pacientes diabticos se ha comprobado una prevalencia que puede llegar hasta el 19%, [4] aunque la mayor prevalencia de HO se ha observado en la enfermedad de Parkinson, con cifrasdel 58%. [5] La disfuncin autonmica tambin se asocia a diferenteneuropatas perifricas y centrales.

La disfuncin autonmica es un hallazgo habitual de los pacientes conlesiones de mdula espinal, como consecuencia de una lesin en la vasimptica. Las neuronas simpticas, controladas por los ncleos rostroventrales de la mdula, se originan en las columnas intermediolaterales T1-L2, regulando la vasoconstriccin y la contractilidad cardiacaEl paciente con una lesin medular es susceptible a la hipotensin, lahipotermia y la bradicardia debido a una prdida de funcin simpticay a una falta de control del tono parasimptico. [1]

El mecanismo ms frecuente de produccin de HO no neurognica esla reduccin del volumen intravascular. Dentro de las causas no neurognicas cabe destacar, por su gran importancia, la HO producida porfrmacos. [6]

Es infrecuente el hallazgo de HO como manifestacin de lesiones troncoenceflicas, involucrndose una lesin en el ncleo del tracto solitario[7] Se ha revisado la literatura, introduciendo los trminos orthostatichypotension, medulla, encontrando 65 referencias, de las cuales 11 estn dedicadas a lesiones estructurales bulbares, sin hallarse ningn casode HO asociada a traumatismo bulbar. Se han encontrado varios casosde lesiones bulbares traumticas mediante mecanismo inciso, pero losautores no describen HO en sus casos. [8] [9] [10] [11] Se ha encontrado

una serie clnica de 3 casos de tumores bulbares asociados a hipotensin ortosttica [12], as como varios casos clnicos de HO asociada atumores de bulbo dorsal, [7] [13] [14] [15] incluso como manifestacininicial. [16] Se ha observado de forma excepcional en tumores hipotla-mo-hipofisarios [17], del techo del cuarto ventrculo [18], cerebelo [19] yen aneurismas de la arteria basilar [20] y vertebral [21]

Presentamos un caso clnico de un paciente que tras un intento de autolisis present HO severa como manifestacin principal, acompaadode bradicardia, fallo respiratorio, y disfagia como resultado de una lesin del ncleo del tracto solitario, estructura localizada en la proximidad del bulbo dorsal y relacionada con el control cardiorrespiratorio yde la deglucin.


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FIGURA1. RM CERVICALSINGADOLINIO, PROYECCIN SAGITAL. IMAGENPOTENCIADAENT1, ENLAQUESEVISUALIZAUNAALTERACINENLAINTENSIDADDESEAL, MALDEFINIDA, DEMORFOLOGALINEALEHIPOINTENSADELBULBORAQUDEO, ADYACENTEALAUNINBULBO-MEDULAR. SEOBSERVAASIMISMOTRAYECTODEENTRADADELARMACAUSANTE(FLECHA).

FIGURA2: RM CERVICALSINGADOLINIO, PROYECCINSAGITAL. IMAGENPOTENCIADAENT2 ENLAQUEESMSEVIDENTEUNALESINHIPERINTENSA, ENRELACINCONREADEEDEMAPORCONTUSINBULBARPOST-TRAUMTICA(FLECHA).

FIGURA3. RM CRANEALSINGADOLINIO, PROYECCIN AXIAL, REALIZADA9 DASDESPUSDELTRAUMATISMO. IMAGENPOTENCIADAENT2. ZONAHIPERINTENSABULBARPOSTERIORBILATERALCONLIGEROPREDOMINIOENELASPECTOIZQUIERDO, DEMAYORTAMAOQUEENESTUDIOPREVIOENRELACINCONEDEMASECUNDARIOALAZONADECONTU-SIN. COLECCINHIPERINTENSAENLAREGINOCCIPITAL, LEVEMENTELATERALIZADAHACIALAIZQUIERDA, ENRELACINCONACUMULACINDELCR ENELTRAYECTODELARMA.


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Neurofisiologa del aprendizaje y la memoria. Plasticidad Neuronal

Christian Ortega Loubon1, Julio Csar Franco2.1 Complejo Hospitalario Metropolitano Dr. Arnulfo Arias Madrid. Sub-Direccin de Docencia e Investigacin. e-mail: [email protected] 2 Universidad de Panam. Facultad de

Medicina. Departamento de Anatoma y Embriologa Humana.

Resumen

La vida sin memoria no es vida, as como inteligencia sin la capacidad de expresarla no es inteligencia. El resto de las funciones cognitivas notuvieran sentido si el cerebro perdiera la capacidad para recuperar y recordar experiencias previas. El aprendizaje y la memoria son las funcionesuperiores fundamentales que nos permiten adaptar al medio, construir nuestra historia como seres nicos. Son procesos complejos que antodava desafa a investigadores en un intento de aclarar los mecanismos neurofisiolgicos bsicos implicados. Este desafo nos motiva a haceuna revisin actualizada sobre el tema en la que resumimos las principales formas de aprendizaje, los diferentes tipos de memoria, sus estructuracerebrales asociadas, los mecanismos celulares y moleculares implicados en el almacenamiento de informacin en los distintos tipos de memoria

los mecanismos de la potenciacin sinptica a largo plazo y cmo se ha impuesto como un modelo sinaptocelular de memoria muy atractivo.

Introduccin

La capacidad del sistema nervioso de cambiar se le llama plasticidadneuronal, la cual est implicada en el desarrollo embriolgico. Sinembargo, en el adulto la plasticidad tambin tiene un sitial importan-te para aprender nuevas habilidades, establecer nuevas memorias yresponder a las adversidades del medio [1,2]. De hecho, el aprendizajees el proceso por el cual los organismos modifican su conducta paraadaptarse a las condiciones cambiantes del medio que los rodea. Es elmodo principal de adaptacin de los seres vivos. [3-6] Por lo tanto, elaprendizaje puede considerarse como un cambio en el sistema nervio-

so que resulta de la experiencia y que origina cambios duraderos en laconducta de los organismos.

El aprendizaje es el proceso por el que adquirimos el conocimiento so-bre el mundo, mientras que la memoria es el proceso por el que el co-nocimiento es codificado, almacenado, consolidado, y posteriormenterecuperado. El aprendizaje y la memoria son procesos ntimamente re-lacionados. No se consigue separar el aprendizaje de la memoria, ni re-sulta posible realizar dicha distincin dentro del circuito neuronal. [7,8]La medida de lo aprendido se relaciona con la memoria, siendo sta laexpresin de la capacidad de recuperar informaciones adquiridas. [9]Dado que no se producen grandes cambios en el nmero de neuronasa lo largo de la vida que puedan explicar los elevados volmenes de in-formacin que se almacenan en forma de memoria, la sinapsis ha cons-

tituido un buen candidato del sustrato mnemnico. [10,11] La sinapsisconstituye el sitio fsico que sirve de puente para el paso de informa-cin de una neurona a otra, permitiendo que las diferentes partes delsistema interacten funcionalmente. [12]

Las sinapsis o conexiones interneuronales se han calculado aproxima-damente cien trillones en el cerebro. Estas conexiones estn agrupadasen serie y en paralelo, en ellas se establecen las bases fsicas de veloci-dad y sutileza de operacin del cerebro, y hacen posible las diferentesfunciones del sistema nervioso. [13,14] La figura 1 muestra la sinapsisy su complejidad.

Uno de los factores trficos que hacen posible la estructuracin de lasuniones interneuronales y el que determina si es en serie o paralelo, lalongitud de las fibras que forman el circuito, es el factor de crecimientoneural, el cual fue identificado por primera vez en 1971 por Rita LeviMontalcini y Viktor Hamburger. [15]

Figura N 1. Sinapsis. Secuencia de eventos involucrados en la trasmisin sinptica.


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Este estudio tiene como objetivo revisar los diferentes tipos de memo-ria, aclarar los mecanismos moleculares y celulares bsicos implicadosen los distintos tipos de memoria, al igual que sus sitios neuroanatmi-cos implicados.

Memoria

La memoria es un proceso cognitivo relativamente complicado y enconsecuencia se presupone que el sistema neuroanatmico subya-cente ha de ser complejo. En los ltimos aos, numerosos estudiosen animales de laboratorio con alteraciones mnsicas tras lesiones ce-rebrales y humanos con alteraciones de la memoria han mejorado lacompresin de cmo el cerebro controla el funcionamiento mnsicoy el aprendizaje.

Fisiolgicamente, los recuerdos se producen por variaciones de la sen-sibilidad de transmisin sinptica de una neurona a la siguiente. Estasvariaciones a su vez generan nuevas vas o vas facilitadas de transmi-sin de seales por los circuitos neurales del cerebro. Las vas nuevaso facilitadas se llaman huellas de memoria. Son importantes porqueuna vez establecidas, la mente puede activarlas para reproducir los re-cuerdos. [16]

Clasificacin de memoriasMemoria positiva y negativa

El cerebro es inundado de informacin sensitiva procedente de nues-tros sentidos. Afortunadamente, el cerebro puede desechar la infor-macin carente de inters. Esto se debe a la inhibicin de las vas si-npticas de esta informacin, un proceso llamado habituacin. A nivelmolecular, el mecanismo de la habituacin de la terminal sensitiva esconsecuencia del cierre progresivo de los canales de calcio de la termi-nal presinptica.

En cambio el cerebro tiene una capacidad de facilitar y almacenar lashuellas de memoria con consecuencias importantes como el doloro el placer. sta es la memoria positiva, resultado de la facilitacin osensibilizacin de las vas sinpticas. El mecanismo de la facilitacin seestudi en el caracol del gnero Aplysia califrnica en el que acta unaterminal facilitadora sobre la terminal sensitiva. La estimulacin de laterminal facilitadora libera serotonina sobre la terminal facilitadora. Laserotonina acta sobre receptores de serotonina a nivel de la membra-na terminal sensitiva, los cuales inducen la formacin de monofasfatode adenosina cclico (AMPc). ste activa una protena cinasa depen-diente de AMPc (PKA) que fosforila una protena que forma parte delos canales de potasio (K+), bloqueando su conductancia. Esto permiteque mayor cantidad de iones de Ca2+ penetre en la terminal sinptica

prolongando el potencial de accin.

Otra clasificacin es la de memoria a corto y largo plazo, concepto queya anticipaba Herman Ebbinghausen en 1885, con su experimento enque l mismo memorizaba una lista de slabas sin sentido. Logr des-cribir las leyes bsicas de la memorizacin, la curva de aprendizaje, ydel olvido. [17,18]

Alteraciones fsicas (estructurales) de la sinapsis ocurren cuando se de-sarrollan huellas de la memoria a largo plazo. Las alteraciones estruc-turales ms importantes son:

1. Aumento del nmero de lugares de liberacin de vesculas para lasecrecin de neurotransmisores.2. Incremento del nmero de vesculas del transmisor3. Aumento del nmero de terminales sinpticas4. Modificaciones de las estructuras de las espinas dendrticas

A su vez, la memoria a largo plazo se puede clasificar basndose en etipo de informacin, en cmo se almacena y se recuerda dicha informacin en:

1. Memoria explc

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Colección Archivos 2010